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1、门静脉高压症门静脉高压症上消化道出血外科治疗概念概念w门静脉高压症门静脉高压症(Portal hypertension)是指是指门脉血流受阻，发生淤滞，引起门脉系压门脉血流受阻，发生淤滞，引起门脉系压力增高。力增高。w门静脉压力正常值约为门静脉压力正常值约为1.272.36kPa(1324cmH2O)，如其压力高于此界限，则，如其压力高于此界限，则定义为门静脉高压症。定义为门静脉高压症。上消化道出血外科治疗w本病属于中医学本病属于中医学“臌胀臌胀”、“癥瘕癥瘕”、“单膨胀单膨胀”、“血证血证”等范畴。等范畴。上消化道出血外科治疗病因病理病因病理w现代医学认为门静脉血流阻力增加和高动现代医学认为
2、门静脉血流阻力增加和高动力循环是门静脉高压症发生，发展的两个力循环是门静脉高压症发生，发展的两个决定性因素。决定性因素。w按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前性、肝内和肝后三型。为肝前性、肝内和肝后三型。上消化道出血外科治疗w肝前型门静脉高压的常见病因是肝外门静肝前型门静脉高压的常见病因是肝外门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫。脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫。w肝内型门静脉高压症又可分为窦前、窦后、肝内型门静脉高压症又可分为窦前、窦后、窦型。窦型。w在我国，肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后在我国，肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因
3、。阻塞性门静脉高压症的常见病因。上消化道出血外科治疗门静脉与腔静门静脉与腔静脉之间的交通脉之间的交通支支上消化道出血外科治疗病理变化病理变化w1静脉开放静脉开放 w形成静脉曲张。形成静脉曲张。w临床上最有意义的是曲张的食管下段、胃底静临床上最有意义的是曲张的食管下段、胃底静脉，破裂而引起急性上消化道大出血。脉，破裂而引起急性上消化道大出血。w2脾肿大，脾功能亢进。脾肿大，脾功能亢进。w3腹水腹水 w其他并发症：门静脉高压性胃病、肝性脑病其他并发症：门静脉高压性胃病、肝性脑病上消化道出血外科治疗门静脉门静脉与其属支与其属支上消化道出血外科治疗中医认为中医认为病因：病因：w饮食不洁、情志所伤，肝瘅
4、之后，肝体机饮食不洁、情志所伤，肝瘅之后，肝体机损，肝络瘀滞；损，肝络瘀滞；w或长期纵酒，酒毒湿热内伤肝脾；或长期纵酒，酒毒湿热内伤肝脾；w或感染蛊毒，虫毒结聚，肝脾受伤，络脉或感染蛊毒，虫毒结聚，肝脾受伤，络脉瘀塞；瘀塞；w或因心阳不振，行血无力，血瘀于肝。或因心阳不振，行血无力，血瘀于肝。上消化道出血外科治疗发展发展w早期多属肝脾气滞、血瘀，实证为主，当早期多属肝脾气滞、血瘀，实证为主，当属肝积；属肝积；w至中、后期为正虚邪实之证；至中、后期为正虚邪实之证；w及至晚期，多累及肾，或脾肾阴虚，或阴及至晚期，多累及肾，或脾肾阴虚，或阴阳俱虚，病邪多已深结而积重难返。阳俱虚，病邪多已深结而积重难
5、返。上消化道出血外科治疗临床表现临床表现 w1病史病史 常有乙型肝炎、肝硬化、血吸虫常有乙型肝炎、肝硬化、血吸虫病等病史。病等病史。w2症状症状 主要表现为脾肿大、脾功能亢进、主要表现为脾肿大、脾功能亢进、呕血或柏油样黑便、腹水及非特异性全身呕血或柏油样黑便、腹水及非特异性全身症状症状(如乏力、嗜睡、厌食、腹胀等如乏力、嗜睡、厌食、腹胀等)。上消化道出血外科治疗体征体征w常见皮肤巩膜黄染、前腹壁静脉曲张，脾常见皮肤巩膜黄染、前腹壁静脉曲张，脾肿大，腹水，触及肝质地硬、边缘钝而不肿大，腹水，触及肝质地硬、边缘钝而不规则，或肝脏缩小难以触到。可见蜘蛛痔、规则，或肝脏缩小难以触到。可见蜘蛛痔、肝掌、
6、男性乳房增生及睾丸萎缩等。肝掌、男性乳房增生及睾丸萎缩等。上消化道出血外科治疗实验室与其他辅助检查实验室与其他辅助检查 w（1）血常规）血常规 脾功能亢进时，白细胞、血小板计数显著脾功能亢进时，白细胞、血小板计数显著减少。减少。w（2）肝功能）肝功能 血浆蛋白降低，白蛋白血浆蛋白降低，白蛋白/球蛋白倒置。凝球蛋白倒置。凝血酶原时间延长，转氨酶升高，胆红素升高。血酶原时间延长，转氨酶升高，胆红素升高。w（3）X线检查线检查 上消化道造影显示食管及胃底静脉曲张。上消化道造影显示食管及胃底静脉曲张。w（4）内镜检查）内镜检查 最好在出血最好在出血24小时内进行，阳性率高，小时内进行，阳性率高，可观察
7、食道及胃底静脉曲张程度、范围及曲张静脉数目可观察食道及胃底静脉曲张程度、范围及曲张静脉数目等。等。w（5）B超、超、CT检查及多谱勒测定。检查及多谱勒测定。上消化道出血外科治疗门静脉高压症X线上消化道出血外科治疗胃镜下见食管胃底静脉曲张胃镜下见食管胃底静脉曲张上消化道出血外科治疗鉴别诊断鉴别诊断w胃十二指肠溃疡大出血鉴别胃十二指肠溃疡大出血鉴别 上消化道出血外科治疗治疗治疗 w外科治疗主要是针对门静脉高压症的并发外科治疗主要是针对门静脉高压症的并发症的处理，在加强护肝治疗基础上对于出症的处理，在加强护肝治疗基础上对于出现大出血、脾亢适合手术者行手术或介入现大出血、脾亢适合手术者行手术或介入治疗
8、，围手术期配合中药等综合调理。治疗，围手术期配合中药等综合调理。上消化道出血外科治疗中医辨证论治中医辨证论治w早期多属肝脾气滞、血瘀，实证为主，治早期多属肝脾气滞、血瘀，实证为主，治以祛瘀软坚，兼调脾胃，方选膈下逐瘀汤以祛瘀软坚，兼调脾胃，方选膈下逐瘀汤加减。加减。w中、后期为正虚邪实之证，治以温中健脾，中、后期为正虚邪实之证，治以温中健脾，行气利水，方选实脾饮加茵陈。行气利水，方选实脾饮加茵陈。w至晚期，以标本兼治、扶正祛邪为原则。至晚期，以标本兼治、扶正祛邪为原则。上消化道出血外科治疗门静脉高压症合并急性大出血的门静脉高压症合并急性大出血的治疗治疗上消化道出血外科治疗非手术疗法非手术疗法w
9、肝功能储备为肝功能储备为Child C级病人，应尽可能采用非级病人，应尽可能采用非手术治疗。手术治疗。w（1）补充血容量。）补充血容量。w（2）应用血管活性药物）应用血管活性药物 血管加压素：血管加压素：生生长抑素。长抑素。w（3）内镜治疗）内镜治疗 经纤维内镜注射硬化剂经纤维内镜注射硬化剂经经内镜食管曲张静脉套扎法。内镜食管曲张静脉套扎法。w（4）三腔管压迫止血。）三腔管压迫止血。w（5）经颈静脉门体分流术。）经颈静脉门体分流术。上消化道出血外科治疗喷射性出血 钛铗止血上消化道出血外科治疗食管静脉破裂喷血套扎止血上消化道出血外科治疗手术治疗手术治疗w可在急性大出血时进行急诊手术，也可择可在急性大出血时进行急诊手术，也可择期手术。手术方法大体分为断流术和分流期手术。手术方法大体分为断流术和分流术两类。术两类。w严重脾肿大，合并明显脾功能亢进，可行严重脾肿大，合并明显脾功能亢进，可行脾切除术脾切除术w对于肝硬功化引起的顽固性腹水，有效的对于肝硬功化引起的顽固性腹水，有效的治疗方法是肝移植。治疗方法是肝移植。上消化道出血外科治疗谢谢大家！谢谢大家！上消化道出血外科治疗上消化道出血外科治疗
