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1、溶血性贫血溶血性贫血常用的实验室检查常用的实验室检查昆医附二院血液科昆医附二院血液科 周泽平周泽平溶血性贫血定义溶血性贫血定义各种缘由导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，骨髓代偿造血功能缺乏时所发生的一类贫血叫溶血性贫血。指骨髓代偿才干足以补偿红细胞的损耗而不出现贫血时称溶血性疾患。溶血性贫血的分类溶血性贫血的分类 按发病机制分类按发病机制分类1. RBC1. RBC内在要素遗传性内在要素遗传性/ /获得性获得性RBCRBC膜缺陷：遗传球、膜缺陷：遗传球、PNHPNHRBCRBC酶缺陷：酶缺陷：G-6PDG-6PD缺乏症缺乏症珠蛋白异常肽链不平衡：海洋性贫血、异常血珠蛋白异常肽链不平衡：海
2、洋性贫血、异常血红蛋白病红蛋白病2. RBC2. RBC外在要素获得性外在要素获得性免疫性溶贫免疫性溶贫: AIHA : AIHA 、新生儿溶血症、药物诱发红细、新生儿溶血症、药物诱发红细胞相关抗体胞相关抗体机械损伤性：机械损伤性：DIC DIC 、 TTP TTP、人造瓣膜、人造瓣膜感染：疟疾感染：疟疾物理要素：灼伤物理要素：灼伤毒素：蛇毒毒素：蛇毒脾亢脾亢: : 单核巨噬细胞功能亢进单核巨噬细胞功能亢进溶血性贫血的分类溶血性贫血的分类按溶血发生部位分类按溶血发生部位分类RBCRBC破坏场所破坏场所血管内溶血：血管内溶血：RBCRBC在血管内破坏在血管内破坏见于见于DICDIC、机械性微血管
3、病变、烧伤、输、机械性微血管病变、烧伤、输血、血、PNHPNH血管外溶血：血管外溶血：RBCRBC在单核在单核- -吞噬细胞系统吞吞噬细胞系统吞噬或破坏噬或破坏AIHAAIHA，遗传性球形细胞增多症，遗传性球形细胞增多症溶血性贫血溶血性贫血第一步第一步 确定能否有溶血筛查检测确定能否有溶血筛查检测1. 1. 红细胞破坏添加红细胞破坏添加2.2.红细胞代偿性增生红细胞代偿性增生第二步第二步 哪一类溶贫病因检测哪一类溶贫病因检测一、溶血性贫血的筛查检测一、红细胞破坏添加一、红细胞破坏添加1.RBC寿命测定寿命测定2.51Cr同位素标志同位素标志3.参考值：参考值：2532天天4.半衰期半衰期15天
4、，阐明有溶血存在天，阐明有溶血存在2.血浆游离血红蛋白测定plasma free hemoglobin【参考值】：【参考值】：50mg/L【意义】：血管内溶血时明显增高【意义】：血管内溶血时明显增高血管外溶血时正常或轻度升高血管外溶血时正常或轻度升高3.血清结合珠蛋白 haptoglobin， Hp【参考值】：0.71.5 g/L【临床意义】： Hp减少，提示溶血存在，血管内溶血时显著减低 Hp添加，提示急慢性感染、恶性肿瘤、创伤、风湿性关节炎、SLE等鉴别肝内外阻塞性黄疸肝内阻塞性黄疸显著减少或缺乏肝外阻塞性黄疸正常或增高4.尿含铁血黄素实验Rous test肾小管上皮细胞吸收血红蛋白，代谢
5、成含铁血黄素。当细胞零落至尿中，铁离子在酸化的低铁氰化钾溶液中生成蓝色的 铁氰化铁，显微镜下尿沉渣可有深蓝色物质出现，即为阳性。【结果断定】阴性【临床意义】见于慢性血管内溶血，如PNH5.血红蛋白尿测定血红蛋白尿测定hemoglobinuria血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离血红蛋白量超越1000mg/L时出现酱油色尿【结果断定】阴性【临床意义】溶血时阳性6.血浆高铁血红素白蛋白实验 methemalbumin test血浆中游离血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，接着分血浆中游离血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，接着分解为高铁血红素，后者与白蛋白结合构成高铁血解为高铁血红素，后者与白蛋白结合构成高铁血
6、红素白蛋白红素白蛋白【结果断定】阴性【结果断定】阴性【临床意义】见于各种缘由所致的严重血管内溶血【临床意义】见于各种缘由所致的严重血管内溶血7.外周血红细胞形状改动外周血红细胞形状改动裂细胞裂细胞schistocyte红细胞异形症红细胞异形症poikilocytosis系指红细胞发生各种明显的形系指红细胞发生各种明显的形状学异常改动而言。红细胞状学异常改动而言。红细胞可呈梨形、泪滴性、新月形、可呈梨形、泪滴性、新月形、长圆形、哑铃型、逗点性、长圆形、哑铃型、逗点性、三角形、盔形，以及球形、三角形、盔形，以及球形、靶形等。靶形等。见于红细胞因机械或物理要素见于红细胞因机械或物理要素所致的破坏，如
7、微血管病性所致的破坏，如微血管病性溶血性贫血如弥散性血管内溶血性贫血如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征等。紫癜、溶血尿毒症综合征等。也可见于严重烧伤病人。也可见于严重烧伤病人。8.血清胆红素血清胆红素TBIL增高，已非结合胆红素增高，已非结合胆红素间接胆红素，间接胆红素，IBIL增高为主增高为主【参考值】【参考值】TBIL01.2mg/dl(020.5ummol/L)IBIL00.8mg/dl(013.7ummol/L)【临床意义】提示溶血【临床意义】提示溶血8.血清乳酸脱氢酶【参考值】【参考值】80220U/L【临床意义】提示溶血【临床意义】
8、提示溶血二、二、红细胞代偿增生红细胞代偿增生红细胞大小不均网织红细胞增多外周血见有核RBC骨髓红细胞系统增生明显活泼，形状异常细胞嗜多色性出现嗜碱点彩红细胞出现豪乔小体出现卡波环 红细胞大小不均anisocytosis 红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上。 反映骨髓中红细胞增生明显旺盛。见于增生性贫血，而在巨幼细胞贫血中尤为明显。MDS中也可见。嗜多色性嗜多色性红细胞呈淡灰蓝或紫灰红细胞呈淡灰蓝或紫灰色，是未完全成熟的色，是未完全成熟的红细胞，体积较正常红细胞，体积较正常红细胞稍大，胞质呈红细胞稍大，胞质呈嗜碱性着色的物质为嗜碱性着色的物质为少量残留的核糖体、少量残留的核糖体、线粒体等成分。线
9、粒体等成分。其增多反映骨髓造血功其增多反映骨髓造血功能活泼，红细胞系增能活泼，红细胞系增生旺盛。见于增生性生旺盛。见于增生性贫血，尤以急性溶血贫血，尤以急性溶血性贫血时为最多见。性贫血时为最多见。嗜碱性点彩嗜碱性点彩细胞内见到散在的细胞内见到散在的大小和数量不一深大小和数量不一深蓝色颗粒。点彩红蓝色颗粒。点彩红细胞属于未完全成细胞属于未完全成熟的红细胞，有时熟的红细胞，有时与嗜多性并存。与嗜多性并存。多见于铅中毒及骨髓多见于铅中毒及骨髓增生旺盛的贫血如增生旺盛的贫血如溶贫，巨幼贫。溶贫，巨幼贫。染色质小体染色质小体又称豪乔小体，又称豪乔小体，为紫红色圆形小为紫红色圆形小体，是核染色质体，是核染
10、色质的残留部分。的残留部分。常见于骨髓增生旺常见于骨髓增生旺盛的贫血如溶贫，盛的贫血如溶贫，巨幼贫等巨幼贫等卡波环卡波环Cabot)一种紫红色成圆形或一种紫红色成圆形或8字形细线状环。能字形细线状环。能够是纺锤体的剩余够是纺锤体的剩余物或是胞质中脂蛋物或是胞质中脂蛋白变性所致。白变性所致。常与染色质小体同时常与染色质小体同时出现，见于溶血性出现，见于溶血性贫血、巨幼细胞贫贫血、巨幼细胞贫血、铅中毒及白血血、铅中毒及白血病等。病等。有核红细胞有核红细胞有核红细胞即幼稚红细有核红细胞即幼稚红细胞，均存在于骨髓中，胞，均存在于骨髓中，正常人外周血中不能见正常人外周血中不能见到，在出生一周之内的到，在
11、出生一周之内的新生儿外周血中可见到新生儿外周血中可见到少量。少量。见于：见于：各种溶血性贫各种溶血性贫血血红白血病红白血病髓外髓外造血造血骨髓转移肿瘤骨髓转移肿瘤二、哪一类溶血性贫血？二、哪一类溶血性贫血？(一一)红细胞膜缺陷的胞膜缺陷的检验 红细胞浸透脆性实验 红细胞孵育浸透脆性实验酸溶血实验蔗糖溶血实验蛇毒溶血实验 CD55,CD59检测1.红细胞浸透脆性实验红细胞浸透脆性实验【原理】是【原理】是测测定定红细红细胞胞对对不同不同浓浓度低渗度低渗氯氯化化钠钠溶血溶血的抵抗才干。主要取决于的抵抗才干。主要取决于红细红细胞外表胞外表积积与体与体积积之之比。比。外表外表积积大而体大而体积积小，小，
12、对对低渗低渗盐盐水抵抗力大水抵抗力大 即脆性即脆性较较小小 。反之，抵抗力。反之，抵抗力较较小小 即脆性即脆性较较大大 。【参考【参考值值】开开场场溶血：溶血：0.42%0.46% 4.24.6g/L NaCL完全溶血：完全溶血：0.28%0.34% 2.83.4g/L NaCL【临临床意床意义义】 1 脆性增高脆性增高遗传遗传性球形性球形红细红细胞增多症胞增多症 开开场场溶血溶血5.2g/L，甚至在，甚至在6.8g/L即开即开场场溶血溶血 2 脆性减低脆性减低小小细细胞低色素性胞低色素性贫贫血：海洋性血：海洋性贫贫血、血、缺缺铁铁性性贫贫血血2.红细胞孵育浸透脆性实验红细胞孵育浸透脆性实验【
13、原理】 37孵育24小时，细胞内葡萄糖耗费添加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高 【参考值】 未孵育 50%溶血4.04.45 g/L 孵育 50%溶血4.655.9 g/L【意义】 脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 脆性减低 缺铁性贫血 珠蛋白生成妨碍性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)一种后天获得性血细胞膜缺陷的克隆性疾病，临床上可表现血管内溶血、栓塞、全血细胞减少等，有时可出现骨髓衰竭。 大多数PNH患者异常克隆与正常造血并存，使本病的诊断和发病机制的研讨遭到限制。 PNH患者红细胞膜外表缺乏加速衰变因子DAF，CD55反响性溶血的膜抑制物MIRL
14、，CD59等，使红细胞对补体敏感而溶血。上述3种蛋白都经糖基化磷脂酰肌醇(GPI)衔接在细胞膜上，称为GPI锚连蛋白。 GPI锚连蛋白缺失是由于体细胞发生X连锁的PIG-A基因突变呵斥的。3.酸溶血实验酸溶血实验(Ham实验实验)【原理】膜蛋白缺陷的【原理】膜蛋白缺陷的红细红细胞胞对补对补体敏感添体敏感添加，在弱酸血清加，在弱酸血清 pH6.66.8 中，中，经经37孵孵育后育后红细红细胞胞发发生溶血。生溶血。【临临床意床意义义】正常人阴性，阳性】正常人阴性，阳性见见于于阵发阵发性性睡眠性血睡眠性血红红蛋白尿蛋白尿 PNH 。该该法敏感性法敏感性较较高。高。特异性高。特异性高。Ham实验实验P
15、NH不同时间尿样不同时间尿样4.蔗糖水溶血实验蔗糖水溶血实验【原理】【原理】蔗糖离子浓度低，加强补体与红细蔗糖离子浓度低，加强补体与红细胞结合，使红细胞膜上构成小孔，蔗糖进胞结合，使红细胞膜上构成小孔，蔗糖进入红细胞而致溶血。入红细胞而致溶血。【临床意义】正常阴性。【临床意义】正常阴性。PNH本实验常为阳本实验常为阳性。可作为性。可作为PNH挑选实验，阴性可排除，阳挑选实验，阴性可排除，阳性应作性应作Ham实验。实验。5.蛇毒溶血实验【原理】 蛇毒因子是种溶血因子，能直接激活补体C3，激活补体系统，呵斥溶血。【参考值】 溶血度5%【临床意义】 阳性提示PNH。6. CD55 CD59检测【原理
16、】CD55，CD59是补体调理蛋白，具有GPI锚定蛋白作用。PNH患者红细胞和粒细胞上GPI锚缺陷，无法结合在细胞膜上，导致对补体敏感，容易发生溶血。 【参考范围】 外周血中CD55，CD59阴性红细胞和中性粒细胞均10PNH诊断1.初初筛实验筛实验血管内溶血的特点：血管内溶血的特点：血血浆浆游离血游离血红红蛋白增高，蛋白增高，结结合珠蛋白合珠蛋白(Hp)降低，血降低，血红红蛋白尿及尿中出蛋白尿及尿中出现现含含铁铁血黄素等血黄素等2.诊诊断断实验实验酸化血清溶血酸化血清溶血实验实验(Hams实验实验)、蔗糖溶血、蔗糖溶血实验实验、蛇毒因子溶血蛇毒因子溶血实验实验等等3.特异的特异的诊诊断断PN
17、H的的实验实验方法方法CD55和和CD59检测检测：用双色：用双色荧荧光流式光流式细细胞胞术检测术检测PNH患者患者红细红细胞膜上的胞膜上的CD55和和CD59，当，当PNH患者的患者的CD59阴性阴性细细胞占胞占3以上以上时时即可即可检检出出二红细胞内酶缺陷的检验二红细胞内酶缺陷的检验1.本身溶血实验及纠正实验本身溶血实验及纠正实验【原理】细胞内酶缺陷葡萄糖【原理】细胞内酶缺陷葡萄糖-6-磷酸脱氢磷酸脱氢酶酶G-6PD、丙酮酸激酶，葡萄糖酵解妨、丙酮酸激酶，葡萄糖酵解妨碍，不能提供足量碍，不能提供足量ATP，红细胞在本身血浆，红细胞在本身血浆中温育中温育48小时，不能继续从血浆摄取葡萄小时，
18、不能继续从血浆摄取葡萄糖作能量来源，糖作能量来源，ATP减少，不能维持红细胞减少，不能维持红细胞内钠泵作用，导致溶血添加。在温育过程内钠泵作用，导致溶血添加。在温育过程中分别参与葡萄糖和中分别参与葡萄糖和ATP作纠正物，看溶血作纠正物，看溶血能否纠正。能否纠正。【参考值】正常人细微溶血，溶血度【参考值】正常人细微溶血，溶血度3.5%；加葡萄糖、；加葡萄糖、ATP溶血明显纠正，溶血明显纠正，溶血度溶血度1%。【临床意义】【临床意义】1葡萄糖葡萄糖-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶G-6PD缺乏症、缺乏症、蚕豆病溶血添加，加葡萄糖、蚕豆病溶血添加，加葡萄糖、ATP溶血部分溶血部分纠正。纠正。2丙酮酸激酶缺
19、乏症加葡萄糖不能纠正，参丙酮酸激酶缺乏症加葡萄糖不能纠正，参与与ATP能纠正。能纠正。三异常血红蛋白的检测三异常血红蛋白的检测 血红蛋白电泳检测【参考值】正常成人电泳图谱显示4条区带，最多的是HbA, 少量HbA2，再后为两条两更少的红细胞内的非血红蛋白成分NH1、NH2。【临床意义】有异常血红蛋白区带见于海洋性贫血、异常血红蛋白病(四四)本身免疫性溶血的检验本身免疫性溶血的检验1.抗人球蛋白抗人球蛋白实验实验(Coombstest)【原理】【原理】红细红细胞的膜胞的膜电电位使两个位使两个红细红细胞胞间坚间坚持一定持一定间间隔。不完全抗体隔。不完全抗体IgG分子分子较较小，无法小，无法衔衔接两
20、个接两个临临近的近的红细红细胞而只能和一个胞而只能和一个红细红细胞抗原相胞抗原相结结合。用合。用正常人血清免疫家兔，正常人血清免疫家兔，获获得抗人球蛋白血清。抗得抗人球蛋白血清。抗人球蛋白是完全抗体，可与多个人球蛋白是完全抗体，可与多个红细红细胞外表不完胞外表不完全抗体全抗体结结合，使合，使红细红细胞相互胞相互衔衔接起来出接起来出现现凝集景凝集景象，称象，称为为抗人球蛋白抗人球蛋白实验实验阳性。阳性。直接抗人球蛋白直接抗人球蛋白实验实验：检测红细检测红细胞外表胞外表结结合有不完合有不完全抗体。全抗体。间间接抗人球蛋白接抗人球蛋白实验实验：检查检查血清中有无游离的不血清中有无游离的不完全抗体。完
21、全抗体。抗人球蛋白抗人球蛋白IgG不完不完全抗体全抗体RBC将病人血清和正常将病人血清和正常RBC混合，再参与抗混合，再参与抗IgG试剂试剂病人病人血清血清RBC抗抗IgG【参考值】正常人直接、间接均抗人球蛋白实验均阴性【临床意义】1阳性见于AIHA， 新生儿溶血病，SLE等2 AIHA大多为IgG 温抗体型 37条件下作用最强 ，少数为IgM (冷抗体型 4条件下进展实验)3间接实验主要见于Rh或ABO妊娠免疫性新生儿溶血病母体血清中不完全抗体检测。五冷凝集实验【原理】机体存在抗本身红细胞抗体，在低温时与相应抗原结合，使红细胞凝集，特别是在4时最剧烈，但温度升高到37 后凝集消逝，称为冷凝集实验。【参考值】效价1：40【临床意义】某些AIHA，传染性单核细胞增多症、恶性淋巴瘤等可阳性。动态检测，凝集效价增高4倍以上较有诊断价值。溶血性贫血的检测1.能否为溶血性贫血2.区分溶血部位3.溶血缘由诊断学习重点 Coombs 实验、酸溶血实验、浸透脆性实验等的临床意义思索题1.哪些实验室检查主要提示血管内溶血？
