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1、危重症患者气道管理危重症患者气道管理Company LogoICU患者插管中存在的顾虑患者插管中存在的顾虑有自主呼吸的病人能否急救插管有自主呼吸的病人能否急救插管1怎样实施急救气管插管怎样实施急救气管插管2如何使用镇静药、肌松药如何使用镇静药、肌松药3何时气管切开何时气管切开4Company Logo气管插管的并发症气管插管的并发症 v1损伤损伤v2误吸误吸 v3缺氧缺氧v4插管位置不当插管位置不当 导管误插入食管内，导管误插入食管内，又不能及时发现，又不能及时发现，将导致悲剧性的结将导致悲剧性的结果，是气管插管最果，是气管插管最严重的并发症严重的并发症v5喉痉挛喉痉挛 是是插管严重并发症，插
2、管严重并发症，可导致缺氧加重，可导致缺氧加重，甚至心搏骤停甚至心搏骤停v6插管过深插管过深v7高血压及心动过高血压及心动过速速v8颅内压升高颅内压升高 Company Logo危重症患者气管插管时不良反应危重症患者气管插管时不良反应v约约54%的危重症患者气管插管时有不良反应发生的危重症患者气管插管时有不良反应发生Reid C, Chan L, Tweeddale M () The who, where, and whatof rapid sequence intubation: prospective observational study ofemergency RSI outside t
3、he operating theatre. Emerg Med J 2004，21:296301Company LogoICU 患者气管插管不良反应的发生率患者气管插管不良反应的发生率Crit Care Med. 2006 Sep;34(9):2355-61.Company LogoICU 患者气管插管不良反应的发生率患者气管插管不良反应的发生率Crit Care Med. 2006 Sep;34(9):2355-61.Company Logo建立人工气道的指征建立人工气道的指征v上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻v气道保护性机制受损气道保护性机制受损v气道分泌物潴留气道分泌物潴留v实施机械通气实施机械
4、通气Company Logo特别说明特别说明v建立紧急人工气道并无绝对禁忌症，关键在于选择最合适建立紧急人工气道并无绝对禁忌症，关键在于选择最合适的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝v存在自主呼吸不是开放气道的禁忌症存在自主呼吸不是开放气道的禁忌症v循环不稳定、严重酸中毒的患者，即使氧合尚可，从休克循环不稳定、严重酸中毒的患者，即使氧合尚可，从休克的复苏、纠正组织缺氧来说，也有指征早期开放气道正压的复苏、纠正组织缺氧来说，也有指征早期开放气道正压通气通气v建立人工气道和机械通气的指征不同，建立人工气道的患建立人工气道和机械通气的指征不同，建立人工气道
5、的患者不一定需要机械通气，但是进行有创机械通气必须建立者不一定需要机械通气，但是进行有创机械通气必须建立人工气道人工气道Company Logo紧急人工气道建立的适应症紧急人工气道建立的适应症v短时间内气道完整性收到破坏或气道梗阻短时间内气道完整性收到破坏或气道梗阻v呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸v紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素因素常见危重症：深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳骤停、严重气道痉挛、气道异物梗阻、镇静剂或麻醉剂作用、颅脑及颈部外伤、误吸或有误吸危险（UGI）、意外拔管、难以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸
6、道梗阻Company Logo是否需急诊插管的决断v有无气管插管的适应症有无气管插管的适应症v权衡插管的利弊权衡插管的利弊v当对是否需要气管插管存在疑虑，可先行插管，当对是否需要气管插管存在疑虑，可先行插管，待病情稳定后再拔除待病情稳定后再拔除 呕吐反射和吞咽反射都属气道保护性反射，相比之下吞咽反射在评估呕吐反射和吞咽反射都属气道保护性反射，相比之下吞咽反射在评估气道保护能力方面更为可靠气道保护能力方面更为可靠Company LogoICU患者插管中存在的顾虑患者插管中存在的顾虑有自主呼吸的病人能否急救插管有自主呼吸的病人能否急救插管1怎样实施急救气管插管怎样实施急救气管插管2如何使用镇静药、
7、肌松药如何使用镇静药、肌松药3何时气管切开何时气管切开4Company Logo插管方法插管方法经鼻盲插经鼻盲插经口明视插管经口明视插管纤支镜插管纤支镜插管1清醒插管清醒插管：是指患者在镇静药、镇痛药和表面麻醉下，能遵从简单的指令并给插管者一定的反馈，对所进行的操作有适当反应2镇静插管：3快诱导插管快诱导插管快诱导插管快诱导插管：是指通过应用强效静脉诱导药和速效肌松药使患者在极短的时间内达到无意识和肌肉麻痹以完成气管插管的一项技术Company Logo经口插管与经鼻插管优缺点的比较经口插管与经鼻插管优缺点的比较经鼻插管经口插管 优点 优点1.易耐受，增加病人舒适感，保留时间较长1.插入容易，
8、适于急救场合2.易于固定，可提供较稳定的人工气道2.插管的管腔较大，气流阻力较小3.便于口腔护理，允许口腔闭合3.吸痰容易，不易发生中心气道的分泌物潴留 缺点 缺点1.管腔较小，气流阻力较大1.容易移位，脱出2.吸痰不方便，管腔易阻塞2.不易长期耐受3.不易迅速插入，不适用于急救场合3.不能闭口，口腔护理不方便4.易鼻出血，出血素质者禁用4.可发生牙齿、口咽损伤5.易发生鼻窦炎、中耳炎等5.插管管腔较大，易损伤声门，被拔管后易遗留声门功能异常Company Logo气管内插管的禁忌证气管内插管的禁忌证经鼻插管经口插管紧急抢救，特别院前张口困难或口腔空间较小，无法经口插管严重鼻或颌面骨折颈部无法
9、后仰凝血功能障碍喉水肿鼻或咽部梗阻急性喉炎颅底骨折喉头粘膜下血肿Company Logo插管方法比较插管方法比较vRoppolo等的研究显示，经鼻气管插管的成功率为79，一次成功率为6l，但与经口明视插管相比，经鼻盲插耗时长、成功率低且并发症多见Roppolo LP，Vilke GM，Chan TC，et alNasotracheal intubation in the emergency department，revisitedJEmerg Med，1999，17(5)：791-799Company Logo插管方法比较插管方法比较v。纤支镜气管插管是气道管理发展的一个里程碑，尤其对于困难气
10、道者，其适应证包括预期的困难插管、颈椎制动、解剖异常、常规插管失败但能维持通气等Company Logo气管插管用具气管插管用具面罩面罩 、气管导管、喉镜片、口咽通气道、牙垫、管芯、吸痰管等、气管导管、喉镜片、口咽通气道、牙垫、管芯、吸痰管等Company Logo气管插管用具气管插管用具v麻醉喉镜麻醉喉镜(laryngscope) 是直接窥喉时协助气管是直接窥喉时协助气管插管的重要工具，通常由喉镜柄及不同类型的喉插管的重要工具，通常由喉镜柄及不同类型的喉镜片组成镜片组成Company Logo气管插管用具气管插管用具气管导管的型号及选择：气管导管的型号及选择：v成年男性常用成年男性常用ID7
11、.58.5，插入深度，插入深度23cmv成年女性多用成年女性多用ID7.08.0，插入深度，插入深度21cmv鼻腔插管多选用鼻腔插管多选用ID7.07.5v小儿气管导管选择参考公式小儿气管导管选择参考公式ID=岁岁/4+5v 气管导管插入深度气管导管插入深度(cm)=年龄年龄/2+12Company Logo其他辅助插管用具其他辅助插管用具v纤维光导支气管镜纤维光导支气管镜(fiberoptic bronchoscope)：v气管导管管芯（气管导管管芯（stylet）v插管钳插管钳v牙垫牙垫v喷雾器喷雾器v麻醉机和吸引器麻醉机和吸引器必须在备用状态必须在备用状态Company Logo经口气管
12、插管操作经口气管插管操作v面罩通气面罩通气 在给予麻在给予麻醉药的同时，用面罩醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通给予病人进行纯氧通气气23分钟，供氧分钟，供氧排氮，即排氮，即“预充氧预充氧”127kg 肥胖成肥胖成人人10kg小小孩孩中中 度度 疾疾病病70kg成人成人健康成健康成人人70kg1 mg/kg司可林司可林i.v.肌力恢复时肌力恢复时间间Company Logo经口气管插管操作经口气管插管操作v经口插管的头位经口插管的头位 病人平卧，头部病人平卧，头部置于置于“以鼻嗅味以鼻嗅味”的位置的位置（sniffing position)，使口、咽、喉使口、咽、喉 三轴重叠三轴重叠Comp
13、any Logo喉镜置入喉镜置入 左手持喉镜，右手开放病人口腔，喉镜片避开门齿，轻柔从右嘴角进入口喉镜片在前进过程中逐渐移向左侧，将舌体挡在其左侧看到会厌后，将弯喉镜片置入会厌谷，将喉镜向前上方提起，显露声门经口气管插管操作经口气管插管操作Company Logo经口气管插管操作经口气管插管操作v导管插入气管导管插入气管v显露声门后，右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进入声门Company Logo如何判断气管导管是否插入气管如何判断气管导管是否插入气管v观察通气时胸廓起伏及胃部情况观察通气时胸廓起伏及胃部情况v通气时听诊胸部和腹部呼
14、吸音通气时听诊胸部和腹部呼吸音v挤压胸廓，注意气管导管气流及呼吸音挤压胸廓，注意气管导管气流及呼吸音v接呼吸机看呼出气的流速波形接呼吸机看呼出气的流速波形v监测患者呼气末二氧化碳监测患者呼气末二氧化碳v紧急床旁纤支镜检查紧急床旁纤支镜检查Company Logo快速诱导气管内插管快速诱导气管内插管 v行快诱导插管最主要的原则是事先预计插管成功行快诱导插管最主要的原则是事先预计插管成功机率，并制定出可能的插管失败后的应对方案机率，并制定出可能的插管失败后的应对方案v快诱导插管目的在于：快诱导插管目的在于： 快速准确地控制气道，改善低氧状态快速准确地控制气道，改善低氧状态 避免血流动力学剧烈波动、
15、颅内压增高等并避免血流动力学剧烈波动、颅内压增高等并发症发症 通过药物提供良好的插管条件和减少插管并通过药物提供良好的插管条件和减少插管并发症发症Company Logo快速诱导插管的操作技术快速诱导插管的操作技术 vPreparation （插管的准备）（插管的准备）vPreoxygenation（给氧）（给氧）vPretreatment （插管前的治疗）（插管前的治疗）vParalysis with induction （镇静及肌肉松（镇静及肌肉松驰）驰）vProtection and positioning（气道保护及（气道保护及体位放置）体位放置）vPlacement with pro
16、of （插管位置的确定）（插管位置的确定）vPostintubation management （插管后（插管后的处理）的处理）Company Logo药物的选择药物的选择v理想的诱导药：理想的诱导药： 迅速平稳地达到无意识、无反应和遗忘迅速平稳地达到无意识、无反应和遗忘 能提供有效镇痛能提供有效镇痛 维持脑灌注压和血流动力学稳定维持脑灌注压和血流动力学稳定 作用能被迅速逆转作用能被迅速逆转 副作用少副作用少v常用诱导药包括超短效巴比妥类常用诱导药包括超短效巴比妥类(如硫喷妥钠如硫喷妥钠)、苯二氮茁类苯二氮茁类(如咪唑安定如咪唑安定)和其它和其它(如依托咪酯、氯如依托咪酯、氯胺酮、异丙酚等胺酮
17、、异丙酚等Company Logo药物诱导后气管插管低血压的发生率药物诱导后气管插管低血压的发生率药物剂量使用率（）低血压（）操作者使用率不用药物144653丙泊酚0.4-1.5mg/kg，30-200mg193542依托咪酯0.1-0.2mg/kg，5-20mg404245硫喷妥钠1-3mg/kg，75-400mg63136吗啡（单用）0.05-0.1mg/kg，2-8mg44550咪达唑仑0.02-0.08mg134150吗啡咪达唑仑-43946Mort TC. Complications of emergency tracheal intubation: hemodynamic alte
18、rations part I. J Intensive Care Med 2007;22(3):157-165Company Logo芬太尼芬太尼(Fentanyl) v静脉注射剂量静脉注射剂量25100ug，每，每 515min重复；重复；后以后以12g/kg /h维持维持v血流动力学不稳定的患者首选，适用于肾功能不血流动力学不稳定的患者首选，适用于肾功能不全的患者全的患者 Company Logo氯胺酮（氯胺酮（Ketamine） v成人先静注成人先静注0.20.75mg/kg，23min注完，注完，而后连续而后连续520g/kg/min，当剂量超过，当剂量超过15 mgkg时，可引起心肌
19、抑制时，可引起心肌抑制 v氯胺酮还可增加分泌物和导致喉痉挛，需合用阿氯胺酮还可增加分泌物和导致喉痉挛，需合用阿托品托品v主要适用于哮喘或其它反应性气道疾病，颅高压、主要适用于哮喘或其它反应性气道疾病，颅高压、脑出血、青光眼患者禁不宜单独使用，禁用于失脑出血、青光眼患者禁不宜单独使用，禁用于失代偿休克和心功能不全患者代偿休克和心功能不全患者Morris IRPharmacologic aids to intubation and the rapid sequence inductionJEmerg Med Clin North Am，1998，6(4)：753768Company Logo咪唑安
20、定咪唑安定(Midazolam) v有顺行性遗忘作用有顺行性遗忘作用v起效时间起效时间25min，作用时间，作用时间2030min，单，单次次13mg iv；515min可重复可重复;持续输注持续输注0.040.2mg/kg/hv注速过快可产生呼吸抑制和低血压，肾功能衰竭注速过快可产生呼吸抑制和低血压，肾功能衰竭时镇静时间延长时镇静时间延长v推荐短期使用，当持续输注超过推荐短期使用，当持续输注超过472h，苏醒时，苏醒时间无法预测间无法预测 Company Logo异丙酚（异丙酚（Propofol） v起效迅速，停药后苏醒快，可以降低颅内压，有遗忘作用起效迅速，停药后苏醒快，可以降低颅内压，有
21、遗忘作用v持续静脉输注持续静脉输注5ug/kg/min开始，每开始，每5min调整剂量，调整剂量，一般剂量一般剂量0.52mg/kg/hv不推荐使用负荷剂量，儿科病人长期镇静不能使用异丙酚，不推荐使用负荷剂量，儿科病人长期镇静不能使用异丙酚，成人长期镇静应注意代谢性酸中毒和心律失常成人长期镇静应注意代谢性酸中毒和心律失常v使用异丙酚使用异丙酚4872小时后要检测血浆甘油三酯浓度小时后要检测血浆甘油三酯浓度 v异丙酚能提供良好镇静，抑制肾上腺皮质的程度低于依托异丙酚能提供良好镇静，抑制肾上腺皮质的程度低于依托咪酯，但其降低颅内压的作用是以降低灌注压为代价，咪酯，但其降低颅内压的作用是以降低灌注压
22、为代价，在在心肌抑制和扩张血管方面也较硫喷妥钠明显心肌抑制和扩张血管方面也较硫喷妥钠明显，以上原因限，以上原因限制了异丙酚在急诊气管插管中的应用制了异丙酚在急诊气管插管中的应用Company Logo药物的选择药物的选择v硫喷妥钠硫喷妥钠：它主要用于癫痫持续状态者的快诱导：它主要用于癫痫持续状态者的快诱导插管插管v依托咪酯依托咪酯是目前所有诱导药中血流动力学最稳定是目前所有诱导药中血流动力学最稳定的，很少引起呼吸和心肌抑制，还可降低颅内压，的，很少引起呼吸和心肌抑制，还可降低颅内压，在所有诱导药中最安全在所有诱导药中最安全休克、心肺功能不全、急性心肌缺血和头部创伤者需快诱导插管时，依托咪酯不失
23、为一种好的选择Company Logo肌松药肌松药v快诱导插管理想肌松药的条件快诱导插管理想肌松药的条件:速效，能减少误吸和低氧的风险速效，能减少误吸和低氧的风险短效，以便在插管困难时能很快恢复自主呼吸短效，以便在插管困难时能很快恢复自主呼吸对血流动力学影响轻微对血流动力学影响轻微全身性副作用少全身性副作用少Company Logo常用肌松药剂量常用肌松药剂量 单次剂量单次剂量 维持时间维持时间 维持剂量维持剂量 (mg/kg ) （min） (ug /kg/min)v潘库溴铵潘库溴铵 0.080.1 60 1 v维库溴铵维库溴铵 0.10.2 30 1 v阿曲库铵阿曲库铵 0.5 5060
24、0.30.6mg/hv顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 0.150.2 7080 2v罗库溴铵罗库溴铵 0.61.2 6070 1012 v哌库溴铵哌库溴铵 0.08 120 1 Company Logo肌松药的选择肌松药的选择 v不推荐使用琥珀胆碱不推荐使用琥珀胆碱v如需要的肌松时间较长且患者的肾功能正常，选如需要的肌松时间较长且患者的肾功能正常，选用较长效肌松药，如潘库溴铵、哌库溴铵。首选用较长效肌松药，如潘库溴铵、哌库溴铵。首选潘库溴铵。潘库溴铵。v有严重心脏缺血，选用维库溴铵或阿曲库铵有严重心脏缺血，选用维库溴铵或阿曲库铵v有显著肝肾功能不全，用阿曲库铵或顺式阿曲库有显著肝肾功能不全，用阿曲库
25、铵或顺式阿曲库铵较安全铵较安全Company Logo潘库溴铵潘库溴铵(Pancuronium, Pavulon) v中长效肌松药，静注后中长效肌松药，静注后1min起效，起效，23min达达高峰，临床肌松时间高峰，临床肌松时间60minv无组胺释放作用，无神经节阻滞作用，不引起低无组胺释放作用，无神经节阻滞作用，不引起低血压血压v代谢产物经肝肾排泄，反复用药有蓄积代谢产物经肝肾排泄，反复用药有蓄积Company Logo维库溴铵（万可松维库溴铵（万可松Vecuronium） v中效肌松药中效肌松药v无心脏解迷走作用，无组胺释放作用，对循环影无心脏解迷走作用，无组胺释放作用，对循环影响小响小v
26、主要经肝脏排泄，肾衰时可以使用，蓄积作用少主要经肝脏排泄，肾衰时可以使用，蓄积作用少 Company Logo阿曲库铵（卡肌宁阿曲库铵（卡肌宁Atracurium） v中效肌松药中效肌松药v经经Hoffman消除自行降解，可用于肝肾功能不消除自行降解，可用于肝肾功能不全的患者全的患者v有轻度组胺释放作用，少数患者会出现低血压和有轻度组胺释放作用，少数患者会出现低血压和支气管痉挛支气管痉挛 Company Logo顺式阿曲库铵（顺式阿曲库铵（Cisatracurium desylate） v效力是阿曲库铵的效力是阿曲库铵的23倍倍 Company Logo罗库溴铵（爱可松罗库溴铵（爱可松 Esm
27、eron） v在所有非去极化肌松药中起效最快，作用强度小在所有非去极化肌松药中起效最快，作用强度小v对心血管系统影响小，无组胺释放作用对心血管系统影响小，无组胺释放作用v代谢产物经胆汁排除，肾脏其次代谢产物经胆汁排除，肾脏其次 Company Logo哌库溴铵（阿端哌库溴铵（阿端 Pipecuronium） v长效肌松药长效肌松药,强度是维库溴铵的强度是维库溴铵的1.5倍倍v对心血管影响小，无组胺释放作用对心血管影响小，无组胺释放作用v主要经肾脏排泄，肾功能不全时时效延长，肾功主要经肾脏排泄，肾功能不全时时效延长，肾功能衰竭时禁用能衰竭时禁用Company Logo国内重症患者气管插管现状国内
28、重症患者气管插管现状v对躁动、牙关紧闭的患者可给予适当镇静对躁动、牙关紧闭的患者可给予适当镇静治疗，加入咪达唑仑治疗，加入咪达唑仑25 mg，必要时，必要时35 min后可重复用药一次，以仍可后可重复用药一次，以仍可保留保留患者自主呼吸患者自主呼吸，同时可安静配合气管插管，同时可安静配合气管插管，喉镜置入口腔无明显阻力为宜喉镜置入口腔无明显阻力为宜中国危重病急救医学杂志2010vol22（8）：498-499Company Logo困难气道困难气道v困难气道定义：是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下困难气道定义：是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和患者发生面罩通气和/或气管插
29、管困难或气管插管困难v面罩通气困难是指在面罩下给予纯氧和正压通气的过程中面罩通气困难是指在面罩下给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前出现通气不足，致使麻醉前SPO2 90%的患者无法维的患者无法维持在持在90以上以上v喉镜暴露困难是在插管喉镜下无法看到声门的任何一个部喉镜暴露困难是在插管喉镜下无法看到声门的任何一个部分分v气管插管困难：常规喉镜下插管时间大于气管插管困难：常规喉镜下插管时间大于10min或尝试或尝试3次以上插管失败次以上插管失败Company Logo困难气道和失败气道困难气道和失败气道v急诊室困难插管的发生率为急诊室困难插管的发生率为35v“332”法则法则是以
30、患者的手指为标准，分别测是以患者的手指为标准，分别测量张口度量张口度(了解喉镜和气管导管置入是否困难了解喉镜和气管导管置入是否困难)、颏骨一舌骨距离颏骨一舌骨距离(评估下颌间隙是否足够评估下颌间隙是否足够)、舌骨、舌骨一甲状软骨切迹距离一甲状软骨切迹距离(反映喉的位置是否足够低，反映喉的位置是否足够低，以满足经口插管以满足经口插管)，能同时分别满足，能同时分别满足3指、指、3指、指、2指，则困难插管发生率低指，则困难插管发生率低Ron M Walls，Robert C Luten，Michael F Murphy，et a1Basic airwaymanagementMIn：Manual of
31、 emergency airway management2nd editionPhiladelphia：Lippincott Williams&Wilkins20041336Company Logo美国国家急诊气道处理指南提出的美国国家急诊气道处理指南提出的“柠檬柠檬”法则法则vL ( Look externally ) 视诊视诊vE ( Evaluate the 3-3-2 rule ) 评估评估“3-3-2”法法vM ( Mallampati ) Mallampati视野分级视野分级vO ( Obstrution ? ) 上呼吸道有阻塞吗？上呼吸道有阻塞吗？vN ( Neck mobili
32、ty ) 颈部的活动颈部的活动Company Logo头颈活动度头颈活动度v检查寰枕关节及颈检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直椎的活动度是否直接影响头颈前屈后接影响头颈前屈后伸，对插管所需的伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至接近重叠的操作至关重要关重要Company Logo检查甲颏距离检查甲颏距离v正常值在正常值在6.5 cm以上以上v如果此距离小如果此距离小于于6cm，可能，可能发生窥喉困难发生窥喉困难Company Logo气道分级气道分级v级：可见咽峡弓、软腭级：可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂和悬雍垂v级：仅见软腭和悬雍垂级：仅见软腭和悬雍垂v级：只能看到软腭级
33、：只能看到软腭v级：只能看到硬腭级：只能看到硬腭Mallampati气道分级：方法：端坐最大程度张口伸舌发气道分级：方法：端坐最大程度张口伸舌发“啊啊”音，同时观察口咽部音，同时观察口咽部Company Logo失败气道失败气道v“美国国家急诊气道处理指南美国国家急诊气道处理指南”将将“失败气道失败气道”定义：定义：3次插管尝试失败但次插管尝试失败但BMV满意满意(即即“不不能插管但能通气能插管但能通气”)，此时应选择其它插管方法，此时应选择其它插管方法(如纤支镜如纤支镜)，必要时放弃插管。，必要时放弃插管。“不能插管也不不能插管也不能通气能通气”：发生率在手术室为：发生率在手术室为01，手术
34、室，手术室外更高，一旦发生，预后不佳外更高，一旦发生，预后不佳v可以选择插入可以选择插入LMA、ETC、行经气管喷射通气、行经气管喷射通气(TTJV)或建立外科气道或建立外科气道4种方法种方法Company Logo困难气道困难气道常用困难气道插管常用困难气道插管v气管导管法气管导管法v管芯管芯(stylet)v插管探条（树胶弹性探条）插管探条（树胶弹性探条）v喉罩的应用喉罩的应用v纤维光镜引导插管纤维光镜引导插管v逆行插管逆行插管Company Logo弹性插管探条弹性插管探条Company Logo弹性插管探条弹性插管探条vGum elastic bougie,简称简称bougie，是以聚
35、乙烯塑料为材，是以聚乙烯塑料为材料制成料制成, 直径直径5mm, 长长度度60cm, 前端前端2.5cm处塑成处塑成35度度J型，头端型，头端为平滑的圆凸型，为平滑的圆凸型， 2.5cm处有侧孔，处有侧孔， bougie中空，尾端可接中空，尾端可接导管转换接头，可通气导管转换接头，可通气v由于聚乙烯塑料具有一由于聚乙烯塑料具有一定的柔韧性，使引导气定的柔韧性，使引导气管导管具有一定的可塑管导管具有一定的可塑性性Company Logo紧急建立气道紧急建立气道 v用用50ml针筒的针头，行环甲膜穿刺然后连接针筒的针头，行环甲膜穿刺然后连接5ml针筒，将针筒，将5ml针筒的芯拔掉，然后在针筒里针筒
36、的芯拔掉，然后在针筒里面，放入面，放入7.5号的气管导管，气囊充气，然后就号的气管导管，气囊充气，然后就可以象气管插管一样用麻醉机或皮球控制呼吸了可以象气管插管一样用麻醉机或皮球控制呼吸了 Company Logo喉罩喉罩Company Logo气管食管联合通气管气管食管联合通气管Company Logo逆行气管插管示意图逆行气管插管示意图Company Logo更换气管插管更换气管插管v适应症：气囊漏气或破裂；导管不通畅；鼻窦炎；适应症：气囊漏气或破裂；导管不通畅；鼻窦炎；改善气流阻力改善气流阻力v方法：方法：常规方法常规方法：氧预充、吸痰、气囊放气、利多卡因喷雾：氧预充、吸痰、气囊放气、利
37、多卡因喷雾局部麻醉后局部麻醉后(必要时镇静），必要时镇静），2人操作，一人拔旧管，人操作，一人拔旧管，另一位立即置入新管另一位立即置入新管引导式换管引导式换管：专门的气管插管引导管，北京朝阳医院：专门的气管插管引导管，北京朝阳医院姜超等实用一次性塑料胃管（前姜超等实用一次性塑料胃管（前2/3涂润滑剂）作为引涂润滑剂）作为引导管导管Company Logo危重症患者气道管理危重症患者气道管理Donald E，Airway Management in Critically Ill Patients，Lung(2010):181-192Company Logo减少插管的并发症减少插管的并发症v医师的
38、培训医师的培训v插管设备的完善插管设备的完善vICU气管插管的集束化管理气管插管的集束化管理Company Logo用无创通气方式优于传统氧预充方式用无创通气方式优于传统氧预充方式Baillard C, Fosse JP, Sebbane M, Chanques G, Vincent F, Courouble P, et al. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174(2):171-177.
39、Company Logo减少插管的并发症减少插管的并发症Company LogoICU气管插管的集束化管理气管插管的集束化管理v插管前准备：插管前准备：2个操作者个操作者 液体准备：液体准备：250500mlNS（急性左心衰除外）（急性左心衰除外） 镇静药物准备镇静药物准备 氧预充（氧预充（NPPV，PSV515 cmH2O，VT68ml/kg,PEEP5 cmH2O,FiO2100%)v插管过程：插管过程：RSI（依托咪酯依托咪酯0.20.3mg/kg或氯胺酮或氯胺酮1.5mg/kg联合司克林联合司克林11.5mg/kg(患者无过敏，高血钾，严重酸中毒，急患者无过敏，高血钾，严重酸中毒，急性
40、或慢性神经肌肉疾病，烧伤时间性或慢性神经肌肉疾病，烧伤时间48H,无骨髓瘤无骨髓瘤）v插管后处理：确定导管的位置插管后处理：确定导管的位置 DBP35mmHg，去甲肾上腺素，去甲肾上腺素 镇静镇静 初始保护性通气：初始保护性通气： VT68ml/kg，PEEP5 cmH2O，R1020次次/min，FiO2100%，Pplat30 cmH2O)Jaber S, et al. An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit: a pros
41、pective, multiple-center study. Intensive Care Med 2010, 36:248255Company LogoICU患者插管中存在的顾虑患者插管中存在的顾虑有自主呼吸的病人能否急救插管有自主呼吸的病人能否急救插管1怎样实施急救气管插管怎样实施急救气管插管2如何使用镇静药、肌松药如何使用镇静药、肌松药3何时气管切开何时气管切开4Company Logo气管切开气管切开v气管切开在气管切开在ICU住院患者中非常常见住院患者中非常常见v约约10%患者在机械通气患者在机械通气3天内因延长机械通气的天内因延长机械通气的需要或保护气道的需要行气管切开需要或保护
42、气道的需要行气管切开v长期的呼衰是气管切开的主要原因，昏迷、气道长期的呼衰是气管切开的主要原因，昏迷、气道保护性反射缺失也是危重症气管切开的指针症保护性反射缺失也是危重症气管切开的指针症Charles G，Tracheostomy: Why, When, and How? Respir Care 2010;55(8):1056 1068Company Logo气管切开的好处气管切开的好处v套管脱出，较容易重套管脱出，较容易重新插入新插入v减少喉损伤减少喉损伤v可较好地吸引分泌物可较好地吸引分泌物v较少发生套管堵塞较少发生套管堵塞v口腔损伤小口腔损伤小v改善病人舒适度改善病人舒适度v容易口腔护理
43、和清洁容易口腔护理和清洁v改善说话能力改善说话能力v保留声门的功能保留声门的功能v较好的吞咽，允许较好的吞咽，允许经口进食经口进食v对气流的阻力较低对气流的阻力较低v较小的导管死腔较小的导管死腔v较低的自主呼吸功较低的自主呼吸功v较快撤机较快撤机Company Logo气管切开气管切开v对于危重症患者何时行气管切开目前尚有争议对于危重症患者何时行气管切开目前尚有争议v气管插管保留多长时间需行气管切开？气管插管保留多长时间需行气管切开？ 一般可安全保留一般可安全保留7-14天，多数学者主张天，多数学者主张23周周 v气管切开究竟是早切还是晚切好？气管切开究竟是早切还是晚切好？ 早期切开可以减少早
44、期切开可以减少VAP的发生，缩短的发生，缩短ICU住院住院 时间等，但尚缺乏大规模临床研究时间等，但尚缺乏大规模临床研究Charles G，Tracheostomy: Why, When, and How? Respir Care 2010;55(8):1056 1068Company Logo小结小结v有自主呼吸不是急救插管的禁忌症，有指征的患有自主呼吸不是急救插管的禁忌症，有指征的患者权衡利弊之后早期气道开放者权衡利弊之后早期气道开放v怎样实施急救气管插管？怎样实施急救气管插管？-规范流程，培养医师规范流程，培养医师技能，减少并发症的发生，插管技能的提高是硬技能，减少并发症的发生，插管技能的提高是硬道理；视情况选择合适的插管方法道理；视情况选择合适的插管方法ICU危重症患者插管前胃管负压吸引危重症患者插管前胃管负压吸引v何时气管切开何时气管切开-急救时开放气道首选气管插管急救时开放气道首选气管插管
