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1、心身医学理论框架下临床躯体心身医学理论框架下临床躯体症状分类理念及假说症状分类理念及假说孙学礼孙学礼1引导就诊的关键是什么？引导就诊的关键是什么？ 病理改变？主观体验异常？精神、行为病理改变？主观体验异常？精神、行为异常？异常？疾病概念的讨论疾病概念的讨论 病理改变称为疾病？病理改变称为疾病？ 体验痛苦成为疾病？体验痛苦成为疾病？ 生理、心理、社会生活的不完满状态生理、心理、社会生活的不完满状态亚健康状态。这种不完满状态达到影响社亚健康状态。这种不完满状态达到影响社会功能程度时，将这种不完满状态应成为会功能程度时，将这种不完满状态应成为“疾病疾病”问题的提出问题的提出2“疾病疾病”是以现代科技
2、为发端的是以现代科技为发端的“现现代医学代医学”的产物的产物长处：专门技术的发展，思维的缺陷：长处：专门技术的发展，思维的缺陷：概念上将完整的个体概念上将完整的个体“分解分解”为具体为具体的器官或组织的器官或组织症状是医疗行为的起始端和健康问题症状是医疗行为的起始端和健康问题的重要提示的重要提示启示启示4患者对躯体症状的关注程度患者对躯体症状的关注程度5患者自评躯体症状对其社会功能影响程度患者自评躯体症状对其社会功能影响程度6躯体症状的定义躯体症状的定义7 躯体症状是躯体症状是与组织损伤和潜在与组织损伤和潜在损伤相关的损伤相关的 不愉快的主观感觉不愉快的主观感觉传统定义传统定义8躯体症状躯体症
3、状是器官或组织对外界环境的述是器官或组织对外界环境的述求求 述情理论述情理论 继发性获益理论继发性获益理论 心身医学定义（心身医学定义（1 1）9躯体症状是缓解内心冲突的重要途径（原发躯体症状是缓解内心冲突的重要途径（原发性获益理论性获益理论伊索寓言）伊索寓言）心身医学定义（心身医学定义（2 2）10躯体症状是中枢神经系统对躯体组躯体症状是中枢神经系统对躯体组织、器官相关信息的解读织、器官相关信息的解读 （认知理论）（认知理论）心身医学定义（心身医学定义（3 3）11 躯体症状躯体症状是情绪，特别是负性情绪是情绪，特别是负性情绪的直接表现（即情绪本身）的直接表现（即情绪本身） 例：焦虑情绪可从
4、以下维度体现例：焦虑情绪可从以下维度体现躯体层面（躯体表现）躯体层面（躯体表现）体验层面体验层面认知层面认知层面心身医学定义（心身医学定义（4 4）12 躯体症状躯体症状是以往体验的再现或是以往体验的再现或“学学习习”的结果的结果（想象、暗示、自我暗示）（想象、暗示、自我暗示）心身医学定义（心身医学定义（5 5）13躯体症状的心身分类建议躯体症状的心身分类建议14生物性躯体症状（病理损害、末梢神经刺激、生物性躯体症状（病理损害、末梢神经刺激、有害生化物质的释放有害生化物质的释放传统疾病理论）传统疾病理论）情绪性躯体症状情绪性躯体症状 抑制性躯体症状（功能性消化不良、便秘）抑制性躯体症状（功能性
5、消化不良、便秘）。 激惹性躯体症状（疼痛、肠激惹綜合征）激惹性躯体症状（疼痛、肠激惹綜合征）认知性躯体症状认知性躯体症状想象性躯体症状想象性躯体症状躯体症状的分类（本人建议）躯体症状的分类（本人建议）15提示躯体疾病提示躯体疾病提示精神疾病提示精神疾病提示亚健康问题提示亚健康问题提示心理问题提示心理问题正常情况正常情况躯体症状的意义躯体症状的意义16解读解读“生物性躯体症状生物性躯体症状”1718脊髓脊髓脑干脑干丘脑丘脑感觉皮层感觉皮层边缘皮层边缘皮层痛觉传导通路痛觉传导通路外外周周中中枢枢背根神经背根神经节节外周神经外周神经1.Allan gottschalk. et al. America
6、n Family Physician. 2001(63):1979-1984上行传入上行传入下行调节下行调节脊髓背角脊髓背角18组织损伤是触发因素组织损伤是触发因素神经系统是中介神经系统是中介上行系统的被激活和下行系统的上行系统的被激活和下行系统的“脱抑脱抑制制”是产生的基础是产生的基础思考：什么因素可以导致思考：什么因素可以导致“激活激活”及及“脱抑制脱抑制”？-精神因素仍然包含其中精神因素仍然包含其中“生物性躯体症状生物性躯体症状”发生的概括发生的概括19解读解读“情绪性情绪性”躯体症状躯体症状（抑郁和焦虑与躯体症状的关系）（抑郁和焦虑与躯体症状的关系）20正常的抑郁、焦虑情绪正常的抑郁、
7、焦虑情绪抑郁、焦虑状态抑郁、焦虑状态抑郁、焦虑综合征（病理性抑郁、焦虑抑郁、焦虑综合征（病理性抑郁、焦虑情绪）情绪）以上三种情况均可产生躯体症状以上三种情况均可产生躯体症状对会诊、分诊的启示对会诊、分诊的启示抑郁、焦虑的意义抑郁、焦虑的意义21关于抑郁情绪及抑郁综合征（关于抑郁情绪及抑郁综合征（1 1） 抑郁综合征的组成抑郁综合征的组成 （1 1）主要症状）主要症状-抑郁情绪抑郁情绪 内心体验：压抑、沮丧、悲伤内心体验：压抑、沮丧、悲伤 外在表现：兴趣的下降或缺乏外在表现：兴趣的下降或缺乏 “ “三无症状三无症状”和和“三自症状三自症状” 兴趣的下降或缺乏是病理性抑郁的核心兴趣的下降或缺乏是病
8、理性抑郁的核心（认知障碍的主要反映）（认知障碍的主要反映）22关于抑郁情绪及抑郁综合征（关于抑郁情绪及抑郁综合征（2 2） （2 2）伴随症状）伴随症状思维和行为的抑制思维和行为的抑制睡眠障碍（以末段睡眠障碍为特征）睡眠障碍（以末段睡眠障碍为特征）精神病性症状精神病性症状躯体症状躯体症状( (抑制性躯体症状）抑制性躯体症状）抑制性躯体症状特征：抑郁的认知障碍抑制性躯体症状特征：抑郁的认知障碍+ +器官功能抑制的表现器官功能抑制的表现23关于焦虑情绪及焦虑综合征（关于焦虑情绪及焦虑综合征（1 1）躯体症状躯体症状: :运动系统运动系统: :震颤、肌张力增高、乏力震颤、肌张力增高、乏力植物神经症状
9、：植物神经症状： 口干、出汗、躯体发冷或发热、腹泻、小口干、出汗、躯体发冷或发热、腹泻、小便次数增加或尿频、心悸、呼吸困难、哮喘、便次数增加或尿频、心悸、呼吸困难、哮喘、憋气感等（激惹性躯体症状）憋气感等（激惹性躯体症状）24关于焦虑情绪及焦虑综合征（关于焦虑情绪及焦虑综合征（2 2）精神症状：精神症状：内心的不安全感（惶惶不可终日）或易激内心的不安全感（惶惶不可终日）或易激惹惹注意力不集中注意力不集中睡眠障碍（以缺乏睡眠感为特征）睡眠障碍（以缺乏睡眠感为特征）运动不安（肢体的小动作、坐立不安、活运动不安（肢体的小动作、坐立不安、活动增多，但行为总是有始无终）动增多，但行为总是有始无终）继发的
10、抑郁情绪或抑郁综合征继发的抑郁情绪或抑郁综合征25关于焦虑情绪及焦虑综合征（关于焦虑情绪及焦虑综合征（3 3）体征和实验室检查发现：体征和实验室检查发现：生命体征的改变（心率、呼吸、血压）生命体征的改变（心率、呼吸、血压）心电图和脑电图的改变心电图和脑电图的改变生化和内分泌指标的改变生化和内分泌指标的改变皮肤电阻的改变皮肤电阻的改变26解读解读“认知性认知性”躯体症状躯体症状27幻觉的定义：。幻觉的定义：。被视为幻觉的躯体症状的特征被视为幻觉的躯体症状的特征 符合幻觉的定义（寻求不到相应的符合幻觉的定义（寻求不到相应的客观刺激）客观刺激） 体验的性质以及部位相对固定体验的性质以及部位相对固定
11、描述较为清晰描述较为清晰 案例案例1 1：跛行患者：跛行患者 案例案例2 2：“温岭事件温岭事件”的启示的启示认知性躯体症状的相关问题认知性躯体症状的相关问题28解读解读“想象性想象性”躯体症状躯体症状29暗示、自我暗示的定义。暗示、自我暗示的定义。想象性躯体症状的特征想象性躯体症状的特征 个性特征（情感性、暗示性、自我个性特征（情感性、暗示性、自我中心性、表演性、幻想性）中心性、表演性、幻想性） 躯体症状的多样性及多变性躯体症状的多样性及多变性 躯体症状的躯体症状的“超常性超常性” 案例：。案例：。关于想象性躯体症状的相关问题关于想象性躯体症状的相关问题30从从“建议建议”引发的思考引发的思
12、考31对躯体症状特征及性质的识别（激惹性、对躯体症状特征及性质的识别（激惹性、抑制性？）重于对症状的疾病归类或系抑制性？）重于对症状的疾病归类或系统归类统归类识别及分类工具的形成识别及分类工具的形成由由“充足理由律充足理由律”所考虑到的问题，对所考虑到的问题，对临床治疗维度的认识：临床治疗维度的认识： 病因学治疗病因学治疗 病理生理、病理心理治疗病理生理、病理心理治疗 症状维度治疗症状维度治疗理念思考理念思考32对三个治疗维度的补充说明对三个治疗维度的补充说明病因判别病因判别病理生理诊断病理生理诊断临床症状判别临床症状判别多元化危险因素多元化危险因素 冠状动脉病变冠状动脉病变急性焦虑发作急性焦
13、虑发作针对可能危险因针对可能危险因素的治疗素的治疗保障冠状动脉正保障冠状动脉正常供血的治疗常供血的治疗抗焦虑的相关治抗焦虑的相关治疗疗临床现象：心绞痛临床现象：心绞痛2024/7/2333对情绪性躯体症状的治疗对情绪性躯体症状的治疗-（TCATCA、SSRISSRI、SNRISNRI类药物的应用）类药物的应用）对认知性躯体症状的治疗（非典型抗精对认知性躯体症状的治疗（非典型抗精神病药物的应用、心理干预）神病药物的应用、心理干预）对想象性躯体症状的治疗（患者现状的对想象性躯体症状的治疗（患者现状的评估、心理治疗、精神药物的使用）评估、心理治疗、精神药物的使用）对生物性躯体症状的治疗（对症、对因、
14、对生物性躯体症状的治疗（对症、对因、对情绪、认知）对情绪、认知）现场测试及大样本的观察现场测试及大样本的观察对对“症症”治疗的思考治疗的思考34对医疗机构职能的思考对医疗机构职能的思考 医疗机构的职能：医疗机构的职能：治疗治疗“生物学生物学”意义上的疾病（占健康份额意义上的疾病（占健康份额中的中的10%10%）治疗治疗“生物、心理、社会生物、心理、社会”意义上的疾病意义上的疾病（占健康份额中的（占健康份额中的30%30%）针对亚健康以及个体或群体的愉悦感受（占针对亚健康以及个体或群体的愉悦感受（占健康份额的健康份额的80%80%）达到后者，新型医学应包括教育、个体成长、达到后者，新型医学应包括
15、教育、个体成长、生物医学技术、心理健康。）生物医学技术、心理健康。）2024/7/2335以问题为中心的临床理念重于学科划分以问题为中心的临床理念重于学科划分心身医学是一个概念而非一个新型学科心身医学是一个概念而非一个新型学科心身统一而非心身心身统一而非心身“拼盘拼盘”“天人合一天人合一”的理念和现代技术的结合的理念和现代技术的结合是整体医学发展的主要方向是整体医学发展的主要方向对整体医学概念的思考对整体医学概念的思考36谢谢！谢谢！37抑制性躯体症状抑制性躯体症状功能性消化不良、便秘、吞咽困难、功能性消化不良、便秘、吞咽困难、上腹饱胀感、胸闷、憋气、乏力、上腹饱胀感、胸闷、憋气、乏力、不清醒感。不清醒感。激惹性躯体症状激惹性躯体症状肠激惹综合征、恶心、呃逆、呕吐、肠激惹综合征、恶心、呃逆、呕吐、腹泻、慢性疼痛、头昏、耳鸣、尿腹泻、慢性疼痛、头昏、耳鸣、尿频尿急、气紧及哮喘、心悸、多汗、频尿急、气紧及哮喘、心悸、多汗、瘙痒、肌紧张。、瘙痒、肌紧张。抑制及激惹性躯体症状抑制及激惹性躯体症状38个人观点供参考，欢迎讨论
