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1、合理用药案例分析已知的疾病6万多种；手术可治愈者6%；60%的可治愈（含自限性）；34%无术无药可治愈。疾病是人生的课堂；因为痛，所以叫生命！u有害无益？u无害无益？u有害有益？u无害有益？uu更安全！u更有效！u更经济！u更满意！u更科学！患者药品“有效人群有效人群” “无效人群无效人群”“”“毒性人群毒性人群”药物治疗的有效性和毒性个体差异药物治疗的有效性和毒性个体差异相同剂量、不同体内药物浓度和总量相同剂量、不同体内药物浓度和总量无效无效 安全有效安全有效 毒性毒性 药物药物ADR严重严重p全球死亡主要原因第全球死亡主要原因第 46 位位p我国因药物不良反应我国因药物不良反应住院人数：住
2、院人数： 250万万/年年; 因药物不良反应因药物不良反应死亡人数：死亡人数：20万万/年年药物药物 治疗无效率治疗无效率不合理用药不合理用药全球的难题全球的难题70%70%上市药品浪费？上市药品浪费？60-70%60-70%医生改医嘱？医生改医嘱？30%30%门诊误诊率？门诊误诊率？合理用药减少浪费合理用药减少浪费30%30%！念经的人多，成佛的人少！念经的人多，成佛的人少！ “药品最重要的不是怎么做，而是如何用！药品最重要的不是怎么做，而是如何用！”合理用药：现实意义p20022002年，年，WHOWHO在世界卫生大会上商定在世界卫生大会上商定“关于患者安关于患者安全的决议全的决议”。统计
3、表明，在发达国家，。统计表明，在发达国家，每每1010名患名患者即有者即有1 1名在接受医院治疗时受到伤害。名在接受医院治疗时受到伤害。合理用药：现实意义 据联合国公报，除正常和疾病外，全球人类主要非正常死因排序为据联合国公报，除正常和疾病外，全球人类主要非正常死因排序为: :2005年全球人口非正常死因排序和人数（万人） 排序非正常死因死亡总数 1 1 药品不良反应和不良事件药品不良反应和不良事件 201.0201.0 2 2 工伤工伤 110.0110.0 3 3 自杀自杀 101.0101.0 4 4道路交通事故道路交通事故 99.999.9 5 5 暴力冲突与事件暴力冲突与事件 56.
4、356.3 6 6 战争战争 50.250.2 7 7 艾滋病艾滋病 31.231.2 8 8 职业事故职业事故 21.021.0 合理用药：现实意义p临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：L不对症不对症( (坦洛新用于降压坦洛新用于降压) )L超适应证超适应证( (二甲双胍用于减肥二甲双胍用于减肥) )L错用药错用药( (肠球菌感染应用克林霉素肠球菌感染应用克林霉素) )L使用过期药、超剂量和疗程使用过期药、超剂量和疗程( (围术期预防用药围术期预防用药1616天天) )L用法错误用法错误( (新斯的明静脉注射新斯的明静脉注射) )L禁忌证下用药禁忌
5、证下用药( (脂肪乳用于胰腺炎者脂肪乳用于胰腺炎者) )合理用药：现实意义p临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：L用甲硝唑厌恶疗法戒酒，引起多发神经炎；用甲硝唑厌恶疗法戒酒，引起多发神经炎；L十二指肠溃疡用地塞米松，患者出血死亡；十二指肠溃疡用地塞米松，患者出血死亡；L痛痛注射曲马多掩盖病情，肠梗阻患者死亡；痛痛注射曲马多掩盖病情，肠梗阻患者死亡；L山莨菪碱止痛掩盖病情，患者肠坏死；山莨菪碱止痛掩盖病情，患者肠坏死；L胃复安（甲氧氯普胺）剂量偏大（胃复安（甲氧氯普胺）剂量偏大（15mg,tid)15mg,tid)，患者出现椎体，患者出现椎体外系反应外
6、系反应L左氧氟沙星、氨茶碱配伍，引起过敏导致植物人左氧氟沙星、氨茶碱配伍，引起过敏导致植物人L头孢曲松过敏改用头孢呋欣，静滴后患者死亡头孢曲松过敏改用头孢呋欣，静滴后患者死亡合理用药与纠纷p产生纠纷的主要表现：产生纠纷的主要表现：L选药不当。选药不当。超适应症用药，不注意慎用、忌用、禁用；超适应症用药，不注意慎用、忌用、禁用；L给药途径不当。给药途径不当。例滴鼻剂用于滴眼；例滴鼻剂用于滴眼；L剂量、浓度、给药次数和疗程不当。剂量、浓度、给药次数和疗程不当。例有机磷中毒阿托品用量例有机磷中毒阿托品用量不足；氯化钾静滴浓度超过不足；氯化钾静滴浓度超过0.3%0.3%导致死亡；激素长期大量使用导致死
7、亡；激素长期大量使用致股骨头坏死。致股骨头坏死。L配伍不当。配伍不当。例肝硬化、细菌性胃肠炎同时用呋塞米、丁胺卡那例肝硬化、细菌性胃肠炎同时用呋塞米、丁胺卡那加重肾毒性、耳毒性加重肾毒性、耳毒性合理用药与纠纷p产生纠纷的主要表现：产生纠纷的主要表现：L重复用药。重复用药。例上呼吸道感染合并使用两种以上抗菌素；例上呼吸道感染合并使用两种以上抗菌素；发热患者同时使用多种以上。发热患者同时使用多种以上。L使用溶媒不当。使用溶媒不当。例糖尿病患者采用葡萄糖；奥沙利铂例糖尿病患者采用葡萄糖；奥沙利铂选用氯化钠，引起浑浊。选用氯化钠，引起浑浊。L忽视患者的年龄。忽视患者的年龄。如幼儿、孕妇、老人等特殊人群
8、。如幼儿、孕妇、老人等特殊人群。处方处方1 1：男：男 年龄：年龄：23 23 单位：汽车运输公司单位：汽车运输公司病情及诊断：病情及诊断： 上感、咳嗽、痰多上感、咳嗽、痰多v阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸钾克拉维酸钾 0.375*6 0.375/Bid 0.375*6 0.375/Bidv氨麻美敏片氨麻美敏片 20 20片片 2 2粒粒/tid/tidv复方磷酸可待因溶液复方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid 150ml 10ml/tid 皮试?上感?司机？痰多痰多用法？用法？案例案例 处方错误或隐患处方错误或隐患案例案例 处方错误或隐患处方错误或隐患处方处方2 2：男：男 岁岁
9、病情及诊断：病情及诊断： 急性胃炎、心律失常急性胃炎、心律失常v左氧氟沙星片左氧氟沙星片 0.1*12 0.4 qd0.1*12 0.4 qdv复方氢氧化铝片复方氢氧化铝片 6060片片 4 4片片 tid tidv阿托品片阿托品片 0.3mg*20 0.3mg tid0.3mg*20 0.3mg tidv普罗帕酮片普罗帕酮片 50mg*100 100mg tid50mg*100 100mg tid分析：分析：1.氟喹诺酮类不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用，至少间隔2小时。2.老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状。3.同时患
10、有心律失常，阿托品 每日三次服用，可加快心律，可以改为痛时半片到1片。 案例案例 处方错误或隐患处方错误或隐患处方处方3: 3: 男男 10Y 10Y 急性扁桃体炎急性扁桃体炎10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 500mLx2500mLx2天天青霉素钠青霉素钠 640640万万u 320u 320万万u u 静脉滴注静脉滴注,qd,qd（先皮试）（先皮试）阿莫西林克拉维酸钾片阿莫西林克拉维酸钾片 625mg625mg8 8片片 ：po,625mgpo,625mg，bidbid泛昔洛韦片泛昔洛韦片 300mg300mg2 2片，片，po,150mgpo,150mg，bidbid分析：分析：1、
11、青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的4050%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果;2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。 3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10d；4.溶媒选择不当,溶媒量过大；5.阿莫西林克拉维酸钾片服法不对:成人及12岁以上儿童，一次一片，一日三次。严重感染时，剂量可加倍。 处方处
12、方3: 3: 男男 10Y 10Y 急性扁桃体炎急性扁桃体炎案例案例 处方错误或隐患处方错误或隐患处方处方4 4：男：男 年龄：年龄：80Y80Y，社区获得性肺炎社区获得性肺炎, ,过敏体质过敏体质阿奇霉素阿奇霉素 250mgx12 500mg 250mgx12 500mg 静脉滴注静脉滴注 bidbid5%5%葡萄糖葡萄糖 100mlx6 100ml 100mlx6 100ml 静脉滴注静脉滴注 bidbid头孢唑林头孢唑林 1gx12 2g 1gx12 2g 静脉滴注静脉滴注,tid,tid注射用水注射用水 100mlX6 200ml 100mlX6 200ml 静脉滴注静脉滴注 tidt
13、id分析：分析：1.阿奇霉素用法用量不妥,社区获得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少2天,继之改为口服,0.5g/d,7-10天一疗程。2.阿奇霉素静脉滴注时溶媒不当:先用注射用水充分溶解成0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%N氯化钠或5%葡萄糖中,滴注时间不少于60min.浓度不高于2.0mg/ml。3.头孢唑林青霉素过敏者慎用，提示：有可能引起休克，故应仔细问诊。另外，事前进行皮肤过敏试验为宜。处方处方4 4：男：男 年龄：年龄：80Y80Y，社区获得性肺炎，社区获得性肺炎, ,过敏体质过敏体质4.头孢唑林剂量过大。成人每次0.51g，一日24次静注或静滴。难治性或严重感染
14、可增加剂量至6g/d 。5.头孢唑林静脉滴注溶媒选择不当:本药1g（效价）溶于注射用水、氯化钠或葡萄糖注射液10ml中，缓慢静脉注射。另外可加入补液中静脉滴注，但不得使用注射用水溶解（因溶液不呈等张）。处方处方4 4：男：男 年龄：年龄：80Y80Y，社区获得性肺炎，社区获得性肺炎, ,过敏体质过敏体质处方处方5 5 患者患者 男性男性 2626岁岁 急性细菌性肠炎急性细菌性肠炎 腹泻腹泻头孢呋辛酯胶囊头孢呋辛酯胶囊 250mgx24250mgx24/250mg tid /250mg tid 地衣芽孢杆菌胶囊地衣芽孢杆菌胶囊 250mgx40250mgx40 /500mg tid /500mg
15、 tid 蒙脱石散蒙脱石散 3gx103gx10 / 3g tid/ 3g tid（未明确提示患者使用方法）（未明确提示患者使用方法）案例案例 处方错误或隐患处方错误或隐患分析分析: :1.1.地衣芽孢杆菌胶囊地衣芽孢杆菌胶囊为活菌制剂为活菌制剂, , 与头孢呋辛酯合用与头孢呋辛酯合用, ,可因后可因后者的存在而被灭活或被抑制者的存在而被灭活或被抑制, ,而头孢呋辛酯因前者的存在使药而头孢呋辛酯因前者的存在使药效降低。效降低。2.2.蒙脱石散在吸附病毒、细菌同时对与之配伍的多种药物也蒙脱石散在吸附病毒、细菌同时对与之配伍的多种药物也具有强大吸附作用。具有强大吸附作用。处理：处理：药师提示处方中
16、的出现的问题，建议患者抗生素和微生态制药师提示处方中的出现的问题，建议患者抗生素和微生态制剂宜分开服用剂宜分开服用, ,以利于发挥各自疗效以利于发挥各自疗效, ,达到治疗目的。达到治疗目的。在使用蒙脱石散时要与其他药物分开使用。在使用蒙脱石散时要与其他药物分开使用。处方处方5 5 患者患者 男性男性 2626岁岁 急性细菌性肠炎急性细菌性肠炎 腹泻腹泻处方处方6 6 患者患者 男性男性 7070岁岁 上呼吸道感染上呼吸道感染 高脂血症高脂血症 处方处方: : 克拉霉素片克拉霉素片 250mg x12250mg x12/250mg bid/250mg bid 辛伐他汀片辛伐他汀片 40mg x
17、2840mg x 28/40mg qn/40mg qn案例处方错误或隐患不合理原因：不合理原因：药酶抑制作用药酶抑制作用分析：分析：使用辛伐他汀治疗期内，CYP3A4强抑制剂克拉霉素可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加肌病发生的危险性。处理：处理：和医师沟通后发现患者就诊，医师处方时，患者要求代开辛伐他汀。经提示，医师重新处方取消了辛伐他汀。不合理用药：按病人要求开药讨论：讨论：患者仍可能继续使用辛伐他汀，如何处理？患者还应该继续使用克拉霉素么？处方处方6 6 患者患者 男性男性 7070岁岁 上呼吸道感染上呼吸道感染 高脂血症高脂血症 除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒
18、体中的细胞色素P450(CYP)酶系统代谢。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代谢，氟伐他汀主要由CYP2C9代谢，小部分由CYP3A4及CYP2C8代谢，易与其他药物发生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝脏胞浆中的酶所转化。CYP3A4抑制剂最常与他汀类药物发生相互作用，占抑制剂最常与他汀类药物发生相互作用，占70%以上。以上。处方处方6 6 患者患者 男性男性 7070岁岁 上呼吸道感染上呼吸道感染 高脂血症高脂血症 处方处方7 7 患者患者 女女 4646岁岁 急性支气管炎诱发哮喘急性支气管炎诱发哮喘 处方处方: : 茶碱缓释片茶碱缓释片 0.10.1x 24 x 24 /
19、0.1/ 0.1 bidbid 左氧氟沙星片左氧氟沙星片 0.10.1x 20 x 20 / 0.2/ 0.2 bidbid 案例案例 处方错误或隐患处方错误或隐患不合理原因：不合理原因：药酶抑制作用药酶抑制作用分析分析: 茶碱主要以肝细胞色素450酶系为介导代谢。左氧氟沙星可以抑制450族同工酶,可抑制茶碱代谢, 茶碱浓度升高,易出现相应药物的不良反应。 处理：处理：通过和医师充分沟通，医师主动更换其 他不影响茶碱代谢的抗生素。目前临床上此类处方问题仍然常见。处方处方7 7 患者患者 女女 4646岁岁 急性支气管炎诱发哮喘急性支气管炎诱发哮喘处方处方8 8 女，女， 60 60 岁。临床诊
20、断岁。临床诊断: : 尿路感染，骨质疏松症尿路感染，骨质疏松症处方处方: : 环丙沙星片环丙沙星片 口服，每次口服，每次0.2g0.2g，每天，每天2 2 次次; ; 碳酸氢钠片碳酸氢钠片 口服，每次口服，每次0.5g0.5g，每天，每天3 3 次次; ; 钙尔奇钙尔奇D-60 D-60 口服，每次口服，每次1 1 粒，每天粒，每天1 1 次。次。分析分析: : 1.1.环丙沙星可与钙离子形成一种不溶性络合物，使钙失去作用。2.碳酸氢钠能吸附环丙沙星，降低环丙沙星的抗菌作用。建议：建议：医师重开处方或建议患者在服用这3 种药物时分别间隔23h。案例案例 处方错误或隐患处方错误或隐患处方处方9
21、9 男，男， 52 52 岁。临床诊断岁。临床诊断: : 胃食管反流性咳嗽。有冠心胃食管反流性咳嗽。有冠心病史，窦性心动过缓。病史，窦性心动过缓。处方处方: : 法莫替丁片，每次法莫替丁片，每次20mg20mg，每天，每天2 2次。早、晚餐后或睡前服次。早、晚餐后或睡前服 多潘立酮片，每次多潘立酮片，每次10mg10mg，每天，每天3 3次。饭前次。饭前15301530分钟服用分钟服用分析分析: : 法莫替丁为法莫替丁为H2 H2 受体抑制剂，能抑制心律传导，致使窦性心动过受体抑制剂，能抑制心律传导，致使窦性心动过缓和心律失常。患者本身就有窦性心动过缓症状，服用该药可加重患缓和心律失常。患者本
22、身就有窦性心动过缓症状，服用该药可加重患者病情，建议医师改用别的药物。者病情，建议医师改用别的药物。案例处方错误或隐患案例案例:消痛贴膏消痛贴膏2011年排第二，总计11600.3万元。2012年排第二，总计18373.1万元万元。年增长率年增长率58.38%处方处方9 9 男，男， 52 52 岁。临床诊断岁。临床诊断: :腰肌劳损和陈旧性腰肌劳损和陈旧性伤痛。伤痛。处方处方: : 消痛贴膏消痛贴膏 14贴贴，每次，每次1 1贴，每天贴，每天2 2次。次。分析分析: : 外用。将小袋内润湿剂均匀涂于药垫表面，湿润后直接敷外用。将小袋内润湿剂均匀涂于药垫表面，湿润后直接敷于患处或穴位。每贴敷于
23、患处或穴位。每贴敷24小时小时 案例用法错误现实意义：处方瀑布慢性肾功能不全： 左卡尼汀左卡尼汀癫痫癫痫卡马西平、安定卡马西平、安定剥脱性皮炎剥脱性皮炎抗生素抗生素二重感染二重感染抗真菌药抗真菌药死亡死亡希波克拉底希波克拉底“不作任何处理有时是一种好疗法不作任何处理有时是一种好疗法”关于慎用、忌用、禁用关于慎用、忌用、禁用p慎用是指用药时应小心谨慎，使用药品后应慎用是指用药时应小心谨慎，使用药品后应注意观察。注意观察。特别是幼儿、老人、孕妇和心、感、肾功能低下者。p忌用是指避免使用或最好不用。忌用是指避免使用或最好不用。如磺胺类药物易引起肾损害，肾功能不良者禁用；异烟肼对肝细胞有损伤，肝功能不
24、良者禁用。p禁用是指绝对禁止使用。禁用是指绝对禁止使用。如胃溃疡患者禁用阿司匹林小结：用药错误的防范小结：用药错误的防范文化：重视医疗安全文化的建设文化：重视医疗安全文化的建设管理：建立可靠地制度、规范、管理：建立可靠地制度、规范、SOP技术：充分发挥信息技术在防范医疗差错中的重技术：充分发挥信息技术在防范医疗差错中的重 要作用要作用措施：把有效的措施措施：把有效的措施“嵌入嵌入”工作环节工作环节个人：药师素质个人：药师素质小结：用药错误的防范小结：用药错误的防范 全面的医嘱审核全面的医嘱审核 处方点评处方点评 药品说明书的嵌入药品说明书的嵌入 合理用药软件合理用药软件 建立剂量限度及合格的给药途径建立剂量限度及合格的给药途径 建立输注速度和时间的限度建立输注速度和时间的限度 数值化药房的建立数值化药房的建立小结：用药错误的防范小结：用药错误的防范 不适宜处方登记，及时反馈给医生不适宜处方登记，及时反馈给医生 药品信息的科学传达药品信息的科学传达 与医、护、患加强沟通与医、护、患加强沟通 专项培训、案例分享专项培训、案例分享结语：药师的核心使命与核心价值结语：药师的核心使命与核心价值以患者为中心的前提下，通过药学专业的差异以患者为中心的前提下，通过药学专业的差异性服务优化患者的治疗结果性服务优化患者的治疗结果-用药最优化用药最优化36谢 谢！
