外科围手术期肺栓塞的处理及预防ppt课件

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1、外科围术期肺栓塞的处理及预防外科围术期肺栓塞的处理及预防1ppt课件1 1、概、概 述述2 2、急性肺栓塞的病理生理、急性肺栓塞的病理生理3 3、临床表现及诊断、临床表现及诊断4 4、急性肺栓塞的治疗、急性肺栓塞的治疗5 5、急性肺栓塞的预防、急性肺栓塞的预防2ppt课件 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary pulmonary embolism,embolism,PEPE）：）：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍的临床综合征枝引起肺循环障碍的临床综合征其中，其中，83%83%的栓子是的栓子是血栓血栓，故也称肺血栓栓，故也称肺血栓栓塞症（

2、塞症（Pulmonary Pulmonary Thromboembolism,Thromboembolism,PTEPTE） 3ppt课件 栓子来源：栓子来源：静脉血栓静脉血栓（83%83%）主要来源于下肢和腹腔）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓深静脉的血栓其它（其它（17%17%）：）： 脂肪栓塞脂肪栓塞骨折、骨科手术骨折、骨科手术 （3%3%） 羊水栓塞羊水栓塞分娩分娩 （1%1%） 气气 栓栓坐位头颅手术坐位头颅手术 （1%16(16次次/ /分分) ) 心动过速心动过速(100(100次次/ /分分) ) 低血压低血压 肺动脉第二音亢进肺动脉第二音亢进 紫绀紫绀全身麻醉状态下，主要表现

3、为突发的无诱全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱 因的因的低氧血症、循环衰竭低氧血症、循环衰竭13ppt课件巨大肺栓塞，巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生手术后活动或大便用力时发生：突突然然发发生生晕晕厥厥、或或重重度度呼呼吸吸困困难难，伴伴紫紫绀绀、休休克克、大大汗汗淋淋漓漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。如如反反复复发发作作或或多多发发性性小小

4、栓栓子子散散在在两两肺肺时时，引引起起肺肺动动脉脉高高压压，活活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。14ppt课件 生化学检查生化学检查: : 乳酸脱氢酶升高乳酸脱氢酶升高 白细胞增加、血沉加快白细胞增加、血沉加快 凝血及纤溶系统异常凝血及纤溶系统异常 血浆血浆D-D-二聚体二聚体 15ppt课件 溶栓二聚体（溶栓二聚体（D-Dimer,D-D） l D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体 内血栓存在，正常参考值为内血栓存在，正常参考值为500g/L；l D-D诊断诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分敏感性高，

5、特异性低，不能区分PE、 深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等；深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等；l 可作为临床初步筛查试验，可作为临床初步筛查试验，D-D阴性基本可排阴性基本可排 除除PE。16ppt课件动脉血气分析动脉血气分析: 低氧血症低氧血症 动脉血动脉血-呼末呼末CO2差值增大差值增大 肺泡肺泡-动脉氧分压差增大动脉氧分压差增大17ppt课件 X线胸片线胸片肺血管征象改变肺血管征象改变-近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张,扩张的肺扩张的肺动脉突然变细动脉突然变细;肺血流减少、透光度增加肺血流减少、透光度增加患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改

6、变变有近有近20%患者患者X线胸片无异常发现线胸片无异常发现18ppt课件心电图心电图 既往认为仅有部分既往认为仅有部分PE患者心电图异常患者心电图异常现现认认为为，几几乎乎所所有有患患者者心心电电图图均均会会有有不不同同程程度度改改变，故心电图变，故心电图动态变化动态变化对肺栓塞有重要诊断价值对肺栓塞有重要诊断价值 肺栓塞最为常见的心电图表现为肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，加深，Q出现出现及及T倒置，胸前导联倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不波倒置，或完全性及不完全性完全性右束支右束支传导阻滞，传导阻滞，高尖高尖P波波等等19ppt课件超声心动图（间接征象）超声心动图（间接

7、征象）右心扩大右心扩大右室壁运动异常右室壁运动异常肺动脉扩张肺动脉扩张肺动脉内血栓（经食道超声敏感性更高一肺动脉内血栓（经食道超声敏感性更高一些，但也仅限于叶肺动脉近端的血栓）些，但也仅限于叶肺动脉近端的血栓）20ppt课件 CT检查检查(螺旋螺旋CT)CT)近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰显示血管树近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰显示血管树肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高(100%(100%）对细小肺动脉（亚段）的分支，诊断率稍低对细小肺动脉（亚段）的分支，诊断率稍低21p

8、pt课件 放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描肺灌注显像肺灌注显像: :静脉注射放射性核素标记微粒静脉注射放射性核素标记微粒, ,显像显像为局部的血流为局部的血流缺损缺损( (敏感性高、但特异性低敏感性高、但特异性低) )肺通气显像肺通气显像: :吸入放射性惰性气体吸入放射性惰性气体, ,显像为通气显像为通气无无缺损缺损两者相结合两者相结合, ,提高诊断率提高诊断率22ppt课件 磁共振（磁共振（MR）造影增强磁共振血管成像（造影增强磁共振血管成像（MRA）可较）可较清楚地显示肺动脉小分支内的栓子清楚地显示肺动脉小分支内的栓子部分学者认为部分学者认为MRA+CTA将共同取代将共同取代X线线肺动脉造

9、影而成为肺动脉造影而成为PE的的“金标准金标准”23ppt课件肺血管造影（肺血管造影（PEPE诊断的金标准）诊断的金标准）多经股静脉穿刺多经股静脉穿刺, ,也可选择颈内静脉和锁骨也可选择颈内静脉和锁骨下静脉下静脉表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介入治疗时入治疗时, ,也必须先行肺动脉造影以确定血也必须先行肺动脉造影以确定血栓的位置和大小栓的位置和大小24ppt课件 临床怀疑肺栓塞临床怀疑肺栓塞（症状、体征）（症状、体征）心电图异常心电图异常血气异常血气异常鉴别诊断考虑肺栓塞鉴别诊断考虑肺栓塞D

10、-dimerD-dimer肺栓塞诊断流程肺栓塞诊断流程D-dimer500 g/L1、下下肢肢静静脉脉检检查查-评评价价深静脉深静脉 2、超声心动、超声心动-评价心评价心功能功能 核素肺通气核素肺通气-灌注灌注或者或者sCT不能确定不能确定阴性阴性阳性阳性肺动脉造影肺动脉造影26ppt课件 急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念为了不断提高急性肺栓塞的诊断率, 便于及早治疗,降低病死率, 国际上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新, 提出了新观念和新思维。现将英国2006 年急性肺栓塞规范化诊疗流程介绍如下: 27ppt课件 急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念急性肺栓塞规范

11、化诊疗程序新观念(1) 对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者, 都要考虑可能是急性肺栓塞,增强对急性肺栓塞的诊断意识, 只有这样才能减少漏诊和误诊。(2) 对于被怀疑急性肺栓塞的患者, 都要根据其病史、症状和体征, 进行临床可能性评分(PTP) , 根据评分结果再按照相应的流程进行诊疗。(3) 急性肺栓塞临床可能性评分(PTP) 见表1。28ppt课件急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念 表1 肺栓塞临床可能性测评表(PTP) 肺栓塞临床可能性 分值 深静脉血栓的临床症状和体征 3.0 不能以其他疾病解释 3.0 心率 100 次/ min 1.5 四周内有制动或外

12、科手术史 1.5 既往深静脉血栓或肺栓塞病史 1.5 咯血 1.0 恶性肿瘤 1.0 注: 低度 6.029ppt课件 急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念这是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表, 临床医生要对患者按表逐项进行评分, 临床评分 6.0 , 则肺栓塞临床可能性大; 评分结果2.06.0 , 考虑肺栓塞临床可能性为中度, 有可能是, 也可能不是, 需要临床医师进一步排查。在英国, 临床上首先按照PTP 评分, 对每一位可疑患者进行评分和排查, 此方法简便易行, 深受大家欢迎。30ppt课件1 1、概、概 述述2 2、急性肺栓塞的病理生理、急性肺栓塞的病理

13、生理3 3、临床表现及诊断、临床表现及诊断4 4、急性肺栓塞的治疗、急性肺栓塞的治疗5 5、急性肺栓塞的预防、急性肺栓塞的预防31ppt课件目的和原则目的和原则 目的目的: 维护生命体征的稳定；使肺血流再通；并防止其维护生命体征的稳定；使肺血流再通；并防止其进一步发展成慢性肺栓塞进一步发展成慢性肺栓塞 原则原则: 纠正右心功能不全、纠正右心功能不全、纠正低氧血症、纠正低氧血症、治疗治疗低血压低血压同时进行抗凝或溶栓治疗同时进行抗凝或溶栓治疗当药物治疗难以奏效时当药物治疗难以奏效时, ,选择介入治疗或外科治疗选择介入治疗或外科治疗32ppt课件急救治疗急救治疗 循环支持循环支持 容量补充容量补充

14、!多巴胺：多巴胺：5-10 5-10 g/kg/ming/kg/min多巴酚丁胺多巴酚丁胺 3-10 3-10 g/kg/ming/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.2-2 0.2-2 g/kg/min g/kg/min MAPMAP 80mmHg,CI80mmHg,CI 2.5L/m2.5L/m2 2, ,尿量尿量 5 50ml/h0ml/h33ppt课件急救治疗急救治疗 呼吸支持呼吸支持鼻导管吸氧鼻导管吸氧解除支气管痉挛解除支气管痉挛: 2受体激动剂、氨茶碱受体激动剂、氨茶碱等等需机械通气的病人需机械通气的病人, 应注意正压通气对应注意正压通气对循环功能的影响循环功能的影响34pp

15、t课件 抗凝治疗抗凝治疗 目的目的:预防肺动脉血栓出现血栓延伸预防肺动脉血栓出现血栓延伸抑制血栓行成中引起的神经、体液因子释抑制血栓行成中引起的神经、体液因子释放（放（重要）重要）阻止静脉血栓的发展阻止静脉血栓的发展35ppt课件抗凝药物抗凝药物 普通肝素普通肝素:首次首次5000单位静脉注射，此后单位静脉注射，此后500-1000单单位位/小时持续静滴，将小时持续静滴，将APTT延长致对照值的延长致对照值的1.5-2倍倍使用时间为使用时间为7-10天天可明显提高可明显提高PE的生存率的生存率36ppt课件肝素使用的禁忌症肝素使用的禁忌症脑出血脑出血消化道出血的急性期消化道出血的急性期颅内动静

16、脉畸形颅内动静脉畸形相对禁忌症相对禁忌症既往有出血性疾病既往有出血性疾病产后产后大手术后大手术后 另外，肝肾功能不全者减量使用另外，肝肾功能不全者减量使用37ppt课件抗凝药物抗凝药物 低分子肝素低分子肝素4000-8000单位，皮下注射，单位，皮下注射，2次次/日日对血小板功能影响小对血小板功能影响小出血倾向发生少出血倾向发生少个体差异小个体差异小38ppt课件抗凝药物抗凝药物 华法令华法令主要目的在于预防主要目的在于预防PEPE复发、预防静脉血栓复发、预防静脉血栓的延伸的延伸起效慢起效慢,2-3,2-3天天副作用也是出血副作用也是出血, ,另外对妊娠初期胎儿发育另外对妊娠初期胎儿发育有影响

17、有影响39ppt课件溶栓治疗溶栓治疗 适应症适应症:广泛型急性肺栓塞（两支以上肺叶动脉或广泛型急性肺栓塞（两支以上肺叶动脉或相当范围）相当范围）非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功能异常，抗凝治疗无效能异常，抗凝治疗无效40ppt课件 溶栓治疗溶栓治疗 禁忌症禁忌症消化道溃疡伴出血消化道溃疡伴出血近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血脑血管疾病或脊髓疾病术后脑血管疾病或脊髓疾病术后 其他活动性内出血其他活动性内出血 41ppt课件溶栓治疗的禁忌证溶栓治疗的禁忌证 相对禁忌证相对禁忌证 控制不好的重度高血压控制不好的重度高血压(收缩压收缩压180mmHg，舒

18、张压舒张压110mmHg)10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等1月内神经外科或眼科手术月内神经外科或眼科手术 2月内出血性中风月内出血性中风 42ppt课件溶栓药物组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小时小时内静脉滴注内静脉滴注链激酶链激酶:负荷量负荷量25万单位万单位,30分静脉注射分静脉注射,然然后后10万单位万单位/h,连续连续24h静脉给药静脉给药尿激酶尿激酶:负荷量负荷量4400单位单位/kg,10分静脉注射分静脉注射,然后然后4400单位单

19、位/kg/h,连续连续12-24h静脉给药静脉给药注射用阿替普酶注射用阿替普酶43ppt课件PE介入治疗的适应症介入治疗的适应症急性广泛型肺栓塞急性广泛型肺栓塞伴血流动力学不稳定伴血流动力学不稳定,特别是有心源性休克特别是有心源性休克或右心功能不全患者或右心功能不全患者药物溶栓疗法失败或具有禁忌药物溶栓疗法失败或具有禁忌 前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍.44ppt课件 PE的介入治疗的介入治疗 导管溶栓术导管溶栓术导管吸栓术导管吸栓术局部机械消散术局部机械消散术导管、导丝碎栓术导管、导丝碎栓术45ppt课件1 1、概、概 述述2 2、急性肺栓塞的病理生

20、理、急性肺栓塞的病理生理3 3、临床表现及诊断、临床表现及诊断4 4、急性肺栓塞的治疗、急性肺栓塞的治疗5 5、急性肺栓塞的预防、急性肺栓塞的预防46ppt课件肺栓塞的危险因素:遗传性(原发)抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高半胱氨酸血症血栓的先天性易患因素被认为是罕见的,但对小于40岁出现原因不明以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性。目前认为,PE病人有许多遗传倾向原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓47ppt课件肺栓塞的危险因素:获得性(继发)高龄、肥胖、吸烟、制动创伤/骨折、外科手术、中心静脉导管恶性肿瘤+化疗、卒中慢性静脉机能不全肾病综合征、

21、心力衰竭妊娠/产后期、口服避孕药 。48ppt课件高危人群l长期卧床长期卧床l长期口服避孕药物、妊娠或分娩长期口服避孕药物、妊娠或分娩l血栓性静脉炎、静脉曲张血栓性静脉炎、静脉曲张l心脏病（尢其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者）心脏病（尢其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者）l严重创伤、长骨骨折严重创伤、长骨骨折l外科手术，静脉插管外科手术，静脉插管l肥胖、肥胖、恶性肿瘤患者（可能与凝血机制异常有关）恶性肿瘤患者（可能与凝血机制异常有关）l下肢静脉回流淤滞下肢静脉回流淤滞( (体位不当如久坐体位不当如久坐) )l血流缓慢血流缓慢 49ppt课件基础疾病基础疾病1. 1. 高高龄龄：505

22、06565岁岁发发病病率率最最高高，9090致致命命肺肺栓塞在栓塞在 50 50 岁以上。岁以上。2. 2. 心心脏脏病病：重重要要危危险险因因素素、见见于于心心房房纤纤颤颤合合并并心心力力衰衰竭竭。风风心心病病，动动脉脉硬硬化化性性心心脏脏病病易易发发生肺栓塞。生肺栓塞。3. 3. 肥肥胖胖：体体重重超超过过相相应应的的标标准准值值时时，血血栓栓栓栓塞性疾病的发生率较高。塞性疾病的发生率较高。 4. 4. 肿肿瘤瘤：癌癌症症发发生生肺肺栓栓塞塞危危险险较较大大。肺肺，胰胰腺腺，消消化化道道和和生生殖殖系系统统的的肿肿瘤瘤易易合合并并肺肺栓栓塞塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。与肿瘤细

23、胞产生激活凝血系统的物质有关。50ppt课件基础疾病基础疾病5. 5. 妊妊娠娠与与分分娩娩：孕孕妇妇血血栓栓性性疾疾病病发发生生率率比比同同龄龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。6. 6. 长长期期卧卧床床：术术后后、创创伤伤、偏偏瘫瘫等等，可可引引起起血血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。7. 7. 药药物物：口口服服避避孕孕药药可可诱诱发发凝凝血血因因子子、血血小小板板、纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解系系统统和和血血浆浆脂脂蛋蛋白白的的改改变变，因因而而也也易发生血栓，进而造成肺栓塞。易发生血栓，进而造成肺栓塞

24、。8. 8. 深深静静脉脉血血栓栓：大大多多数数肺肺栓栓塞塞的的栓栓子子来来源源于于下下肢深部静脉血栓。肢深部静脉血栓。9. 9. 免免疫疫系系统统异异常常：抗抗心心磷磷脂脂抗抗体体（ACA)ACA)是是一一种种可可用用心心磷磷脂脂作作为为抗抗原原来来进进行行免免疫疫测测定定的的一一种种抗抗体体。ACAACA的存在，常伴有血栓形成的倾向的存在，常伴有血栓形成的倾向。51ppt课件肺栓塞的先兆肺栓塞的先兆因素：因素：1. 1. 静脉血瘀滞静脉血瘀滞2. 2. 高凝状态高凝状态3. 3. 术后或分娩术后或分娩后后52ppt课件 肺栓塞特点肺栓塞特点( (三高三高) ) 发病率高、死亡率高、治疗费用

25、高发病率高、死亡率高、治疗费用高但具有很好的可预防性但具有很好的可预防性, ,被称为被称为 最可预防最可预防的致命性心血管疾病的致命性心血管疾病53ppt课件深静脉血栓形成深静脉血栓形成-肺栓塞肺栓塞 -一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism VET）深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis DVT)肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism PTE） VET= DVT +PTE DVT 与PTE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段，不同部位的表现同一疾病在不同阶段，不同部位的表现54ppt课件深静脉血栓形成

26、深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞和肺栓塞,是一种疾病的不同发展时期是一种疾病的不同发展时期故故: PE的预防的预防= 深静脉血栓的深静脉血栓的 预防和治疗预防和治疗55ppt课件静脉血栓病因分析静脉血栓病因分析56ppt课件Change in the vessel wallActivated coagulation factors and plateletsDVT发病机制: Virchows 三元学说(静脉瓣区血液淤滞)(2) 血流血流 缓慢缓慢(1)血管璧血管璧 受损受损(3) 凝血系统凝血系统 和血小板和血小板 激活激活* 深静脉血栓形成深静脉血栓形成57ppt课件 围手术期围手术期DVT

27、的易发因素的易发因素: 活动减少活动减少、麻醉及术中的静止麻醉及术中的静止、围术期围术期卧床和制动卧床和制动 血流缓慢血流缓慢( (降低降低35%35%左右左右) ) 局部操作、药物和其他化学物质、止血带等局部操作、药物和其他化学物质、止血带等 血管壁损伤血管壁损伤 创伤后组织因子释放创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等外源性凝血系统激活等 凝血系统激活凝血系统激活( (相对高凝状态相对高凝状态) )58ppt课件深静脉血栓形成 (DVT) 肿胀肿胀（10.3%） 疼痛疼痛（18.2%） 麻木麻木（5.3%）59ppt课件深静脉血栓预防的方法深静脉血栓预防的方法60ppt课件一般预防措施一

28、般预防措施临近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧避免内膜损伤避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流鼓励足趾主动活动，深呼吸，咳嗽动作尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜对年老或心脏病患者术后更应重视61ppt课件 物理方法物理方法 药物方法药物方法 联合预防联合预防62ppt课件物理（机械）方法物理（机械）方法方便，无副作用方便，无副作用早期活动，抬高下肢早期活动，抬高下肢梯度压力弹力袜（梯度压力弹力袜（GCSGCS）间歇充气压力泵（间歇充气压力泵（IPSIPS）63ppt课件大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTEDTED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式梯度

29、压力弹力袜对腿部提供有效压力模式梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式64ppt课件使静脉回流速度提高至使静脉回流速度提高至240%240% 65ppt课件 弹力袜和压力泵的应用降低血栓发生弹力袜和压力泵的应用降低血栓发生对照组对照组 （49.449.4） 弹力袜组弹力袜组 （30.030.0）弹力袜压力泵术后（弹力袜压力泵术后（23.323.3）弹力袜压力泵全程（弹力袜压力泵全程（15.015.0）66ppt课件关于药物预防关于药物预防 用药种类用药种类小分子肝素（小分子肝素（LMWHLMWH）XaXa拮抗剂拮抗剂- -利伐沙班、阿哌沙班利伐沙班、阿哌沙班低

30、剂量普通肝素（低剂量普通肝素（LDHLDH）口服抗凝剂口服抗凝剂华法令华法令67ppt课件 小分子肝素（优点）小分子肝素（优点）激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶释放、不影激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶释放、不影响血小板功能响血小板功能术前术前2-122-12小时皮下，术后小时皮下，术后4 4千单位千单位, ,每日每日1 1次皮下次皮下注射注射抗凝血反应与单位体重药量呈很好的相关性，无抗凝血反应与单位体重药量呈很好的相关性，无需实验室监测（非住院病人）需实验室监测（非住院病人）更少发生创伤处血肿更少发生创伤处血肿68ppt课件 小分子肝素（注意事项）小分子肝素（注意事项）1. 1. 老年人老年

31、人2. 2. 慢性肾功能不全者慢性肾功能不全者 （肌酐清除率低于（肌酐清除率低于30ml/min） 3. 3. 鱼精蛋白只能部分拮抗其作用鱼精蛋白只能部分拮抗其作用69ppt课件 XAXA拮抗剂拮抗剂利伐沙班、阿哌沙班利伐沙班、阿哌沙班利伐沙班（利伐沙班（RivaroxabanRivaroxaban）拜耳公司生产、国内拜耳公司生产、国内已上市，已上市，10mg10mg，口服，口服，1 1次次/ /日日; ; 高选择性抑制游离和结合的高选择性抑制游离和结合的XaXa因子以及凝血因子以及凝血酶原活性，以剂量酶原活性，以剂量- -依赖方式延长依赖方式延长PTPT和和aPTTaPTT;阿哌沙班（阿哌沙

32、班（ApixabanApixaban）辉瑞公司生产、国内尚辉瑞公司生产、国内尚未上市，未上市，2.5mg2.5mg，口服，口服，2 2次次/ /日日 70ppt课件XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统XIIa71ppt课件 低剂量普通肝素低剂量普通肝素抗凝效果明确抗凝效果明确半衰期短，出现问题停药多可缓解半衰期短，出现问题停药多可缓解可被鱼精蛋白拮抗可被鱼精蛋白拮抗个体差异，需反复检测凝血指标（院外个体差异，需反复检测凝血指标（院外使用不便）使用不便）对血小板产生影响对血小板产生

33、影响72ppt课件口服抗凝药口服抗凝药-华法令华法令使用方便，可以口服使用方便，可以口服抗凝效果明确抗凝效果明确起效慢，需与肝素重叠使用数日半衰期长需测定凝血指标监测抗凝效果在安全范围73ppt课件 围术期各预防措施的有效性比较围术期各预防措施的有效性比较Geerts et.al. Chest 2001*压力泵压力泵肝素肝素低分子肝素低分子肝素 需要强调： 高风险病人更应采用 物理-药物的联合 措施！75ppt课件 不同风险患者的不同风险患者的DVT预防预防76ppt课件外科病人外科病人VET风险分级风险分级低度风险低度风险 60岁，小手术岁，小手术 (1)，无其他冒险因素，无其他冒险因素*

34、* 60 yrs，小手术小手术40-60 yrs，小手术小手术 + 有有VTE史史40-60 yrs，大手术大手术,无其他冒险因素无其他冒险因素* * 急诊剖宫产急诊剖宫产 35 yrs* 肥胖肥胖, 静脉曲张静脉曲张 / / 慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰， 服用雌激素服用雌激素79ppt课件 VTE预防的推荐方案中度风险病人中度风险病人低剂量肝素低剂量肝素 or 小分子肝素小分子肝素or XaXa拮抗剂拮抗剂梯度弹力袜梯度弹力袜 (GCS)+ 间歇充气加压泵间歇充气加压泵 (IPC)80ppt课件外科病人外科病人VET风险分级风险分级高度风险高度

35、风险 60 yrs 大手术大手术40-60 yrs 大手术大手术+ +肿瘤肿瘤 或或 VTE史史 或或 其他风其他风险因素险因素* *下肢的骨科大手术下肢的骨科大手术多发创伤多发创伤血栓形成倾向血栓形成倾向* * 肥胖，静脉曲张肥胖，静脉曲张/ /慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素服用雌激素81ppt课件 VTE预防的推荐方案预防的推荐方案高度风险病人高度风险病人小分子肝素小分子肝素or XaXa拮抗剂拮抗剂 + 间歇充气加压泵间歇充气加压泵 (IPC) + 梯度弹力袜梯度弹力袜 (GCS)82ppt课件小小 结结1 1、肺栓塞是围术期的重要杀手、肺栓塞是围术期的重要杀手2 2、及时准确的诊断至关重要、及时准确的诊断至关重要3 3、处理的关键、处理的关键生命支持、及时抗凝生命支持、及时抗凝4 4、预防重于治疗、预防重于治疗83ppt课件未广泛开展DVT预防的原因以为发生率低，当成术后肿胀恐惧出血的副作用，担心术后出血担忧增加医疗费用未计算DVT所带来的高额费用抗凝的益处很难直接感知DVT后果估计不足高估了术后早期活动或物理预防的效果国内指导原则未推广84ppt课件85ppt课件