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1、C C C C N N N N P P P P C C C C 安全风险管理与控制安全风险管理与控制C C C C N N N N P P P P C C C C培训课时授课计划培训课时授课计划培训课时授课计划培训课时授课计划课课 题：安全风险管理与控制题：安全风险管理与控制授课对象：管理岗及操作岗员工授课对象：管理岗及操作岗员工授授 课课 人：人：XXXXXX授课时间：授课时间：课课 时：时：120120分钟分钟授课目的：风险管理是企业管理的核心，是一个持续循环的动态授课目的：风险管理是企业管理的核心，是一个持续循环的动态过程，对风险评估的结果及时进行跟踪监控、定期更新，将事件过程，对风险评
2、估的结果及时进行跟踪监控、定期更新，将事件发生的可能性和后果严重性降到最低，保证风险控制在可容许范发生的可能性和后果严重性降到最低，保证风险控制在可容许范围内，才能有效减少事故发生，促进企业和谐发展。围内，才能有效减少事故发生，促进企业和谐发展。C C C C N N N N P P P P C C C CHSEHSE管理体系的核心管理体系的核心 风险管理是健康、安全与环境管理的核心，将危害及影响降低到可接风险管理是健康、安全与环境管理的核心，将危害及影响降低到可接风险管理是健康、安全与环境管理的核心，将危害及影响降低到可接风险管理是健康、安全与环境管理的核心，将危害及影响降低到可接受和最低程
3、度是受和最低程度是受和最低程度是受和最低程度是HSEHSEHSEHSE管理体系运行的最直接目的。管理体系运行的最直接目的。管理体系运行的最直接目的。管理体系运行的最直接目的。 对风险的正确而科学的识别、评价和有效管理是达到此目的的关键所对风险的正确而科学的识别、评价和有效管理是达到此目的的关键所对风险的正确而科学的识别、评价和有效管理是达到此目的的关键所对风险的正确而科学的识别、评价和有效管理是达到此目的的关键所在。风险管理是一个不间断的过程，是所有在。风险管理是一个不间断的过程，是所有在。风险管理是一个不间断的过程，是所有在。风险管理是一个不间断的过程，是所有HSEHSEHSEHSE要素的基
4、础。风险评价是要素的基础。风险评价是要素的基础。风险评价是要素的基础。风险评价是风险消减的依据。任何活动和设施的风险都应进行评价，采取消减风险的风险消减的依据。任何活动和设施的风险都应进行评价，采取消减风险的风险消减的依据。任何活动和设施的风险都应进行评价，采取消减风险的风险消减的依据。任何活动和设施的风险都应进行评价，采取消减风险的行动和措施，并定期评审相关的管理和控制程序。行动和措施，并定期评审相关的管理和控制程序。行动和措施，并定期评审相关的管理和控制程序。行动和措施，并定期评审相关的管理和控制程序。 风险管理由四个过程组成：风险管理由四个过程组成：风险管理由四个过程组成：风险管理由四个
5、过程组成：识别、评价、控制和评审识别、评价、控制和评审识别、评价、控制和评审识别、评价、控制和评审。风险管理是一。风险管理是一。风险管理是一。风险管理是一种主动预防行为，通过设置屏障，如程序、文件和培训使危险保持在可控种主动预防行为，通过设置屏障，如程序、文件和培训使危险保持在可控种主动预防行为，通过设置屏障，如程序、文件和培训使危险保持在可控种主动预防行为，通过设置屏障，如程序、文件和培训使危险保持在可控制的范围内，而一旦事故出现，就会有一系列恢复措施来减轻后果的严重制的范围内，而一旦事故出现，就会有一系列恢复措施来减轻后果的严重制的范围内，而一旦事故出现，就会有一系列恢复措施来减轻后果的严
6、重制的范围内，而一旦事故出现，就会有一系列恢复措施来减轻后果的严重性。性。性。性。引引 言言C C C C N N N N P P P P C C C C一、风险管理的基本概念一、风险管理的基本概念二、风险管理的思路二、风险管理的思路培训内容三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法四、课程小结四、课程小结C C C C N N N N P P P P C C C C风险管理的起源及发展风险管理的起源及发展风险管理的起源及发展风险管理的起源及发展 自从有了人类，便有了风险，风险一直伴随着人类社会的发展。虽然自从有了人类，便有了风险，风险一直伴随着人类社会的发展。虽然自从有了人类，便有了风险，
7、风险一直伴随着人类社会的发展。虽然自从有了人类，便有了风险，风险一直伴随着人类社会的发展。虽然几千年前人类就认识到了风险的存在，但一直到几千年前人类就认识到了风险的存在，但一直到几千年前人类就认识到了风险的存在，但一直到几千年前人类就认识到了风险的存在，但一直到18181818世纪，世纪，世纪，世纪，“风险风险风险风险”一词一词一词一词才被提出来研究，到了才被提出来研究，到了才被提出来研究，到了才被提出来研究，到了19191919世纪，随着工业革命的展开，企业风险管理的世纪，随着工业革命的展开，企业风险管理的世纪，随着工业革命的展开，企业风险管理的世纪，随着工业革命的展开，企业风险管理的思想开
8、始萌芽。思想开始萌芽。思想开始萌芽。思想开始萌芽。1931193119311931年，美国管理协会保险部首先提出风险管理的概念。年，美国管理协会保险部首先提出风险管理的概念。年，美国管理协会保险部首先提出风险管理的概念。年，美国管理协会保险部首先提出风险管理的概念。二战以后，随着第三次工业革命的迅猛发展，新技术、新材料在企业中的二战以后，随着第三次工业革命的迅猛发展，新技术、新材料在企业中的二战以后，随着第三次工业革命的迅猛发展，新技术、新材料在企业中的二战以后，随着第三次工业革命的迅猛发展，新技术、新材料在企业中的广泛应用，企业间竞争加剧，面临的风险日益凸显，进行风险管理的要求广泛应用，企业
9、间竞争加剧，面临的风险日益凸显，进行风险管理的要求广泛应用，企业间竞争加剧，面临的风险日益凸显，进行风险管理的要求广泛应用，企业间竞争加剧，面临的风险日益凸显，进行风险管理的要求与日俱增。与日俱增。与日俱增。与日俱增。1963196319631963年和年和年和年和1964196419641964年，美国先后出版了年，美国先后出版了年，美国先后出版了年，美国先后出版了 企业的风险管理企业的风险管理企业的风险管理企业的风险管理和和和和 风险管理与保险风险管理与保险风险管理与保险风险管理与保险等专著，正式拉开了风险管理学系统研究的序幕。等专著，正式拉开了风险管理学系统研究的序幕。等专著，正式拉开了
10、风险管理学系统研究的序幕。等专著，正式拉开了风险管理学系统研究的序幕。 2006200620062006年年年年6 6 6 6月，我国发布了月，我国发布了月，我国发布了月，我国发布了 中央企业全面风险管理指引中央企业全面风险管理指引中央企业全面风险管理指引中央企业全面风险管理指引，标志着，标志着，标志着，标志着我国拥有了自己的全面风险管理指导性文件，也标志着我国进入了风险管我国拥有了自己的全面风险管理指导性文件，也标志着我国进入了风险管我国拥有了自己的全面风险管理指导性文件，也标志着我国进入了风险管我国拥有了自己的全面风险管理指导性文件，也标志着我国进入了风险管理理论研究与应用的新阶段。目前，
11、安全风险管理已被广泛应用于铁路、理理论研究与应用的新阶段。目前，安全风险管理已被广泛应用于铁路、理理论研究与应用的新阶段。目前，安全风险管理已被广泛应用于铁路、理理论研究与应用的新阶段。目前，安全风险管理已被广泛应用于铁路、石油、电力、核工业、航空航天等众多领域。也就是说，实施安全风险管石油、电力、核工业、航空航天等众多领域。也就是说，实施安全风险管石油、电力、核工业、航空航天等众多领域。也就是说，实施安全风险管石油、电力、核工业、航空航天等众多领域。也就是说，实施安全风险管理，具有极其重要的地位和作用。理，具有极其重要的地位和作用。理，具有极其重要的地位和作用。理，具有极其重要的地位和作用。
12、一、风险管理的基本概念一、风险管理的基本概念C C C C N N N N P P P P C C C C马马斯斯洛洛人人的的需需要要层层次次C C C C N N N N P P P P C C C C安全：安全：安全：安全：-安全是指在生产活动中，能将人或安全是指在生产活动中，能将人或安全是指在生产活动中，能将人或安全是指在生产活动中，能将人或物的损失控制在可以接受的水平的状态。物的损失控制在可以接受的水平的状态。物的损失控制在可以接受的水平的状态。物的损失控制在可以接受的水平的状态。What What 危险是什么危险是什么危险是什么危险是什么? ? WhatWhat安全是什么？安全是什么
13、？安全是什么？安全是什么？危险：危险：危险：危险：-是指某一系统、产品、或设备或操是指某一系统、产品、或设备或操是指某一系统、产品、或设备或操是指某一系统、产品、或设备或操作的内部和外部的一种潜在状态，发生可能造作的内部和外部的一种潜在状态，发生可能造作的内部和外部的一种潜在状态，发生可能造作的内部和外部的一种潜在状态，发生可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的状态。坏的状态。坏的状态。坏的状态。一、风险管理的基本概念一、风险管理的基本概念C C C C N N
14、N N P P P P C C C C安全：安全：安全：安全：-无危则安无危则安 无损则全，无损则全，指没有危险，指没有危险，指没有危险，指没有危险，不受威胁，免受伤害，不出事故，平安健康，不受威胁，免受伤害，不出事故，平安健康，不受威胁，免受伤害，不出事故，平安健康，不受威胁，免受伤害，不出事故，平安健康，完整无损、运行正常。完整无损、运行正常。完整无损、运行正常。完整无损、运行正常。一、风险管理的基本概念一、风险管理的基本概念000000 000000？ 当把人的生命比作是当把人的生命比作是“1”时，生活就是在时，生活就是在“1”后面加后面加“0”，后，后面加的面加的“0”越多，说明事业越
15、成功、家庭越幸福。倘若人的生命不存越多，说明事业越成功、家庭越幸福。倘若人的生命不存在了，后面加再多的在了，后面加再多的“0”还有什么意义呢？还有什么意义呢？C C C C N N N N P P P P C C C C风险（风险（RISKRISK） 中国石油天然气集团公司企业标准中国石油天然气集团公司企业标准Q/SY 1002.1Q/SY 1002.120072007健健康、安全与环境管理体系第康、安全与环境管理体系第1 1部分：规范部分：规范中规定：中规定： 风险：某一特定危害事件发生的可能性与后果的组合。风险：某一特定危害事件发生的可能性与后果的组合。 例如例如, ,火灾爆炸发生的可能性
16、与人员重伤死亡、设备损坏、火灾爆炸发生的可能性与人员重伤死亡、设备损坏、财产损失等后果的组合。财产损失等后果的组合。一、风险管理的基本概念一、风险管理的基本概念安全生产的风险安全生产的风险 可以理解为，可以理解为，在未来的或一定的时间内，人们为了确保安在未来的或一定的时间内，人们为了确保安全生产可能付出的代价。它表示，由于采用安全技术措施，投全生产可能付出的代价。它表示，由于采用安全技术措施，投入的人力、物力、财力等安全生产支出，可能获得的安全生产入的人力、物力、财力等安全生产支出，可能获得的安全生产收益，或者没有适当的安全生产投入可能付出的人身伤害、财收益，或者没有适当的安全生产投入可能付出
17、的人身伤害、财产损失、环境破坏、社会影响等代价。产损失、环境破坏、社会影响等代价。C C C C N N N N P P P P C C C C 危险源（危险源（HAZARD INSTALLATIONHAZARD INSTALLATION） 可能造成人员伤亡、财产损失、或环境破坏的根源，可能造成人员伤亡、财产损失、或环境破坏的根源，可以是存在危险的一件设备、一处设施、一个系统，也可以是存在危险的一件设备、一处设施、一个系统，也可能是一件设备、一处设施、一个系统中存在危险的一可能是一件设备、一处设施、一个系统中存在危险的一部分。部分。危险源是物的因素，如设备、系统、材料、介质等。危险源是物的因素
18、，如设备、系统、材料、介质等。重大危险源重大危险源(MAJOR INSTALLATION)(MAJOR INSTALLATION) 指工业活动中客观存在的危险物质数量或能量超过指工业活动中客观存在的危险物质数量或能量超过临界值的设备或设施。临界值的设备或设施。一、风险管理的基本概念一、风险管理的基本概念C C C C N N N N P P P P C C C C危害因素危害因素 （health，safety and environment hazard） 一个组织的活动、产品或服务中一个组织的活动、产品或服务中可能导致人员伤害或疾病、财产损失、可能导致人员伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏、
19、有害的环境影响或这工作环境破坏、有害的环境影响或这些情况组合的要素，包括根源和状态。些情况组合的要素，包括根源和状态。注：注：危害因素来自危险源和相关作业危害因素来自危险源和相关作业人员。危险源是名词，危害因素一般人员。危险源是名词，危害因素一般是是“名词名词+ +动词动词”，危害则是后果。，危害则是后果。 危险因素、有害因素危险因素、有害因素以及以及危险源危险源等等都统称为危害因素都统称为危害因素( (国家、学术国家、学术) )。一、风险管理的基本概念一、风险管理的基本概念12C C C C N N N N P P P P C C C C1 1 1 1、风险管理概念、风险管理概念、风险管理概
20、念、风险管理概念分析危险源识别因子判别隐患制定措施实施措施风险管理全过程评价风险一、风险管理的基本概念一、风险管理的基本概念C C C C N N N N P P P P C C C C2 2 2 2、风险管理的对象、风险管理的对象、风险管理的对象、风险管理的对象系统宏观环境物关系关系关系关系关系关系因子因子1 1因子因子2 2因子因子因子因子n-1n-1因子因子n n人一、风险管理的基本概念一、风险管理的基本概念C C C C N N N N P P P P C C C C风险因子风险因子微观危险源危险源理论可减少理论可减少实际可控制实际可控制理论可替代理论可替代实际可转换实际可转换隐患隐患
21、理论可消除理论可消除实际可消除实际可消除事事故故理论可减少理论可减少实际可减少实际可减少一、风险管理的基本概念一、风险管理的基本概念C C C C N N N N P P P P C C C CA A风险风险因子因子 B B风险风险因子因子危险源危险源结合结合隐患：隐患：内部失控内部失控事故事故外部激励外部激励产生了产生了人们不人们不期望的期望的后果后果超出超出设定设定安全安全界限界限的状的状态、态、行为行为一、风险管理的基本概念一、风险管理的基本概念C C C C N N N N P P P P C C C C 乙炔乙炔钢瓶钢瓶装满装满乙炔乙炔钢瓶钢瓶乙炔乙炔钢瓶强度钢瓶强度不够不够或或碰碰
22、撞撞乙炔乙炔钢瓶钢瓶破损破损风险因风险因子子危险源危险源隐患隐患爆炸事爆炸事故故一、风险管理的基本概念一、风险管理的基本概念C C C C N N N N P P P P C C C C一、风险管理的基本概念一、风险管理的基本概念二、风险管理的思路二、风险管理的思路培训内容三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法四、课程小结四、课程小结C C C C N N N N P P P P C C C C“安全金字塔安全金字塔安全金字塔安全金字塔”法则法则法则法则雇员将咖啡倒在地板上，走开雇员将咖啡倒在地板上，走开雇员将咖啡倒在地板上，走开雇员将咖啡倒在地板上，走开了。了。了。了。第二个雇员在咖啡
23、上滑倒，摔倒了，第二个雇员在咖啡上滑倒，摔倒了，第二个雇员在咖啡上滑倒，摔倒了，第二个雇员在咖啡上滑倒，摔倒了，但没受伤。但没受伤。但没受伤。但没受伤。摔倒时，雇员的身体擦过金属抽屉，摔倒时，雇员的身体擦过金属抽屉，摔倒时，雇员的身体擦过金属抽屉，摔倒时，雇员的身体擦过金属抽屉，割伤了手臂。缝了四针。割伤了手臂。缝了四针。割伤了手臂。缝了四针。割伤了手臂。缝了四针。当雇员撞在地板上当雇员撞在地板上当雇员撞在地板上当雇员撞在地板上, , 手臂骨折。休息四周。手臂骨折。休息四周。手臂骨折。休息四周。手臂骨折。休息四周。 当摔倒时，雇员将头碰撞在桌子的边缘上，当摔倒时，雇员将头碰撞在桌子的边缘上，当
24、摔倒时，雇员将头碰撞在桌子的边缘上，当摔倒时，雇员将头碰撞在桌子的边缘上，割断脖子。死亡。割断脖子。死亡。割断脖子。死亡。割断脖子。死亡。安全隐患安全隐患安全隐患安全隐患险肇事故险肇事故险肇事故险肇事故急救事故急救事故急救事故急救事故误工受伤误工受伤误工受伤误工受伤死亡死亡死亡死亡1 12929300300C C C C N N N N P P P P C C C C多米诺骨牌理论多米诺骨牌理论事故链事故链直直接接原原因因间间接接原原因因根根本本原原因因隐隐 患患损失损失二、风险管理的思路二、风险管理的思路C C C C N N N N P P P P C C C C危害因素产生原因危害因素产
25、生原因 所有危害因素尽管表现形式不同，但从本质上讲，之所有危害因素尽管表现形式不同，但从本质上讲，之所以能造成危险、危害后果（伤亡事故、损害人身健康和所以能造成危险、危害后果（伤亡事故、损害人身健康和物的损坏等）均可归结为：物的损坏等）均可归结为： 能量能量失去控制失去控制的释放的释放 有害物质有害物质失去控制而失去控制而溢出。溢出。故有能量、有害物质存在，就有失控的风险。故有能量、有害物质存在，就有失控的风险。二、风险管理的思路二、风险管理的思路21C C C C N N N N P P P P C C C C能量意外释放理论能量意外释放理论能量意外释放理论是指人类在生产、生活中不可缺少的各
26、能量意外释放理论是指人类在生产、生活中不可缺少的各种能量，如因某种原因失去控制，就会发生能违背人的意种能量，如因某种原因失去控制，就会发生能违背人的意愿而意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故，愿而意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故，导致人员伤害或财产损失。导致人员伤害或财产损失。19611961年由美国人吉布森提出；年由美国人吉布森提出；19661966年哈登完善成形；年哈登完善成形；二、风险管理的思路二、风险管理的思路C C C C N N N N P P P P C C C C 扎别塔基斯依据能扎别塔基斯依据能量意外释放理论提出的量意外释放理论提出的事故因果模型如右图所事
27、故因果模型如右图所示：示：能量观点的事故因果连锁理论能量观点的事故因果连锁理论不安全行为不安全状态人员伤亡财产损失管理失误个人原因、环境原因能量或危险物质意外释放作业安全分析设计检查技术维修审查急救、修理更换、调查危险分析安全意识作业安全分析教育训练思想工作人员选择调查研究减小数量防护装置及构造二、风险管理的思路二、风险管理的思路C C C C N N N N P P P P C C C C能量转移理论能量转移理论-防止能量转移的方法防止能量转移的方法v限制能量限制能量：转动速度，用低电压设备，无危险性试剂；转动速度，用低电压设备，无危险性试剂；v防止释放防止释放：如密封，绝缘，用安全带等；如
28、密封，绝缘，用安全带等；v缓慢释放缓慢释放：如安全阀，放空、爆破膜，燃料替代；如安全阀，放空、爆破膜，燃料替代；v人与能量间增加屏蔽人与能量间增加屏蔽：防火门，防爆墙，防护栏，警示标防火门，防爆墙，防护栏，警示标志，防护镜，耳罩等；志，防护镜，耳罩等；v能量上增加屏蔽能量上增加屏蔽：转动设备防护罩，安装消声器等。转动设备防护罩，安装消声器等。二、风险管理的思路二、风险管理的思路C C C C N N N N P P P P C C C C25风险产生的四个方面物的不安全状态人的不安全行为管理缺陷作业环境缺陷如：保护装置 失灵；如：进入危险区划如：工作时间安排不当如：工作场所亮度不够如：保护装置
29、 失灵；如：进入危险区域二、风险管理的思路二、风险管理的思路C C C C N N N N P P P P C C C C26物的不安全状态v1 1）物的不安全状态（设备设施故障）物的不安全状态（设备设施故障）v生产系统、安全装置、辅助设施及其元器件由于性能低下生产系统、安全装置、辅助设施及其元器件由于性能低下不能实现预定功能；不能实现预定功能；v如电气绝缘损坏造成漏伤害；如电气绝缘损坏造成漏伤害；v起重机限位装置失效造成重物坠落。起重机限位装置失效造成重物坠落。二、风险管理的思路二、风险管理的思路C C C C N N N N P P P P C C C C种类种类表现方式表现方式提示举例提
30、示举例备注备注设计不良设计不良强度不够；强度不够；稳定性不好；稳定性不好；密封不良；密封不良；应力集中；应力集中；外型缺陷、外露运动件；外型缺陷、外露运动件；缺乏必要的连接装置；缺乏必要的连接装置；构成的材料不合适；构成的材料不合适；其他。其他。绷绳打扭断股绷绳打扭断股油罐地基不稳油罐地基不稳驴头拉杆角度不对驴头拉杆角度不对游梁扭曲变形，受力不均游梁扭曲变形，受力不均型下偏杠铃抽型下偏杠铃抽油机驴头到上死点时，尾平衡块与电机距离过油机驴头到上死点时，尾平衡块与电机距离过近，安全操作空间不足近，安全操作空间不足型四连杆抽油型四连杆抽油机驴头到上死点时，尾平衡块与电机距离过近，机驴头到上死点时，尾
31、平衡块与电机距离过近，安全操作空间不足安全操作空间不足防护不良防护不良没有安全防护装置或不没有安全防护装置或不完善；完善；没有接地、绝缘或接地、没有接地、绝缘或接地、绝缘不充分；绝缘不充分；没有没有指定使用或禁止使用某用品、指定使用或禁止使用某用品、用具；用具；其他。其他。防爆胶泥脱落或损坏防爆胶泥脱落或损坏电气设备绝缘损坏，接地电气设备绝缘损坏，接地蹩压时安全阀失灵蹩压时安全阀失灵无基础块抽油机使用曲柄护栏电机处封闭不严无基础块抽油机使用曲柄护栏电机处封闭不严电机地脚螺丝松动电机地脚螺丝松动线路虚接线路虚接维修不良维修不良废旧、疲劳、过期而不废旧、疲劳、过期而不更新；更新；出故障未处理；出故
32、障未处理；平时维护不善；平时维护不善；其他。其他。驴头松动导致销子磨断驴头松动导致销子磨断顶丝调节不合理，导致驴头偏顶丝调节不合理，导致驴头偏抽油机刹车磨损抽油机刹车磨损老三型的型螺丝松动老三型的型螺丝松动固定螺栓松动或缺少备帽固定螺栓松动或缺少备帽危害因素举例危害因素举例物的不安全状态物的不安全状态C C C C N N N N P P P P C C C C空气开关无手柄，紧急情况怎么办？配电室漏雨接线端子烧焦变压器周边树木物的不安全状态物的不安全状态C C C C N N N N P P P P C C C C29人的不安全行为v2 2）人的不安全行为）人的不安全行为v不按规定方法操作；
33、不按规定方法操作；v不采取安全措施；不采取安全措施；v对运转着的设备、装置等清擦、加油、修理等；对运转着的设备、装置等清擦、加油、修理等；v使安全装置失效；使安全装置失效；v制造危险状态；制造危险状态；v不安全放置；不安全放置；v接近危险场所。接近危险场所。二、风险管理的思路二、风险管理的思路C C C C N N N N P P P P C C C C种类种类表现方式表现方式提示举例提示举例备注备注1. 1. 不按不按规定的规定的方法操方法操作作没有按规定的方法使用机械、装置等；没有按规定的方法使用机械、装置等；使用有毛病的机械、工具、用具等；使用有毛病的机械、工具、用具等；选择机械、装置、
34、工具、用具等有误；选择机械、装置、工具、用具等有误；离开运转着的机械、装置等；离开运转着的机械、装置等；机械运转超速；机械运转超速；送料或加料过快；送料或加料过快；机动车超速；机动车超速；机动车违章驾驶；机动车违章驾驶；其他。其他。倒错流程倒错流程负荷没卸净负荷没卸净电机没移到位电机没移到位手握皮带检查松紧度手握皮带检查松紧度开关阀门未侧身开关阀门未侧身面对闸刀操作面对闸刀操作超速行驶超速行驶2. 2. 不采不采取安全取安全措施措施不防止意外危险不防止意外危险不防止机械装置突然开动不防止机械装置突然开动没有信号就开车没有信号就开车没有信号就移动或放开物体没有信号就移动或放开物体其他。其他。阀门
35、没关严阀门没关严固定螺丝没拧紧固定螺丝没拧紧法兰螺丝没上紧法兰螺丝没上紧光杆卡子没打紧光杆卡子没打紧开配电箱门前未验电开配电箱门前未验电没关放空阀门没关放空阀门没系安全带没系安全带刹车未刹死刹车未刹死危害因素举例危害因素举例人的不安全行为人的不安全行为C C C C N N N N P P P P C C C C种类种类表现方式表现方式提示举例提示举例备注备注3. 3. 对运对运转着的设转着的设备、装置备、装置等清擦、等清擦、加油、修加油、修理、调节理、调节对运转中的机械装置；对运转中的机械装置；对带电设备；对带电设备；对加压容器；对加压容器；对加热物；对加热物；对装有危险物；对装有危险物；其
36、他其他未停机就擦机泵未停机就擦机泵未断电修理抽油机未断电修理抽油机手握皮带登抽油机手握皮带登抽油机4.4.使安全使安全防护装置防护装置失效失效拆掉、移走安全装置；拆掉、移走安全装置；使安全装置不起作用；使安全装置不起作用；安全装置调整错误；安全装置调整错误；去掉其他防护物。去掉其他防护物。压力表未校验压力表未校验未上防护罩未上防护罩压力参数设置过高压力参数设置过高5. 5. 制造制造危险状态危险状态货物过载；货物过载；组装中混有危险物；组装中混有危险物；把规定的安全物质换成不安全物把规定的安全物质换成不安全物质质临时使用不安全设施；临时使用不安全设施；其他。其他。低产井没关平衡阀门低产井没关平
37、衡阀门携带火种携带火种在油库吸烟在油库吸烟平衡块螺丝完全卸掉平衡块螺丝完全卸掉曲柄调整角度过大曲柄调整角度过大危害因素举例危害因素举例人的不安全行为人的不安全行为C C C C N N N N P P P P C C C C种类种类表现方式表现方式提示举例提示举例备注备注6.6.使用保使用保护用具的护用具的缺陷缺陷不使用保护用具；不使用保护用具；不穿安全服装；不穿安全服装；保护用具、服装的选择、使用方法保护用具、服装的选择、使用方法有误。有误。未穿戴劳保用品未穿戴劳保用品未配带安全帽未配带安全帽验电笔失效验电笔失效使用铜丝代替保险丝使用铜丝代替保险丝7.7.不安全不安全放置放置使机械装置在不安
38、全状态下放置；使机械装置在不安全状态下放置；车辆、物料运输设备的不安全放置；车辆、物料运输设备的不安全放置；物料、工具、垃圾等的不安全放置；物料、工具、垃圾等的不安全放置；其他。其他。工具乱扔工具乱扔8.8.接近危接近危险场所险场所接近或接触运转中的机械、装置；接近或接触运转中的机械、装置；接触吊货，接近或到货物下面；接触吊货，接近或到货物下面；进入危险有害场所；进入危险有害场所；上或接触易倒塌的物体；上或接触易倒塌的物体；攀、坐不安全场所；攀、坐不安全场所；其他。其他。攀登开焊的支架梯子攀登开焊的支架梯子人站位不正确人站位不正确误入带电间隔误入带电间隔人站在驴头下脚登悬人站在驴头下脚登悬绳器
39、，背对抽油机操绳器，背对抽油机操作作危害因素举例危害因素举例人的不安全行为人的不安全行为C C C C N N N N P P P P C C C C人的不安全行为人的不安全行为用火烧的方式清理井场内杂草手抓光杆C C C C N N N N P P P P C C C C登高作业未系安全带登高作业未系安全带人的不安全行为人的不安全行为C C C C N N N N P P P P C C C C未停机就擦机泵带压拆卸铜丝当保险n未戴防护手套n未戴防护手套人的不安全行为人的不安全行为C C C C N N N N P P P P C C C C36v3 3）管理缺陷）管理缺陷v人员安排不当；人
40、员安排不当；v教育培训不够；教育培训不够；v规章制度缺陷；规章制度缺陷；二、风险管理的思路二、风险管理的思路C C C C N N N N P P P P C C C C种类种类表现方式表现方式提示举例提示举例备注备注1 1相关管理控制措相关管理控制措施缺陷施缺陷应急预案对于应急事件的种类覆盖范围不足应急预案对于应急事件的种类覆盖范围不足应急预案规定的工作流程有误应急预案规定的工作流程有误指标确定、分解不合理，管理不到位指标确定、分解不合理，管理不到位制度不建全、管理不到位制度不建全、管理不到位2 2管理职责落实不管理职责落实不到位到位未经过技术、安全环保管理部门的综合评审未经过技术、安全环保
41、管理部门的综合评审没有监督或没有提示厂家采取安全环保措施没有监督或没有提示厂家采取安全环保措施监造人员监造过程马虎、关键环节不亲自监监造人员监造过程马虎、关键环节不亲自监督甚至不监督督甚至不监督监造人员未按技术要求验收或验收不全面监造人员未按技术要求验收或验收不全面工程立项申请不及时工程立项申请不及时3 3工艺管理工艺管理HSEHSE风风险控制措施有缺险控制措施有缺陷陷方案设计提供基础数据不准确或错误方案设计提供基础数据不准确或错误方案设计审核及审批不到位方案设计审核及审批不到位方案设计没有应急预案要求方案设计没有应急预案要求没有标定防火防触电的要求没有标定防火防触电的要求危害因素举例危害因素
42、举例管理缺陷（因素）管理缺陷（因素）C C C C N N N N P P P P C C C C38v4 4）作业环境缺陷）作业环境缺陷v照明不当照明不当v通风换气差通风换气差 v工作场所堵塞工作场所堵塞v过量的噪声过量的噪声v自然危险自然危险二、风险管理的思路二、风险管理的思路C C C C N N N N P P P P C C C C种类种类表现方式表现方式提示举例提示举例备注备注作业场作业场所缺陷所缺陷没有确保通路；没有确保通路；工作场所间隔不足；工作场所间隔不足；机械、装置、用具、日常用机械、装置、用具、日常用品配置的缺陷；品配置的缺陷；物体放置的位置不当；物体放置的位置不当；物体
43、堆积方式不当；物体堆积方式不当；对意外的摆动防范不够；对意外的摆动防范不够；信号缺陷（没有或不当）；信号缺陷（没有或不当）；标志缺陷（没有或不当）。标志缺陷（没有或不当）。积雪未清扫登罐积雪未清扫登罐作业现场间距狭窄作业现场间距狭窄电力刀闸无标识电力刀闸无标识巡检线路坑凹不平巡检线路坑凹不平无安全警示标识无安全警示标识环境的环境的不良因不良因素素采光不良或有害光照；采光不良或有害光照；通风不良或缺氧；通风不良或缺氧；温度过高或过低；温度过高或过低；压力过高或过低；压力过高或过低；湿度不当；湿度不当；给排水不良；给排水不良；外部噪声；外部噪声；自然危害因素（风、雨、雷、自然危害因素（风、雨、雷、
44、电、野兽、地形等）。电、野兽、地形等）。罐梯、罐顶平台有罐梯、罐顶平台有油污或冰雪油污或冰雪照明不足照明不足通风不畅通风不畅锅炉运行噪声过大锅炉运行噪声过大危害因素举例危害因素举例作业环境不良（因素）作业环境不良（因素）C C C C N N N N P P P P C C C C一、风险管理的基本概念一、风险管理的基本概念二、风险管理的思路二、风险管理的思路培训内容三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法四、课程小结四、课程小结C C C C N N N N P P P P C C C C风险管理核心目标风险管理核心目标风险管理核心目标风险管理核心目标三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与
45、控制方法系统减少：人的减少：人的不安全行为不安全行为改变：环境改变：环境不安全条件不安全条件减少：物的减少：物的不安全状态不安全状态预防减少事故降低事故损失消除：管理缺陷C C C C N N N N P P P P C C C C42风险管理基本过程风险管理基本过程考虑谁会受到伤害以及如何受到伤害划分作业步骤划分作业步骤辨识危害辨识危害风险评价风险评价确定风险是否可承受确定风险是否可承受制定控制措施并实施制定控制措施并实施评审并改进评审并改进既不能过于笼统，也不要 过于细节化（101520）筛选出需要防控的危害因素制定措施，编制文件、记录以便宣贯、落实判断计划或现有措施是否足以把危害控制住并
46、符合法律要求根据实施效果重新评价，并检查风险承受情况及措施有效性三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法C C C C N N N N P P P P C C C C 在我们的井站中所生产的物质主要是原油及其伴生在我们的井站中所生产的物质主要是原油及其伴生气，而石油和伴生气为易燃、易爆的危险物品，在燃烧气，而石油和伴生气为易燃、易爆的危险物品，在燃烧和爆炸时会产生极高的化学能量；同时原油伴生气中含和爆炸时会产生极高的化学能量；同时原油伴生气中含有大量的有毒、有害物质，有些是剧毒物，如硫化氢、有大量的有毒、有害物质，有些是剧毒物，如硫化氢、一氧化碳等，以及采油过程中的一些附属设备造成的机一氧
47、化碳等，以及采油过程中的一些附属设备造成的机械伤害、触电等意外伤害。械伤害、触电等意外伤害。三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法C C C C N N N N P P P P C C C C 危险源危险源C C C C N N N N P P P P C C C C常用的风险评价方法常用的风险评价方法常用的风险评价方法常用的风险评价方法常见的风险评价方法有：常见的风险评价方法有：风险矩阵法、矩阵比较法、一般作业场所风险评价法、风险矩阵法、矩阵比较法、一般作业场所风险评价法、安全检查表法（安全检查表法（SCLSCL）、危险性预分析（）、危险性预分析（PHAPHA）、事故树）、事故树分析法
48、（分析法（FTAFTA）、事件树（）、事件树（EAEA）分析法、危害可操作性研）分析法、危害可操作性研究（究（HAZOPHAZOP）、道化学危险指数法、蒙德法等。）、道化学危险指数法、蒙德法等。C C C C N N N N P P P P C C C C 1 . 定义 作业危险性是三个因素的乘积，这三个因素为： （a）发生事故或危险事件的可能性，用符号L表示。 （b）人出现在危险环境中的时间，用符号E表示。 （c）发生事故后可能产生的结果，用符号C表示。 某项作业的某一项风险可表示为： 作业风险=LEC 一般作业风险评价（LEC法） 打分法三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法C C
49、C C N N N N P P P P C C C C2.L2.L、E E、C C的权重分值的权重分值 （a a）事故发生的可能性（）事故发生的可能性（L L） 发生危害事件的可能性可用发生事故的概率来表示，即发生危害事件的可能性可用发生事故的概率来表示，即绝不可能发生的事件为绝不可能发生的事件为0 0，而必定要发生的事件为，而必定要发生的事件为1 1。然而，。然而，在考虑安全系统时，绝不发生事故是不可能的。所以制定在考虑安全系统时，绝不发生事故是不可能的。所以制定L L值值时，人为将时，人为将“发生事故可能性极小发生事故可能性极小”的事件分数定为的事件分数定为0.10.1，而，而必然要发生的
50、事件的分值定为必然要发生的事件的分值定为1010，这二种情况之间的情况指，这二种情况之间的情况指定中间值。定中间值。三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法C C C C N N N N P P P P C C C C发生危险的可能性发生危险的可能性分数值分数值完全被预料到完全被预料到1010相当可能相当可能6 6有可能有可能3 3可能性小，完全意外可能性小，完全意外1 1很不可能，可以设想很不可能，可以设想0.50.5极不可能极不可能0.20.2实际不可能实际不可能0.10.1事故发生的可能性（事故发生的可能性（L L）权重分值）权重分值C C C C N N N N P P P P C
51、 C C C（b b）人出现在危险环境中的时间（）人出现在危险环境中的时间（E E） 人出现在危险环境中的时间越多，则风险可能越大。人出现在危险环境中的时间越多，则风险可能越大。规定连续出现在危险环境的情况为规定连续出现在危险环境的情况为1010分，而每年仅出现分，而每年仅出现一次为一次为1 1，不可能出现在危险环境中的情况为，不可能出现在危险环境中的情况为0.50.5。 三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法C C C C N N N N P P P P C C C C处于危险环境中的频率处于危险环境中的频率分数值分数值连续暴露于危险作业环境连续暴露于危险作业环境10每天工作时间内每天
52、工作时间内6每周一次，或偶然每周一次，或偶然3每月一次每月一次2每年几次每年几次1非常罕见非常罕见0.5人出现在危险环境中的时间（人出现在危险环境中的时间（E E）权重分值）权重分值C C C C N N N N P P P P C C C C（c c）后果严重度（）后果严重度（C C） 事故造成的人身伤害的范围很大，对伤亡事故来说，事故造成的人身伤害的范围很大，对伤亡事故来说，可以是极小的轻伤直到很多人死亡的结果。由于范围很广，可以是极小的轻伤直到很多人死亡的结果。由于范围很广，所以规定分数值范围为所以规定分数值范围为1-1001-100。把不需要救护的轻微伤害。把不需要救护的轻微伤害规定分
53、数值为规定分数值为1 1，把造成很多人死亡的情况分数值定为，把造成很多人死亡的情况分数值定为100100，其它情况的数值均在，其它情况的数值均在1-1001-100之间。之间。三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法C C C C N N N N P P P P C C C C发生事故产生的后果发生事故产生的后果分数值分数值大灾难，许多人死亡，或造成重大财产损失大灾难，许多人死亡，或造成重大财产损失100致残，或很灾难，数人死亡，或造成很大财产损失致残，或很灾难，数人死亡，或造成很大财产损失40非常严重，一人死亡，或造成一定的财产损失非常严重，一人死亡，或造成一定的财产损失15重大，致残，
54、或小的财产损失重大，致残，或小的财产损失7严重，重伤，或较小的财产损失严重，重伤，或较小的财产损失5需要救护的轻微伤害，或较小财产损失需要救护的轻微伤害，或较小财产损失3不需要救护的轻微伤害或极小的财产损失不需要救护的轻微伤害或极小的财产损失1后果严重度（后果严重度（C C）权重分值）权重分值C C C C N N N N P P P P C C C C（d d）风险等级（）风险等级（D D） 三种情况各选一值相乘即三种情况各选一值相乘即LECLEC就得出某项风险的就得出某项风险的等级。根据经验，在等级。根据经验，在2020以下被认为是低风险，可忽略；分数以下被认为是低风险，可忽略；分数为为7
55、0-15970-159，有一定风险，要引起重视；分数为，有一定风险，要引起重视；分数为160-320160-320，高，高度风险，必须采取措施降低风险；度风险，必须采取措施降低风险；320320分以上，非常高风险，分以上，非常高风险，需立即采取措施，降低风险。需立即采取措施，降低风险。三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法C C C C N N N N P P P P C C C C风险值（风险值（D D）危险程度危险程度风险等级风险等级是否需进一步分析是否需进一步分析320320极其危险，不能继续作极其危险，不能继续作业业一级风险一级风险需进一步分析需进一步分析160-320160-3
56、20高度危险，需立即整改高度危险，需立即整改70-15970-159显著危险，需要整改显著危险，需要整改二级风险二级风险可进一步分析可进一步分析20-6920-69一般危险，需要注意一般危险，需要注意三级风险三级风险不需进一步分析不需进一步分析2020稍有危险，可以接受稍有危险，可以接受风险等级（风险等级（D D）权重分值）权重分值C C C C N N N N P P P P C C C CLECLEC法风险评价示例法风险评价示例 例如：在大罐量油作业中，有一个步骤是上罐前释放人体静电，为了评价这一操作条件的危险度，确定每种因素的分数值为： 事故发生的可能性（）：上罐前如未释放静电，人体静电
57、得不到导出，当罐顶可燃气体浓度达到爆炸极限，在作业过程中人体放电，可能引起爆炸事故，属“有可能”其分数值 2。 暴露于危险环境的频繁程度（）：岗位员工每天进行量油作业，取E6。 发生事故产生的后果（）：如果发生燃烧爆炸事故，后果将是非常严重的，可能造成人员的伤亡，取15。 2615 180 180处于160320之间，危险等级属“高度风险，需制定管理方案消减风险 的范畴。三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法C C C C N N N N P P P P C C C C 危害辨识、风险评价的过程是一个危害辨识、风险评价的过程是一个PDCA循环循环的过程的过程。危险源分析危险源分析可能性可
58、能性严重性严重性可接受可接受风险风险？NoNoYesYesPLANPLANDODOCHECKCHECKACTIONACTION因子识别因子识别持续改进隐患判别隐患判别风险评价风险评价控制行动控制行动改善管理改善管理维持管理维持管理检查纠正检查纠正三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法56C C C C N N N N P P P P C C C C确定风险控制措施的原则 应遵循“三项原则 ”确定风险控确定风险控制措施的原制措施的原则则除风险除风险 降风险降风险 防风险防风险 三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法C C C C N N N N P P P P C C C C三、风险
59、辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法58C C C C N N N N P P P P C C C C对危害因素及其产生风险的控制对危害因素及其产生风险的控制 Q/SY 1002.22007健健康康、安安全全与与环境境管管理理体体系系第第2部部分分：实施施指指中中：5.3.1.3.5 风险控制的策划控制的策划 组织应对辨辨识和和评价价的的危危害害因因素素采采取取包包括括技技术和和管管理理两两个个方方面面的的措措施施，以以控控制制风险及及其其影影响响。技技术措措施施可可选取取消消除除、预防防、减减弱弱、隔隔离离、连锁、警警告告、应急急准准备、个个体体防防护等等或或其其几几种种组合合，并并应针对具
60、具体体危危害害因素制定具体措施。因素制定具体措施。风险控制的管理措施包括而不限于以下方面：控制的管理措施包括而不限于以下方面：健全机构，明确健全机构，明确职责；健全健全规章制度和操作章制度和操作规程；程；完善作完善作业许可制度；可制度； 全全员培培训，提高技能和意，提高技能和意识；建立建立监督督检查和和奖惩机制；机制；建立建立应急急组织，配，配备应急急资源；源；组织可以提供或利用的可以提供或利用的资源等。源等。三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法C C C C N N N N P P P P C C C C对危害因素及其产生风险的控制对危害因素及其产生风险的控制 当当单一一措措施施或或
61、正正常常运运行行控控制制不不能能实现预期期的的风险控控制制要要求求时，组织应考考虑投投入入所所需需的的资源源，制制定定和和实施施健健康康、安安全全与与环境境管管理理方方案案(见5.3.4)。 危危害害因因素素辨辨识、风险评价价和和风险控控制制的的评审组织应定定期期对危危害害因因素素辨辨识、风险评价和价和风险控制的控制的过程及效果程及效果进行行评审。评审时应确确认：危害因素危害因素识别的全面性；的全面性；风险评价的准确性和可靠性；价的准确性和可靠性；控制措施的有效性等。控制措施的有效性等。三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法C C C C N N N N P P P P C C C C风
62、险控制策划的几点体会：风险控制策划的几点体会： 风险控制策划即控制策划即针对危害因素也危害因素也针对其其产生的生的风险，遵循系，遵循系统控制控制的原的原则。 一一、从从宏宏观角角度度讲，风险控控制制措措施施包包括括：安安全全管管理理、安安全全技技术和和安安全全培培训，包包括括HSE管管理理体体系系（即即管管理理手手册册、程程序序、制制度度、操操作作文文件件；HSE技技术标准、准、规范和范和设施）；相关施）；相关HSE培培训需求、需求、计划和划和实施施 二二、从从具具体体要要求求讲，风险控控制制措措施施包包括括：消消除除、替替代代、更更新新、密密闭、安安全全警警示示标志志、隔隔离离设施施、安安全
63、全距距离离、防防护设施施、通通风设备、照照明明设施施、个个人人防防护、限限制制时间人人数数、限限制制进入入、连锁保保护、自自动监控控、风险报警警、安全安全仪表、表、应急措施和急措施和设施、定施、定时检查。三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法C C C C N N N N P P P P C C C C 三三、提提高高领导干干部部的的安安全全风险管管理理能能力力。推推行行安安全全风险管管理理，领导的的态度度、水水平平起起着着至至关关重重要要的的作作用用。各各级领导干干部部要要紧密密结合合安安全全工工作作实际，带头学学习风险管理理管理理论和知和知识，在工作，在工作实践中提高安全管理能力。践
64、中提高安全管理能力。 四四、加加强专业管管理理人人才才队伍伍建建设。安安全全风险管管理理作作为一一种种现代代科科学学管管理理方方法法，安安全全风险的的识别、估估计、评价价、决决策策、监控控等等过程程，都都离离不不开开专业人人员的的指指导。必必须注注重重专业人人员的的培培养养、引引进和和使使用用，努努力力造造就就一支高素一支高素质的安全的安全风险管理人才管理人才队伍。伍。 五五、加加强安安全全风险管管理理知知识的的培培训普普及及。利利用用多多种种形形式式，帮帮助助干干部部职工工普普及及安安全全风险管管理理知知识，抓抓好好应急急情情况况下下的的安安全全处置置教教育育培培训，切切实提高干部提高干部职
65、工安全工安全风险控制能力。控制能力。三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法C C C C N N N N P P P P C C C C风险分级控制方案全员参与危害因素辨识全员参与危害因素辨识参加风险辨识评价培训员工填写员工岗位危害因素调查表辨识岗位风险员工填写异常条件下作业危害因素调查表管理人员填写管理者风险识别表参与风险评价与现有控制措施的梳理风险评价风险评价班组初步评价（经验法）井区评价（LEC法）作业区、厂级评价（专家评价）作业区危害因素台账作业区危害因素台账封面、序言作业活动清单过程危害因素与风险清单设备设施清单设备设施危害因素与风险清单较高以上危害因素与风险清单拟增补控制措施
66、清单控制措施修订完善控制措施修订完善操作指导卡操作规程作业指导书应急预案管理方案HSE现场检查表班组危害因素台账班组危害因素台账封面、序言作业活动清单过程危害因素及风险控制措施清单设备设施清单设备设施危害因素及风险控制措施清单三、风险辨识与控制方法三、风险辨识与控制方法C C C C N N N N P P P P C C C C一、风险管理的基本概念一、风险管理的基本概念二、风险管理的思路二、风险管理的思路培训内容三、风险控制方法三、风险控制方法四、课程小结四、课程小结C C C C N N N N P P P P C C C C 本本节我我们主要主要讲了了风险管理的相关概念及分管理的相关概
67、念及分类，通，通过“金字塔金字塔”及及“多米多米诺骨牌骨牌”事故事故连锁反反应理理论，阐述了人、物、述了人、物、环境三者的关系，以及境三者的关系，以及导致事故的致事故的四个方面（人的不安全行四个方面（人的不安全行为、物的不安全状、物的不安全状态、环境因素及管理因素）；用我境因素及管理因素）；用我们工作中所接触的工作中所接触的设施、施、设备，举例例说明存在的危害因素及辨明存在的危害因素及辨识方法，利用方法，利用LEC法法对辨辨识出的危害因素出的危害因素进行行评价，根据价，根据评价出的价出的风险值大小，制定相大小，制定相应的的控制措施。控制措施。 综上所述，上所述，风险管理是一个管理是一个纵向的向
68、的闭环，而通，而通过相关的管理要素并相关的管理要素并进行行持持续改善是横向的改善是横向的闭环。安全管理是人。安全管理是人员、设备、环境的系境的系统管理控制，安全管理控制，安全风险控制的主体是广大干部控制的主体是广大干部职工，安全工，安全风险管理的成效取决于广大干部管理的成效取决于广大干部职工的工的素素质能力，所以，我能力，所以，我们加加强员工培工培训，不断的提升全，不断的提升全员素素质，遵循，遵循PDCA管理管理模式，系模式，系统地地发现和改和改进问题，总结、完善、完善、优化、提升管理思路，化、提升管理思路，实现持持续改改进。五、课程小结五、课程小结C C C C N N N N P P P P C C C C谢谢大家！谢谢大家！
