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1、社区获得性肺炎的诊断和治疗社区获得性肺炎概况社区获得性肺炎主要致病菌1 12 2目录社区获得性肺炎临床表现、诊断、严重程度评分3 3社区获得性肺炎治疗策略和面临困惑4 4常常见社区社区获得性下呼吸道感染得性下呼吸道感染急性支气管炎(AB)流感社区获得性肺炎(CAP)医疗护理相关肺炎(HCAP)COPD急性发作(AECOPD)支气管扩张急性发作(AEBX)肺炎的定肺炎的定义：感染：感染导致的肺致的肺实质炎症炎症肺炎可肺炎可导致全身和呼吸系局部症状致全身和呼吸系局部症状全身症状发热寒颤血压下降肺部症状呼吸困难咳嗽，咯痰胸痛肺外症状皮肤湿冷，紫绀头痛，食欲不振恶心，呕吐乏力，肌肉酸痛确确诊肺炎肺炎急
2、性下呼吸道症状和体征胸部影像学发现新浸润病灶大叶性肺炎肺炎分肺炎分类：按：按发病地点病地点Community-acquiredpneumonia(CAP)Hospital-acquiredpneumonia(HAP)orNosocomialpneumonia(NP)肺炎按病因分肺炎按病因分类Bacterialpneumonia(细菌)Atypicalpneumonia（非典型）Viralpneumonia（病毒）Fungalpneumonia（真菌）Others肺炎肺炎临床床实用分用分类CAPTypical(Classic)pneumoniaAtypicalpneumoniaMycoplasm
3、apneumoniae（支原体）Chlamydiapneumoniae（衣原体）Legionellapneumophila（军团菌）AspirationpneumoniaPneumoniaintheelderlyCommunityacquiredInnursinghomeresidentsHAPVentilatorassociatedpneumonia(VAP)Healthcareassociatedpneumonia(HCAP)PneumoniainimmunocompromisedhostsCAP中致病菌中致病菌检出情况出情况致病菌队列研究(n)研究(n)范围(%)革兰阳性菌肺炎链球菌51
4、1912.085.0金葡菌39120.820.0革兰阴性菌G-肠道杆菌3910流感嗜血杆菌45151.129.4绿脓假单胞菌14100.916.8假单胞菌属1910.23.2肺炎克雷伯菌550.35.0卡他莫拉菌2850.32.3粘质沙雷氏菌112.3大肠杆菌530.62.1非典型病原体肺炎支原体39100.761.3军团菌19121.720.1肺炎衣原体2990.19.9病毒38101.428.6TorresA,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2014;33(7):1065-1079.不同不同场所所CAP致病菌致病菌检出情况出情况门诊患者(%)住院，非ICU(
5、%)ICU患者(%)肺炎链球菌382728肺炎支原体852流感嗜血杆菌1367肺炎衣原体21114金黄色葡萄球菌1.539肠杆菌科细菌049铜绿假单胞菌134军团菌0512贝纳柯克斯体147呼吸道病毒17123未知病原体504145WelteT.RespirMed.2014Nov14.pii:S0954-6111(14)00386-2.多个国家和地区多个国家和地区CAP的病因学的病因学调查结果比果比较 国家/年度,样本量肺炎链球菌(%)流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体(%)肺炎衣原体(%)瑞典/2003, n= 17732.028.018.05.0芬兰/2001, n=30441.13.99.99
6、.9西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999, n= 22729.011.05.07.0阿根廷/2000, n= 34624.012.013.08.0加拿大/2005*, n=5075.94.915.012.0中国台湾/2005，n= 16823.84.814.37.1中国大陆/2006，n=61010.39.220.76.6*不卧床轻症患者张劲农主编.循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社，2007日本日本CAP病原学的病原学的3个前瞻性研究个前瞻性研究致病原Miyashitan=400IshidaN=778SaitoN=232肺炎链球菌26.328.024.6流感
7、嗜血杆菌13.07.518.5肺炎支原体9.36.65.2肺炎衣原体6.85.86.5厌氧菌5.52.83.9卡他莫拉菌3.82.22.2金葡菌3.32.13.4病毒3.01.715.9肺炎克雷伯杆菌2.02.41.3铜绿假单胞菌2.02.10.4嗜肺军团菌1.50.63.9MiyashitaN,etal.DOI:10.2169/internalmedicine.45.16912006TheJapaneseSocietyofInternalMedicine.http:/www.naika.or.jp/imindex.htmlMajor studies of the prevalence of
8、ML-resistant M. pneumoniae in different countries and at different timesPrincipiN,EspositoSJAntimicrobChemother2013;68:50611.ML:大环内酯类药物CAP in the elderly: Spanish multicentre studyAtotalof503consecutivepatients,65yrsinage,werestudiedprospectivelyZalacainR,etal.EurRespirJ2003;21:294302肺炎肺炎链球菌也是老年球菌也是
9、老年CAP的主要致病原之一的主要致病原之一Pathogens (n=223) isolated in 199 elderly patientsD:definitive;P:presumptive;ZalacainR,etal.EurRespirJ2003;21:294302(49%)(14%)Atypicpathogens=21%老年老年CAP的病原学的病原学CatiaCillniz,etal.CHEST.2013;144(3):9991007.12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，伴合并症1710例(79.6%)对2149例患者进行血培养，856例(39.8%)患者
10、呈阳性。检出率(%)CAP典型的典型的临床表床表现呼吸困难咳嗽，咯浓痰或咯铁锈色痰寒颤，高热胸痛累及病灶区湿啰音和实变体征全身症状可伴有不典型可伴有不典型CAP临床表床表现的的亚组人群人群老年人轻度CAP酗酒者接受皮质激素或其他非甾体样抗炎药已接受抗生素治疗军团菌肺炎肺外症状多1头痛，神智恍惚，腹泻，低钠血症支原体肺炎2可合并上呼吸道感染（耳炎，咽炎）Stevens-Johnson样综合症:多形性糜烂性红斑溶血性贫血1.ArancibiaF,etal.Chest.2014;145:29096.2.CunhaBA.ClinMicrobiolInfect2006;12(suppl3):1224.S
11、tevens-Johnson综合症合症1922年，首先由Stevens和Johnson描述是一种累及皮肤和黏膜的急性水疱病变可发生在某些感染或口服某些药物后出现多形性红斑是皮肤的轻度水疱性病变多形性红斑进一步发展形成毒性表皮坏死溶解该症眼部表现比较严重，病变可累及角膜、睑结膜、球结膜和眼睑老年肺炎常常不典型老年肺炎常常不典型基于尸检证实基于尸检证实165例老年肺炎，其生前例老年肺炎，其生前发热，不伴有寒战 55.7%有呼吸道脓性分泌物 66.0%肺部湿啰音 49.1%血白细胞升高 47.2%胸部X线诊断为肺炎32.0%孙铁英,等.中华医学杂志.2008.88(5):302-306.CAP鉴别诊
12、断断上呼吸道感染非感染性肺部病变急性心功能不全肺结核肺癌转移癌异物误吸CAP鉴别诊断断胸片异常胸片正常充血性心力衰竭伴随病毒感染症状慢性阻塞性肺疾病急性加重期吸入性肺炎流行性感冒肺梗死急性支气管炎肺纤维化急性加重百日咳支气管扩张急性加重哮喘伴随病毒感染症状急性嗜酸性粒细胞性肺炎过敏性肺炎肺血管炎可卡因导致的肺损伤(“裂肺”)WunderinkRG,etal.NEnglJMed.2014;370(6):543-551CAP送病原学送病原学检查指征指征疾病情况及对实验结果的处理血培养呼吸道标本培养流感季节的流感试验尿肺炎球菌抗原试验尿军团菌抗原试验胸水培养重症CAP强烈推荐(如患者有低血压或从普通
13、病房转至ICU)强烈推荐(如插管患者有气管或支气管肺泡灌洗吸取标本)推荐(如非插管患者有多痰咳嗽)强烈推荐强烈推荐强烈推荐强烈推荐医疗保健相关性肺炎推荐强烈推荐(如为多痰咳嗽)；不推荐(如无咳嗽)推荐强烈推荐强烈推荐(如患者居住在护理院)强烈推荐其他情况或状况推荐(如患者有肝硬化或无脾)推荐(如患者痰多且有结构性肺疾病或严重COPD推荐无特别推荐强烈推荐(如患者近期曾旅行)强烈推荐阳性测试结果的应对策略转为特异性治疗转为特异性治疗添加或继续奥司他韦治疗转为窄谱抗生素转特效治疗公众报告及潜在疫点调查转特效治疗；穿刺放液CAP病因确病因确诊的相关技的相关技术相关技术要点肺部分泌物镜检在抗生素治疗前
14、或用药后6-12小时内采集的合格(炎症细胞/上皮细胞10)的分泌物样本，超过80%的肺炎球菌肺炎患者的合格标本革兰氏染色和痰培养呈阳性血培养20-25%住院肺炎球菌肺炎患者的血培养结果呈阳性酶联免疫试验采用ELISA检测肺炎球菌肺炎患者尿标本中的肺炎球菌细胞壁多糖，其检出率为77-80%ELISA检测1型军团菌引起的肺炎患者的尿军团菌抗原的阳性率74%，该方法检测病情更重的病例的敏感性更高PCR技术用于鉴别呼吸道病原体的特异性和敏感性均高PCR检测的阳性结果只能提示存在细菌感染或定植MusherDM,etal.NEnglJMed.2014;371(17):1619-1628.生物生物标记物可提
15、高肺炎物可提高肺炎诊断率断率vanVugtSF,etal.BMJ2013;346:f2450Bordon,J.etal.Chest2008;133:618-624Logistic回归分析肺炎全因死亡率可可导致重症致重症CAP的危的危险因素因素单变量分析多变量分析风险因素OR95%CIPOR95%CIP男性1.8691.06-3.290.03950岁2.8861.70-4.900.0011.9671.04-3.400.024吸烟习惯2.2611.36-3.740.001糖尿病3.6281.94-6.760.0012.1011.00-4.400.049慢性肝病11.7054.79-28.570.0
16、018.8133.39-22.910.001慢性心脏病2.6711.01-7.070.040军团菌肺炎78.6319.86-622.770.00152.7956.35-438.720.001IshidaT,etal.JInfectChemother.2014;20(8):471-476.一项回顾性分析，收集1994年7月至2012年7月之间年龄大于15岁的CAP住院患者的数据诊断：符合1项主要标准，或3项次要标准2007 ATS/IDSA 重症CAP诊断标准有创机械通气脓毒性休克需要血管加压素呼吸频率30次/分PaO2/FiO2250多肺叶浸润意识模糊、定力向障碍高尿素血症（尿素氮20mg/d
17、L）感染致白细胞减少（4000/mm3）血小板减少（100,000/mm3）低体温（肛温36）低血压需要积极的液体复苏Content03主要标准次要标准MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007;44Suppl2S27-72.Fine肺炎肺炎严重程度指数重程度指数(PSI)判断指标计分判断指标计分AgeMaleAge(yrs)+0LaboratoryabnormalitiesBUN11mmol+20FemaleAge(yrs)-10Na+250mg+10Hct30%+10ComorbidityNeoplastic+30RadiographicabnormalitiesP
18、leuraleffusion+10Liver+20Congestiveheartfailure+10Cerebrovasculardisease+10Renaldisease+10VitalsignabnormalityMentalconfusion+20OxygenationparametersArterialpH7,35+30RR30min-1+20PaO260mmHg,+10SBP90mmHg+20T35or40+15SaO290%+10HR125bpm+10FineMJ,etal.NEnglJMed,1997,336:243-50PSI危危险分分层与死亡危与死亡危险度度危险度级别描述或
19、积分病死率I0.1II700.6III 71903%IV 911308%V13029-35%FineMJ,etal.NEnglJMed,1997,336:243-50RosonB,etal.ClinInfectDis2001;33:158165MarrieTJ,etal.JAMA2000;283:749755.CURB or CURB-65指数指数ConfusionUremia7mmol/LRespiratoryrate30/minLowBloodpressure,DBP60mmHg或SBP=3分组 3死亡风险高（22%）（n=210,死亡=47）考虑严重肺炎患者，给予住院治疗尤其是CURB-
20、65 评分 = 4或5时，应进行ICU治疗评估Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.CURB-65 score生物生物标记物可提高病死率物可提高病死率预测AUC95% CIPSI0.810.75-0.87PSI+CRP0.850.80-0.91PSI+PCT0.830.77-0.89CURB-650.820.76-0.89CURB65+CRP0.860.81-0.92CURB-65+PCT0.840.77-0.90MenendezRetal.Thorax2009;64:587CURB65-A可提高可提高CAP预后的后的预测CURB65-A = CURB65+
21、proadrenomedullin肾上腺髓质素原 Albrichetal.BMCInfectiousDiseases.2011,11:112全球常用覆盖全球常用覆盖/不覆盖非典型致病菌不覆盖非典型致病菌抗生素方案抗生素方案统计抗生素方案覆盖非典型病原体n=2878不覆盖非典型病原体n=658方案1b-内酰胺+大环酯(51%)b-内酰胺 (84%)方案1喹诺酮 (31%)b-内酰胺+克林霉素 (5%)方案1b-内酰胺+喹诺酮 (11%)b-内酰胺+SMZco (3%)方案1大环酯 (2%)b-内酰胺+庆大霉素(2%)ArnoldFW,etal.AmJRespirCritCareMed,007,1
22、75:1086-1093当前当前CAP治治疗面面临的困惑的困惑肺炎链球菌耐药耐大环内酯耐-内酰胺肺炎支原体耐大环内酯全球常用覆盖全球常用覆盖/不覆盖非典型致病菌不覆盖非典型致病菌抗生素方案抗生素方案统计抗生素方案覆盖非典型病原体n=2878不覆盖非典型病原体n=658方案1-内酰胺+大环内酯(51%)-内酰胺(84%)方案2喹诺酮 (31%)-内酰胺+克林霉素 (5%)方案3-内酰胺+喹诺酮 (11%)-内酰胺+SMZco (3%)方案4大环内酯(2%)-内酰胺+庆大霉素(2%)ArnoldFW,etal.AmJRespirCritCareMed,007,175:1086-1093IDSA/A
23、TS和和ERS/ESCMID指南推荐：指南推荐：呼吸呼吸喹诺酮类药物物经验治治疗CAP指南人群初始经验性治疗的抗菌药物选择2007年IDSA/ATS1门诊患者大环内酯类或四环素类呼吸喹诺酮类莫西沙星,吉米沙星或左氧氟沙星(750mg)-内酰胺类联合大环内酯类住院，非ICU患者呼吸喹诺酮类-内酰胺类联合大环内酯类住院，ICU患者-内酰胺类联合阿奇霉素或呼吸喹诺酮类2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染指南2住院CAP氨苄青霉素大环内酯类a,b氨苄青霉素/-内酰胺酶抑制剂a大环内酯类b铜绿假单胞菌耐药头孢菌素头孢噻肟/头孢曲松大环内酯类b或左氧氟沙星a莫西沙星a,c青霉素大环内酯类SCAP患者
24、(ICU)(无铜绿假单胞菌感染危险因素)非抗假单胞菌三代头孢菌素大环内酯莫西沙星或左氧氟沙星非抗假单胞菌三代头孢菌素1.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.2.WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):124CAP治治疗抗生素的抗生素的选择合理治疗的关键足以覆盖几种常见病原体：肺炎链球菌和非典型病原体(如支原体、衣原体和军团菌)不同治疗场所患者抗生素的选择门诊患者非典型病原体检测非常重要，尤其对于在婴儿和儿童期接种过共价肺炎球菌疫苗的年轻患者对于特定患者而言，选
25、择的主要参考因素是其近期的抗生素用药史。大环内酯类、多西环素和氟喹诺酮类药是治疗非典型肺炎最佳药物住院患者IDSA-ATS*指南推荐的一线治疗：呼吸喹诺酮类药：莫西沙星400mg/d；左氧氟沙星750mg/d第二代或第三代头孢菌素与大环内酯类药联合使用ICU患者肺炎链球菌肺炎仍是入住ICU最常见的肺炎目前推荐治疗方案：头孢菌素+氟喹诺酮/大环内酯类抗生素WunderinkRG,etal.NEnglJMed.2014;370(6):543-551抗生素抗生素应用用疗程程抗生素时代早期，肺炎的疗程为5天1目前推荐的CAP抗菌疗程为5-7天2除非患者有免疫功能损害，否则没有证据表明延长疗程可以获得更
26、好的预后，即使在重症患者也是如此21.MusherDM,etal.NEnglJMed.2014;371(17):1619-1628.2.WunderinkRG,etal.NEnglJMed.2014;370(6):543-551 基本资料基本资料 霍*，男性，20岁，装潢工 平素身体健康 入院时间： 2014-09-15 反复发热7天，咳嗽咳痰5天，加重1天4243 胸胸CTCT：两肺炎症，右下肺实变伴胸腔积液：两肺炎症，右下肺实变伴胸腔积液445st治疗治疗 莫西沙星 0.4g qd 美罗培南 1g q8h 甲强龙 40mg qd 丙球蛋白 5g qd+阿奇霉素 0.5g qd *45*2010年成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识3st464714st48结语社区获得性肺炎最常见的致病原典型致病原：肺链，流感嗜血和卡他莫拉菌不典型致病原：肺炎支原体、衣原体和嗜肺军团菌老年CAP致病原与青壮年相仿，但症状可不典型通常以CURB-65判断病情严重程度是否作病原学培养视病情而定-内酰胺抗生素对不典型致病原无效CAP治疗需要对典型和不典型致病原双覆盖-内酰胺+大环内酯呼吸喹诺酮肺炎支原体可能对大环内酯耐药
