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1、 陶纯血气分析临床判读吴国伟血气分析对于临床诊断、治疗、预后起着重要作用血气分析对于临床诊断、治疗、预后起着重要作用, ,尤其对急重症患者的抢救和监护更尤其对急重症患者的抢救和监护更为重要。为重要。 简明临床血气分析简明临床血气分析血气分析的重要性要让血气分析指导临床的诊断及治疗必须解决3方面问题： 1.什么样的病人需要做血气分析什么样的病人需要做血气分析2.怎样减少分析前误差怎样减少分析前误差3.如何解读血气报告如何解读血气报告pH1.什么病人需要作血气检查？什么病人需要作血气检查？nO2/CO2 失衡的病人，如失衡的病人，如呼吸困难或呼吸短促呼吸困难或呼吸短促，表明是呼吸或代谢问题，表明是
2、呼吸或代谢问题nPneumonia, Asthma - 肺炎，哮喘肺炎，哮喘nChronic obstructive pulmonary disease (COPD) - 慢阻肺慢阻肺n机械通气机械通气的病人上机前、撤机前以及在维持机械通气期间需要间隔地测量血气来的病人上机前、撤机前以及在维持机械通气期间需要间隔地测量血气来监控治疗效果监控治疗效果n昏迷或昏迷或丧失意失意识的病人的病人n头、颈外头、颈外伤病人受到的伤害可能影响呼吸伤病人受到的伤害可能影响呼吸n较长时间麻醉较长时间麻醉的病人的病人 术中以及术后的一段时间术中以及术后的一段时间n因因心心脏或血液或血液引起的快速呼吸的病人引起的快速
3、呼吸的病人n一氧化碳中毒一氧化碳中毒的病人的病人n有有呼吸困难呼吸困难的新生儿需要查脐血血气的新生儿需要查脐血血气什么病人需要作血气检查？npH, pCO2, HCO3-失衡的病人失衡的病人 nDiabetes, 糖尿病糖尿病nShock, 休克休克nRenal failure/any kidney disease. 肾衰竭、其他肾脏疾病肾衰竭、其他肾脏疾病nChronic vomiting losing acid from the stomach 长时间呕吐损失胃酸长时间呕吐损失胃酸nSodium bicarbonate overdose. 碳酸氢钠过量碳酸氢钠过量 2.减少分析前误差n要获
4、悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态 至少休息至少休息5分钟分钟 通气设置保持通气设置保持20分钟不变分钟不变n穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛意尽量减轻疼痛减少采样前误差：病人的准备减少采样前误差：采样时的准备n国际临床化学委员会推荐的动脉血气检测肝素浓度为：国际临床化学委员会推荐的动脉血气检测肝素浓度为：50IU/mln我们建议临床使用动脉血气检测肝素浓度为：我们建议临床使用动脉血气检测肝素浓度为：25IU/ml，使用，使用2ml注射器，注射
5、器，每次抽取动脉血每次抽取动脉血1-1.5mln动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释，推荐排除量动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释，推荐排除量相当于导管死腔体积相当于导管死腔体积3-6倍倍n抽取样本后，气泡应尽早排除抽取样本后，气泡应尽早排除n充分混合血样充分混合血样-让血样与抗凝剂充分混合，让血样与抗凝剂充分混合， 垂直方向颠倒至少垂直方向颠倒至少5次次 ，手掌滚动至少，手掌滚动至少5秒秒 高浓度肝素高浓度肝素减少采样前误差：样本储存n由于气体的不稳定性和血液的新陈代谢，储存由于气体的不稳定性和血液的新陈代谢，储存时间应尽量减少时间应尽量减少-室温下少于室温下少
6、于10分钟分钟n如需储存超过如需储存超过10分钟，应冷却分钟，应冷却(0-4 C) 来降低来降低新陈代谢新陈代谢-在冷水中冷却样本，不能直接放在在冷水中冷却样本，不能直接放在冰中冰中n估计高估计高pO2值的样本应立即分析值的样本应立即分析 3.解读血气分析结果肺泡通气动脉氧合酸碱平衡肺 泡 通 气pCO2 和肺泡通气量实例：实例： 老年女性，三天前因与心肺无关的疾病入院。病人焦虑，陈述气短。听诊老年女性，三天前因与心肺无关的疾病入院。病人焦虑，陈述气短。听诊肺野清晰，轻度心动过速，呼吸频率肺野清晰，轻度心动过速，呼吸频率30/分。护士说病人分。护士说病人每晚都这样每晚都这样。医生诊断为医生诊断
7、为过度通气和焦虑过度通气和焦虑，给与抗焦虑药物治疗。，给与抗焦虑药物治疗。30分钟后病人呼分钟后病人呼吸大幅减慢，紫绀，被送入吸大幅减慢，紫绀，被送入ICU。n病人为什么会出现这样的变化？病人为什么会出现这样的变化？pCO2 和肺泡通气量 PaCO2 与呼吸频率、深度和困难程度没有特定的关系 临床上不能根据呼吸频率或深度来判断通气过度或通气不足 PaCO2 是判断通气过度或通气不足的唯一可靠指标结论结论：PaCO2 =58mmHg PaO2=62mmHgpCO2 和肺泡通气量判断人体通气状态的唯一指标是判断人体通气状态的唯一指标是PaCO2通气不足和通气过度分别反映为高和低的通气不足和通气过度
8、分别反映为高和低的paCO2正常的二氧化碳分压说明，在测量当时肺正常的二氧化碳分压说明，在测量当时肺泡通气量与二氧化碳的产生是相匹配的。泡通气量与二氧化碳的产生是相匹配的。pCOpCO2 2 mmHg mmHg血液情况血液情况肺泡通气状况肺泡通气状况4545高碳酸血症高碳酸血症通气不足通气不足35-4535-45血碳酸正常血碳酸正常正常通气正常通气3535低碳酸血症低碳酸血症通气过度通气过度pCO2 和肺泡通气量n通气不足导致高通气不足导致高pCO2 的原因的原因:n肺泡通气量不足肺泡通气量不足 见于中枢神经系统抑制、呼吸肌无力或麻痹或其它限见于中枢神经系统抑制、呼吸肌无力或麻痹或其它限制呼吸
9、频率和深度的疾病制呼吸频率和深度的疾病 (严重肺纤维化、肥胖等严重肺纤维化、肥胖等)。n死腔增加死腔增加 常见于严重慢性阻塞性肺病，表浅呼吸、严重限制性损害常见于严重慢性阻塞性肺病，表浅呼吸、严重限制性损害 (如如肺纤维化肺纤维化)。n上述情况同时存在。上述情况同时存在。n通气过度导致低通气过度导致低pCO2 的原因的原因: n呼吸兴奋性增高：多见于焦虑、躁动等呼吸兴奋性增高：多见于焦虑、躁动等n呼吸机潮气量过大呼吸机潮气量过大动 脉 氧 合动脉氧合状态氧气的摄氧气的摄氧气的摄氧气的摄取取取取 氧气的运输氧气的运输氧氧气的释放气的释放?氧摄取- pO2(a) npO2(a)是评估肺中氧摄取的关
10、键参数是评估肺中氧摄取的关键参数n当动脉氧分压变低时当动脉氧分压变低时,将危及对细胞的将危及对细胞的氧供氧供P(A-a)O2 肺泡肺泡-动脉动脉PO2差：差：P(A-a)O2能充分反映氧气从肺进入到血液的情况能充分反映氧气从肺进入到血液的情况 P(A-a)O2: 5-15mmHg 青年到中年人，青年到中年人，FiO2=0.21 15-25mmHg 老年人，老年人， FiO2=0.21 10-110mmHg 呼吸呼吸100%氧气的个体氧气的个体 理想肺状态PAO2=PaO2PAO2决定了PaO2的上限P(A-a)O2n影响影响P(A-a)O2的生理原因：的生理原因：通气通气-灌注比（灌注比（V/
11、Q）：指每分钟进入肺泡的气体量与肺泡）：指每分钟进入肺泡的气体量与肺泡的毛细血管灌注量之比。在临床低氧血症中扮演重要角色的毛细血管灌注量之比。在临床低氧血症中扮演重要角色。弥散障碍弥散障碍动静脉混合动静脉混合P(A-a)O2n案例案例 27岁女性急诊室主诉胸痛，胸片和体格检查均正常，动脉血气结果如下：岁女性急诊室主诉胸痛，胸片和体格检查均正常，动脉血气结果如下：初步判断：病毒性胸膜炎可能初步判断：病毒性胸膜炎可能治疗：止痛治疗，回家休息治疗：止痛治疗，回家休息计算计算P(A-a)O2=27mmHg,说明氧摄取缺陷，原因不明说明氧摄取缺陷，原因不明第二天患者因相同主诉返回，肺扫描提示肺栓塞高度可
12、能。第二天患者因相同主诉返回，肺扫描提示肺栓塞高度可能。 pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3FIOFIO2 2PBPBmmHgmmHgmmol/lmmol/l7.457.453131838321210.210.21747747病例结论结论：n肺泡肺泡-动脉氧分压差异常提示氧摄取障碍动脉氧分压差异常提示氧摄取障碍n肺泡肺泡-动脉氧分压差异常提示肺实质性病变动脉氧分压差异常提示肺实质性病变n肺泡肺泡-动脉氧分压差可以作为肺栓塞的早期诊断线索动脉氧分压差可以作为肺栓塞的早期诊断线索氧合指数n氧合指数氧合指数 PaO2/FiO2 对于吸高浓度氧的危重病人，氧合指数是首选
13、的低氧血症指数。对于吸高浓度氧的危重病人，氧合指数是首选的低氧血症指数。PaO2/FIO2300意味着氧交换严重缺陷意味着氧交换严重缺陷PaO2/FIO248mmHg，提示动脉血（无论吸氧条件如何），提示动脉血（无论吸氧条件如何）n自然状态下吸空气检查自然状态下吸空气检查 结果结果n PO2PaCO2 应应5mmol/L，又又缺缺乏乏原原发发的的代代谢谢失失衡衡的的证证据据，则则提示提示PaCO2 或或pH的测量有误的测量有误分析结果时注意n常压环境下，常压环境下，PO248mmHg，提示动脉血（无论吸氧条件如何），提示动脉血（无论吸氧条件如何）n自然状态下吸空气检查自然状态下吸空气检查 结果
14、结果n PO2PaCO2 应应5mmol/L，又又缺缺乏乏原原发发的的代代谢谢失失衡衡的的证证据据，则则提示提示PaCO2 或或pH的测量有误的测量有误血气分析三步法血气分析三步法p是否存在酸中毒或碱中毒是否存在酸中毒或碱中毒p酸酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性碱中毒是呼吸性还是代谢性p如果是呼吸酸如果是呼吸酸/碱中毒，是单纯呼吸因素碱中毒，是单纯呼吸因素 还是存在代谢成分还是存在代谢成分具体方法1.看看pH值值p如果如果pH7.35为酸中毒，为酸中毒，7.45为碱中毒为碱中毒2.看看pH值和值和PaCO2改变的方向改变的方向p同向改变为代谢性同向改变为代谢性p异向改变为呼吸性异向改变为呼吸性3.
15、如果是呼吸性的，再看如果是呼吸性的，再看pH值和值和PaCO2改变的比例改变的比例p单纯呼吸性酸单纯呼吸性酸/碱中毒，碱中毒，PCO2每改变每改变10mmHg 则则pH值反方向改变值反方向改变0.08（0.02）p实际实际pH值低于理论值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒值，说明同时存在有代谢性酸中毒 练习（1）病人的病人的pH为为7.58，PaCO2为为20mmHg，PaO2为为110mmHg第一步：第一步：pH值大于值大于7.45，提示为碱中毒，提示为碱中毒第二步：第二步：PCO2和和pH值异向改变，表明为呼吸性值异向改变，表明为呼吸性第三步：第三步：PCO2降低降低20mmHg，
16、pH值应升高值应升高 20.08（0.02）即）即 7.560.02，与实际，与实际 pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒单纯性呼吸性碱中毒练习（2）病人的病人的pH为为7.50，PaCO2为为20mmHg，PaO2为为75mmHg 第一步：第一步：pH值大于值大于7.45，提示为碱中毒，提示为碱中毒第二步：第二步：PCO2和和pH值异向改变，表明为呼吸性值异向改变，表明为呼吸性第三步：第三步：PCO2降低降低20mmHg，pH值应升高值应升高20.08（0.02）即为）即为 7.560.02，但病人实际，但病人实际pH值低于此值，说明可能存在代谢因
17、素，而且代值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的谢因素使病人的pH值偏酸值偏酸 原发呼碱并代酸？HCO3-?进一步分析升华血气分析六步法血气分析六步法A.评估血气数值的内在一致性评估血气数值的内在一致性B.是否存在碱血症或酸血症是否存在碱血症或酸血症C.是否存在呼吸或代谢紊乱：是否存在呼吸或代谢紊乱：PCO2D.针对原发异常是否产生适当的代偿针对原发异常是否产生适当的代偿E.计算阴离子间隙，了解有无高计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸代酸F.如果如果AG升高，计算潜在升高，计算潜在HCO3-, 判断有无其他代酸或代碱判断有无其他代酸或代碱 Henderson-asselbalc
18、h公式p pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)p 简化用简化用Henderson公式判断公式判断 p H+=24PCO2/HCO3- p H+的单位为的单位为nmol/LH+和PH换算法PH值值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 实际实际H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20阴离子隙（Anion gap, AG）p定义：是细胞外液未测定的阴离子和未测定的阳定义：是细胞外液未测定的阴离子和未测定的阳p 离子的浓度差离子的浓度差p公式：公式：AG=Na+ -(Cl-+HCO3-)p正常值：正常
19、值：AG 124（8-16）mmol/Lp异常：异常：AG16mmol/L为高为高AG代酸代酸AG的评价p除特殊情况外，除特殊情况外，AG升高实际上是代酸的同义词升高实际上是代酸的同义词pAG的价值在于发现特殊情况下的代酸的价值在于发现特殊情况下的代酸pAG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据的唯一证据pAG的增高数可以用来粗略估计血浆的增高数可以用来粗略估计血浆“潜能潜能”HCO3-的量的量潜在的HCO3-概念潜在潜在HCO3- 实测实测 HCO3- AGp排除并存的高排除并存的高AG代酸对代酸对HCO3-掩盖作用掩盖作用p揭示代碱高揭示
20、代碱高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在p如在呼酸型的三重酸碱失衡中，如在呼酸型的三重酸碱失衡中，p HCO3- AG Cl- HCO3-变化反映了呼酸引起的代偿性变化反映了呼酸引起的代偿性HCO3-升高、升高、代碱的代碱的HCO3-减低和高减低和高AG代酸的原发代酸的原发HCO3-降低降低病例一病例一p男性，男性， 76 76岁，糖尿病肾病患者，咳嗽、咳痰、发热一周，尿少岁，糖尿病肾病患者，咳嗽、咳痰、发热一周，尿少3 3天入天入院院p查血气及电解质查血气及电解质ppH 7.pH 7.1414，P Pa aCOCO2 232mmHg32mmHg，POPO2 26
21、2mmHg62mmHg，HCOHCO3 3- - 8 8mmol/Lmmol/LpK 6.1 K 6.1 mmol/Lmmol/L ，NaNa 1 13030 mmol/L, Cl mmol/L, Cl- - 101101 mmol/L mmol/L病例一病例一p第一步：评估血气数值的内在一第一步：评估血气数值的内在一致性致性pHH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - p= =242432/8=9632/8=96ppH 7.1pH 7.14 4ppHpH和和HH+ + 数值不一致，该血数值不一致，该血气结果有误气结果有误p复查血气分析复查血气分析pHpH
22、估测估测HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222病例一病例一p第一步：评估血气数值的内在一第一步：评估血气数值的内在一致性致性pHH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - p= =242432/8=9632/8=96pp
23、H 7.1pH 7.14 4ppHpH和和HH+ + 数值不一致，该血数值不一致，该血气结果有误气结果有误p复查血气分析复查血气分析pHpH估测估测HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222病例二病例二n男性，男性，2222岁，咳嗽、咳痰、高热岁，咳嗽、咳痰、
24、高热2 2天，糖尿病天，糖尿病病史病史2 2年年n查血气及电解质查血气及电解质npH 7.19pH 7.19，P Pa aCOCO2 215mmHg15mmHg，POPO2 2102mmHg102mmHg，HCOHCO3 3- - 6mmol/L6mmol/Ln血糖血糖 22 mmol/L22 mmol/L，NaNa+ +128 mmol/L, Cl128 mmol/L, Cl- -94 mmol/L94 mmol/L病例二病例二p第一步：评估血气数值的内在一致性第一步：评估血气数值的内在一致性pHH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - p=24=241
25、5/6=6015/6=60ppH 7.19pH 7.19ppHpH和和HH+ + 数值一致，该血气结果正确数值一致，该血气结果正确pHpH估测估测HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3
26、- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二病例二n第二步：根据第二步：根据pHpH值判定是否存在碱血症或酸血症值判定是否存在碱血症或酸血症npH 7.19pH 7.19， 7.35 7.35酸血症酸血症n第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱npH 7.19pH 7.19，P Pa aCOCO2 215mmHg15mmHgn原发代谢性酸中毒原发代谢性酸中毒酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCO2PaCO2酸中毒酸中毒代谢性代谢性pHpHPaCO2PaCO2碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCO2PaCO2碱中毒碱中毒代谢性代谢性
27、pHpHPaCO2PaCO2pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二病例二n第四步：判断第四步：判断原发异常是否产生适当的代偿原发异常是否产生适当的代偿nPaCPaCO2=(1.5O2=(1.5HCO3-)+8HCO3-)+82=1.52=1.56+86+82=172=172 2， PaCOPaCO2 2在代偿范围内在代偿范围内异异 常常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2
28、 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性碱中毒慢性呼
29、吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二病例二n第四步：判断原发异常是否产生适当的代偿第四步：判断原发异常是否产生适当的代偿nPaCO2=(1.5PaCO2=(1.5HCO3-)+8HCO3-)+82=1.52=1.56+86+82=172=172 2， PaCOPaCO2 2在代偿范围内在代偿范围内异异 常常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中
30、毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-2=
31、24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二病例二p第五步：存在代谢性酸中毒，计算第五步：存在代谢性酸中毒，计算AGAGpAG=Na+-(ClAG=Na+-(Cl- -+HCO3+HCO3- -)=128-)=128-（94+694+6）=28=28pAGAG 12 1
32、2 4 4，为高，为高AGAG代酸代酸p第六步：第六步：AGAG升高，计算潜在升高，计算潜在HCOHCO3 3- -p潜在潜在HCOHCO3 3- - = = 实测实测HCOHCO3 3- - + AG=6+ + AG=6+（28-1228-12）=22=22，正常，没有其，正常，没有其它的代酸或代碱存在它的代酸或代碱存在p结论：单纯高结论：单纯高AGAG型代酸型代酸pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例三病例三p8282岁，男性，岁，男性，COPDCOPD患者，气促患者，气促1
33、1天入院天入院p查血气分析及电解质查血气分析及电解质ppH 7.28pH 7.28，PaCOPaCO2 2 75 mmHg75 mmHg，HCOHCO3 3- - 34 mmol/L34 mmol/LpNaNa+ + 139mmol/L 139mmol/L，K K+ + 4.5mmol/L4.5mmol/L，ClCl- - 96mmol/L96mmol/L病例三病例三n第一步：第一步：评估血气数值的内在一致性评估血气数值的内在一致性nHH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3=24=2475/34=5375/34=53npH 7.28pH 7.28npHpH和和
34、HH+ + 数值一致数值一致, ,该血气结果正确该血气结果正确pHpH估测估测HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 9
35、6mmol/L病例三病例三n第二步：第二步：根据根据PHPH值判定是否存在碱血症或酸血症值判定是否存在碱血症或酸血症npH 7.28pH 7.28， 7.35 7.35酸血症酸血症n第三步是否存在呼吸或代谢紊乱第三步是否存在呼吸或代谢紊乱npH 7.28pH 7.28，P Pa aCOCO2 275mmHg75mmHgn原发呼吸性酸中毒原发呼吸性酸中毒酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 pH
36、7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L病例三病例三n第二步：第二步：根据根据PHPH值判定是否存在碱血症或酸血症值判定是否存在碱血症或酸血症npH 7.28pH 7.28， 7.35 7.35酸血症酸血症n第三步是否存在呼吸或代谢紊乱第三步是否存在呼吸或代谢紊乱npH 7.28pH 7.28，P Pa aCOCO2 275mmHg75mmHgn原发呼吸性酸中毒原发呼吸性酸中毒酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 Pa
37、CO2 碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L病例三病例三n第四步针对原发异常是否产生适当的代偿第四步针对原发异常是否产生适当的代偿nHCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10 /10 5.58=24+3.55.58=24+3.5(75-(75-40)/10 40)/10 5.58=30.675.58=
38、30.6741.83,41.83,实测实测HCO3HCO3- - 34 mmol/L 34 mmol/L，在，在代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-
39、40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.5
40、2.5病例三病例三p第五步：计算第五步：计算AGAGpAG =NaAG =Na+ +-(Cl-(Cl- -+HCO3+HCO3- -)=139-)=139-（96+3496+34）=9=9，AGAG无升高无升高p因为血气结果不存在高因为血气结果不存在高AGAG代酸，无需进行第六步判断代酸，无需进行第六步判断p结论：结论：COPDCOPD导致的单纯慢性呼吸性酸中毒导致的单纯慢性呼吸性酸中毒pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L病例四病例四n2525岁，女，有哮喘病史，现哮喘发作入院
41、岁，女，有哮喘病史，现哮喘发作入院n查血气及电解质查血气及电解质npH 7.45pH 7.45、PaCOPaCO2 2 28 mmHg28 mmHg、HCOHCO3 3- - 19mmol/L19mmol/L、nK K+ + 3.6mmol/L Na3.6mmol/L Na+ + 139mmol/L Cl 139mmol/L Cl- -106mmol/L106mmol/L病例四病例四p第一步：第一步：评估血气数值的内在一致性评估血气数值的内在一致性pHH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - p=24=2428/19.2=3528/19.2=35ppH 7
42、.45pH 7.45ppHpH和和HH+ + 数值一致数值一致p该血气结果正确该血气结果正确pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/LpHpH估测估测HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.6
43、07.6025257.657.652222病例四病例四n第二步：根据第二步：根据PHPH值判定是否存在碱血症或酸血症值判定是否存在碱血症或酸血症npH 7.45pH 7.45， 正常，但正常，但PaCO2 PaCO2 、HCO3-HCO3-均有异常，所以有代偿性的酸均有异常，所以有代偿性的酸碱失衡碱失衡n第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱npH 7.45pH 7.45，P Pa aCOCO2 228mmHg28mmHgn结合哮喘病史考虑有原发呼吸性碱中毒结合哮喘病史考虑有原发呼吸性碱中毒pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3
44、.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 病例四病例四n第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿nHCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10 )/10 2.5=24-22.5=24-2(40-28)/10 (40-28)/10 2.5=19.12.
45、5=19.124.124.1n实测实测19.2mmol/L19.2mmol/L在代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒在代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性
46、酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5病例四病例四n第五步
47、：计算第五步：计算AGAGnAG=NaAG=Na+ +-(Cl-(Cl- -+HCO3+HCO3- -)=139-(106+19.2)=13.8,)=139-(106+19.2)=13.8,无无AGAG升高升高n由于该血气结果不存在高由于该血气结果不存在高AGAG代酸，则无需进行第六步判断代酸，则无需进行第六步判断n结论：哮喘发作导致的单纯急性呼吸性碱中毒（代偿性）结论：哮喘发作导致的单纯急性呼吸性碱中毒（代偿性）pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L病例五病例五n4545岁，男性
48、，胃癌，幽门梗阻，剧烈呕吐岁，男性，胃癌，幽门梗阻，剧烈呕吐2 2天入院天入院n查血气及电解质查血气及电解质npH 7.48pH 7.48、PaCOPaCO2 2 42 mmHg42 mmHg、HCOHCO3 3- - 30 mmol/L30 mmol/L、nK K+ + 3.6mmol/L Na3.6mmol/L Na+ + 140mmol/L Cl 140mmol/L Cl- - 98mmol/L98mmol/L病例五病例五n4545岁，男性，胃癌，幽门梗阻，剧烈呕吐岁，男性，胃癌，幽门梗阻，剧烈呕吐2 2天入院天入院n查血气及电解质查血气及电解质npH 7.48pH 7.48、PaCOP
49、aCO2 2 42 mmHg42 mmHg、HCOHCO3 3- - 30 mmol/L30 mmol/L、nK K+ + 3.6mmol/L Na3.6mmol/L Na+ + 140mmol/L Cl 140mmol/L Cl- - 98mmol/L98mmol/L病例五病例五p第一步：第一步：评估血气数值的内在一致性评估血气数值的内在一致性pHH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - p=24=2442/30=33.642/30=33.6ppH 7.48pH 7.48ppHpH和和HH+ + 数值一致数值一致p该血气结果正确该血气结果正确pH 7.4
50、8、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/LpHpH估测估测HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222病例五病例五n第二步第二步根据根据PHPH值判定是否存在碱血症
51、或酸血症值判定是否存在碱血症或酸血症npH 7.48pH 7.48， 7.457.45碱血症碱血症n第三步是否存在呼吸或代谢紊乱第三步是否存在呼吸或代谢紊乱npH 7.48pH 7.48，P Pa aCOCO2 242mmHg42mmHgn原发代谢性碱中毒原发代谢性碱中毒pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO
52、2 碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 病例五病例五n第四步针对原发异常是否产生适当的代偿第四步针对原发异常是否产生适当的代偿nPaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5=40+0.95=40+0.9（30-2430-24）5=40.45=40.450.450.4nPaCO2PaCO2在代偿范围内在代偿范围内pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒代
53、谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24
54、-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5病例五病例五n第五步第五步: :计算计算AGAGnAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,无无AGAG升高升高n由于该血气结果不存在高由于该血气结果不存在高AGAG代酸，则无需进行第六步判断代酸，则无需进行第六步判断n结论：单纯性代谢性碱中毒结论：单纯性代谢性碱中毒pH 7.48、PaC
55、O2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L病例五病例五n第五步第五步: :计算计算AGAGnAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,无无AGAG升高升高n由于该血气结果不存在高由于该血气结果不存在高AGAG代酸，则无需进行第六步判断代酸，则无需进行第六步判断n结论：单纯性代谢性碱中毒结论：单纯性代谢性碱中毒pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+
56、 140mmol/L Cl-98mmol/L病例六病例六p肝硬化失代偿期患者，有大量腹水，大剂量应用利尿剂后肝硬化失代偿期患者，有大量腹水，大剂量应用利尿剂后p查血气及电解质查血气及电解质ppH 7.62pH 7.62、PaCOPaCO2 2 30 mmHg30 mmHg、HCOHCO3 3- - 30 mmol/L30 mmol/L、pK K+ + 2.6mmol/L Na2.6mmol/L Na+ + 140mmol/L Cl 140mmol/L Cl- - 98mmol/L98mmol/L病例六病例六p第一步：第一步：评估血气数值的内在一致性评估血气数值的内在一致性pHH+ +=24=2
57、4(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - p=24=2430/30=2430/30=24ppH 7.62pH 7.62ppHpH和和HH+ + 数值一致数值一致p该血气结果正确该血气结果正确pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/LpHpH估测估测HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.3
58、57.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222病例六病例六n第二步：第二步：根据根据PHPH值判定是否存在碱血症或酸血症值判定是否存在碱血症或酸血症npH 7.62pH 7.62， 7.457.45碱血症碱血症n第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱npH 7.62 PpH 7.62 Pa aCOCO2 230mmHg30mmHgnP Pa aCOCO2 230mmHg30mmHg，不可能导致，不可能导致pH 7.62 pH 7.62 ，结合病史，结合病史n
59、原发为代谢性碱中毒原发为代谢性碱中毒pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 病例六病例六n第四步针对原发异常是否产生适当的代偿第四步针对原发异常是否产生适当的代偿nPaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24
60、) -24) 5=40+0.95=40+0.9(30-24) (30-24) 5=40.45=40.450.450.4nPaCO2 30 mmHgPaCO2 30 mmHg，40.440.4，在代偿范围外，提示患者合并有呼吸性碱，在代偿范围外，提示患者合并有呼吸性碱中毒中毒pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中
61、毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCOH
62、CO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5病例六病例六n第四步针对原发异常是否产生适当的代偿第四步针对原发异常是否产生适当的代偿nPaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24) -24) 5=40+0.95=40+0.9(30-24) (30-24) 5=40.45=40.450.450.4nPaCO2 30 mmHgPaCO2 30 mmHg，40.440.4，在代偿范围外，提示患者合并有呼吸性碱，在代偿范围外，提示患者合并有呼吸性碱中毒中毒pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO
63、3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代谢性碱中毒代谢性碱中毒Pa
64、COPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5病例六病例六n第五步：计算第五步：计算AGAGnAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,无无AGAG升高升高n由于不存在高
65、由于不存在高AGAG代酸，无需进行第六步判断代酸，无需进行第六步判断n结论：代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒结论：代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L病例七病例七n2121岁，男性，岁，男性，1 1型糖尿病患者，近一周来有咳嗽、咳痰、发热，自行型糖尿病患者，近一周来有咳嗽、咳痰、发热，自行停用胰岛素停用胰岛素3 3天，现气促，呼吸频率天，现气促，呼吸频率4040次次/ /分分n入院查血气及电解质入院查血气及电解质npH 7.52pH 7.52、PaCOP
66、aCO2 2 13 mmHg13 mmHg、HCOHCO3 3- - 11 mmol/L11 mmol/L、nK K+ + 3.5mmol/L Na3.5mmol/L Na+ + 140mmol/L Cl 140mmol/L Cl- - 105mmol/L105mmol/L，酮体，酮体3+3+病例七病例七p第一步：第一步：评估血气数值的内在一致性评估血气数值的内在一致性pHH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - p=24=2413/11=28.413/11=28.4ppH 7.52pH 7.52ppHpH和和HH+ + 数值一致数值一致p该血气结果正确该
67、血气结果正确pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/LpHpH估测估测HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222病例七病例七n第二步：第二步：根据
68、根据PHPH值判定是否存在碱血症或酸血症值判定是否存在碱血症或酸血症npH 7.52pH 7.52， 7.457.45碱血症碱血症n第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱npH 7.52pH 7.52，P Pa aCOCO2 213mmHg13mmHgn呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性
69、pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 病例七病例七n第二步：第二步：根据根据PHPH值判定是否存在碱血症或酸血症值判定是否存在碱血症或酸血症npH 7.52pH 7.52， 7.457.45碱血症碱血症n第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱npH 7.52pH 7.52，P Pa aCOCO2 213mmHg13mmHgn呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L酸中毒酸中毒呼
70、吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 病例七病例七n第四步针对原发异常是否产生适当的代偿第四步针对原发异常是否产生适当的代偿nHCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10 /10 2.5=24-22.5=24-2(40-13)/10 (40-13)/10 2.5=16.12.5=16.121.1,21.1,实测实测HCO3HCO3- - 11 mmol/L
71、11 mmol/L，在代偿范围外，提示还，在代偿范围外，提示还存在代谢性酸中毒存在代谢性酸中毒pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCO
72、HCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5病例七病例七p第五步：存在代谢性酸中毒，计算第五步：存在代谢性酸中毒，计
73、算AGAGpAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-（105+11105+11）=24=24pAGAG 12 12 4 4，为高，为高AGAG代酸代酸p第六步：阴离子间隙升高，计算潜在第六步：阴离子间隙升高，计算潜在HCOHCO3 3- -p潜在潜在HCOHCO3 3- - = = 实测实测HCOHCO3 3- - + AG=11+ + AG=11+（24-1224-12）=23=23，正常，所以，正常，所以没有其它的代酸或代碱存在没有其它的代酸或代碱存在p结论：呼吸性碱中毒合并高结论：呼吸性碱中毒合并高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒pH
74、7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L病例八病例八n3232岁，男性，慢性饮酒病史，恶心、呕吐、腹痛岁，男性，慢性饮酒病史，恶心、呕吐、腹痛3 3天就诊天就诊n查血气及电解质查血气及电解质npH 7.25pH 7.25、PaCOPaCO2 2 10 mmHg10 mmHg、HCOHCO3 3- - 4 mmol/L4 mmol/L、nK K+ + 3.9mmol/L Na3.9mmol/L Na+ + 132mmol/L Cl 132mmol/L Cl- - 82mmol/L82mm
75、ol/L病例八病例八p第一步：第一步：评估血气数值的内在一致性评估血气数值的内在一致性pHH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - p=24=2410/4=6010/4=60ppH 7.25pH 7.25ppHpH和和HH+ + 数值一致数值一致p该血气结果正确该血气结果正确pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/LpHpH估测估测HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.107979
76、7.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222病例八病例八n第二步第二步根据根据PHPH值判定是否存在碱血症或酸血症值判定是否存在碱血症或酸血症npH 7.25pH 7.25， 7.35 7.35酸血症酸血症n第三步是否存在呼吸或代谢紊乱第三步是否存在呼吸或代谢紊乱npH 7.25pH 7.25，P Pa aCOCO2 210mmHg10mmHgn原发代谢性酸中毒原发代谢性酸中毒
77、pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 病例八病例八n第四步针对原发异常是否产生适当的代偿第四步针对原发异常是否产生适当的代偿nPaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8 )+8 2= 2=（1.5 1.5 4)+8
78、4)+8 2=12 2=121616nPaCOPaCO2 21212，提示患者在代偿之外，本身还存在有呼碱，提示患者在代偿之外，本身还存在有呼碱pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒
79、（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5病例八病例八p第五步：存在
80、代谢性酸中毒，计算第五步：存在代谢性酸中毒，计算AGAGpAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=132-AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=132-（82+482+4）=46=46pAGAG 12 12 4 4，为高，为高AGAG代酸代酸p第六步：第六步：AGAG升高，计算潜在升高，计算潜在HCOHCO3 3- -p潜在潜在HCOHCO3 3- - = = 实测实测HCOHCO3 3- - + AG=4+ + AG=4+（46-1246-12）=38=38，升高，所以还，升高，所以还有代碱存在有代碱存在p结论：高结论：高AGAG代酸代酸+ +呼碱呼碱+ +代碱代碱pH 7.25、PaCO2
81、10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L病例九病例九p4646岁女性，大量饮酒后，恶心、呕吐、发热入院，胸片示左上肺、岁女性，大量饮酒后，恶心、呕吐、发热入院，胸片示左上肺、右中下肺有浸润影右中下肺有浸润影p查血气及电解质查血气及电解质ppH 7.15pH 7.15、PaCOPaCO2 2 49 mmHg49 mmHg、HCOHCO3 3- - 18 mmol/L18 mmol/L、pK K+ + 2.9mmol/L 2.9mmol/L NaNa+ + 140mmol/L 140mmol/L ClCl- - 9
82、6mmol/L 96mmol/L病例九病例九n第一步：第一步：评估血气数值的内在一致性评估血气数值的内在一致性nHH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3=24=2449/18=6549/18=65npH 7.15pH 7.15npHpH和和HH+ + 数值基本一致数值基本一致n该血气结果正确该血气结果正确pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/LpHpH估测估测HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589
83、897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222病例九病例九p第二步第二步根据根据PHPH值判定是否存在碱血症或酸血症值判定是否存在碱血症或酸血症ppH 7.15pH 7.15， 7.35 7.35酸血症酸血症p第三步是否存在呼吸或代谢紊乱第三步是否存在呼吸或代谢紊乱ppH 7.15pH 7.15，P Pa aCOCO2 249mmHg49mmHgp呼吸
84、加代谢性酸中毒呼吸加代谢性酸中毒pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 病例九病例九p第四步第四步针对原发异常是否产生适当的代偿针对原发异常是否产生适当的代偿p由于由于PaCO2 HCO3-PaCO2 HCO3-变化方向相反，必然不在代偿范围内，
85、则无变化方向相反，必然不在代偿范围内，则无需计算代偿值需计算代偿值pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.
86、5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5病例九病例九n第五步：存在代谢性酸中毒，计算第五步：存在代谢性酸中毒，计算AGAGnAG=Na+-(C
87、l-+HCO3-)=140-AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-（96+1896+18）=26=26nAGAG 12 12 4 4，为高，为高AGAG代酸代酸p第六步：第六步：AGAG升高，计算潜在升高，计算潜在HCOHCO3 3- -n潜在潜在HCOHCO3 3- - = = 实测实测HCOHCO3 3- - + AG=18+ + AG=18+（26-1226-12）=32=32，升高，所以有代碱存在，升高，所以有代碱存在p结论：高结论：高AGAG代酸代酸+ +呼酸呼酸+ +代碱代碱pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L
88、 Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L病例十pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClBGBGmmHgmmHgmmol/lmmol/lMg/dlMg/dl7.257.2510101101104 41321323.93.982826868男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。 酸碱数据是否一致是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？Bun 14mmol/l 血酒
89、精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶Step 1pHpH7.07.07.057.057.107.107.157.157.207.207.257.257.307.307.357.357.407.407.457.457.507.507.557.557.607.607.657.65H H+ +1001008989797971716363565650504545404035353232282825252222 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 10 / 4 = 60酸碱数据基本符合Step 2n 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？npH 7.45 碱中毒碱中毒
90、npH 7.35 酸中毒酸中毒npH = 7.25 7.35 酸中毒酸中毒 Step 3n 原发变化是什么？原发变化是什么？n 原发变化大于代偿变化原发变化大于代偿变化n 原发变化决定了原发变化决定了pH的变化方向的变化方向n pH = 7.25 酸中毒酸中毒n PCO2 = 10 mmHg pH 偏碱偏碱 n HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸偏酸n 原发变化是代谢性酸中毒原发变化是代谢性酸中毒Step 4n 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，代偿作用有限，HCO3HCO3极限值不超过极限值不超过
91、30mmol/l30mmol/l慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒HCO3HCO3- - =24+0.35 =24+0.35 PaCO2(mmHg)-40 PaCO2(mmHg)-405.585.58急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCO3HCO3- - =24 - 0.2 =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 40 - PaCO2(mmHg) 2.52.5慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒 HCO3 HCO3- - =24 - 0.5 =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 40 - PaCO2(mmHg) 2.52.5代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg
92、) = 1.5 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3 HCO3- - + 8 + 8 2 2代谢性碱中毒代谢性碱中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3(HCO3- - - 24) - 24) 5 5Step 4n 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3 HCO3- - + 8 + 8 2 2PaCO2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2患者paco2 为 10mmHg
93、，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒 Step 5 - AGn 阴离子间隙（阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（）与未测定阳离子（ UC ）之差）之差n根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。nNa+UC=CL- +HCO3- + UAnAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) n正常范围：正常范围：8-16mmol/l nAG = 132 82 4 = 46n高高AG代谢性酸中毒代谢性酸中毒NaClHCO3AG Step 6 - AG n HA = H+ + A-n H+ + HCO3
94、- = H2CO3n H2CO3 = H2O + CO2n A-的增加值等于的增加值等于HCO3-的下降值的下降值n AG = HCO3-n AG = 46 12 = 34n 预计预计HCO3- = 34 + 4 = 38n 代谢性碱中毒代谢性碱中毒NaClHCO3AGStep 7 临床解释阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 酮症酸中毒酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒饥饿性酮症酸中毒尿毒症尿毒症甲醇中毒甲醇中毒乙二醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒水杨酸中毒副醛中毒副醛中毒诊断：代谢性酸中毒诊断：代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒临床原因：临床原因： 乙二醇中毒导致代谢性乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。毒，呼吸过度代偿。
