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1、心脏检查physicalexaminationoftheheartStillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望第五节第五节 心脏检查心脏检查物理检查的意义检查的环境：坐位、卧位，右侧检查的项目：视、触、叩、听视诊内容视诊内容心尖搏动心前区异常搏动胸廓畸形胸廓： 桶状胸、鸡胸、扁平胸等心前区：（饱满或隆起） 先天性心脏病， 肺动脉瓣狭窄 风湿性心脏病（少见） 心包炎，（大量心包积液）胸骨右缘II-III：主动脉（瓣）病变 MarfansyndromeApical impulse心尖
2、搏动产生机理心脏周围结构心脏收缩的方式 心脏收缩时产生搏动或凹陷 缩窄型心包炎Apical impulse心尖搏动正常人心尖搏动部位范围 Apical impulse心尖搏动心尖搏动移位（生理性）1、横膈的影响2、纵隔的位置3、心脏增大4、体位改变心尖搏动的强度、范围生理情况下： 范围变大、变小、不见 强度增强、减弱病理情况下：气胸，胸腔积液等 范围变大、变小 强度增强、减弱Inward impulse负性心尖搏动粘连性心包炎,与周围组织粘连，重度右心室肥大心前区异常搏动L3-4异常搏动剑突下异常搏动心底部异常搏动触诊方法，部位、力度触诊注意事项内容 心尖搏动 异常搏动 震颤（thrill）
3、心包磨擦感心尖搏动心尖搏动，S1、收缩 抬举性心尖搏动Thrill 震颤震颤发生部位震颤发生时相分析意义，（表格）心包摩擦感时相性质不同时期叩诊相对浊音界绝对浊音界叩诊方法、顺序医生患者一般的顺序因人而异心界的组成右界：上腔静脉、右心房左界：气管、主动脉结、肺动脉段、左心耳、左心室心腰部，心上界、心下界 正常浊音界2-3 II 2-3 2-3 III 3.5-4.53-4 IV 5-6 V 7-9浊音界改变及意义心脏移位：胸、腹部病变心脏本身的病变 左心室的肥大靴型心靴型心 右心室肥大 左、右心室肥大，普大型心普大型心 左心房合并右心室 梨型心梨型心 主动脉瘤样扩张心脏听诊意义听诊器的选择听诊
4、的环境患者的体位听诊区域血液动力学情况二尖瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区肺动脉瓣听诊区三尖瓣听诊区听诊顺序听诊内容心率heart rate 心律cardiac rhythm 心音heart sound 杂音cardiac murmurs 额外心音extra cardiac sound 心率 heart rate 60-100次/分心动过缓心动过速心律cardiac rhythm 窦性心律不齐sinus arrhythmia 期前收缩，premature beat 早搏，二联律、三联律心房颤动atrial fibrillation : 脉搏短绌 pulse deficit 心音hear
5、t sound第一心音first heart sound 第二心音second heart sound 第三心音third heart sound 第四心音fourth heart sound 第一心音first heart sound 组成成分持续时间 100ms与心尖搏动、颈动脉搏动同时QRS 20-40ms低最响部位 第二心音second heart sound 组成成分持续时间 80msT波后低最响部位第三心音third heart sound 组成成分持续时间: 40ms低最响部位 第四心音fourth heart sound 心房收缩，心壁产生震动一般听不到心音鉴别S1低调，S2高
6、调，最响的部位不一样S1、S2的距离S1和心尖搏动、颈动脉搏动同时移行听诊心音改变及意义心音强度改变：第一、二心音心音性质改变心音分裂splitting of heart sounds 第一心音强度改变S1增强：二尖瓣狭窄，高热甲亢贫血S1减弱：二尖瓣关闭不全心肌炎心肌病 心肌梗死心功能不全S1强弱不等 心房颤动，大炮音 第二心音强度改变S2增强：主动脉瓣区，肺动脉瓣区S2减弱：低血压，主动脉肺动脉心音性质的改变单音律钟摆律 or 胎心律心音分裂splitting of heart sounds 三尖瓣比二尖瓣晚20-30ms肺动脉瓣 比主动脉瓣晚30ms只有大于40ms时人耳可以分辨S1分裂
7、CRBBB肺动脉高压S2分裂生理性分裂physiologic splitting 通常分裂：general splitting 固定性分裂fixed splitting , ASD 反之？逆分裂reversed splitting （paradoxical splitting ）反常分裂，（病理性）额外心音extra cardiac sound 奔马律gallop rhythm 开瓣音opening snap 心包扣击音pericardial knock 收缩期喷射音systolic ejection sound 喀啦音click 奔马律1gallop rhythm 舒张早期奔马律（舒张早期奔
8、马律（S3）：protodiastolic gallop （右室、左室） 发生在有严重疾病的基础上 心率快 特点舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律late diastolic gallop （S4）左心室舒张功能下降左心室舒张功能下降 高血压，肥厚性 （S1前100ms） 心肌病 主动脉狭窄奔马律2重叠奔马律 咚- 嗒- 嗒四音律 克-伦-嗒-呐 开瓣音opening snap 二尖瓣开放扑击音 响亮、短促扑击音S2后70ms 伴有S1增强意义心包扣击音pericardial knock 心室舒张也是一个主动的过程S2后约 90-120ms心室舒张突然受阻肿瘤扑落音肿瘤扑落音 S2后80-120ms
9、 低调，体位改变而改变 比开瓣音晚收缩期额外心音收缩早期喷射音early systolic ejection sound （click）S1的形成的形成 特点：高频爆裂音，高调、短促S1后 50-70ms 机理：半月瓣开启时突然受限，振动主动脉瓣区喷射音高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉扩张主动脉瘤二尖瓣脱垂综合征(mid and late click) 肺动脉收缩期喷射音先天性心脏病原发性肺动脉扩张特发性肺动脉高压轻度肺动脉瓣狭窄主动脉瓣收缩期喷射音1、高血压病2、主动脉瘤3、主动脉瓣狭窄4、主动脉缩窄5、主动脉瓣关闭不全收缩中晚期喀啦音mid and late systolic click 特点
10、：喀啦，高调 短促二尖瓣脱垂综合征心脏杂音cardiac murmurs 机理机理1、血流加速 高热、甲亢、贫血、运动2、瓣口或流出道狭窄，绝对和相对狭窄3、关闭不全4、异常通道5、结构异常，双腔右心室等6、血管扩张涡流的形成涡流的形成涡流的形成特性及听诊要点11、部位及传导方向2、不同心动周期 收缩期 舒张期 连续性 双期杂音 特性及听诊要点23、性质：隆隆样、机器样、叹气样、喷射样4、强度、形态：5、体位、呼吸、运动杂音的意义生理性杂音和病理性杂音区别生理性：III以下、柔和、无震颤、收缩期病理性：心脏扩大？、粗糙、III以上功能性：瓣膜本身无病变，但可以是病但可以是病理性的理性的收缩期杂
11、音1systolic murmurs 二尖瓣区生理性：高热、贫血、甲亢 柔和、局限、不传导、I-II，短病理性：粗糙、高调、传导、III以上 可掩盖S1收缩期杂音2systolic murmurs 主动脉瓣生理性生理性：I-II级、柔和、短、不传导病理性病理性：III以上、响亮粗糙、喷射样收缩中期 向颈部传导、递增递减型 主动脉瓣狭窄，两叶式主动脉瓣、流出道狭窄、膜性或肌性狭窄肺动脉瓣区生理性，病理性，肺动脉瓣扩张，右室流出道狭窄，肺动脉高压等收缩期杂音3systolic murmurs 三尖瓣功能性：先天性心脏病，二尖瓣狭窄等病理性： 少见其他部位4L3-4、L2-3功能性病理性舒张期杂音1
12、diastolic murmurs 二尖瓣功能性：Austin Flint杂音器质性：中晚期、隆隆样、低调、局限 递增型、震颤舒张期杂音2diastolic murmurs 主动脉瓣区主动脉瓣区递减型、叹气样、向心尖部传导肺动脉瓣区肺动脉瓣区少见，肺动脉扩张导致相对性关闭不全吹风样，柔和、局限连续性杂音 continuous murmurs L2-3： PDAL3-4 主动脉窦瘤破裂心包摩察音pericardial friction sound 心包摩察音pericardial friction sound 心房收缩-心室收缩-心室舒张心室收缩-心室舒张心室收缩心包炎、心肌梗死、尿毒症晚期血管检查水冲脉water hammer pulse ：高动力循环状态 贫血、甲亢 动脉导管未闭、主动脉关闭不 全、奇脉paradoxical pulse ：心包积液周围血管体征枪击音pisto shot sound Duroziez双重杂音毛细血管搏动征capillart pulsation 重度贫血、甲亢、重度主动脉瓣关闭不全
