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1、人工气道管理神经内科一病区崔琦敏what？人工气道？在手术麻醉、复苏、危重病救治以及慢性呼衰等情况下，为保证患者的肺泡通气，维持人体氧的需求，有时需要通过口、鼻或直接经气管植入导管，建立暂时或永久的气道通气。建立人工气道目的建立人工气道目的维持通畅的气体交换的通道建立清除气道内分泌物的途径进行机械通气，维持有效通气人工气道的管理人工气道的管理 在危重症急救工作中，维持呼吸道通畅，是关系到重要脏器功能保障和救治能否取得顺利转归的重要环节。护理质量是关键因素之一减少并发症减少并发症主要内容主要内容人工气道的分类下人工气道的管理人工气道的分类工气道的分类上人工气道口咽通气道鼻咽通气道喉罩下人工气道气
2、管插管气管切开套管口咽通气道口咽通气道作用：防止舌后坠；口腔和咽部吸痰；防止咬气管插管。适用于有自主呼吸无张口反应的患者。口咽通气道口咽通气道放置方法：张开口，去除口腔异物和义齿，通气管的凹面向上插入口腔内，插至咽后壁时将通气管旋转180，再将通气管推进些。鼻咽通气道鼻咽通气道作用：咽部吸痰适用于：张口反应强烈的者；牙关紧闭者；严重口腔创伤插插管管技技巧巧喉罩（喉罩（LMA)优点：简便、易行 急救 头面部手术 不能插管者 缺点：未完全堵塞食道 不能引流痰液喉罩的选择喉罩的选择成年患者最常用3号和4号年龄年龄 LMA 型号型号 套囊容量套囊容量新生儿新生儿/婴儿婴儿5kg 1 4ml婴儿婴儿 5
3、-10kg 1.5 7ml婴儿婴儿/儿童儿童 10-20kg 2.0 10ml儿童儿童20-30kg 2.5 14ml儿童儿童30kg-体型较小的成人体型较小的成人 3.0 20ml 一般成人一般成人 4.0 30ml体型较大的成人体型较大的成人 5.0 40ml检查气囊检查气囊使用润滑剂使用润滑剂头部伸展头部伸展,颈部屈曲颈部屈曲,将喉罩贴紧硬腭将喉罩贴紧硬腭,将喉罩贴紧硬腭将喉罩贴紧硬腭,用食指保持对喉罩向头用食指保持对喉罩向头侧的压力侧的压力,送入面罩至下咽基底部送入面罩至下咽基底部直至感到明显阻力直至感到明显阻力松开手指松开手指充气使喉罩封闭充气使喉罩封闭.气管插管气管插管气管插管型号
4、气管插管型号根据患者年龄、体型及插管适应症选择多数女性可选择7mm气管插管，而多数男性应选择8mm气管插管。紧急插管时选择比常用型号小0.5mm的插管。经鼻气管插管:女性常用mm,男性为mm。插管途径口咽气道口咽气道鼻咽气道作用防止舌后坠阻塞呼吸道，预防舌咬伤保护上气道，防止被松弛保护上气道，防止被松弛的舌头阻塞的舌头阻塞适用对象非清醒者清醒者优点管腔相对粗，容易操作便于护理易耐受、易固定，放置时间长缺点易移位脱出，口腔护理难度大，清醒病人不易耐受管腔相对细；死腔增加、分泌物吸引难度增加；鼻部并发症气管切开套管气管切开套管适用于：适用于：适用于：适用于：上呼吸道狭窄；上呼吸道狭窄；需长期保持气
5、道通畅；需长期保持气道通畅；需反复气道吸引者需反复气道吸引者人工气道的管理人工气道的管理气道导管（气道导管（ETTETT）的护理的护理 1、 病房管理 4 气管插管的固定2、 护理记录 5 气道温湿化3、 气囊管理 6气道分泌物的吸引1、病房的管理、病房的管理最好在空气净化区内，注意环境的消毒和隔离 适宜的温湿度2、护理记录护理记录插管日期和时间、插管型号、插管途径（经鼻、经口）、插管外露的长度、患者在操作中的病情变化、气囊的最佳充气量等。 3、气、气 囊囊作用：固定插管、封闭气道、防止反流类型:高压低容高容低压等压气囊（Bivona充泡沫套囊）气囊类型气囊类型特点特点低容高压低容高压囊内压常
6、达100mmHg，多为橡胶材料高容低压高容低压囊内约1030mmHg。人工合成材料。充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面积增大，对气管壁压力明显减小等压气囊等压气囊囊内压=大气压，对气管壁的压迫损伤较小。由于经济因素，临床应用较少优点：套管与气管壁密闭优点：套管与气管壁密闭 保证潮气量的给入保证潮气量的给入 预防误吸（口腔和胃内容物）预防误吸（口腔和胃内容物）缺点：缺点： 损伤损伤 炎症炎症 肉芽形成肉芽形成 瘢痕狭窄瘢痕狭窄 软骨坏死软骨坏死 气囊管理气囊管理压迫气管壁气囊管理气囊管理最佳充气量气囊放气的护理对长期机械通气者，注意把气囊的压力保持在18.5mmHg(25cmH2O)以下8岁以下儿
7、童均用无气囊的的气管导管，以降低对气管内壁的损害。Whenhow应常规监测气应常规监测气囊压力！囊压力！气囊管理气囊管理气囊放气新观点：若无指征，无需定期放气。气囊放气新观点：若无指征，无需定期放气。-理论依据：理论依据：（1）气囊放气后）气囊放气后1小时，压迫区黏膜毛细血管血流也小时，压迫区黏膜毛细血管血流也难以恢复；难以恢复；（2）气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能）气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。耐受。（3）虽不需常规放气充气，但非常规性放气和充气，）虽不需常规放气充气，但非常规性放气和充气，压力调整仍十分必要。压力调整仍十分必要。 back4、气管插管的固定、气
8、管插管的固定正常情况下导管尖端应位于隆突上2-3cm成人 OETT男性23cm 女性21cm NETT男性28cm 女性26cm （美国麻省总医院ICU手册）中国成年男女性平均值相应减去1cm儿童/婴幼儿 OETT 12age/4cm NETT 15age/4cm 时常检查气管内导管上的标记时常检查气管内导管上的标记听诊双肺呼吸音听诊双肺呼吸音胸片确定导管的位置胸片确定导管的位置双重固定的方法双重固定的方法变换体位时注意固定导管以防脱出变换体位时注意固定导管以防脱出外露过长应剪短外露过长应剪短5 5、气道温湿化、气道温湿化气道湿化的重要性人工气道建立后：人工气道建立后： 气道生理加温、加湿功能
9、丧失气道生理加温、加湿功能丧失 纤毛运动下纤毛运动下降降 分泌物排出不畅分泌物排出不畅 通气功能吸入气体分布不均通气血流比例失调加重缺氧气体干燥 粘膜糜烂、 溃疡，感染气道湿化方法气道湿化方法蒸汽加温、加湿蒸汽加温、加湿雾化加湿及给药雾化加湿及给药人工气道内直接滴注人工气道内直接滴注温温湿交换过滤器（湿交换过滤器（HME）温度：37湿度：90100%气道湿化液的选择气道湿化液的选择1.5%碳酸氢钠溶液:有效地软化稀释痰液，提高吸痰的有效性，对阴性杆菌具有较为理想的消除作用。但用量大时可导致组织水肿，肌肉酸痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。气道湿化液的选择气道湿化液的选择等渗的生理盐水：易形成痰痂、
10、痰栓0.45的氯化钠液：低渗溶液，符合生理需要，沐舒坦：排痰、改善呼吸状况效果显著，但价格较昂贵湿化液量湿化液量成人每天成人每天200250ml湿化的标准湿化不足湿化不足痰液粘稠吸引困难患者烦躁突发呼吸困难湿化满意湿化满意痰液稀薄无痰痂患者安静呼吸道通畅气道湿化程度气道湿化程度根据痰液的粘稠度调整气道湿化.判断方法：根据痰液的性状及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分三度。气道湿化程度气道湿化程度粘稠度粘稠度痰液特点痰液特点度度（稀痰）（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上上无痰液滞留度度（中度粘痰）（中度粘痰）痰的外观较痰的外观
11、较度粘稠，吸痰后有度粘稠，吸痰后有少量痰液玻璃接头内壁滞留，易被水冲净度度（重度粘痰）（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁玻璃接头内壁滞留大量痰液，不易用水冲净6、气管内吸痰（、气管内吸痰（Suction)时机常规性VS需要性吸痰时机吸痰时机痰液潴留在人工气道内、口腔或鼻腔听到痰鸣音患者烦躁不安、呼吸频率加快患者要求吸痰呼吸机气道峰压增加咳嗽、血氧饱和度下降吸痰并发症吸痰并发症低氧血症气道粘膜损伤继发感染支气管痉挛心律失常和低血压注意事项注意事项无菌原则: 吸痰包负压大小: 成人-100到-120mmHg 儿童-80到
12、-100mmHg 幼儿-60到-80mmHg吸痰前后给高浓度氧气痰管的选择手法轻柔时间10-15秒不可带着负压进入注意事项注意事项病情观察：吸痰时吸痰后人工气道的并发症人工气道的并发症插管易位气道损伤人工气道梗阻气道出血气管食管瘘感染：肺部、切口、鼻窦炎如何预如何预防及处防及处理呢？理呢？意外拔管意外拔管 发生率：8.513% 再插管率：3588，平均约50 有慢性呼衰无慢性呼衰者（88vs 43%） 上机初期低于撤机过程中（76vs 44%） 85再插管需在拔管后1小时内进行 FiO240%者多不需要插管意外拔管相关因素意外拔管相关因素患者因素疼痛、紧张、舒适的改变(38.1%)喉痉挛、痰痂
13、堵塞年龄问题患者意识状态意外拔管相关因素意外拔管相关因素导管管理因素插管方式导管固定不当(9.75%-47.3%)无气囊或气囊破裂意外拔管相关因素意外拔管相关因素医护方面因素未采取适当有效的肢体约束未及时使用镇静剂医护操作中的疏忽缺乏有效的护患沟通护士的知识、经验不足，巡视不及时控制呼吸道感染控制呼吸道感染防止误吸：平卧位是引起误吸的最危险防止误吸：平卧位是引起误吸的最危险的因素。的因素。u 病情允许给于低半卧位或半卧位病情允许给于低半卧位或半卧位u鼻饲前将气囊维持充气状态，抬高床头鼻饲前将气囊维持充气状态，抬高床头3045加强口腔护理：加强口腔护理：u23次次/天天u根据口腔根据口腔pH值选用口腔清洗液值选用口腔清洗液严格无菌技术操作吸痰管一次性使用冲洗吸痰管的无菌容器准备2个，分别供试吸和冲管使用，避免交叉感染使用蒸汽加温湿化时，湿化器贮罐内的无菌蒸馏水、过滤纸每周更换1次呼吸机管路每周更换消毒1次，减少呼吸机相关性肺炎的发生严格的探视制度，减少人员流每天定时空气消毒及开窗通风各种检查、治疗、护理前后认真洗手或用消毒液擦拭双手谢谢 谢谢 ！
