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1、腔镜下甲状腺结节切除术围手术期护理微创外科李文静 个案护理个案护理查房目标：个案护理查房目标： 2 、微创甲状腺手术与传统手术对比微创甲状腺手术与传统手术对比 3 、甲状腺手术后并发症的观察及护理要点甲状腺手术后并发症的观察及护理要点1、围手术期护理问题、围手术期护理问题病史汇报：病史汇报： 12床，李庆莲，女，床，李庆莲，女，48岁，住院号：岁，住院号：05902. 患者系患者系“发现颈部包块一周发现颈部包块一周”于于3月月2日入院。患者一周前无意中发现日入院。患者一周前无意中发现右侧颈部有一圆形包块，无心悸胸闷，无发热出汗，无多食右侧颈部有一圆形包块，无心悸胸闷，无发热出汗，无多食消瘦等不
2、适症状，就诊外院查消瘦等不适症状，就诊外院查B超提示甲状腺腺瘤，现患者超提示甲状腺腺瘤，现患者为求进一步治疗来我院，门诊以为求进一步治疗来我院，门诊以“甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤”收入院。病收入院。病程中患者无畏寒发热，饮食适当，睡眠佳，体格检查：程中患者无畏寒发热，饮食适当，睡眠佳，体格检查：T：36.3 ，p：70次次/分，分，R：18次次/分，分，BP:135/70mmHg，患者患者神志清楚，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈神志清楚，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉充盈（软，颈静脉充盈（-），右侧甲状腺可及一约），右侧甲状腺可及一约22Cm大小包大小包块，质韧，无压痛。块
3、，质韧，无压痛。（实验室及其（实验室及其它它辅助检查）辅助检查）1.安医附院血安医附院血T3，T4，TSH。(2013.3.1)2.我院我院B超示右侧甲状腺内混合性包块。超示右侧甲状腺内混合性包块。(2013.3.1)3.安医附院行细胞学穿刺倾向甲状腺腺瘤囊性变安医附院行细胞学穿刺倾向甲状腺腺瘤囊性变。(2013.3.1)2013.3.5日患者在全麻腔镜下行右侧甲状腺包块切除术日患者在全麻腔镜下行右侧甲状腺包块切除术病史汇报：病史汇报： 2013.3.5日患者在全麻腔镜下行右侧甲状腺包块切除术，日患者在全麻腔镜下行右侧甲状腺包块切除术，术后返回病房，术后返回病房，患患者者神志神志清楚，测清楚，
4、测BP:130/85mmHg，予氧，予氧气吸入，切口敷料干燥并携带颈前负压吸引球一根，引流通气吸入，切口敷料干燥并携带颈前负压吸引球一根，引流通畅予妥善固定，患者无明显切口疼痛主诉，遵医嘱予止血，畅予妥善固定，患者无明显切口疼痛主诉，遵医嘱予止血，抗感染治疗。术后指导温凉流质饮食，患者进食后无呛咳无抗感染治疗。术后指导温凉流质饮食，患者进食后无呛咳无声音嘶哑。声音嘶哑。3.9日颈前负压吸引球予拔除，切口敷料干燥无日颈前负压吸引球予拔除，切口敷料干燥无渗出，渗出，3.10患者康复满意出院。患者康复满意出院。病史汇报：病史汇报： 术后天数术后天数 颈前引流颈前引流01234引流颜色引流颜色 暗红色
5、暗红色 淡红色淡红色 淡红色淡红色 淡红色淡红色拔除拔除引流液的引流液的性状性状血性血性淡血性淡血性 淡血性淡血性 淡血性淡血性引流液量引流液量（ml）5035155甲状腺结节专科查体示意图：甲状腺结节专科查体示意图：甲状腺腺瘤：甲状腺腺瘤： (thyroid adenoma) 甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，根据病理甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，根据病理形态学现可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，腺瘤具形态学现可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，腺瘤具有完整的包膜。临床上以前者为最常见，且以四十岁以有完整的包膜。临床上以前者为最常见，且以四十岁以下的女性多发。下的女性多发。 1.滤泡状
6、腺瘤滤泡状腺瘤2.乳头状腺瘤乳头状腺瘤3.不典型腺瘤不典型腺瘤 4.甲状腺囊肿甲状腺囊肿 5.功能自主性功能自主性甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤病理类型：病理类型：甲状腺腺瘤的病因：甲状腺腺瘤的病因： 1.性别性别4.家族性家族性肿瘤肿瘤 2.癌基因癌基因 5.TSH过度过度刺激刺激3.外部射外部射线照射线照射临床表现：临床表现： 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发，限于颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发，限于一侧腺体内，质地较软，表面光滑，边界清楚，无压一侧腺体内，质地较软，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。多个结节为良性病变，单个痛，能随吞咽上下移动。多个结节为良性病变，单个孤立结节多为
7、腺瘤。孤立结节多为腺瘤。 治疗方法：治疗方法： 甲状腺腺瘤有癌变的可能并可引起甲状腺功能亢进甲状腺腺瘤有癌变的可能并可引起甲状腺功能亢进症故应早期手术切除。无论肿瘤大小手术是最有效的治症故应早期手术切除。无论肿瘤大小手术是最有效的治疗疗方法方法，一般行患侧甲状腺大部分切除，若腺瘤小可行，一般行患侧甲状腺大部分切除，若腺瘤小可行单纯腺瘤切除。单纯腺瘤切除。术前护理问题：术前护理问题： 知识知识 缺乏缺乏患者缺乏术前术后对患者缺乏术前术后对疾病的认识，讲解与疾病的认识，讲解与疾病和手术相关的知疾病和手术相关的知识，告知术前及术后识，告知术前及术后注意事项。检查前及注意事项。检查前及护理前给予解释。
8、护理前给予解释。 3.2 p2：知识缺乏（术前）：缺乏疾病相关知识：知识缺乏（术前）：缺乏疾病相关知识 I 2：1. 向病人讲述甲状腺腺瘤疾病的相关知识向病人讲述甲状腺腺瘤疾病的相关知识 2. 讲述术前检查的目的与重要性讲述术前检查的目的与重要性 3. 简单介绍麻醉方式及手术过程及术后注意事项简单介绍麻醉方式及手术过程及术后注意事项 4. 术前准备，注意保暖，预防感冒。术前准备，注意保暖，预防感冒。 3.3 O2：患者对疾病的相关知识基本掌握，配合各项检查：患者对疾病的相关知识基本掌握，配合各项检查 的完成。的完成。腹腔镜手术过程腹腔镜手术过程 1. 在两乳晕水平线线中点上在两乳晕水平线线中点
9、上方方3cm处做一处做一1.0cm的切口，的切口，至分离棒分离皮下至颈前区，至分离棒分离皮下至颈前区，建立手术空间，注入建立手术空间，注入CO2气气体后置入腔镜。体后置入腔镜。2. 在两侧锁骨中线处与上一切口同一水平线在两侧锁骨中线处与上一切口同一水平线处做处做0.5cm的切口，分别置入超声刀及分离钳。的切口，分别置入超声刀及分离钳。3. 超声刀分离颈前肌群，显露甲状腺腺体，沿超声刀分离颈前肌群，显露甲状腺腺体，沿腺瘤周围切开甲状腺腺体，完整切除腺瘤。（标腺瘤周围切开甲状腺腺体，完整切除腺瘤。（标本送术中冰冻，提示良性病变）胸骨切口处置一本送术中冰冻，提示良性病变）胸骨切口处置一颈前引流管。颈
10、前引流管。传统手术与腔镜手术示意图：传统手术与腔镜手术示意图：思考：该患者存在哪些术后护理问题？思考：该患者存在哪些术后护理问题？术后护理问题术后护理问题: 疼疼 痛痛引流管引流管护理护理自理自理 缺陷缺陷 有感染有感染 的危险的危险潜在潜在 并发症并发症 知识知识 缺乏缺乏 3.6 P1：潜在并发症潜在并发症： 呼吸困难呼吸困难及窒息及窒息等等 I1： 1. 观察患者有无呛咳观察患者有无呛咳 失音失音 误咽音调降低等误咽音调降低等 2.术后注意观察患者引流情况呼吸情况术后注意观察患者引流情况呼吸情况 颈部及上颈部及上胸部有无皮下积血等胸部有无皮下积血等 3.床边常规备气管切开包床边常规备气管
11、切开包3.9 O1：患者无并发症发生：患者无并发症发生3.5 P2： 引流管护理引流管护理 I2 ： 1. 妥善固定，有效标记妥善固定，有效标记 2. 定时挤压，保持通畅，避免受压扭曲定时挤压，保持通畅，避免受压扭曲 3. 观察引流的颜色、量、性质观察引流的颜色、量、性质 4. 无菌操作下倾倒引流液无菌操作下倾倒引流液 5.加强病房巡视，严格交接班，做好防脱管知识宣教加强病房巡视，严格交接班，做好防脱管知识宣教 3.9 O2：3.9日引流管予拔除，无引流管引起的并发症日引流管予拔除，无引流管引起的并发症 3.6 P3: 有感染的危险：与手术切口及引流管有关有感染的危险：与手术切口及引流管有关
12、I3: 1. 严格执行无菌操作严格执行无菌操作 2. 观察切口情况，及时通知医生换药观察切口情况，及时通知医生换药 3. 监测患者体温变化监测患者体温变化 4. 加强营养，增加机体免疫力加强营养，增加机体免疫力 5. 遵医嘱予抗感染药物应用遵医嘱予抗感染药物应用 3.8 O3: 患者体温正常，无感染迹象患者体温正常，无感染迹象3.5 P4：疼痛：与手术创伤有关：疼痛：与手术创伤有关 I4 : 1. 及时评估疼痛的原因，性质及程度及时评估疼痛的原因，性质及程度 2. 分散其注意力，减少疼痛分散其注意力，减少疼痛 3.协助患者取舒适卧位协助患者取舒适卧位 ，动作轻柔，动作轻柔 4.必要时遵医嘱给予
13、止疼药物应用必要时遵医嘱给予止疼药物应用 3.6 O4: 予上述护理措施后，予上述护理措施后，患者切口疼痛可耐受患者切口疼痛可耐受无明显疼痛主诉无明显疼痛主诉。 3. 5 P5：自理能力下降：与手术创伤有关：自理能力下降：与手术创伤有关 I5：1. 关心体贴患者，讲解生活护理的重要性，关心体贴患者，讲解生活护理的重要性， 协助一切生活护理协助一切生活护理 2. 加强病房巡视，及时满足随需，协助大小便加强病房巡视，及时满足随需，协助大小便 3.做好晨晚间护理，保持床单位清洁做好晨晚间护理，保持床单位清洁 3.7 O5：患者卧床期间生活需要得到满足：患者卧床期间生活需要得到满足 3.5 P6：知识
14、缺乏知识缺乏（术后）：缺乏术后饮食方面及康复知识（术后）：缺乏术后饮食方面及康复知识 I6： 1. 告知患者术后禁食六小时后改温凉流质饮食告知患者术后禁食六小时后改温凉流质饮食 2. 术后去枕平卧术后去枕平卧4-6小时至全麻清醒，采取低半卧小时至全麻清醒，采取低半卧3. 保持切口的清洁干燥保持切口的清洁干燥 4. 早期适当活动，保暖防止感冒早期适当活动，保暖防止感冒 5. 告知患者尽量减少颈部活动，咳嗽时可手掌呈告知患者尽量减少颈部活动，咳嗽时可手掌呈V3.6 O6: 患者掌握术后健康知识患者掌握术后健康知识位，同时利于引流位，同时利于引流型来保护颈部型来保护颈部讨论题：讨论题：1.如何减少颈部麻木感？如何减少颈部麻木感？谢谢 谢谢
