蛛网膜下腔出血北京

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1、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血神经外科神经外科蛛网膜下腔出血北京第一部分第一部分蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）概概 述述 蛛网膜下腔出血北京 是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。 占脑卒中的6%8%。 蛛网膜下腔出血北京【病因】【病因】【病因】【病因】病因病因病因病因 频度（频度（频度（频度（%） CT CT显示出血的部位显示出血的部位显示出血的部位显示出血的部位 特征性表现特征性表现特征性表现特征性表现 l l动脉瘤破裂动脉瘤破裂动脉瘤破裂动脉瘤破裂 85 85 基底池或无出血基底池或无

2、出血基底池或无出血基底池或无出血l l非动脉瘤性中脑周围出血非动脉瘤性中脑周围出血非动脉瘤性中脑周围出血非动脉瘤性中脑周围出血 10 10 基底池基底池基底池基底池 CT CT示出血示出血示出血示出血l l不常见病因不常见病因不常见病因不常见病因 5 5 l l动脉夹层分离（透壁性）动脉夹层分离（透壁性） 基底池基底池 发病前有颈部外伤或疼痛发病前有颈部外伤或疼痛l l 后后组组脑脑神神经经麻麻痹痹/ /小小脑脑* *l l脑动静脉畸形脑动静脉畸形 脑表面脑表面 CT CT常可见血管性病变常可见血管性病变l l硬膜动静脉瘘硬膜动静脉瘘 基底池基底池 有颅骨骨折史有颅骨骨折史l l脊髓周围血管性

3、病变脊髓周围血管性病变 基底池基底池 下颈部或背部疼痛、放射下颈部或背部疼痛、放射 痛或脊髓功能缺损痛或脊髓功能缺损l l脓脓毒毒性性动动脉脉瘤瘤 通通常常位位于于表表面面 病病史史，发发病病前前发发热热或或不不适适l l垂体卒中垂体卒中 常无常无 视神经或动眼神经功能视神经或动眼神经功能 缺损，缺损，CTCT示腺示腺l l滥用可卡因滥用可卡因 基底池或脑表面基底池或脑表面 病史病史l l外伤（无挫伤）外伤（无挫伤） 基底池或脑表面基底池或脑表面 病史病史l l原因不明原因不明蛛网膜下腔出血北京( (一）颅内动脉瘤一）颅内动脉瘤一）颅内动脉瘤一）颅内动脉瘤 以动脉瘤的位置分为以动脉瘤的位置分为

4、：颈内：颈内A A系占系占90%90%，椎基，椎基A A系占系占10%10%。 颅内多发性动脉瘤约占颅内多发性动脉瘤约占20%20%，以两个多见，亦有三个以上者。，以两个多见，亦有三个以上者。 动脉瘤破裂的动脉瘤破裂的危险因素危险因素：l l年龄偏大年龄偏大l l动脉瘤的大小和部位动脉瘤的大小和部位l l既往发生过由于动脉瘤导致的既往发生过由于动脉瘤导致的SAHSAH（危险因素增加（危险因素增加1111倍）倍）l l动脉瘤家族史动脉瘤家族史l l高血压高血压l l吸烟（增加吸烟（增加1111倍）倍）l l中到大量饮酒中到大量饮酒l l使用可卡因使用可卡因l l身材瘦长身材瘦长l l怀孕（怀孕（

5、20%20%以上在怀孕和产后的早期破裂）以上在怀孕和产后的早期破裂）蛛网膜下腔出血北京（二）非动脉瘤性中脑周围出血（二）非动脉瘤性中脑周围出血（二）非动脉瘤性中脑周围出血（二）非动脉瘤性中脑周围出血l l发生于发生于2020岁以上，多在岁以上，多在60706070岁时发病。岁时发病。l l1/31/3的患者症状出现前有大强度的活动。的患者症状出现前有大强度的活动。l l 临床：临床：临床：临床：头痛发作较头痛发作较A A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数秒），秒），意识丧失和局灶性症状少见意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约，但仅是短暂性的。约1/31

6、/3的患者有短暂性遗忘。的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。起病时癫痫发作可以排除此诊断。l lCTCT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧邻中脑前方。邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。侧脑室后角也可沉积一些血液，侧脑室后角也可沉积一些血液，但明显的脑室内出血或出血但明显的脑室内出血或出血蔓延至脑实质内则提示蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血动脉瘤性出血动脉瘤性出血动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。，应排除这种特殊情况。l l预后预后预后预后良好，恢复期短。良好，恢复

7、期短。蛛网膜下腔出血北京【临床表现】【临床表现】【临床表现】【临床表现】1.1.年龄及性别年龄及性别年龄及性别年龄及性别2.2.诱诱诱诱因因因因及及及及先先先先兆兆兆兆症症症症状状状状 发发病病前前多多有有明明显显诱诱诱诱因因因因：如如剧剧烈烈运运动动、过过劳劳、激激动动、排排便便、咳咳嗽嗽、饮饮酒酒等等；少少数数可可在在安安静静状状态态下下发发病病（12%-34%12%-34%）。20%-50%20%-50%确确诊诊为为SAHSAH前前nd-nd-nwnw有有明明显显的的或或非非寻寻常常的的严严重重头头痛痛- -预预预预警警警警性性性性头头头头痛痛痛痛，其其其其特特特特点：点：点：点：l l

8、头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。l l约约约约50%50%发生在大量发生在大量发生在大量发生在大量SAHSAH之前之前之前之前l l通常突然起病，通常突然起病，通常突然起病，通常突然起病，l l通常存在通常存在通常存在通常存在1 1天或天或天或天或2 2天，但也可持续数分钟至数小时或天，但也可持续数分钟至数小时或天，但也可持续数分钟至数小时或天，但也可持续数分钟至数小时或2 2周不等。周不等。周不等。周不等。l l70%70%出现伴随症状和体征出现伴随症状和体征出现伴随症状和体征出现伴随症状

9、和体征 大约大约大约大约30%30%病例有恶心和呕吐；病例有恶心和呕吐；病例有恶心和呕吐；病例有恶心和呕吐； 30% 30%患者有颈部疼痛和僵硬；患者有颈部疼痛和僵硬；患者有颈部疼痛和僵硬；患者有颈部疼痛和僵硬； 15% 15%有视觉改变，如视物模糊或双影；有视觉改变，如视物模糊或双影；有视觉改变，如视物模糊或双影；有视觉改变，如视物模糊或双影； 20% 20%的有运动或感觉障碍；的有运动或感觉障碍；的有运动或感觉障碍；的有运动或感觉障碍； 疲乏、眩晕或意识丧失各疲乏、眩晕或意识丧失各疲乏、眩晕或意识丧失各疲乏、眩晕或意识丧失各20%20%。l l 约约约约50%50%患者会看医生，但常被误诊

10、。患者会看医生，但常被误诊。患者会看医生，但常被误诊。患者会看医生，但常被误诊。蛛网膜下腔出血北京3. SAH3. SAH的典型临床表现的典型临床表现的典型临床表现的典型临床表现 l l90%90%存在头痛；存在头痛；存在头痛；存在头痛；l l经经经经典典典典的的的的头头头头痛痛痛痛：突突突突然然然然、剧剧剧剧烈烈烈烈和和和和持持持持续续续续性性性性，经经经经常常常常伴伴伴伴有有有有恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐、脑脑脑脑膜膜膜膜刺刺刺刺激激激激征，局灶神经系统症状和意识丧失；征，局灶神经系统症状和意识丧失；征，局灶神经系统症状和意识丧失；征，局灶神经系统症状和意识丧失；l l爆炸样头痛爆

11、炸样头痛爆炸样头痛爆炸样头痛：“ “一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛” ”；l l12%12%感觉到破裂；感觉到破裂；感觉到破裂；感觉到破裂；l l8%8%头痛从轻度逐渐加重，头痛从轻度逐渐加重，头痛从轻度逐渐加重，头痛从轻度逐渐加重，92%92%一发病即非常剧烈；一发病即非常剧烈；一发病即非常剧烈；一发病即非常剧烈；l l可发生在任何部位，可单侧或双侧；可发生在任何部位，可单侧或双侧；可发生在任何部位，可单侧或双侧；可发生在任何部位，可单侧或双侧；l l75%75%表现头痛、恶心和呕吐；表现头痛、恶心和呕吐；表现头痛、恶心和呕吐；表现头痛、恶心和呕吐；

12、l l66%66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；l l50%50%无无无无或或或或仅仅仅仅有有有有轻轻轻轻度度度度头头头头痛痛痛痛和和和和轻轻轻轻度度度度脑脑脑脑膜膜膜膜刺刺刺刺激激激激征征征征或或或或中中中中度度度度至至至至重重重重度度度度头头头头痛痛痛痛不不不不伴伴伴伴神神神神经经经经功能缺损或颅神经麻痹；功能缺损或颅神经麻痹；功能缺损或颅神经麻痹；功能缺损或颅神经麻痹；l l75%75%在在在在SAHSAH最初最初最初最初24h24h和第和第和第和第4d4d有颈强直（有颈强直

13、（有颈强直（有颈强直（74%74%、85%85%、83%83%、75%75%）；）；）；）；l l在最初在最初在最初在最初24h24h：40%40%意识清楚，意识清楚，意识清楚，意识清楚，67%67%言语流利，言语流利，言语流利，言语流利，69%69%运动功能正常；运动功能正常；运动功能正常；运动功能正常；l l50%50%的的的的表表表表现现现现与与与与脑脑脑脑膜膜膜膜炎炎炎炎相相相相似似似似：头头头头痛痛痛痛、颈颈颈颈项项项项强强强强直直直直、恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐、畏畏畏畏光光光光和和和和低低低低热；热；热；热；l l 33% 33%以上患者存在短暂的意识丧失。以上患者存在短

14、暂的意识丧失。以上患者存在短暂的意识丧失。以上患者存在短暂的意识丧失。蛛网膜下腔出血北京【实验室检查】【实验室检查】【实验室检查】【实验室检查】1.1.颅脑颅脑颅脑颅脑CTCT是确诊是确诊是确诊是确诊SAHSAH的首选检查的首选检查的首选检查的首选检查。尚可提供以下信息：尚可提供以下信息：尚可提供以下信息：尚可提供以下信息：1 1）出出出出血血血血量量量量和和和和病病病病情情情情的的的的严严严严重重重重程程程程度度度度 FisherFisher据据SAHSAH的的严严重重程程度度及及积积血血部部位位分分级级：级级：未未发发现现血血液液。级级：血血液液层层厚厚1mm1mm，遍遍及及整整个个蛛蛛网

15、网膜膜下腔。下腔。级：出血层厚度级：出血层厚度1mm1mm。级：位脑实质血肿或脑室积血。级：位脑实质血肿或脑室积血。2 2）推测出血源）推测出血源）推测出血源）推测出血源 前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤；前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤； 一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤- -后交通动脉瘤；后交通动脉瘤； 外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤；外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤； 第第四四脑脑室室出出血血提提示示小小脑脑后后下下动动脉脉与与椎椎动动脉脉接接合合处处动动脉脉瘤瘤。此此外外，有时有时CTCT还可发现多个出血源。还可发现多个

16、出血源。3 3）可证实紧急处理的合并症）可证实紧急处理的合并症）可证实紧急处理的合并症）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。如急性脑积水或脑内血肿等。4 4）CTCT还还还还有有有有助助助助于于于于区区区区分分分分原原原原发发发发性性性性SAHSAH和和和和脑脑脑脑外外外外伤伤伤伤 外外伤伤性性SAHSAH的的血血液液通通常常局局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。蛛网膜下腔出血北京 CTCT检查也有一定的检查也有一定的检查也有一定的检查也有一定的局限性局限性局限性局限性，这是造成，这是造成，这是造成，这是造成SAHSAH临床误诊的

17、临床误诊的临床误诊的临床误诊的原因之一。原因之一。原因之一。原因之一。 1 1）CTCT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；CTCT扫描越早，阳性率越高扫描越早，阳性率越高扫描越早，阳性率越高扫描越早，阳性率越高。 AdamsAdams研究：研究：研究：研究： 1d 95%1d 95%，2d 90%2d 90%， 5d 80% 5d 80%，7d 7d 50%50%。 国际合作研究：国际合作研究：国际合作研究：国际合作研究：1d 861d 86，2d 76%2d 76%，5d 58%5d 58%。 2 2）少量出血可因少量出血可因CTCT层面范围

18、偏差出现假阴性；层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后即使是在出血后即使是在出血后即使是在出血后12 h12 h内行内行内行内行CTCT检查，采用先进的检查，采用先进的检查，采用先进的检查，采用先进的CTCT机，机，机，机，SAHSAH患者仍有约患者仍有约患者仍有约患者仍有约2%2%的的的的阴性率阴性率阴性率阴性率。Hct Hct 小于小于小于小于30%30%可出现阴可出现阴可出现阴可出现阴性。性。性。性。 蛛网膜下腔出血北京 CT CT显示出血密度高低有显示出血密度高低有显示出血密度高低有显示出血密度高低有HbHb决定，决定，决定，决定，HbHb小于小于小于小于100g/L100g/L可表

19、现为等密度。一般认为可表现为等密度。一般认为可表现为等密度。一般认为可表现为等密度。一般认为CSFCSF细细细细胞总数达胞总数达胞总数达胞总数达20002000个以上者，个以上者，个以上者，个以上者，CTCT扫描呈高密度扫描呈高密度扫描呈高密度扫描呈高密度影，出血影，出血影，出血影，出血2 2周以上者高密度影消失周以上者高密度影消失周以上者高密度影消失周以上者高密度影消失。 3 3）技术因素，如扫描层厚和移动伪影等；技术因素，如扫描层厚和移动伪影等； 4 4）存在广泛的脑水肿时，无论是否存在存在广泛的脑水肿时，无论是否存在存在广泛的脑水肿时，无论是否存在存在广泛的脑水肿时，无论是否存在脑死亡，

20、脑死亡，脑死亡，脑死亡，CTCT都有可能出现都有可能出现都有可能出现都有可能出现SAHSAH假阳性假阳性假阳性假阳性诊断。诊断。诊断。诊断。蛛网膜下腔出血北京2.2.腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查 有有诱诱发发脑脑疝疝的的危危险险。只只有有在在无无条条件件做做CTCT而而病病情情允允许许的的情情况况下，或下，或CTCT检查阴性而临床又高度疑诊检查阴性而临床又高度疑诊SAHSAH时才考虑进行。时才考虑进行。 首首要要的的原原则则是是，从从出出现现头头痛痛到到腰腰椎椎穿穿刺刺的的间间隔隔时时间间至至少少要要6 6 h h，最好在，最好在12 h12 h后进行。后进行。表表

21、表表2. CSF2. CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点 损伤出血损伤出血损伤出血损伤出血 病理性出血病理性出血病理性出血病理性出血三管试验三管试验 逐渐变淡（个别无变化）逐渐变淡（个别无变化） 均匀一致均匀一致放置试验放置试验 可凝成血块可凝成血块 不凝不凝离心试验离心试验离心试验离心试验 上层液无色上层液无色 红色或黄色红色或黄色潜血试验潜血试验 阴性阴性 阳性阳性细胞形态细胞形态 正常、完整正常、完整 皱缩（无特异性）皱缩（无特异性） 出出现现含含RBCRBC的的吞

22、吞噬噬C CCSFCSF压力压力 正常正常 常升高常升高蛛网膜下腔出血北京3.3.脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑血管造影l l DSADSA 是是是是检检检检测测测测动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤的的的的金金金金标标标标准准准准 费费时时、微微创创。A A瘤瘤在在操操作作过过程程中中有有可可能能再再次次破破裂裂，总总的的破破裂裂率率为为1%2%1%2%。造造影影后后6 6 h h内内的破裂率为的破裂率为5%5%，高于预期破裂率。，高于预期破裂率。 若若血血管管造造影影阴阴性性，注注意意最最初初CTCT上上出出血血的的模模式式很很重重要要。CTCT显显示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指

23、征。示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。 重重复复血血管管造造影影应应遵遵循循选选择择性性原原则则，如如第第1 1次次造造影影后后有有CVSCVS或或再出血，重复造影阳性率为再出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)0-22%(5%)。 2 2周后行第周后行第周后行第周后行第2 2次动脉造影的指征次动脉造影的指征次动脉造影的指征次动脉造影的指征： 1 1）发现血管痉挛；）发现血管痉挛；）发现血管痉挛；）发现血管痉挛； 2 2）首次）首次）首次）首次CTCT扫描显示动脉瘤样出血者；扫描显示动脉瘤样出血者；扫描显示动脉瘤样出血者；扫描显示动脉瘤样出血者； 3 3）蛛蛛蛛蛛网网网网膜

24、膜膜膜下下下下腔腔腔腔出出出出血血血血较较较较少少少少或或或或较较较较多多多多，尤尤尤尤其其其其是是是是在在在在SAHSAH后后后后4 4天天天天内内内内CTCT扫扫扫扫描描描描发发发发现现现现大大大大脑纵裂额叶底部大量出血时。脑纵裂额叶底部大量出血时。脑纵裂额叶底部大量出血时。脑纵裂额叶底部大量出血时。蛛网膜下腔出血北京 若若若若CTCT提示可能为动脉瘤性出血而提示可能为动脉瘤性出血而提示可能为动脉瘤性出血而提示可能为动脉瘤性出血而DSADSA检查阴性，检查阴性，检查阴性，检查阴性，则可有以下几种解释：则可有以下几种解释：则可有以下几种解释：则可有以下几种解释： 1 1）技术原因，如倾斜投射

25、不充分。技术原因，如倾斜投射不充分。 2 2）血管痉挛引起的血管变窄。）血管痉挛引起的血管变窄。 3 3）动脉瘤颈或整个囊血栓形成。）动脉瘤颈或整个囊血栓形成。 4 4）邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨）邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨 碍其显影，特别是前交通动脉的动脉瘤。碍其显影，特别是前交通动脉的动脉瘤。 5 5）动脉瘤太小，在破裂时被破坏。）动脉瘤太小，在破裂时被破坏。蛛网膜下腔出血北京l lMRAMRA 对对直直径径3-15mm3-15mm的的动动脉脉瘤瘤检检出出率率可可达达84%-100%84%-100%，但但显显示示动动脉脉瘤瘤颈颈部部和和穿穿通通支支动动脉脉不不如如DSADS

26、A；对对发发现现血血管管畸畸形形很很有有帮帮助助，但但因因其其空空间间分分辨辨率率较较差差，远远不不能能取取代代。最最近近研研究究表表明明，每每例例患患者者至至少少发发现现1 1个个动动脉脉瘤瘤的的敏敏感感性性为为69%100%69%100%，而而检检测测所所有有动动脉脉瘤瘤的的敏敏感感性性为为70%97%70%97%，特特异异性性为为75%100%75%100%。l lCTA CTA 敏敏感感性性为为85%98%85%98%，与与MRAMRA的的敏敏感感性性相相同同。具具有有微微侵侵袭袭性性。静静脉脉增增强强检检查查危危险险：对对比比剂剂过过敏敏；肾肾功功能能不不全全，脱脱水和糖尿病等。水和

27、糖尿病等。l l对对MRAMRA检检查查禁禁忌忌症症的的患患者者，例例如如装装有有心心脏脏起起搏搏器器、颅颅内内强强磁性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋磁性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CTCT检查。检查。蛛网膜下腔出血北京【诊断】【诊断】 突突然然发发病病，有有剧剧烈烈头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐和和脑脑膜膜刺刺激激征征阳阳性性的的患患者者，无无局局灶灶性性神神经经缺缺损损体体征征，伴伴或或不不伴伴有有意意识识障障碍碍，可可诊诊断断本本病病；如如CSFCSF呈呈均均匀匀一一致致血血性性，压压力力增增高高，眼眼底底检检查查发发现现玻玻璃璃体体膜膜下下出出血血则则可可临临床床确确诊诊。

28、应应常常规规进进行行CTCT检检查查证证实实临临床床诊诊断断，并并进进行行病因学诊断。病因学诊断。蛛网膜下腔出血北京以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视：以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视：以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视：以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视：1 1）头痛：）头痛：）头痛：）头痛：中青年发生率中青年发生率90%90%以上，老年以上，老年/ /儿童仅约儿童仅约50%50%。对不剧烈的头痛对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦有关的头痛脉窦有关的头痛2 2）呕吐：）呕吐：

29、）呕吐：）呕吐：70%70%动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐明显，特动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐明显，特别是伴有低热，别是伴有低热，则易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠则易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。炎等。3 3）意识改变或精神症状：）意识改变或精神症状：）意识改变或精神症状：）意识改变或精神症状：1%-2%1%-2%的的SAHSAH患者表现早期精患者表现早期精神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且病史不确切，神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且病史不确切，可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。4 4）颈腰痛：）颈腰痛：）颈腰痛：）颈腰痛：如有明显

30、的颈痛如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节可能诊断为颈扭伤或颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。蛛网膜下腔出血北京5 5）脑外伤：）脑外伤：）脑外伤：）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAHSAH病病人，诊断不明的几率更高。人，诊断不明的几率更高。CTCT显示的出血可错误地归显示的出血可错误地归因于因于外伤外伤，也是也是SAHSAH常见的误诊原因。常见的误诊原因。6 6）高血压：）高血压：）高血压：）高血压：有些有些SAHSAH病人患高血压，伴或不伴有意识病人患高血压，伴或不伴有意识障碍，如过

31、分关注血压障碍，如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象可能误诊为原发性高血压危象。7 7）心脏损害：）心脏损害：）心脏损害：）心脏损害：高达高达91%SAH91%SAH病人有心律失常，心电图病人有心律失常，心电图酷似心肌缺血或心肌梗死，而酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊为原发性心肌病易误诊为原发性心肌病。8 8）癫痫：）癫痫：）癫痫：）癫痫：约约6%-16%6%-16%的患者在动脉瘤性的患者在动脉瘤性SAHSAH发病时有发病时有癫痫发作。大多数年龄大于癫痫发作。大多数年龄大于2525岁的新发癫痫患者可能岁的新发癫痫患者可能有其他病因，但如果癫痫发作后的头痛非常剧烈，仍有其他病因，但如果癫痫发

32、作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到应考虑到SAHSAH。蛛网膜下腔出血北京【治疗】【治疗】【治疗】【治疗】 原则是控制继续出血、防治原则是控制继续出血、防治DCVSDCVS、去除病因和防止复发。、去除病因和防止复发。（一）内科处理（一）内科处理（一）内科处理（一）内科处理1.1.安静卧床安静卧床安静卧床安静卧床2.2.对症处理对症处理对症处理对症处理l l（1 1）降颅内压：）降颅内压：l l（2 2）调控血压：）调控血压：l l（3 3）镇痛、镇静、镇吐：）镇痛、镇静、镇吐：l l（4 4）控制精神症状：）控制精神症状：l l（5 5）抗抽搐：）抗抽搐：l l（6 6）纠正低血钠：）纠正低血钠：

33、3.3.防治再出血药物的应用防治再出血药物的应用防治再出血药物的应用防治再出血药物的应用4.4.防治防治防治防治CVSCVS 5.5.脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法 （二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗蛛网膜下腔出血北京【预后】【预后】【预后】【预后】 表表表表3.SAH3.SAH预后不良的预测因素预后不良的预测因素预后不良的预测因素预后不良的预测因素临床临床临床临床 诊断性检查诊断性检查诊断性检查诊断性检查入院时意识水平（昏迷入院时意识水平（昏迷71%vs11%71%vs11%） 低钠血症或低血压低钠血症或低血压SAHSAH的间隔时间（小于的间隔

34、时间（小于3d3d） CT CT扫描异常扫描异常年年龄龄（大大于于6565） 弥弥漫漫性性蛛蛛网网膜膜下下腔腔积血积血性别（女性）性别（女性） 脑内或脑室内积血脑内或脑室内积血有过出血或没有认识到警觉性渗漏有过出血或没有认识到警觉性渗漏 占位效应占位效应(52%vs23%) (52%vs23%) 脑积水脑积水入院时有局限性神经体征入院时有局限性神经体征 再出血再出血伴有严重的共存性疾病如高血压伴有严重的共存性疾病如高血压 血管造影有血管造影有CVSCVS TCD TCD示血流速度增快示血流速度增快 ACA/VBA ACA/VBA的动脉瘤的动脉瘤 巨大动脉瘤巨大动脉瘤蛛网膜下腔出血北京 第二部分

35、第二部分 蛛网膜下腔出血后再出血蛛网膜下腔出血后再出血蛛网膜下腔出血北京【病因病理】【病因病理】机制：机制：机制：机制：SAHSAH首首次次出出血血后后7-14d7-14d内内纤纤溶溶酶酶的的活活性性增增高高，而而此时破裂口处动脉管壁的修复尚未完成；此时破裂口处动脉管壁的修复尚未完成；动动脉脉瘤瘤的的反反复复破破裂裂出出血血及及渗渗血血所所致致，特特别别是是合合并并高高血血压压的的SAHSAH患患者者，如如果果血血压压控控制制不不良良则则高高血血压压成为再出血的诱因。成为再出血的诱因。诱因：诱因：诱因：诱因：剧烈头痛，休息不好，焦虑症状，血压波动；剧烈头痛，休息不好，焦虑症状，血压波动；过早下

36、床活动；过早下床活动； 用力排便及咳嗽时。用力排便及咳嗽时。 另外，血小板另外，血小板/ /凝血酶凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶蛛网膜下腔出血北京【临床表现】【临床表现】【临床表现】【临床表现】 临临临临床床床床特特特特点点点点：经经治治疗疗后后在在病病情情较较稳稳定定时时，突突然然出出现现剧剧烈烈头头痛痛，呕呕吐吐，烦烦躁躁不不安安等等颅颅内内压压增增高高表表现现，神神经经功功能能状状态态迅迅速速改改变变，包包括括出出现现意意识识障障碍碍或或意意识识障障碍碍加加重重，伸伸性性痉痉挛挛或或姿姿势势是是重重要要的的早早期期体征。体征。 眼眼底底出出血血加加重重，甚甚至至出出现现乳乳头头水水肿肿。同

37、同时时，又又出出现明显的颈硬及脑膜刺激征阳性。现明显的颈硬及脑膜刺激征阳性。 SAHSAH急急性性期期发发生生“ “惊惊厥厥” ”常常标标志志着着再再出出血血的的发发生生。 昏昏迷迷病病人人可可仅仅表表现现为为呼呼吸吸方方式式或或生生命命体体征征的的突突然然改变。改变。 蛛网膜下腔出血北京l l再出血具有明显的致死致残性：再出血具有明显的致死致残性：再出血具有明显的致死致残性：再出血具有明显的致死致残性： MayoMayo医院研究：再出血者医院研究：再出血者31%31%由于再出血死亡；由于再出血死亡； Broderick Broderick报道：再出血占发生在报道：再出血占发生在SAHSAH之

38、后之后2d2d以内死亡的半数；以内死亡的半数； Rosenorn Rosenorn报告高达报告高达70%-90%70%-90%。l l再出血的危险临床表现为：再出血的危险临床表现为：再出血的危险临床表现为：再出血的危险临床表现为： 1 1）最重要的为入院时意识水平，昏迷病人最危险。最重要的为入院时意识水平，昏迷病人最危险。 2 2）ICPICP和和临临床床级级别别，首首次次严严重重的的SAHSAH往往往往通通过过ICPICP增增高高而而止止血血，这这时时ICPICP往往往往在在舒舒张张压压水水平平，允允许许血血小小板板聚聚集集并并通通过过减减少少穿穿膜膜压压力梯度而止血。力梯度而止血。 3 3

39、）动脉瘤的大小，大动脉瘤为潜在危险。）动脉瘤的大小，大动脉瘤为潜在危险。 4 4）年龄较大。）年龄较大。 5 5）女性。）女性。 6 6）血压大于）血压大于170mmHg 170mmHg 。蛛网膜下腔出血北京【诊断】【诊断】【诊断】【诊断】【治疗】【治疗】【治疗】【治疗】1 1 抗纤溶药抗纤溶药抗纤溶药抗纤溶药 （1 1）6-6-氨氨氨氨基基基基己己己己酸酸酸酸（EACAEACA）： 初初次次剂剂量量4-6g4-6g溶溶于于100ml100ml生生理理盐盐水水或或5%-10%5%-10%葡葡萄萄糖糖液液静静脉脉滴滴注注，15-3015-30分分钟钟滴滴完完。以以后后维持剂量为维持剂量为1g/h

40、1g/h，维持，维持12-2412-24小时。可根据病情用小时。可根据病情用2-32-3周。周。（2 2）止止止止血血血血芳芳芳芳酸酸酸酸（PAMBAPAMBA）：0.2-0.4g0.2-0.4g入入液液静静滴滴，每每日日2 2次次，维持维持2-32-3周。周。（3 3）止止止止血血血血环环环环酸酸酸酸（氨氨氨氨甲甲甲甲环环环环酸酸酸酸）：每每次次250-500mg250-500mg入入液液静静滴滴，每每日日1-21-2次。次。 早早早早期期期期抗抗抗抗纤纤纤纤溶溶溶溶药药药药/ /尼尼尼尼莫莫莫莫地地地地平平平平，后后后后接接接接延延延延迟迟迟迟性性性性手手手手术术术术是是是是理理理理想想想

41、想的治疗策略。的治疗策略。的治疗策略。的治疗策略。蛛网膜下腔出血北京 治疗治疗10-14d10-14d，在外科手术前，在外科手术前6-8h6-8h停药。停药。 如如果果手手术术在在SAHSAH后后24-48h24-48h进进行行，不不必必使使用用抗抗纤纤溶药物。溶药物。 如果手术在如果手术在2d2d以后进行，则有理由使用之。以后进行，则有理由使用之。 已已延延期期诊诊断断病病人人（7-14d7-14d后后），已已度度过过再再出出血血的最危险期，可不应用。的最危险期，可不应用。 非动脉瘤性出血几乎没有适用症。非动脉瘤性出血几乎没有适用症。蛛网膜下腔出血北京l l副作用：副作用：副作用：副作用：最

42、可怕的为缺血性卒中最可怕的为缺血性卒中，可能由于：，可能由于： 1 1）持续的蛛网膜下腔血凝块诱导）持续的蛛网膜下腔血凝块诱导CVSCVS； 2 2）血管内的凝血发生改变，有发生动脉内血栓或栓塞的可能；）血管内的凝血发生改变，有发生动脉内血栓或栓塞的可能； 3 3）血黏度的改变。）血黏度的改变。 其其他他：加加重重脑脑积积水水的的形形成成、深深静静脉脉血血栓栓形形成成或或肺肺栓栓塞塞，长长期期大大剂剂量量（大大于于2w2w）可可引引起起肌肌红红蛋蛋白白尿尿、横横纹纹肌肌溶溶解解等等。其其他他的的药药物物反反应应有有恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹部部不不适适、腹腹泻泻、鼻鼻塞塞、结结合合膜膜充充血血、

43、低低血血压压、药药疹疹、水水肿肿、电电解解质质紊紊乱乱、高高尿尿酸酸血血症症等等。大大约约60%-90%60%-90%以以原原形形经经肾肾排排出出，故故故故肾肾肾肾功功功功能不全者应慎用。能不全者应慎用。能不全者应慎用。能不全者应慎用。l l禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症： 1 1）妊娠）妊娠; ; 2 2）心肌病；）心肌病； 3 3）有深静脉血栓或肺栓塞史；）有深静脉血栓或肺栓塞史； 4 4）凝血功能障碍。）凝血功能障碍。蛛网膜下腔出血北京2 2 动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤的的的的手手手手术术术术夹夹夹夹闭闭闭闭 手手术术时时机机。早早期期手手术术可可排排除除再再出出血血的的危危险险，而而延延

44、期期手手术术（10d10d后后）可可增增加加病病人人的的耐耐受受力力。以以往往片片面面强强调调延延期期手手术术的的效效果果优优于于早早期期手手术术，故故多多采采用用延延期期手手术术。近近年年来来，人人们们重重视视了了动动脉脉瘤瘤再再出出血血和和CVSCVS的的危危险险，因因而而更更多多采采用用早早期期手手术术，而而且且随随着着手手术术技术的不断的提高，二者之间疗效已无显著差别。技术的不断的提高，二者之间疗效已无显著差别。3 3 血血血血管管管管内内内内治治治治疗疗疗疗 控控制制性性可可脱脱弹弹簧簧圈圈引引入入，使使血血管管内内栓栓塞塞的的应用增多，甚至有作为首选方法。应用增多，甚至有作为首选方

45、法。 最常见的并发症最常见的并发症最常见的并发症最常见的并发症仍是与操作过程有关的缺血。仍是与操作过程有关的缺血。 第第第第2 2种最常见的并发症种最常见的并发症种最常见的并发症种最常见的并发症是动脉瘤穿孔是动脉瘤穿孔（2%2%）。）。 第第第第3 3种种种种则为肝素诱发的出血。则为肝素诱发的出血。 胼胼周周A A处处的的A A瘤瘤仅仅占占控控制制性性可可脱脱弹弹簧簧圈圈治治疗疗A A瘤瘤的的2%2%。MCAMCA分叉处的分叉处的A A瘤常发出瘤常发出1 1个或多个分支（占个或多个分支（占6%6%）。）。蛛网膜下腔出血北京第三部分第三部分蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛 （

46、cerebrovascular spasm, CVS）蛛网膜下腔出血北京l l发生率：发生率：发生率：发生率：10%-60%10%-60%，有报道高达，有报道高达76%76%l l分型：分型：分型：分型： 1 1）按发病时间分为两个阶段：早发性痉挛和）按发病时间分为两个阶段：早发性痉挛和 迟发性迟发性痉挛。痉挛。早发性痉挛主要是血管收缩性反应早发性痉挛主要是血管收缩性反应。DCVSDCVS则存则存在结构性改变。在结构性改变。病理检查显示痉挛血管的结构有明显病理检查显示痉挛血管的结构有明显异常，表现为内皮细胞变性、坏死、部分脱落，内皮异常，表现为内皮细胞变性、坏死、部分脱落，内皮下增生，中膜增厚

47、，平滑肌细胞变性、坏死，外膜水下增生，中膜增厚，平滑肌细胞变性、坏死，外膜水肿及炎性细胞浸润等。肿及炎性细胞浸润等。 2 2）按痉挛的范围分为：）按痉挛的范围分为： 弥漫性痉挛弥漫性痉挛/ / 节段性痉挛节段性痉挛/ / 局局限性痉挛限性痉挛蛛网膜下腔出血北京【病因病理】【病因病理】发生机理主要涉及：发生机理主要涉及：发生机理主要涉及：发生机理主要涉及： 1 1）血液对血管壁的机械性刺激。）血液对血管壁的机械性刺激。 2 2）血血管管活活性性物物质质的的作作用用，如如5-HT5-HT、儿儿茶茶酚酚胺胺、血血红红蛋蛋白白及及花花生生四四烯烯酸酸代代谢谢产产物物等等。研研究究发发现现，血血红红蛋蛋

48、白白和和NONO之之间间的的相相互互作作用用是是CVSCVS的的重重要要因因素素之之一一。其其中中氧氧合合血血红红蛋蛋白白氧氧化化成成高高铁铁血血红红蛋蛋白白并并释释放放氧氧自自由由基基，也也起起重要作用。重要作用。 3 3）包包裹裹血血块块压压迫迫、血血管管营营养养障障碍碍等等引引致致血血管管壁壁结结构构的的破坏。破坏。 4 4）血管壁炎症和免疫反应等因素的影响。）血管壁炎症和免疫反应等因素的影响。 5 5）SAHSAH后后由由于于颅颅内内压压增增高高，临临床床上上过过量量的的脱脱水水治治疗疗而而不及时补充血容量也是引起不及时补充血容量也是引起CVSCVS的原因。的原因。蛛网膜下腔出血北京【

49、临床表现】【临床表现】1.1.早早早早发发发发性性性性脑脑脑脑血血血血管管管管痉痉痉痉挛挛挛挛这这种种血血管管痉痉挛挛可可发发生生在在动动脉脉瘤瘤邻邻近近的动脉主干上，也可扩展至所有的大动脉。的动脉主干上，也可扩展至所有的大动脉。 1 1）发发病病时时间间 可可在在CVSCVS后后立立即即发发生生，多多在在3030分分钟钟内内出出现。现。 2 2）意意识识状状态态 出出血血后后早早期期可可发发生生一一过过性性意意识识障障碍碍，呈呈现现嗜睡、昏迷等。嗜睡、昏迷等。 3 3）局局灶灶性性神神经经功功能能缺缺损损 可可有有轻轻度度神神经经功功能能缺缺损损，包包括括大大脑脑前前、中中动动脉脉痉痉挛挛所

50、所致致的的各各种种失失语语、意意志志缺缺失失、缄缄默默、偏偏瘫瘫、单单瘫瘫或或偏偏身身感感觉觉障障碍碍等等；大大脑脑后后动动脉脉痉痉挛挛极少出现症状极少出现症状。蛛网膜下腔出血北京2.DCVS2.DCVS主要症状有：主要症状有：主要症状有：主要症状有： 1 1）发发病病时时间间 SAHSAH后后3-213-21日日出出现现，最最常常发发生生在在4-4-14d14d（5-105-10）之之间间，可可持持续续nd-nwnd-nw。极极少少数数7w7w以以后后发发生生，最长报道最长报道52w52w。 2 2）症症状状再再次次加加重重临临床床症症状状稳稳定定或或好好转转后后，又又出出现现头头痛和脑膜刺

51、激征的进行性加重，并有不明原因的高热。痛和脑膜刺激征的进行性加重，并有不明原因的高热。 3 3）意意识识状状态态意意识识呈呈波波动动性性、进进行行性性障障碍碍。如如病病人人可可由由意意识识清清醒醒转转为为嗜嗜睡睡或或昏昏迷迷，或或由由昏昏迷迷转转清清醒醒后后再再次次昏迷。昏迷。 4 4）局局灶灶性性神神经经功功能能缺缺损损可可出出现现不不同同程程度度的的神神经经系系统统定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。蛛网膜下腔出血北京【实验室检查】【实验室检查】 1.1.颅脑颅脑CTCT 2. 2.腰穿腰穿 3. 3.经颅多普勒超声检查（经颅多普勒超声检查（TC

52、DTCD） 4. 4.局部血流测定局部血流测定 5. 5.乙酰唑胺（乙酰唑胺（diamoxdiamox）试验）试验 6. 6.血管造影血管造影蛛网膜下腔出血北京【诊断】【诊断】 在在病病情情稳稳定定或或好好转转后后，又又发发生生头头痛痛及及脑脑膜膜刺刺激激征征呈呈进进行行性性加加重重，意意识识清清醒醒转转为为嗜嗜睡睡或或昏昏迷迷，也也可可呈呈昏昏迷迷后后清清醒醒再再次次昏昏迷迷，出出现现不不同同程程度度的的局局灶灶体体征征，如如偏偏瘫瘫、失失语语、偏偏身身感感觉觉障障碍碍等等，特特别别是是时时隐隐时时现现者者，须须须须怀怀怀怀疑疑疑疑CVSCVS。若若并并有有不不明明原原因因的的发发热热、血血

53、白白细细胞胞增增多多等等，特特别别见见于于SAHSAH后后4 4天天，有有较较大大提提示示CVSCVS的的价价值值。加加上上腰腰穿穿脑脑脊脊液液无无再再出出血血的的改改变变，则则可可可可临临临临床床床床诊诊诊诊断断断断。包包括括TCDTCD、脑脑血血管管造造影影等等的的上上述述实实验验室室检检查查，尤尤其其是是DSADSA发发现现典典型的型的CVSCVS征象，征象，可确诊可确诊可确诊可确诊。蛛网膜下腔出血北京【治疗】【治疗】（一）（一）（一）（一）CVSCVS的预防的预防的预防的预防1.1.血血血血压压压压的的的的管管管管理理理理 不不要要急急于于治治疗疗动动脉脉瘤瘤破破裂裂后后的的高高血血压

54、压。对对血血压压极极度度升升高高和和根根据据临临床床体体征征或或实实验验室室检检查查证证据据诊诊断断为为终终末末器器官官功功能能迅迅速速进进行行性性恶恶化化的的患患者者，似似保保留留抗抗高高血压药为佳。血压药为佳。2.2.液液液液体体体体的的的的管管管管理理理理 对对防防止止血血容容量量下下降降很很重重要要，而而血血容容量量的的下下降则可能会促成脑缺血的发生。降则可能会促成脑缺血的发生。 以以以以往往往往都都都都采采采采取取取取限限限限制制制制液液液液体体体体入入入入量量量量的的的的措措措措施施施施。有有有有人人人人建建建建议议议议每每每每天天天天给给给给予予予予生生生生理理理理盐盐盐盐水水水

55、水2.53.5 2.53.5 L L，除除除除非非非非有有有有即即即即将将将将发发发发生生生生心心心心衰衰衰衰征征征征象象象象的的的的禁禁禁禁忌忌忌忌。通通通通过过过过记记记记录录录录中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉压压压压（直直直直接接接接测测测测量量量量值值值值应应应应为为为为8 8 mmHgmmHg）或或或或肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉楔楔楔楔压压压压（应应应应维维维维持持持持在在在在7 7 mmHgmmHg）来来来来指指指指导导导导液液液液体体体体需需需需求求求求，但但但但经经经经常常常常计计计计算算算算液液液液体体体体平平平平衡衡衡衡是是是是评评评评估估估估应应应应给给给给予予予予多多多

56、多少液体量的主要方法。发热患者应适当增加液体的摄入。少液体量的主要方法。发热患者应适当增加液体的摄入。少液体量的主要方法。发热患者应适当增加液体的摄入。少液体量的主要方法。发热患者应适当增加液体的摄入。蛛网膜下腔出血北京3.3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 1 1）尼尼尼尼莫莫莫莫地地地地平平平平：为为双双氢氢吡吡啶啶类类的的第第二二代代药药物物，通通过过阻阻止止血血管管平平滑滑肌肌细细胞胞钙钙内内流流来来降降低低CVSCVS频频度度，另另有有神神经经保保护护作作用用。随随机机对对照照实实验验评评价价表表明明，尼尼莫莫地地平平可可减减轻轻继继发发性性缺缺血血的的程程度度，改

57、改善善SAHSAH的的总总体体结结局局。尼尼莫莫地地平平适适用用于于脑脑动动脉脉瘤瘤所所致致的的SAHSAH并并发发CVSCVS。口口服服尼尼莫莫地地平平应应在在出出血血后后的的9696小小时时内内开开始始，而而且且应应持持续续应应用用2121天天，剂剂量量为为60mg/60mg/次次，每每4 4小小时时一一次次，口口服服或或胃胃管管注注入入。最最常常见见的的副副作作用用是是低低血血压压，其其发发生生率率为为5%5%。临临床床上上拟拟诊诊CVSCVS的的症症人人，血血压压在在正正常常值值以以上上者者，推推荐荐应应用用尼尼莫莫地地平平10mg/d10mg/d静静注注治治疗疗，效效果果较较好好，使

58、使用用时时最最好好以以输输液液泵泵控控制滴速，尽量保持血压在正常范围之内。制滴速，尽量保持血压在正常范围之内。2 2）尼尼尼尼卡卡卡卡地地地地平平平平、AT877AT877：能能降降低低CVSCVS程程度度，对对SAHSAH总总体体结结局的影响未得到证实。局的影响未得到证实。蛛网膜下腔出血北京4.4.自自自自由由由由基基基基清清清清除除除除剂剂剂剂常常用用的的有有大大剂剂量量的的肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素，甘甘露醇等。露醇等。 梯梯梯梯利利利利拉拉拉拉扎扎扎扎（tirilazad)tirilazad) 属属于于2121氨氨基基类类固固醇醇类类，可可抑抑制制铁铁依依赖赖性性脂脂质质过过氧氧化化

59、。其其对对总总体体结结局局惟惟一一有有益益的的作作用用见见于于一一项项单单项项临临床床试试验验的的单单个个亚亚组组, ,女女性性对对梯梯利利拉拉扎扎甲甲磺磺酸的敏感性似乎不如男性。酸的敏感性似乎不如男性。 依依依依布布布布硒硒硒硒啉啉啉啉（ebselenebselen） 通通过过谷谷光光甘甘肽肽过过氧氧化化物物酶酶样样作作用用具具有有抗抗氧氧化化活活性性的的有有机机硒硒化化合合物物，能能使使SAHSAH后后3 3个个月月时时的的结结局局改改善善，却却不不能能使使迟迟发发性性缺缺血血的的频频度度有有任任何何下下降降。 羟羟羟羟自自自自由由由由基基基基清清清清除除除除剂剂剂剂N-propylene

60、dinicotinamideN-propylenedinicotinamide 可可降降低低SAHSAH后迟发性脑缺血，但不能改善后迟发性脑缺血，但不能改善3 3个月时较差的结局。个月时较差的结局。蛛网膜下腔出血北京5.5.降降降降钙钙钙钙素素素素基基基基因因因因相相相相关关关关肽肽肽肽 是是一一种种较较强强的的血血管管扩扩张张剂剂，但但一一项项随机临床试验中却发现此药无效。随机临床试验中却发现此药无效。6.6.鞘鞘鞘鞘内内内内给给给给予予予予重重重重组组组组组组组组织织织织型型型型纤纤纤纤溶溶溶溶酶酶酶酶原原原原激激激激活活活活物物物物 溶溶解解脑脑池池内内血血液液凝凝块块，但但是是，一一项

61、项100100例例患患者者的的临临床床试试验验未未能能表表明明可可降降低继发性脑缺血的发生率或改善结局。低继发性脑缺血的发生率或改善结局。7.7.预预预预防防防防性性性性腔腔腔腔内内内内球球球球囊囊囊囊血血血血管管管管成成成成形形形形术术术术 但但尚尚无无对对照照试试验验支支持持这这一一观点。观点。8.8.早早早早期期期期手手手手术术术术夹夹夹夹闭闭闭闭动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤 术术中中清清除除脑脑底底池池中中血血块块，应应用用尿尿激激酶酶或或tPAtPA稀稀释释液液清清洗洗，术术后后行行脑脑池池引引流流加加药药物物治治疗疗可可防治防治CVSCVS，并可预防再出血，改善，并可预防再出血，改善S

62、AHSAH的预后。的预后。蛛网膜下腔出血北京（二）（二）（二）（二）CVSCVS的治疗的治疗的治疗的治疗1.3H1.3H疗法疗法疗法疗法 即所谓诱导高血压、高容量和血液稀释治疗。即所谓诱导高血压、高容量和血液稀释治疗。危险危险危险危险包括未夹闭动脉瘤的再出血、脑水肿加重或梗死包括未夹闭动脉瘤的再出血、脑水肿加重或梗死区的出血性转化、心肌梗死和充血性心力衰竭。区的出血性转化、心肌梗死和充血性心力衰竭。2.2.动脉内灌注罂粟碱动脉内灌注罂粟碱动脉内灌注罂粟碱动脉内灌注罂粟碱 适应证适应证适应证适应证为大脑动脉远端的血管痉挛为大脑动脉远端的血管痉挛性狭窄。多数临床研究未设对照组。性狭窄。多数临床研究

63、未设对照组。3.3.经腔血管成形术经腔血管成形术经腔血管成形术经腔血管成形术 仅几个中心尝试过血管内治疗仅几个中心尝试过血管内治疗SAHSAH后后有症状血管痉挛。都是非对照性的试验。促发再出血有症状血管痉挛。都是非对照性的试验。促发再出血/ /过度灌注损伤。目前应视为一种严格的实验性方法。过度灌注损伤。目前应视为一种严格的实验性方法。 总之，预防和治疗总之，预防和治疗CVSCVS目前目前 尚有许多争论和未解尚有许多争论和未解决的问题。总的原则是：改变血液动力学，维持有效决的问题。总的原则是：改变血液动力学，维持有效血容量，保持有效血容量，保持有效 脑灌注，防治低钠血症，控制脑水脑灌注，防治低钠

64、血症，控制脑水肿，应用钙拮抗剂，具备手术条件者，及早夹闭动脉肿，应用钙拮抗剂，具备手术条件者，及早夹闭动脉瘤，清除脑底池积血。瘤，清除脑底池积血。蛛网膜下腔出血北京第四部分第四部分蛛网膜下腔出血后脑积水蛛网膜下腔出血后脑积水（hydrocephalus）蛛网膜下腔出血北京l l文献报道多数认为其发生率在文献报道多数认为其发生率在20%20%左右。左右。 HasanHasan等报告：等报告：473473例例SAH3dSAH3d内内CTCT检查发现检查发现20%20%发发生脑积水，但其中生脑积水，但其中1/31/3的病人却无脑积水症状。的病人却无脑积水症状。 MilhoratMilhorat报告：

65、报告：脑积水发生率随意识障碍的严重程度脑积水发生率随意识障碍的严重程度而增高（嗜睡而增高（嗜睡21%21%，浅昏迷，浅昏迷40%40%，深昏迷，深昏迷42%42%）。）。l l据据SAHSAH发生时间可分为急性和慢性脑积水。发生时间可分为急性和慢性脑积水。l l按脑积水的类型可分为梗阻性和交通性脑积水。按脑积水的类型可分为梗阻性和交通性脑积水。蛛网膜下腔出血北京【病因病理】【病因病理】【病因病理】【病因病理】 影响因素：影响因素：1.1.脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍脑室积血。脑室积血。2.2.动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤的的的的位位位位置置置置前前交交通通动动脉脉和和椎

66、椎- -基基底底动动脉脉的的动动脉脉瘤瘤出出血发生率显著高。血发生率显著高。3.3.巨大动脉瘤的直接压迫巨大动脉瘤的直接压迫巨大动脉瘤的直接压迫巨大动脉瘤的直接压迫 多为椎基动脉巨大动脉瘤。多为椎基动脉巨大动脉瘤。4.4.抗纤维蛋白溶解药物的使用抗纤维蛋白溶解药物的使用抗纤维蛋白溶解药物的使用抗纤维蛋白溶解药物的使用（14% VS 1%14% VS 1%） 5.5.年龄年龄年龄年龄年龄大。年龄大。6.6.高血压高血压高血压高血压互为因果。互为因果。7.7.低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症 （33.9%VS12.9%33.9%VS12.9%）8.8.低颅压低颅压低颅压低颅压 蛛网膜下腔出血北京【

67、临床表现】【临床表现】【临床表现】【临床表现】 无特异性的临床症状和体征。无特异性的临床症状和体征。 急急急急性性性性脑脑脑脑积积积积水水水水除除了了剧剧烈烈头头痛痛、频频繁繁呕呕吐吐、脑脑膜膜刺刺激激征征外外，常常有有意意识识障障碍碍加加重重等等颅颅内内高高压压表表现现。尤尤其其在在SAHSAH后后3 3天天内内逐逐渐渐出出现现昏昏迷迷、瞳瞳孔孔缩缩小小、对对光光反反射射减减弱弱或或消消失失等等病病情情恶恶化。化。 慢慢慢慢性性性性者者除除颅颅内内压压增增高高和和意意识识障障碍碍外外，多多有有精精神神障障碍碍，表表现现为表情淡漠、反应迟钝、定向力下降及智力低下。为表情淡漠、反应迟钝、定向力下

68、降及智力低下。 此此外外，尚尚可可有有ParinaudParinaud综综合合征征，步步行行障障碍碍和和尿尿失失禁禁等等。出出现的时间多在现的时间多在SAHSAH后后2020天至数月。天至数月。蛛网膜下腔出血北京【诊断】【诊断】【诊断】【诊断】 【治疗】【治疗】【治疗】【治疗】1.1.内科治疗内科治疗内科治疗内科治疗 甘露醇、皮质激素、利尿剂，醋氮酰胺。甘露醇、皮质激素、利尿剂，醋氮酰胺。2.2.脑脑脑脑脊脊脊脊液液液液外外外外引引引引流流流流一一种种必必要要的的抢抢救救措措施施。但但但但应应应应注注注注意意意意的的的的是是是是：引引流流降降低低了了IPIP，提提高高了了动动脉脉瘤瘤的的穿穿膜

69、膜压压力力，并并对对已已经经破破裂裂的的动动脉脉瘤瘤增增加加了了额额外外的的压压力力，可可能能由由此此促促发发了了再再出出血血。 指指指指征征征征：头头痛痛进进行行性性加加剧剧，有有意意识识障障碍碍（级级或或级级）；虽虽病情危重但尚能耐受手术者。引流后应尽快夹闭动脉瘤。病情危重但尚能耐受手术者。引流后应尽快夹闭动脉瘤。 一一般般认认为为外外引引流流时时脑脑脊脊液液压压力力保保持持在在200-230mmH200-230mmH2 2OO比比较较安安全全。急急性性脑脑积积水水应应用用CSFCSF外外引引流流者者，近近1/31/3引引流流后后病病情情明明显显好好转转，虽虽为为姑姑息息疗疗法法，但但为为

70、安安全全、有有效效方方法法，同同时为患者早期性动脉瘤夹闭术做准备的一种方法。时为患者早期性动脉瘤夹闭术做准备的一种方法。蛛网膜下腔出血北京3.3.脑脑脑脑脊脊脊脊液液液液内内内内分分分分流流流流不不宜宜早早做做，只只有有在在内内科科治治疗疗无无效效或或外外引引流流效效果果不不佳佳而而症症状状持持续续恶恶化化时时，才才选选择择永永久久性性脑脑脊脊液液内内分分流流，如如脑脑室室- -心心房房或或脑脑室室- -腹腹腔腔分分流流。但但也也不不能能太太迟迟，以以防痴呆症状不能逆转。防痴呆症状不能逆转。4.4.动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤切切切切除除除除术术术术 对对于于巨巨大大动动脉脉瘤瘤压压迫迫并并堵堵塞塞MonroMonro孔孔或或中中导导水水管管而而继继发发阻阻塞塞性性脑脑积积水水者者，通通过过脑脑血血管管造造影影、DSADSA或或MRAMRA确确定定动动脉脉瘤瘤的的位位置置及及载载瘤瘤动动脉脉后后，采采用用手手术术治治疗疗，切切除除巨巨大大动动脉脉瘤瘤，解解除除脑脑脊脊液液的的梗梗阻阻。如如以以上上手手术术不不能能施施行行，可可先先行行脑脑室室分分流流术术，以以减减轻轻临临床床主主要要症症状状。但但脑脑室室分分流流术术后后颅颅内内压压降降低低，可可增增加加动动脉脉瘤瘤破破裂裂机机会会应应予予警警惕。惕。蛛网膜下腔出血北京蛛网膜下腔出血北京