《中国急性胰腺炎诊ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国急性胰腺炎诊ppt课件.ppt（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、LOGO中国急性胰腺炎中国急性胰腺炎中国急性胰腺炎中国急性胰腺炎诊治指南诊治指南诊治指南诊治指南(2013.(2013.(2013.(2013.上海）上海）上海）上海）contents v术语和定义术语和定义vAP病因病因vAP病因调查病因调查vAP诊断流程诊断流程vAP处理原则处理原则有关有关AP的术语和定义的术语和定义 临床术语临床术语急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，上，
2、大多数患者的病程呈自限性，20-30患者临床经过凶险。总体病死率为患者临床经过凶险。总体病死率为5-10。v轻度轻度AP (MAP)：具备急性胰腺炎的临床：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，通常并发症，通常1-2周内恢复，病死率极低周内恢复，病死率极低v中度中度AP（MSAP）：具备）：具备AP的临床表现和的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内自行恢复），或伴有局部全身并发内自行恢复），或伴有局部全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（症而不存在持续性的器官功能衰竭
3、（48h内内不能自行恢复）。对有重症倾向的不能自行恢复）。对有重症倾向的AP患者，患者，要定期监测各项生命体征，并持续评估。要定期监测各项生命体征，并持续评估。有关有关有关有关APAP的术语和定义的术语和定义的术语和定义的术语和定义 临床术语临床术语临床术语临床术语v重度重度AP (SAP)：具备急性胰腺炎的临床表现：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持和生化改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭，可累计一个或多个脏器）。管或肾功能衰竭，可累计一个或多个脏器）。SAP病死率较高，
4、病死率较高，36%-50%vMSAP由由2003年版年版中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南(草案草案)”中定义的中定义的SAP中划分出来符合原中划分出来符合原“SAP”的条件。的条件。但不伴有持续的器官功能衰竭但不伴有持续的器官功能衰竭 v新版指南不再使用新版指南不再使用“FAP-暴发性胰腺炎暴发性胰腺炎”概念概念有关有关AP的术语和定义的术语和定义 临床术语临床术语v1.间质水肿性胰腺炎：大多数间质水肿性胰腺炎：大多数AP患者由于炎性水患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大。肿引起弥漫性胰腺肿大。CT表现为胰腺实质均匀表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液强化，但
5、胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液v2.坏死性胰腺炎：坏死性胰腺炎：5%-10%的的AP患者伴有胰腺患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死程度，起病有可能低估胰腺及胰周坏死程度，起病1周之周之后的增强后的增强CT更有价值，胰腺实质坏死为表现无增更有价值，胰腺实质坏死为表现无增强区域。强区域。有关有关AP的术语和定义的术语和定义 影像学术语影像学术语v1.急性液体积聚（急性液体积聚（APFC）v2.急性坏死物聚集（急性坏死物聚集（ANC ）（新增）：发生于）（新增）：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混
6、台的液体病程早期，表现为液体内容物，包含混台的液体和坏死组织坏死物包括胰腺实质或胰周组织的和坏死组织坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。坏死。v3.胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿v4.胰腺脓肿胰腺脓肿v5.包裹性坏死（包裹性坏死（WON ）（新增）：是一种成熟）（新增）：是一种成熟的、包含胰腺和的、包含胰腺和(或或)胰周坏死组织、具有界限分胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生丁明炎性包膜的囊实性结构，多发生丁AP起病起病4周周后。后。有关有关AP的术语和定义的术语和定义 其他术语其他术语二、二、AP病因病因vAP的病因较多，且存在地区差异。在确诊的病因较多，且存在地区差异。在确诊A
7、P基础上，应尽可能明确基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。其病因，并努力去除病因，以防复发。v1.常见病因：胆石症（包括胆道微结石），乙醇，高甘油三酯血症。常见病因：胆石症（包括胆道微结石），乙醇，高甘油三酯血症。高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势。当三酰甘油高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势。当三酰甘油1130 mmol/L临床极易发生临床极易发生AP：而当三酰甘油：而当三酰甘油90次/min; 体 温38；WBC计数1210 9/L；呼吸频率20次/min或PCO2150 mgL提示胰腺组织坏死。动态测定提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素血清白细胞介素-
8、6水平增高提示预后不良。血清水平增高提示预后不良。血清淀粉样蛋白升高对诊断也有一定价值。淀粉样蛋白升高对诊断也有一定价值。四四、AP诊断流程诊断流程辅助检查辅助检查 3.影像学诊断：影像学诊断： 在发病初期在发病初期24-48h行行B超检查，可以初步判断超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对时胃肠道积气的影响，对AP不能不能做出准确判断。推荐做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断扫描作为诊断AP的标准的标准影像学方法。且发病一周左右的增强诊断价影像学方法。且发病一周左右的增强诊断价值更高
9、，可有效区分液体积聚和坏死范围值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围. 四四、AP诊断流程诊断流程辅助检查辅助检查 CT的评估：的评估： 在在SAP的病程中，应强调密切随访的病程中，应强调密切随访CT检查建议按病检查建议按病情需要平均每周情需要平均每周1次。按照改良次。按照改良CT严重指数严重指数(modified CT severity index，MCSI)，胰腺炎性，胰腺炎性反应分级为，正常胰腺反应分级为，正常胰腺(0分分)。胰腺和。胰腺和(或或)胰周炎性改变胰周炎性改变(2分分)单发或多个积液区或胰周脂肪坏死单发或多个积液区或胰周脂肪坏死(4分分)；胰腺；胰腺坏死分级为，无胰腺坏死坏死分
10、级为，无胰腺坏死(0分分)，坏死范围，坏死范围30(2分分)，坏死范围，坏死范围30(4分分)：胰腺外并发症，包括胸腔积液、：胰腺外并发症，包括胸腔积液、腹水，血管或胃肠道等腹水，血管或胃肠道等(2分分)。评分。评分4分可诊断为分可诊断为MSAP或或SAP。此外。此外MRI也可以辅助诊断也可以辅助诊断AP。四四、AP诊断流程诊断流程辅助检查辅助检查v重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（Balthazar CT分级系统）分级系统） v分级分级 CT所见所见 记分记分vA级级 胰腺显示正常胰腺显示正常 0vB级级 胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮v 廓不规则、密度不均、局限
11、性积液）廓不规则、密度不均、局限性积液） 1vC级级 除除B级病变外，还有胰周的炎性改变级病变外，还有胰周的炎性改变 2vD级级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区 3vE级级 胰腺或胰周有胰腺或胰周有2个或多个积液积气区个或多个积液积气区 4v v 胰腺坏死范围胰腺坏死范围30%，加，加2分分v 胰腺坏死范围胰腺坏死范围50%，加，加4分分v 胰腺坏死范围胰腺坏死范围50%，加，加6分分v 严重度分为三级：严重度分为三级：I级，级，0-3分；分； II级，级，4-6分；分； III级，级，7-10分分 .的诊断标准：的诊断标准： 临床上符合以下项特征中的项，即可
12、诊断临床上符合以下项特征中的项，即可诊断为。为。与符合的腹痛（急性、突发、持续、强烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少倍以上正常上限值增强或腹部超声呈影像学改变。四四、AP诊断流程诊断流程的诊断体系的诊断体系v2AP的分级诊断的分级诊断v MAP为符合为符合AP诊断标准，满足以下情况之一无诊断标准，满足以下情况之一无脏器衰竭、无局部或全身并发症，脏器衰竭、无局部或全身并发症，Ranson 评分评分3分，分，急性生理功能和慢性健康状况评分系统急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE) 评评分分8分，分，AP严重程度床边指数严重程度床边指数(BISAP)评分评分
13、3分，分，修止修止CT严重指数严重指数(MCTSI)评分评分4分。分。MSAP为符合为符合AP诊断标准诊断标准,急性期满足下列情况之一急性期满足下列情况之一Ranson评分评分3分，分，APACHe评分评分8分分BISAP评分评分3分，分，MCTSI评分评分4分可有一过性（分可有一过性（48 h)器官功能障碍器官功能障碍(单器官或多器官单器官或多器官)，改良，改良Marshall 评分评分2分分 项目项目 评分评分 0 1 2 3 4 呼吸（呼吸（PaO2/Fio2） 400 301400 201300 101200 90，补，补液后可纠液后可纠正正 90,补液补液不能纠正不能纠正90 90
14、pH7.3 90pH7.2 肾脏（肌酐，肾脏（肌酐，umol/L）439 注：注：PaO2为动脉血氧分压；为动脉血氧分压；FiO2：为吸入氧浓度，按照空气（：为吸入氧浓度，按照空气（21%），纯氧），纯氧2L/min(25%)，纯氧，纯氧4L/min(30%)，纯氧，纯氧6-8L/min(40%)，纯氧，纯氧9-10L/min(50%)；换；换算：算：1mmHg=0.133Kpa（三）（三）AP的诊断流程的诊断流程中上腹痛、压痛血淀粉酶测定增高正常 动态测定增高 AP初步建立血液生化、血液生化、B超超评分系统评估、增强CT病因论断严重度评估MAPSAP 五五、AP临床处理流程临床处理流程五、五
15、、AP处理原则处理原则v发病初期的处理发病初期的处理v脏器功能的维护（新增）脏器功能的维护（新增）v抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用v营养支持营养支持v抗生素的应用抗生素的应用vAP（胆源性）的内镜治疗（胆源性）的内镜治疗v局部并发症的处理局部并发症的处理v全身并发症的处理全身并发症的处理v中医中药中医中药v手术治疗手术治疗1.处理原则处理原则发病初期的处理发病初期的处理目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症局部及全身并发症 ，观察和判断病情。，观察和判断病情。v观察内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血
16、观察内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定、血沉、血钙测定测定、肾功能测定、肝脏功能测定、血沉、血钙测定 v血糖测定；血糖测定；v心电监护；心电监护；v血压监测；血压监测；v血气分析；血气分析；v血清电解质测定；血清电解质测定；v胸片；胸片；v中心静脉压测定。中心静脉压测定。v动态观察腹部体征和肠鸣音改变。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。v记录记录24 h尿量和出入量变化。尿量和出入量变化。v常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。减压。 注意点：注意点： 1.病情严重程度的判断：根据各项评分，有无局
17、部病情严重程度的判断：根据各项评分，有无局部/全身并发症，全身并发症，器官衰竭等指表判断器官衰竭等指表判断AP的严重程度及预后，的严重程度及预后，SAP病情危重时，建病情危重时，建议入重症监护病房密切监测生命体征，调整输液速度及液体成分。议入重症监护病房密切监测生命体征，调整输液速度及液体成分。 2.在患者腹痛减轻在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复或部消失、肠道动力恢复或部分恢复时间分恢复时间 以考虑开放饮食，开始以糖类为起点逐步过渡至低饮食。以考虑开放饮食，开始以糖类为起点逐步过渡至低饮食。 3.不以血清淀粉酶活性高低作为病情严重程度的判断及开放饮食不以血清淀粉
18、酶活性高低作为病情严重程度的判断及开放饮食的必要条件的必要条件。处理原则处理原则发病初期的处理发病初期的处理v早期液体复苏。一经诊断立即开始进行控制早期液体复苏。一经诊断立即开始进行控制性液体复苏，主要分为快速扩容和调整体性液体复苏，主要分为快速扩容和调整体内液体分布个阶段，必要时使用血管活内液体分布个阶段，必要时使用血管活性药物。性药物。v补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质、体量。输液种类包括胶体物质、.溶液和平衡液。扩容时注意晶体与溶液和平衡液。扩容时注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和维生胶体的比例，并及时补充微量
19、元素和维生素。素。.处理原则处理原则脏器功能的维护脏器功能的维护 .处理原则处理原则脏器功能的维护脏器功能的维护 1.急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗 SAP发生急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，给持氧饱和度发生急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，给持氧饱和度95%以上，要动态监测患者血气分析结果，当进展至以上，要动态监测患者血气分析结果，当进展至ARDS时，处时，处理包括机械通气和大剂量糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺理包括机械通气和大剂量糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。泡灌洗术。 2.急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗
20、治疗急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必治疗急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。持续性肾脏替代疗法（要时透析。持续性肾脏替代疗法（CRRT）的指征是）的指征是:急性肾功能衰急性肾功能衰竭，竭，或尿量或尿量0.5ml /kg/ h；早期伴早期伴2个或个或2个以上器官功能障碍；个以上器官功能障碍；SIRS伴心动过速，呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊伴心动过速，呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病。可联合持续性静脉乱；伴胰性脑病。可联合持续性静脉-静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVVH）和持续性血）和持续性血浆滤过吸附
21、（浆滤过吸附（CPFA）2种模式种模式. .处理原则处理原则脏器功能的维护脏器功能的维护 3.维护肠道功能维护肠道功能 因肠粘膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，需要密切观因肠粘膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，需要密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化，及早给予促肠道动察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化，及早给予促肠道动力药物，包括生大黄，芒硝、硫酸镁、果糖等，应用谷氨酸胺制剂保力药物，包括生大黄，芒硝、硫酸镁、果糖等，应用谷氨酸胺制剂保护肠道粘膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许情况下，护肠道粘膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许情况下，尽早恢复饮食
22、或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有意义。尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有意义。 4.其它脏器功能的支持其它脏器功能的支持 出现肝功能异常时可予以保肝药物，弥散性血管内凝血出现肝功能异常时可予以保肝药物，弥散性血管内凝血时可使用肝素，预防上消化道出血可使用质子泵抑制剂时可使用肝素，预防上消化道出血可使用质子泵抑制剂。 .的处理原则的处理原则抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 v生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物(奥曲肽奥曲肽)可以通过直接抑可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防术后胰腺炎也有积极作用。术后胰腺炎也有积极
23、作用。v质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生。胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生。v蛋白酶抑制剂（加贝脂、乌司他汀）能够广泛蛋白酶抑制剂（加贝脂、乌司他汀）能够广泛一致与发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、一致与发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，磷脂酶等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少并发症，主张蛋白改善胰腺微循环，减少并发症，主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用酶抑制剂早期、足量应用v轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内
24、或肠外营养。或肠外营养。v重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。稍恢复后早期考虑实施肠内营养。v肠内营养的最常用途径是内镜引导或肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放线引导下放置鼻空肠管。输注能量密度为置鼻空肠管。输注能量密度为4187 J/ml的要的要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养，并观素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，应注察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者应减少意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者应减少
25、脂肪类物质的补充。脂肪类物质的补充。 .的处理原则的处理原则营养支持营养支持.的处理原则的处理原则营养支持营养支持 肠内营养时应注意肠内营养时应注意： 1.一般而言，一般而言，SAP患者需要的热量为患者需要的热量为8 000 10 000 kJ/d，50% 60%来自糖，来自糖，15% 20%来自蛋白，来自蛋白，20% 30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。 2.先给予要素饮食，从小剂量开始，先给予要素饮食，从小剂量开始，20 30 ml/h，如果能，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加量不足
26、，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达大剂量，最大可达100 ml/h。 3.进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、TBil、血清、血清A1h水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。可采用短肽类制剂再逐渐过渡到整蛋白类制剂，肠内营养的剂量。可采用短肽类制剂再逐渐过渡到整蛋白类制剂，要根据患者血脂、血糖的情况进行肠内营
27、养剂型的选择。要根据患者血脂、血糖的情况进行肠内营养剂型的选择。v对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。抗生素。v对于胆源性轻度急性胰腺炎，或伴有感染重症对于胆源性轻度急性胰腺炎，或伴有感染重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。急性胰腺炎应常规使用抗生素。v胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。菌等肠道常驻菌。v抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。障等三大原则。
28、.的处理原则的处理原则抗生素的应用抗生素的应用.的处理原则的处理原则抗生素的应用抗生素的应用 推荐方案：推荐方案： 1.碳青霉烯类碳青霉烯类 。 2.青霉素青霉素+内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 。 3.第三代头孢菌素第三代头孢菌素+抗厌氧菌抗厌氧菌 。 4.喹诺酮喹诺酮+抗厌氧菌抗厌氧菌 。 注意事项注意事项 1.疗程为疗程为7 -14d，特殊情况下可延长应用时间特殊情况下可延长应用时间 2.要注意真菌感染的诊断临床上无法用细菌感染来解释发热等要注意真菌感染的诊断临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能可经验性应用抗真菌药同时进表现时，应考虑到真菌感染的可能可经验性应用抗
29、真菌药同时进行血液或体液真菌培养。行血液或体液真菌培养。 .的处理原则的处理原则胆源型胰腺炎的内镜治疗胆源型胰腺炎的内镜治疗 v推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的AP患者患者(胆源型胆源型)。如果符合重症指标和。如果符合重症指标和（或）有胆管炎、黄疽、胆总管扩张，或最初（或）有胆管炎、黄疽、胆总管扩张，或最初判断是判断是MAP但在治疗中病情恶化者，应行鼻但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)。胆源性胆源性SAP发病的发
30、病的48 - 72 h内为行经内镜内为行经内镜逆行性胰胆管造影术（逆行性胰胆管造影术（ERCP）最佳时机，而）最佳时机，而胆源性胆源性MAP于住院期间均可行于住院期间均可行ERCP治疗，治疗，在胆源性在胆源性AP恢复后应该尽早行胆囊切除术，恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防再次发生以防再次发生AP。7.AP的处理原则的处理原则局部并发症的处理局部并发症的处理 大多数大多数APFC和和ANC可在发病后数周内自行可在发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流的指征。无菌的假性囊肿及引流的指征。无菌的假性囊肿及WON大多数大多数可自行吸收，少数直径
31、可自行吸收，少数直径6 cm 且有压迫现象且有压迫现象等临床表现，或持续观察见直径增大，或出等临床表现，或持续观察见直径增大，或出现感染症状时可予微创引流治疗。胰周脓肿现感染症状时可予微创引流治疗。胰周脓肿和和(或或)感染首选穿刺引流，引流效果差则进感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术，外科手术为相对适应证。一步行外科手术，外科手术为相对适应证。建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术。内镜下坏死组织清除术。 8.AP的处理原则的处理原则全身并发症的处理全身并发症的处理 vSIRS：应尽早应用乌司他汀或糖皮质激素，：应尽早应用乌
32、司他汀或糖皮质激素，CRRT能很好地清除血液中的炎性介质，同时调节体液、电能很好地清除血液中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡因而推荐早期用于解质平衡因而推荐早期用于AP并发的并发的SIRS；并有；并有逐渐取代腹腔灌洗治疗的趋势逐渐取代腹腔灌洗治疗的趋势 。v菌血症或脓毒症应根据药物敏感性试验结果调整抗生菌血症或脓毒症应根据药物敏感性试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，足量足素，要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，足量足疗程疗程vSAP合并合并ACS患者除合理液体治疗、抗炎药物应用患者除合理液体治疗、抗炎药物应用之外，还可使用血液滤过及开腹减压术等之外，还可使用血液滤过及
33、开腹减压术等9.AP处理原则处理原则中医中药中医中药 v单味中药单味中药(如生大黄、芒硝如生大黄、芒硝)，复力制剂，复力制剂(如清胰汤、如清胰汤、柴芍承气汤等柴芍承气汤等)被临床实践证明有效。中药制剂通过降被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。除内毒素达到治疗功效。10.AP的处理原则的处理原则手术治疗手术治疗v 在在AP早期解读，除因严重的早期解读，除因严重的ACS，均不建，均不建议外科手术治疗。议外科手术治疗。v 在在AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和或感染，后期阶段，若合并胰腺脓肿和
34、或感染，应考虑手术治疗应考虑手术治疗11其他措施其他措施 v疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下可疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶（度杜冷）。不推荐应用吗啡或注射盐酸哌替啶（度杜冷）。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、消旋山莨菪碱胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、消旋山莨菪碱(654-2)等，因前者会收缩等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。免疫增强制剂和血管活则会诱发或加重肠麻痹。免疫增强制剂和血管活性物质如前列腺素性物质如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗制剂、血小板活化因子拮抗剂等，可考虑在剂等，可考虑在SAP中选择性应用。益生菌可调中选择性应用。益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，但目前对道微生态平衡，但目前对SAP患者是否应该使用患者是否应该使用益生菌治疗尚存争议。益生菌治疗尚存争议。LOGO
