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1、 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary atherosclerotic heart disease 教学目的教学目的 熟悉冠心病的分型；熟悉冠心病的分型；熟悉心绞痛的发病机理；熟悉心绞痛的发病机理；掌握各型心绞痛的特点及治疗。掌握各型心绞痛的特点及治疗。 冠心病冠心病定义定义冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronaryatheroscleroticheartdisease）是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起，脏
2、病，它和冠状动脉功能性改变一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。也称缺血性心脏病。冠心病分型冠心病分型u急性冠脉综合征急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMI）冠心病猝死冠心病猝死u慢性冠脉病慢性冠脉病（chroniccoronaryarterydisease，CAD）或慢性缺血综合征或慢性缺血综合征（chronicischemicsyndrome，CIS）稳定型心绞痛稳定型心绞
3、痛冠脉正常的心绞痛冠脉正常的心绞痛无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭缺血性心力衰竭急性冠脉综合征急性冠脉综合征acuteanginapectoris，ACS定义：是由于冠状动脉内粥样斑快破裂、表定义：是由于冠状动脉内粥样斑快破裂、表面破溃或出现裂纹，继发出血和血栓形成，面破溃或出现裂纹，继发出血和血栓形成，导致冠状动脉完全性或不完全性阻塞所致。导致冠状动脉完全性或不完全性阻塞所致。共同的病理基础共同的病理基础不稳定的粥样斑块，与不稳定的粥样斑块，与管腔的狭窄程度无相关性管腔的狭窄程度无相关性(稳定型心绞痛的冠脉病变为稳定的粥样硬稳定型心绞痛的冠脉病变为稳定的粥样硬化斑块化斑块)分类
4、：分类：稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stableanginapectoris,SAP)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris,UAP)心绞痛心绞痛angina pectoris稳定型心绞痛稳定型心绞痛stable angina pectoris定义定义稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（stableanginapectoris）是是冠冠状状动动脉脉固固定定性性严严重重狭狭窄窄的的基基础础上上，由由于于心心肌肌负负荷荷的的增增加加引引起起心心肌肌急急剧剧的的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。暂时的缺血与缺氧的临床综合征。诱因诱因劳累劳累情绪激动情绪激动饱食饱食受寒受寒阴雨
5、天气阴雨天气急性循环衰竭等急性循环衰竭等发病机制发病机制u机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）u氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径-冠脉狭窄冠脉狭窄氧供氧供 u氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X X收缩压收缩压u疼疼痛痛产产生生机机制制：无无氧氧代代谢谢产产物物（乳乳酸酸、多多肽肽类类物物质质）刺刺激激心心脏脏内内植植物物神神经经的的传传入入纤纤维维末末鞘鞘，经胸交感神经节经胸交感神经节大脑大脑心绞痛冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收
6、缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 病理解剖病理解剖u冠状动脉造影结果：冠状动脉造影结果：1、2、3支病变支病变70%各占各占25%左右；左右；左主干病变左主干病变510%；无显著病变无显著病变15%冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛小动脉病变小动脉病变血红蛋白与氧的离解异常血红蛋白与氧的离解异常交感神经过度活动交感神经过度活动儿茶酚胺分泌过多等儿茶酚胺分泌过多等病理生理病理生理心心绞绞痛痛发发作作之之前前，常常有有血血压压增增高高、心心率率增增快快、肺肺动动脉脉压压和和肺肺毛毛细细血血管管
7、压压增增高高的的变化，反应心脏和肺的顺应性降低。变化，反应心脏和肺的顺应性降低。心心绞绞痛痛发发作作时时可可有有左左室室收收缩缩和和舒舒张张功功能能障碍。障碍。临床表现（一）临床表现（一）症状症状：u以发作性胸痛为主要临床表现。以发作性胸痛为主要临床表现。u心绞痛疼痛的特点：心绞痛疼痛的特点：部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间缓解方式缓解方式临床表现（二）临床表现（二）体征体征:平平时时一一般般无无异异常常体体征征，发发作作时时常常有有血血压压升升高高、心心率率增增快快、表表情情焦焦虑虑、皮皮肤肤出出冷冷汗汗，偶偶有有奔奔马马律律、心心尖尖部部收收缩缩期期杂杂音音（乳乳头头肌肌缺缺
8、血血导导致致功功能能失失调调引引起起二二尖尖瓣瓣关闭不全所致）等。关闭不全所致）等。心绞痛分级心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级：级：极强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛实验室和其他检查实验室和其他检查心脏心脏x线检查线检查ECG检检查查是是发发现现心心肌肌缺缺血血、诊诊断断心心绞绞痛痛最最常常用用的检查方法。的检查方法。 1 1、静息、静息ECG ECG 2 2、心绞痛发作时、心绞痛发作时ECG ECG 3 3、ECGECG负荷实验负荷实验 4 4、HolterHolter稳定型心绞痛发作时心电图稳定型心绞痛发作时心
9、电图运动心电图运动心电图运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后实验室和其他检查实验室和其他检查放射性核素检查放射性核素检查1 1、 201201TI-TI-心肌显像或兼作负荷实验心肌显像或兼作负荷实验 2 2、放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影 3 3、正电子发射断层心肌显像（、正电子发射断层心肌显像（PETPET） 实验室和其他检查实验室和其他检查冠状动脉造影冠状动脉造影 主要指征：主要指征： 1.1.对内科治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉对内科治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉 病变情况以考虑介入性治疗或病变情况以考虑介入性治疗或CABGCABG； 2.2.胸痛似心绞痛而不能确诊者。胸痛似心
10、绞痛而不能确诊者。 3.3.中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失 常、疑有冠心病而无创检查未能确诊者。常、疑有冠心病而无创检查未能确诊者。 一般管腔直径减少一般管腔直径减少70-75%70-75%以上会严重影响血供以上会严重影响血供实验室和其他检查实验室和其他检查其他检查其他检查二维超声心动图二维超声心动图 冠状动脉内超声显像冠状动脉内超声显像 血管镜检查等血管镜检查等诊断诊断根根据据典典型型的的发发作作特特点点和和体体征征、缓缓解解方方式式、结结合合年年龄龄和和存存在在冠冠心心病病易易患患因因素素除除外外其其他他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断；原因所致
11、的心绞痛，一般即可建立诊断；发发作作时时ECGECG出出现现阳阳性性变变化化或或负负荷荷试试验验诱诱致致心绞痛发作时亦可确诊；心绞痛发作时亦可确诊；诊诊断断有有困困难难者者可可考考虑虑行行放放射射性性核核素素检检查查和和冠脉造影。冠脉造影。鉴别诊断鉴别诊断u 急性心肌梗死急性心肌梗死u 其他疾病引起心绞痛其他疾病引起心绞痛u 肋间神经痛肋间神经痛u 心脏神经症心脏神经症u 不典型疼痛不典型疼痛预后预后决定预后的主要因素为决定预后的主要因素为:冠状动脉病变范围冠状动脉病变范围 心功能心功能防治防治u预预防防动动脉脉粥粥样样硬硬化化的的发发生生和和治治疗疗已已存存在在的动脉粥样硬化。的动脉粥样硬化
12、。u治治疗疗原原则则：改改善善冠冠状状动动脉脉的的血血供供、减减轻轻心肌的氧耗、治疗动脉粥样硬化。心肌的氧耗、治疗动脉粥样硬化。冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 心绞痛的治疗受体阻受体阻滞剂滞剂(B) 硝酸硝酸酯酯 (C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗发作时的治疗发作时的治疗（一）休息（一）休息（二）药物治疗（二）药物治疗
13、 主要用作用较快的硝酸酯制剂主要用作用较快的硝酸酯制剂 硝硝酸酸甘甘油油、硝硝酸酸异异山山梨梨酯酯、亚亚硝硝酸酸异异戊戊酯等，同时可考虑加用镇静药。酯等，同时可考虑加用镇静药。缓解期的治疗缓解期的治疗（一）一般治疗（一）一般治疗（二）药物治疗（二）药物治疗 1 1、硝酸酯制剂、硝酸酯制剂 2 2、受体阻制剂受体阻制剂 3 3、钙通道阻制剂、钙通道阻制剂 4 4、曲美他嗪、曲美他嗪 5 5、中医中药及其他治疗、中医中药及其他治疗缓解期的治疗缓解期的治疗受体阻制剂受体阻制剂 治疗心绞痛的机理：治疗心绞痛的机理： 1.1.阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺
14、激 作用作用, , 减慢心率、降低血压减慢心率、降低血压, ,减低心肌收缩力减低心肌收缩力 和氧耗量；和氧耗量； 2.2.减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量 水平上心肌氧耗量减少；水平上心肌氧耗量减少； 3.3.使非缺血区心肌小动脉缩小使非缺血区心肌小动脉缩小, ,增加缺血区血液增加缺血区血液 灌注。灌注。 缓解期的治疗缓解期的治疗受体阻制剂受体阻制剂应用注意事项：应用注意事项：1.1.本本药药与与硝硝酸酸酯酯制制剂剂有有协协同同作作用用，合合用用时时剂剂量量应应偏偏小小，初初始始剂剂量量注注意意减减少少，以以免免引引起起体体位位性低血压等副作用；
15、性低血压等副作用；2.2.停药时应逐步减量；停药时应逐步减量；3.3.低低血血压压、急急性性心心衰衰或或慢慢性性心心衰衰急急性性加加重重期期、支支气气管管哮哮喘喘、心心动动过过缓缓、度度及及以以上上AVBAVB者者慎用或不用。慎用或不用。缓解期的治疗缓解期的治疗钙通道阻制剂钙通道阻制剂 治疗变异型心绞痛的首选药物。治疗变异型心绞痛的首选药物。 治疗心绞痛的机理：治疗心绞痛的机理：1.1.抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；2.2.扩张冠状动脉扩张冠状动脉, ,解除冠脉痉挛解除冠脉痉挛, ,改善心内膜下血供改善心内膜下血供; ;3.3.扩张周围血管降低动脉压，减轻心脏负荷；扩
16、张周围血管降低动脉压，减轻心脏负荷；4.4.降低血粘度降低血粘度, ,抗血小板聚集抗血小板聚集, ,改善心肌的微循环。改善心肌的微循环。常用制剂：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等常用制剂：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等缓解期的治疗缓解期的治疗钙通道阻制剂钙通道阻制剂应用注意事项：应用注意事项：1.1.心动过缓及心功能不全者慎用；心动过缓及心功能不全者慎用；2.2.维维拉拉帕帕米米、地地尔尔硫硫卓卓与与受受体体阻阻制制剂剂合合用时有过度抑制心脏的危险；用时有过度抑制心脏的危险；3.3.停停药药时时应应逐逐渐渐减减量量然然后后停停服服，以以免免发发生生冠脉痉挛。冠脉痉挛。缓解期的治疗缓解期的治疗（三
17、）（三）介入治疗介入治疗缓解期的治疗缓解期的治疗（四）外科手术治疗（四）外科手术治疗 主要是施行主动脉主要是施行主动脉- -冠状动脉旁路移植手术。冠状动脉旁路移植手术。手术适应症手术适应症缓解期的治疗缓解期的治疗（五）运动锻炼（五）运动锻炼不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(Unstable angina pectoris,UA)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛： 劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛。劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛。发病机制发病机制: : 不稳定斑块继发病理改变不稳定斑块继发病理改变 斑块内出血斑块内出血 斑块纤维帽出现裂痕斑块纤维帽出现裂痕 表面有血小板聚集表面有
18、血小板聚集 刺激冠状动脉痉挛刺激冠状动脉痉挛 可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛不能可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛不能 缓解。缓解。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛临床表现：胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛似。临床表现：胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛似。特点（临床类型）：特点（临床类型）：1.1.原为原为SAPSAP，1 1月内胸痛发作的频率、程度、持续时间月内胸痛发作的频率、程度、持续时间及诱发因素发生变化，硝酸类药物缓解作用减弱。及诱发因素发生变化，硝酸类药物缓解作用减弱。2.12.1月内新发生的心绞痛，并因轻微的活动所诱发。月内新发生的心绞痛，并因轻微的活动所诱发。3.3.休息状态
19、下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，及变休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，及变异型心绞痛。异型心绞痛。不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时ST段下段下降幅度（降幅度（mm）持续时间持续时间（min）TnI或或TnT低危组低危组初发、恶化劳力型，无静息时发初发、恶化劳力型，无静息时发作作120正常正常中危组中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，个月内出现的静息心绞痛，但但48小时内无发作者小时内无发作者120正常或正常或B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛轻度升高轻度升高高危组高危组A:48h内反复发作心绞痛内反复发作心绞痛120升高升高B:梗死后心绞
20、痛梗死后心绞痛UA治疗治疗1.1.一一般般处处理理: :休休息息、监监护护、吸吸氧氧、他他汀汀类类药药物物（不论血脂是否增高）等（不论血脂是否增高）等 2.2.缓解疼痛缓解疼痛 硝酸酯类药物的应用：硝酸酯类药物的应用：如无禁忌症及早加用如无禁忌症及早加用受体阻制剂。受体阻制剂。 硝硝酸酸酯酯类类药药物物疗疗效效不不好好或或不不能能用用受受体体阻阻制剂者可用非二氢吡啶类钙拮抗剂。制剂者可用非二氢吡啶类钙拮抗剂。 变异型心绞痛首选钙拮抗剂。变异型心绞痛首选钙拮抗剂。UA治疗治疗3.3.抗栓（凝）抗栓（凝）（抗栓不溶栓）（抗栓不溶栓） UAUA的根本治疗的根本治疗 阿阿司司匹匹林林、氯氯吡吡格格雷雷
21、及及肝肝素素（低低分分子子量量肝肝素）素）4.4.病病情情严严重重，保保守守治治疗疗疗疗效效不不佳佳者者，可可选选用用急诊急诊PCIPCI治疗。治疗。5.5.缓缓解解期期治治疗疗：抗抗血血小小板板治治疗疗、受受体体阻阻 滞剂、控制血脂、控制血压、控制血糖等。滞剂、控制血脂、控制血压、控制血糖等。溶栓有害的原因溶栓有害的原因UAUA和和NSTEMINSTEMI者仅者仅4040有血栓，溶栓治疗并不改有血栓，溶栓治疗并不改善冠脉灌注，反使病人有出血危险；善冠脉灌注，反使病人有出血危险；溶栓剂产生纤溶酶，在溶解血栓的同时使血栓溶栓剂产生纤溶酶，在溶解血栓的同时使血栓周围凝血酶暴露，溶栓剂的促凝血作用可
22、使非周围凝血酶暴露，溶栓剂的促凝血作用可使非完全堵塞的血栓变成完全堵塞的血栓，使心肌完全堵塞的血栓变成完全堵塞的血栓，使心肌梗死的发生率增加；梗死的发生率增加；斑块内出血，加重冠状动脉狭窄；斑块内出血，加重冠状动脉狭窄；UAUA和和NSTEMINSTEMI时的血栓为富含血小板的白色血栓，时的血栓为富含血小板的白色血栓，溶栓治疗可能无效。溶栓治疗可能无效。 总结总结u冠心病的分型冠心病的分型uACSu心绞痛的发病机理心绞痛的发病机理u稳定型心绞痛的临床特点、治疗稳定型心绞痛的临床特点、治疗u不稳定型心绞痛的临床特点、治疗不稳定型心绞痛的临床特点、治疗 思考题思考题1、什么是、什么是ACS？其发病机制是什么？其发病机制是什么？2、稳定型心绞痛的典型临床表现？、稳定型心绞痛的典型临床表现？3、不稳定型心绞痛的临床特点？如何治疗？、不稳定型心绞痛的临床特点？如何治疗？
