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1、消化科八月份消化科八月份 护理查房护理查房贾美乐贾美乐 患患者者，穆穆桐桐，男男，1515岁岁。以以“间间断断黑黑便便4 4月月余余，再再发发2 2天天”之之主主诉诉入入院院。4 4月月前前因因黑黑便便就就诊诊于于高高新新医医院院，行行胃胃镜镜等等检检查查后后诊诊断断为为“十十二二指指肠肠球球部部溃溃疡疡并并出出血血”，给给予予抑抑酸酸、粘粘膜膜保保护护及及对对症症治治疗疗后后好好转转出出院院。出出院院后后未未规规律律服服药药，未未再再复复查查胃胃镜镜，2 2天天前前无无明明显显诱诱因因再再次次出出现现黑黑便便，初初为为黑黑色色成成形形便便，每每日日1 1次次，每每次次量量约约100g100g
2、，当当时时未未在在意意及及诊诊治治，2 2小小时时前前无无诱诱因因解解黑黑色色糊糊状状变变，量量约约500ml500ml，水水冲冲可可见见红红色色，伴伴头头晕晕、心心慌慌，伴伴上上腹腹部部不不适适，伴伴恶恶心心、未未呕呕吐吐，无无反反酸酸、烧烧心心，为为求求诊诊治治，急急来来我我院院急急诊诊科科，经经急急诊诊科科以以“上上消消化化道道出出血血”之之诊诊断断收收入入院院。自自发发病病来来精精神神、食食纳纳差差，小小便便正正常常。查查体体：体体温温36.436.4、脉脉搏搏9494次次/ /分分、呼呼吸吸1818次次/ /分分、血血压压86/50mmHg86/50mmHg，贫贫血血貌貌，神神志志清
3、清楚楚，精精神神差差，全全身身皮皮肤肤粘粘膜膜未未见见黄黄染染及及出出血血点点，浅浅表表淋淋巴巴结结未未触触及及肿肿大大。双双下下肢肢无无水水肿肿。入入院院诊诊断断：上上消消化化道道出出血血，消消化化性性溃溃疡疡并并出出血血？入入院院后后给给予予抑抑酸酸、止止血血、补补液液及及对对症症治治疗疗，并并完完善善相相关关检检查查。根据患者病情制定以下护理计划。根据患者病情制定以下护理计划。 病程记录病程记录Contents2. Strategy3. Challengers Forward4. Conclusion日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价29/8P1组织组织灌注量灌注量改变改变/与
4、出血与出血有关有关出血停出血停止止I I1.迅速建立静脉通路，遵医嘱补迅速建立静脉通路，遵医嘱补液。液。 2.密切监测生命体征，给予心电密切监测生命体征，给予心电监护、吸氧。监护、吸氧。 3.遵医嘱输血并给予止血治疗，遵医嘱输血并给予止血治疗，如血凝酶，奥曲肽等。如血凝酶，奥曲肽等。 4.准确记录准确记录24小时出入量。小时出入量。31/8未再未再出血出血日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价P2体温体温过高过高/与与机体炎机体炎症有关症有关体温恢体温恢复正常复正常I I1.密切观察体温变化，每密切观察体温变化，每4小时小时测体温测体温 一次。一次。 2.遵医嘱使用抗生素。遵医嘱使用抗生
5、素。 3.给予温水擦浴。给予温水擦浴。 4.病室每日通风三次，每次病室每日通风三次，每次30min。 5.减少陪护，限制探视。减少陪护，限制探视。30/8T：36.6日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价P3营养营养不良：不良：低于机低于机体需要体需要量量/与与贫血有贫血有关关无贫血无贫血现象或现象或贫血症贫血症状得到状得到改善改善I I1.禁食期间给予静脉补充营养。禁食期间给予静脉补充营养。 2.出血停止后，鼓励病人进食高出血停止后，鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素的流食热量、高蛋白、高维生素的流食或半流食。或半流食。 3.监测血红蛋白、电解质，遵医监测血红蛋白、电解质，遵医嘱输血
6、。嘱输血。 4.准确记录准确记录24h出入量。出入量。日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价P4有窒有窒息的危息的危险险/与与呕血时呕血时血液误血液误入气道入气道有关有关无窒息无窒息发生发生I I1.1.呕血时应采取平卧位将头偏向呕血时应采取平卧位将头偏向一侧。一侧。2 2. .及时清除口腔内积血。及时清除口腔内积血。3 3. .及时清除污物，减少恶性刺激。及时清除污物，减少恶性刺激。4.4.教给患者正确的呕血方法，以教给患者正确的呕血方法，以防窒息的发生。防窒息的发生。3/9无窒无窒息发息发生生日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价P5有感有感染的危染的危险险/与深与深静脉置静脉
7、置管有关管有关无继发无继发感染的感染的发生发生I I1.置管处每星期换药两次，保持置管处每星期换药两次，保持局部敷料清洁干燥，并注意观察局局部敷料清洁干燥，并注意观察局部皮肤状况。部皮肤状况。2.加强营养加强营养3.尽量减少探视，防止感染。尽量减少探视，防止感染。4.进行各种操作时应严格执行无菌进行各种操作时应严格执行无菌操作原则。操作原则。5.使用抗生素，预防和控制感染。使用抗生素，预防和控制感染。6.观察患者生命体征变化，注意有观察患者生命体征变化，注意有无感染迹象。无感染迹象。7.定期监测体温、血常规的变化。定期监测体温、血常规的变化。8.保持病房整齐、清洁、空气流通，保持病房整齐、清洁
8、、空气流通，防止交叉感染。防止交叉感染。 3/9无继无继发感发感染的染的发生发生日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价P6P6有受有受伤的危伤的危险险/ /与与体质虚体质虚弱有关弱有关无不安无不安全事故全事故发生发生I I1 1. .加强巡回，每小时巡回病房一加强巡回，每小时巡回病房一次次。 2 2. .床旁不离陪人床旁不离陪人。 3 3. .给予给予使用护栏床使用护栏床。 4 4. .修剪指甲避免划伤皮肤修剪指甲避免划伤皮肤。 5 5. .去除周围不安全物品，如热水去除周围不安全物品，如热水瓶，水果刀等瓶，水果刀等 。 6 6. .加强患者的生活护理，满足患加强患者的生活护理，满足患者
9、需要者需要。4/94/9无不无不安全安全事故事故发生发生日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价P7P7有口有口腔黏膜腔黏膜受损的受损的危险危险/ /与禁饮与禁饮食有关食有关口腔黏口腔黏膜完整膜完整I1I1. .每天观察口腔粘膜的变化情况每天观察口腔粘膜的变化情况。 2 2. .督促病人每日漱口督促病人每日漱口3-43-4次。次。 3.3.口唇涂石蜡油保护。口唇涂石蜡油保护。 4. 4.根据病情选择合适的漱口液。根据病情选择合适的漱口液。4/94/9口腔口腔黏膜黏膜完整完整日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价P8P8知识知识缺乏缺乏/ /与知识与知识来源不来源不足有关足有关能够了能
10、够了解疾病解疾病相关知相关知识识I1.I1.向病人及其家属介绍疾病的相向病人及其家属介绍疾病的相关知识，以取得配合。关知识，以取得配合。 2. 2.了解药物的作用及副作用。了解药物的作用及副作用。 3. 3.按医嘱服药，积极配合治疗。按医嘱服药，积极配合治疗。日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价P9P9睡眠睡眠形态紊形态紊乱乱/ /与与环境改环境改变有关变有关睡眠充睡眠充足足I1.I1.向病人及家属介绍环境，主治向病人及家属介绍环境，主治医生、护士。医生、护士。 2. 2.讲解疾病的有关知识及接受持讲解疾病的有关知识及接受持续治疗的重要性。续治疗的重要性。 3. 3.做好病人的心理护理
11、。做好病人的心理护理。 4. 4.营造良好的睡眠环境，睡前做营造良好的睡眠环境，睡前做好晚间护理，尽量减少不必要的好晚间护理，尽量减少不必要的操作。操作。4/94/9睡眠睡眠时间时间6-6-8h/d8h/d日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价P10P10恐恐惧，焦惧，焦虑虑/ /与与疾病有疾病有关关恐惧减恐惧减轻轻 11评估患者恐惧的表现，协助患者评估患者恐惧的表现，协助患者寻找恐惧的原因寻找恐惧的原因 2 2加强心理护理，向患者解释保持乐加强心理护理，向患者解释保持乐观情绪的重要性观情绪的重要性 3 3用科学熟练安全的技术护理患者，用科学熟练安全的技术护理患者，已取得患者信任已取得患
12、者信任 4 4鼓励患者诉说自己的不适，帮助患鼓励患者诉说自己的不适，帮助患者树立战胜疾病的信心者树立战胜疾病的信心 5 5在患者病情发生变化时，护士多在在患者病情发生变化时，护士多在病房陪伴病房陪伴 6 6多与患者交流，建立良好的护患关多与患者交流，建立良好的护患关系系 7 7在进行各种检查前，做好解释，消在进行各种检查前，做好解释，消除病人恐惧的心理除病人恐惧的心理日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价31/31/8 8P11P11潜潜在并发在并发症：再症：再出血出血/ /与十二与十二指肠溃指肠溃疡有关疡有关无出血无出血现象发现象发生生I I1 1. .观察患者有无出血症状，如便观察患者有无出血症状，如便血、呕血等血、呕血等 2 2. .给予易消化软食，避免辛辣给予易消化软食，避免辛辣刺激性食物刺激性食物 3 3. .避免使用阿司匹林，强的松避免使用阿司匹林，强的松等药等药 4 4. .保证充足睡眠，避免疲劳，保证充足睡眠，避免疲劳，气候变化时，防受凉感冒气候变化时，防受凉感冒4/94/9无出无出血现血现象发象发生生Thank You!LOGOYour Site Here
