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1、糖尿病的临床用药糖尿病的临床用药 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病（diabetes mellitus)diabetes mellitus)是一组由于胰岛素分泌是一组由于胰岛素分泌是一组由于胰岛素分泌是一组由于胰岛素分泌缺陷和缺陷和缺陷和缺陷和/ /或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢的紊乱。
2、蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢的紊乱。蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢的紊乱。蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢的紊乱。 n n糖尿病的临床用药糖尿病的临床用药糖糖尿尿病病患患病病率率显显著著提提高高，在在发发展展中中国国家家表表现现更更为为突突出出。据据WHO估估计计，全全球球目目前前糖糖尿尿病病患患者者已已超超过过1.9亿亿，到到2025年将增加到年将增加到3亿。亿。糖糖尿尿病病人人数数最最多多的的国国家家是是中中国国，发发病病率率最最高高的的是是南南太太平平洋洋岛岛国国瑙瑙鲁鲁，50岁岁以以上上的的人人群群几几乎乎2个个人人就就有有1人人患患糖尿病。糖尿病。我我国国糖糖尿尿病病发发病病率率由由
3、来来已已久久，0.67%(80年年)上上升升至至3.6%(96年年)，中中国国现现有有糖糖尿尿病病患患者者估估计计约约9700万万。我我国国DM患病率还会继续增加。患病率还会继续增加。uu1型糖尿病（型糖尿病（T1DM）uu2型糖尿病（型糖尿病（T2DM）uu特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病uu妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）糖糖 尿尿 病病 的的 分分 型型根据根据1997年年ADA建议，分为建议，分为4个类型：个类型：一、一、 1型糖尿病型糖尿病 该该型型病病情情重重、发发病病急急、有有酮酮症症倾倾向向；年年龄龄主主要要是是幼幼年年及及青青少少年年，较较瘦瘦小小。患患者者胰胰岛岛B细细胞胞破破
4、坏坏引引起起胰胰岛岛素绝对缺乏。素绝对缺乏。1. 免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病本型是由于胰腺本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应损细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤而引起。伤而引起。自身免疫反应标志有：自身免疫反应标志有：n胰岛细胞自身抗体（胰岛细胞自身抗体（ICA） 胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体（IAA）n谷氨酸脱羧酶自身抗体（谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD） n约约8590%的病例有一种或几种自身抗体阳性。的病例有一种或几种自身抗体阳性。2. 特发性糖尿病特发性糖尿病 较少见，具有较少见，具有1型糖尿病表现而无明显病因学发现型糖尿病表现而无明显病因学发现,始终没有自身免疫反应的证据
5、，胰岛素缺乏的表始终没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表现明显，可频发酮症酸中毒。现明显，可频发酮症酸中毒。 二、二、 2型糖尿病型糖尿病（占占9090以上）以上） 此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多。此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多。主主要要原原因因是是胰胰岛岛素素抵抵抗抗和和胰胰岛岛素素分分泌泌缺缺陷陷。本本型型较较少发生酮症酸中毒。有较强的遗传易感性。少发生酮症酸中毒。有较强的遗传易感性。 对磺脲类口服降糖药有效。对磺脲类口服降糖药有效。三、三、 特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 1. B细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷2. 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 胰岛素敏
6、感性降低与受体缺陷有关。胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。3. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖状态。如胰腺炎等引起的高血糖状态。4. 内分泌疾病内分泌疾病如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继发性糖尿病。发性糖尿病。 四、妊娠期糖尿病（四、妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的尿病又合并妊娠者不包括在
7、内。在怀孕的尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的24-2824-28周周周周进行进行进行进行OGTTOGTT试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。准者即诊断为妊娠糖尿病。准者即诊断为妊娠糖尿病。准者即诊断为妊娠糖尿病。在妊娠结束后在妊娠结束后6周按血糖水平再评估。周按血糖水平再评估。 糖尿病糖尿病 空腹血糖过高（空腹血糖过高（IFG） 糖耐量减低（糖耐量减低（IGT） 正常血糖正常血糖一、一、1型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病的发生应具备型糖尿病的发生应具备: 易感基因和环境因
8、素易感基因和环境因素 在在易易感感基基因因和和环环境境因因素素的的共共同同作作用用下下诱诱发发胰胰岛岛B细细胞自身免疫引起胰岛胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤。细胞损伤。在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病。糖尿病。病因和发病机制病因和发病机制 环境因素环境因素遗传因素遗传因素免疫紊乱免疫紊乱HLAII类基因类基因-DR3和和DR4病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物（牛奶）、化学制剂某些食物（牛奶）、化学制剂胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞
9、免疫性损害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失1型型糖糖尿尿病病二二 、2型糖尿病型糖尿病1、遗传因素、遗传因素2 2型糖尿病具有更强的遗传倾向型糖尿病具有更强的遗传倾向型糖尿病具有更强的遗传倾向型糖尿病具有更强的遗传倾向( (较较较较1 1型更明显型更明显型更明显型更明显) )有有糖糖尿尿病病家家族族史史的的比比无无家家族族史史的的发发病病率率明明显显增增高高，为为后者的后者的340倍。倍。糖糖尿尿病病患患者者遗遗传传给给下下一一代代的的不不是是病病的的本本身身，而而是是遗遗传传易发生糖尿病的
10、体质。易发生糖尿病的体质。单卵双生共显率单卵双生共显率单卵双生共显率单卵双生共显率(90(90100100) )2、环境因素、环境因素（1）肥胖）肥胖 肥肥胖胖常常常常是是糖糖尿尿病病的的早早期期状状态态，是是重重要要的的诱诱发发因因素素，特特别别是是中中心心型型肥肥胖胖，是是决决定定糖糖尿尿病病危危险险因因素素的的一一个个重要原因。重要原因。（2）饮食）饮食 饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。 3. 体力活动减少体力活动减少 西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班西
11、方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。自动化。4. 应激状态应激状态 随着社会发展人们承受的随着社会发展人们承受的 应激机会增多，易使人应激机会增多，易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。情绪紧张、波动，造成心理压力。胰岛素抵抗和胰岛素胰岛素抵抗和胰岛素胰岛素抵抗和胰岛素胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷分泌缺陷分泌缺陷分泌缺陷：两个紧密相关的机制：两个紧密相关的机制：两个紧密相关的机制：两个紧密相关的机制慢性高血糖症慢性高血糖症高高胰岛素血症胰岛素血症只只作用于胰岛素不足作用于胰岛素不足 细胞功能衰竭细
12、胞功能衰竭高高胰岛素血症胰岛素血症体重增加体重增加只只作用于胰岛素抵抗作用于胰岛素抵抗 餐后餐后高血糖高血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素不足胰岛素不足Grimaldi A. et al., Les diabtes. Ed. Lavoisier, Paris (1995)遗传遗传环境环境2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制正正 常常胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病基因糖尿病基因糖尿病相关基因糖尿病相关基因肥胖肥胖饮食饮食活动活动年龄年龄( (岁岁) )2030405060重重点点糖尿病可以表现为糖尿病可以表现为“三多一少三多一少”。即多尿、多饮、多食和体重减轻。即
13、多尿、多饮、多食和体重减轻。1型糖尿病患者三多一少症状明显。型糖尿病患者三多一少症状明显。2型型糖糖尿尿病病患患者者起起病病缓缓慢慢，症症状状相相对对较较轻轻甚甚至至缺缺少少症症状状。有有的的仅仅表表现现为为乏乏力力，有有的的出出现现并并发发症症后后促促使使其其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。 临床表现临床表现1 1、2 2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别n n 1 1型型型型糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病n n起病年龄起病年龄起病年龄起病年龄 青少年发病青少年发病青少年发病青少年发病304040岁岁岁岁n n起病方式起
14、病方式起病方式起病方式 多急剧，少数缓起多急剧，少数缓起多急剧，少数缓起多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭缓慢而隐袭缓慢而隐袭缓慢而隐袭n n症状症状症状症状 常典型，消瘦常典型，消瘦常典型，消瘦常典型，消瘦 不典型或无症状，肥胖不典型或无症状，肥胖不典型或无症状，肥胖不典型或无症状，肥胖n n急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症 自发性酮症倾向自发性酮症倾向自发性酮症倾向自发性酮症倾向 酮症倾向小，可有高渗性酮症倾向小，可有高渗性酮症倾向小，可有高渗性酮症倾向小，可有高渗性昏迷昏迷昏迷昏迷n n慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症 微血管病变为主微血管病变为主微血管病变为主微血管病变为主
15、大血管病变为主大血管病变为主大血管病变为主大血管病变为主 n n胰岛素及胰岛素及胰岛素及胰岛素及C C肽肽肽肽 低下或缺乏低下或缺乏低下或缺乏低下或缺乏 峰值延迟或不足峰值延迟或不足峰值延迟或不足峰值延迟或不足n n自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 多阳性多阳性多阳性多阳性 常为阴性常为阴性常为阴性常为阴性n n胰岛素治疗反应胰岛素治疗反应胰岛素治疗反应胰岛素治疗反应 依赖外源性胰岛素依赖外源性胰岛素依赖外源性胰岛素依赖外源性胰岛素 生存不依赖胰岛素，应生存不依赖胰岛素，应生存不依赖胰岛素，应生存不依赖胰岛素，应用用用用 生存，对胰岛素敏感生存，对胰岛素敏感生存，对胰岛素敏感生存，对胰岛素敏感
16、 时对胰岛素抵抗时对胰岛素抵抗时对胰岛素抵抗时对胰岛素抵抗糖尿病并发症的分类糖尿病并发症的分类急性急性 慢性慢性 大血管大血管 微血管微血管酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管病外周血管病糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变神经病变神经病变糖尿病并发症患病率糖尿病并发症患病率0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%糖尿病肾病糖尿病肾病足损害足损害神经病变神经病变坏疽坏疽MAU蛋白尿蛋白尿心梗心梗/脑卒中脑卒中糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）（一）诱因一）
17、诱因 常常见见的的诱诱因因有有感感染染、胰胰岛岛素素治治疗疗中中断断、饮饮食食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。糖尿病糖尿病急性急性并发症并发症 （二）临床表现（二）临床表现 多数病人在病情严重时有多尿、多饮和多数病人在病情严重时有多尿、多饮和乏力。乏力。随后出现食欲减退、恶心、呕吐。随后出现食欲减退、恶心、呕吐。常伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。常伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。胰岛素抵抗与缺血性脑血管病的关系胰岛素抵抗与缺血性脑血管病的关系 美国著名糖尿病学家Reaven于1988 年提出了“X综合征”，也称代谢综合征. 肥胖症、II型糖尿病、高血
18、压、高胰岛血症，脂质代谢异常以及冠心病血管病与血管病与IR密切相关密切相关n nIR时机体对胰岛素敏感性和反应性下降，导致一系列代谢异常，如 糖脂代谢紊乱、内皮功能受损、血压升高、凝血机制异常等n n这些改变正是导致脑血管病的病理基础胰岛素抵抗与内皮细胞受损胰岛素抵抗与内皮细胞受损n n内皮素含量的增加是内皮细胞功能受损的一个标志，而血管内皮损伤则是血管病变的基础。n n（内皮素血管内皮细胞分泌的主要血管因子，与内皮衍生舒张松弛因子NO共同作为血管活性物质维持血管的基础张力。n n二者之间合成、释放失衡是影响血管基础张力、脑血流储备的关键。ET可引起脑血管和脑微血管收缩，导致脑缺血。IR与脑缺
19、血与脑缺血n n 以以IRIR为基础的代谢紊乱，表现为为基础的代谢紊乱，表现为ETET异常增高。异常增高。n n文献报道胰岛素可以刺激人体文献报道胰岛素可以刺激人体ETET的生成和释的生成和释放。放。n n胰岛素升高的同时，胰岛素升高的同时，ETET呈平行升高，二者显呈平行升高，二者显著相关。胰岛素还可刺激著相关。胰岛素还可刺激ETET受体受体mRNAmRNA水平水平升高，对升高，对ETET的敏感性升高。的敏感性升高。 伴有高胰岛素血症的伴有高胰岛素血症的IRIR可导致大动脉内皮功可导致大动脉内皮功能失调。能失调。n n血管内皮是胰岛素作用的靶器官，其损伤可引起内皮表面的胰岛素受体结构和分布异
20、常，影响二者结合。n n内皮损伤使内皮细胞对于调节胰岛素敏感组织的血流和促使胰岛素向靶组织转运的速度减慢，从而产生IR。n nIR与内皮素在脑血管疾病中互为因果关系,高内皮素血症、高胰岛素IR等因素加重了脑梗死患者的病情。n n。 胰岛素与脂代谢胰岛素与脂代谢n n 胰岛素调节脂代谢的机制主要包括：通n n过抑制激素敏感性脂肪酶阻止脂肪细胞分解；n n 激活蛋白脂酶促进血液循环中脂蛋白释放游离脂肪酸进入组织，降低血FFA，同时增加外周组织对甘油三脂的清除。胰岛素抵抗与脂代谢紊乱胰岛素抵抗与脂代谢紊乱n n在IR状态下，脂酶和肝脂酶活性增高，使FFA、极低密度脂蛋白和载脂蛋白B水平增高，高密度脂
21、蛋白分解增加，含量减少，而具有促动脉粥样硬化作用的低密度脂蛋白-胆固醇增多； 这些脂代谢的改变无疑增加了IR患者动脉粥样硬化的危险性，以及缺血性脑血管病的发生。 胰岛素抵抗与凝血功能异常胰岛素抵抗与凝血功能异常 n nIR可引起血液高凝状态，主要表现为高纤维蛋白原水平，高纤溶酶原激活抑制物n n（Plasminogen activator inhibitor， PAI-1）n n水平以及血小板过度活化。IR时血小板反应增强时血小板反应增强n n机制：（机制：（1 1）血糖增高的直接作用：高血糖的）血糖增高的直接作用：高血糖的渗透压可以直接增加血小板的反应性；渗透压可以直接增加血小板的反应性；n
22、 n （ 2 2）血管功能失调：血管内皮产生）血管功能失调：血管内皮产生的前列环素和一氧化氮减少，血小板的活化的前列环素和一氧化氮减少，血小板的活化作用增强，表现为对诱导剂的敏感性增加、作用增强，表现为对诱导剂的敏感性增加、黏附分子表达增加，从而促进了血栓形成及黏附分子表达增加，从而促进了血栓形成及炎症反应。炎症反应。n n此外，此外， IRIR常伴有凝血因子及组织因子的增多，常伴有凝血因子及组织因子的增多，促促n n进了血栓形成。进了血栓形成。IR时时PAI-1增高增高n nIR时PAI-1表达增加，抑制纤溶酶原转化为n n纤溶酶，导致纤维凝块形成和血小板聚集。n n机制可能是因脂肪组织增加
23、而升高了PAI-1，也可能是细胞因子和生长因子浓度增加促进了PAI-1的表达。也可能是是胰岛素和胰岛素原对PAI-1表达的直接作用。n nPAI-1表达增加使得纤溶活性降低，血栓形成。胰岛素对血管活性的调节胰岛素对血管活性的调节n n 胰岛素有调节代谢和血管活性的双重作用。胰岛素有调节代谢和血管活性的双重作用。在正常血糖水平环境下，外源性输注胰岛素在正常血糖水平环境下，外源性输注胰岛素可以增加交感神经活性，诱导正常血压组去可以增加交感神经活性，诱导正常血压组去甲肾上腺素释放增加甲肾上腺素释放增加35%35%，增加乙酰胆碱所，增加乙酰胆碱所致致 的冠状动脉痉挛和大动脉的僵硬度，抑制的冠状动脉痉挛
24、和大动脉的僵硬度，抑制缓激肽、组胺对冠状动脉的扩张作用；缓激肽、组胺对冠状动脉的扩张作用；n n抑制细胞膜抑制细胞膜 上的上的Na+Na+K+ATPaseK+ATPase的活性，使的活性，使胞内胞内Ca2+Ca2+增高，增高， 血管收缩；血管收缩；n n肾小管对钠的重吸收增加导致水肾小管对钠的重吸收增加导致水 钠潴留，激钠潴留，激活肾素活肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统使血压升高；醛固酮系统使血压升高；n nIR时的游离脂肪酸通过激活丝裂原活化蛋白激酶抑制血管内皮的一氧化氮合酶，使舒血管活性物质NO减少，进一步使血压增高。胰岛素抵抗与血管平滑肌细胞增胰岛素抵抗与血管平滑肌细胞增殖
25、殖n n研究发现，高胰岛素血症使动物平滑肌细胞增殖率明显增加，小动脉中膜增厚和心肌肥大，能增加肾小管对钠离子的重吸收。n n胰岛素是促细胞分裂的因子，可促进血管平滑肌细胞分裂并间接的通过刺激与动脉粥样硬化相关的细胞因子而诱发血管平滑肌增生、动脉内膜和中层血管平滑肌硬化，管壁增厚、管腔狭窄，主要组织器官供血不足，发生缺血性疾病。 胰岛素抵抗与血管炎症胰岛素抵抗与血管炎症n nIR个体的炎症因子，如C反应蛋白、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-，TNF-）等水平明显升高。动物实验证实，鼠输注TNF-可产生IR，大鼠模型的肥胖程度、IR程度与其脂肪组织中TNF-mRNA表达水
26、平相平行。n n 正常情况下正常情况下TNF-TNF-具有抗肿瘤、抗感染，促具有抗肿瘤、抗感染，促进细胞增殖和分化的作用。进细胞增殖和分化的作用。n n如果如果TNF-TNF-过多，则增加内皮细胞组织因子的过多，则增加内皮细胞组织因子的合成释放，抑制组织纤溶酶原激活物的释放合成释放，抑制组织纤溶酶原激活物的释放及诱导及诱导n nPAI -1PAI -1的分泌而抑制纤溶反应，下调血栓调解的分泌而抑制纤溶反应，下调血栓调解素的表达，从而抑制具有抗凝作用的蛋白素的表达，从而抑制具有抗凝作用的蛋白C C的的激活激活n nTNF-TNF-可影响血管舒缩活性物质的表达，引发可影响血管舒缩活性物质的表达，引
27、发血管收缩，增加局部卒中的危险。血管收缩，增加局部卒中的危险。1. 1. 糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状+ +任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl) 或或或或2. 2. 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平水平水平 7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl) 或或或或3. 3. 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT
28、）中，中，中，中，2h PG2h PG水平水平水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病诊断新标准（糖尿病诊断新标准（1999 WHO）WHO推荐的血糖控制良好的标准推荐的血糖控制良好的标准n n空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG） 6.1mmolL6.1mmolL-1-1餐后血糖（餐后血糖（PPGPPG） 8.0mmolL8.0mmolL-1-1n n老年老年DMDM患者一般要求空腹血糖患者一般要求空腹血糖（FPGFPG）
29、 7.0mmolL7.0mmolL-1-1，餐后血糖餐后血糖（PPGPPG） 10.0mmolL10.0mmolL-1-1糖尿病的糖尿病的综合治疗综合治疗vv糖尿病教育糖尿病教育vv饮食治疗饮食治疗vv运动治疗运动治疗vv药物治疗药物治疗vv自我监测血糖自我监测血糖原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则目标目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测、综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。糖尿病教育和药物治疗。n n一、饮食治疗一、饮食治疗一、饮食治疗一、饮食治疗 基础
30、治疗措施，长期严格坚持基础治疗措施，长期严格坚持基础治疗措施，长期严格坚持基础治疗措施，长期严格坚持n n 1. 1. 总热量：理想体重总热量：理想体重总热量：理想体重总热量：理想体重25-40kcal25-40kcaln n 理想体重（理想体重（理想体重（理想体重（kgkg）身高身高身高身高（cmcm）105105n n 2. 2. 碳水化合物：占碳水化合物：占碳水化合物：占碳水化合物：占50-60%50-60%。产热。产热。产热。产热4kcal/g.4kcal/g.n n 蛋白质：占蛋白质：占蛋白质：占蛋白质：占15%15%，0.8-1.2g/kg0.8-1.2g/kg，动物蛋白动物蛋白动
31、物蛋白动物蛋白1/31/3以上。以上。以上。以上。n n 产热产热产热产热4kcal/g4kcal/g。n n 脂肪脂肪脂肪脂肪：占：占：占：占30%30%，9kcal/g9kcal/g。n n 3. 3. 合理分配：分合理分配：分合理分配：分合理分配：分3 3餐或餐或餐或餐或4 4餐，餐，餐，餐，n n 按按按按1/31/3、1/31/3、1/31/3或或或或1/51/5、2/52/5、2/52/5分配分配分配分配二、运动治疗二、运动治疗1.不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。2.选选择择自自已已爱爱好好的的、合合适适运运动动，如如打打网网球球、羽羽毛
32、毛球球、篮球、游泳、慢跑等、散步等。篮球、游泳、慢跑等、散步等。3.运动时间的安排，每天运动时间的安排，每天3060分钟。分钟。4.运动强度以中等有氧运动为宜。运动强度以中等有氧运动为宜。 三三. 药物治疗药物治疗胰岛素胰岛素口服降糖药主要有口服降糖药主要有5类：类：磺脲类磺脲类双胍类双胍类a葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂。餐时血糖调节剂。胰岛素胰岛素胰岛素在糖尿病治疗中所发挥的作用是其他任胰岛素在糖尿病治疗中所发挥的作用是其他任何药物不可比拟的。何药物不可比拟的。酸性蛋白质，56KD，由A、B两条链组成。目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。目前临床上
33、有动物胰岛素及人胰岛素系列。药理作用药理作用（1）对代谢的影响糖代谢：胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。脂肪代谢促进肝脏合成脂肪酸，抑制脂肪的分解，减少脂肪酸和酮体的生成。蛋白质代谢：促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解；（2）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体结合，发挥促细胞生长作用作用机制胰岛素胰岛素受体亚单位酪氨酸蛋白激酶第二信使（磷脂肌醇系统）细胞效应胰岛素的来源胰岛素的来源动物（猪或牛）胰岛素半合成人胰岛素：与人胰岛素结构完全一样。人胰岛素人胰岛素类似物：速效和超长效胰岛素人胰岛素较动物胰岛素的优点人胰岛素较动物胰岛素的优点n n免疫原性小
34、免疫原性小n n过敏反应少过敏反应少n n生物效价较高生物效价较高n n副作用少副作用少胰岛素的给药途径胰岛素的给药途径皮下注射最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。注意与进餐相配合一致。静脉给药只能用速效胰岛素，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输注时。肌肉肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后低血糖，临床很少使用。笔式胰岛素或胰岛素泵的相对优点剂量准确使用和携带方便注射无痛可克服患者对注射器的恐惧患者的依从性好胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症n n1 1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病n n对合理的饮食治疗和口服
35、降糖药治疗后血糖仍然对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者未达标的患者n n严重并发症或伴发症、围手术期及感染应激等严重并发症或伴发症、围手术期及感染应激等n n对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法替代治疗替代治疗补充治疗补充治疗n n使用原则使用原则n个体化，从小剂量开始（皮下）n1型糖尿病：替代治疗n2型糖尿病：补充治疗或替代治疗n若口服降糖药物转为胰岛素替代治疗，初始剂量应减少。n联合胰岛素治疗（NPH)：初始剂量则更小。胰岛素的副作用胰岛素的副作用n n低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大；未按时进
36、低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大；未按时进餐；肝、肾功能不全的病人。餐；肝、肾功能不全的病人。n n皮下脂肪营养不良皮下脂肪营养不良n n胰岛素过敏胰岛素过敏n n高胰岛素血症高胰岛素血症n n胰岛素抗药性胰岛素抗药性n n胰岛素水肿：数日内可自行吸收胰岛素水肿：数日内可自行吸收 n n体重增加：尤以老年体重增加：尤以老年2 2型糖尿病人多见型糖尿病人多见口口服服降降糖糖药药针对葡萄糖产生过多的药物针对葡萄糖产生过多的药物1、-葡萄糖苷酶抑制剂2、糖异生抑制剂 针对胰岛素不足的药物针对胰岛素不足的药物1、细胞修复剂或再生剂2、胰岛素制剂3、胰岛素降解抑制剂4、胰岛素促泌剂（1）磺脲类药物（2）
37、苯丙酸衍生物（3）氨基酸衍生物（4）类胰高糖素肽-1针对胰岛素抵抗的药物针对胰岛素抵抗的药物1、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）2、双胍类药物3、胰岛素受体激动剂4、L-酪氨酸衍生物5、化学元素常用口服抗糖尿病药物的分类常用口服抗糖尿病药物的分类促进胰岛促进胰岛B B细胞分泌胰岛素的制剂细胞分泌胰岛素的制剂磺脲类降糖药（磺脲类降糖药（SUsSUs）餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）促进外周组织增加葡萄糖利用的药物促进外周组织增加葡萄糖利用的药物双胍类（二甲双胍）双胍类（二甲双胍）抑制肠道葡萄糖吸收的药物抑制肠道葡萄糖吸收的药物-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素增
38、敏剂（胰岛素增敏剂（TZDsTZDs）噻唑烷二酮类，双胍类噻唑烷二酮类，双胍类胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂通过作用于胰岛B细胞膜受体，促使胰岛素释放，从而产生降糖效果SUs临床使用已有数十年的历史，种类较多。SU是目前临床上用于治疗2型糖尿病的主要药物之一。餐时血糖调节剂新型降糖药-那格列奈、瑞格列奈药名mg/片用量mg每日服药次数半衰期小时作用时间甲磺丁脲50015002-33286-8格列本脲2.52.5-101-31016-24格列奇特40，8080-1601-3101212-24格列吡嗪2.5，55-201-377-24格列喹酮3060-1201-3128-10格列美脲1，2，31-615
39、924常用的磺脲类药物常用的磺脲类药物磺脲类药物的降糖机制磺脲类药物的降糖机制 胰腺内作用机制：促使细胞敏感的钾离子（+）通道关闭，是刺激胰腺细胞释放胰岛素的主要机制；胰腺外作用机制：增加外周葡萄糖利用，第1、2代可能继发于葡萄糖毒性作用的改善。第三代亚莫利可增加胰岛素敏感性。格列美脲的特点格列美脲的特点格列美脲与受体呈“开-关”式的结合与解离胰岛素分泌由血糖及药物浓度双重调节临床研究和实践中亚莫利发生低血糖的机会及严重程度低于其他SU拟胰岛素作用，增强胰岛素敏感性磺脲类药物适应症磺脲类药物适应症可作为非肥胖2型糖尿病的一线用药；老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮
40、；轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。FPG13.9mmol/L、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体(ICA)或谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好磺脲类药物使用方法磺脲类药物使用方法适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选小剂量起步餐前服用（餐前半小时）剂量随血糖变化调整可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用禁忌症禁忌症1型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；2型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者；对磺脲类降糖药物过敏者；在发生糖尿病急性合
41、并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合并症者；在有应激情况下，如有严重创伤、大手术、严重感染等。副作用副作用低血糖：增加药物低血糖事件的主要因素有高龄，饮酒，肝肾疾病，多种药物相互作用。体重增加其他不良反应：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹对心血管系统的可能影响：影响缺血预适应缺血性预适应是心脏自身保护的一种重要功能其生理基础为心肌细胞KATP的激活，通道开放磺脲类降糖药的药理作用为关闭细胞膜上的KATP不同的磺脲对心肌细胞的关闭作用有差别：格列本脲抑制缺血预适应，而格列美脲无不良影响糖尿病患者伴缺血性心脏病者应选择对细胞选择性高、较少
42、影响心脏缺血性预适应的品种磺脲类药物原发失效磺脲类药物原发失效指应用SU三个月，血糖无明显下降。排除患者饮食依从性的问题或高血糖的毒性作用。病例选择不当是最可能的原因，即选择了细胞功能已明显衰退的糖尿病患者（包括T1D和T2D患者）SU继发失效继发失效指使用SU至少一年，空腹血糖曾经两次降至8mmol/L以下（排除原发失效），SU已用至最大治疗剂量3个月，但空腹血糖仍10mmol/L，GHbA1c9.5%。继发失效的大部分原因不明，可能是糖尿病疾病逐渐发展的过程，导致细胞功能进行性减退。继发失效常见原因继发失效常见原因患者的因素：饮食依从性差、服药方式的错误、生活方式的改变和精神压力增大等。疾
43、病的因素：选择了某些细胞功能缓慢衰退的特殊糖尿病类型，如线粒体糖尿病。合并降低胰岛素敏感性的并发病，如隐性感染等。治疗的因素：长期接触大剂量的SU，细胞对SU产生“抵抗”、高血糖降低药物的吸收和毒性作用、同时使用致糖尿病的药物，如皮质醇等。餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂 Repaglinide (瑞格列奈瑞格列奈)Nateglinide (那格列奈那格列奈)适应症适应症 正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者；不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者；不能固定进食时间的患者。用法及用量用法及用量 “进餐服药，不进餐不服药”，采用灵活的给药方式；它可以单独使用，也可与除SU外的其它口
44、服降糖药或胰岛素合用。初始剂量为0.5mg，最大单剂量为每次主餐前4mg，每日总的最大剂量为不超过16mg。老年患者或有轻度肾功能损害的患者不需调整剂量。副作用副作用 耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重；低血糖发生率较SU低，且多在白天发生，而SU则趋于晚上发生。抑制肝葡萄糖生成的药物抑制肝葡萄糖生成的药物双胍类药物作用机制作用机制 抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异生的结果。改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和
45、利用；减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常适应症适应症2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制二甲双胍禁忌症二甲双胍禁忌症糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗；严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；感染、手术等应激情况。妊娠期妇女；年
46、龄65岁；进食过少的患者。有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。由于抑制线粒体的氧化还原能力，二甲双胍不适用于线粒体糖尿病患者。二甲双胍在二甲双胍在2型糖尿病治疗中的作用型糖尿病治疗中的作用控制血糖不增加体重不产生低血糖无高胰岛素血症增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性肝脏：降低空腹血糖肌肉：帮助保持一整天的血糖水平降低多种心血管危险因素脂质异常血凝异常直接血管作用减少碳水化合物吸收的药物减少碳水化合物吸收的药物糖苷酶抑制剂阿卡波糖：主要抑制-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程；伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶）米格列醇：同上作用机制作用机制 可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖苷
47、酶，延缓其将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。作用部位在小肠上段，持续约4-6小时。对葡萄糖的吸收过程没有影响。对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖适应症适应症空腹血糖在6.1-7.8mmolL-1、餐后血糖升高为主的患者，是单独使用AGI的最佳适应症空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用治疗糖耐量异常，可延缓或减少T2D的发生副作用副作用常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少部患者出现可逆性肝功能异
48、常单独使用AGI不会引起低血糖。当与其他药物合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。TZDs是80年代初研制环格列酮(Ciglitazone)曲格列酮(Troglitazone，TRG)罗格列酮(Rosiglitazone，RSG)吡格列酮(Pioglitazone，PIO)统称噻唑烷二酮类，或称格列酮类(G1itazones)胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（TZDs) 降糖作用：作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）后，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加
49、胰岛素的作用。非降糖作用：对心血管疾病的各种危险因子均有一定的改善作用，降低血压、增强心肌功能、改善血管内皮细胞功能、增强纤溶活性、抑制血管平滑肌细胞增殖，增加HDL-C和LDL-C浓度、降低血浆游离脂酸(FFA)、降低尿白蛋白排泄量。作用机制作用机制噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类CusiCusi, 1999, 1999脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞uu 胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性 = = 葡萄糖转化葡萄糖转化葡萄糖转化葡萄糖转化 脂肪合成脂肪合成脂肪合成脂肪合成uu 脂肪分解和脂肪分解和脂肪分解和脂肪分解和FFAFFA排出排出排出
50、排出uu 脂肪细胞数目脂肪细胞数目脂肪细胞数目脂肪细胞数目uu leptinleptin 和和和和 TNF-TNF-a a a a 分泌分泌分泌分泌 (?)(?) 血浆血浆血浆血浆 FFAFFAMuscle肝脏肝脏肝脏肝脏? ?b b-细胞细胞肌肉肌肉肌肉肌肉? ? 葡萄糖摄取葡萄糖摄取葡萄糖摄取葡萄糖摄取 肝糖产生肝糖产生肝糖产生肝糖产生 胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌 ? ?适应症适应症适用于肥胖/超重的T2D患者。TZD单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用TZD可显著改善SU继发失效患者的血糖。与胰岛素联用治疗肥胖的T2D患者时，TZ
51、D在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。TZD导致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害，故在TZD使用前后应定期检查肝功能。罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率，匹格列酮升高肌酸激酶，机理不明。副作用副作用慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，可能引起心力衰竭(伴随循环血浆容量的
52、增加有可能诱发心力衰竭)。以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。肝功能或肾功能障碍，严重贫血。禁忌症禁忌症2型糖尿病的药物治疗策略型糖尿病的药物治疗策略2型糖尿病肥胖者型糖尿病肥胖者2型糖尿病非肥胖者型糖尿病非肥胖者二甲双胍二甲双胍 或或 TZDs 或或 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂SU联合联合2-3口服药物，或口服药物，或加用加用胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂多剂量胰岛素多剂量胰岛素睡睡前前加加用用中中效效胰胰岛岛素素+ 二甲双胍二甲双胍 或或 TZDs 或或 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂口服药物口服药物 + 多剂量胰岛素多剂量胰岛素调整胰岛素促泌剂剂
53、量调整胰岛素促泌剂剂量调整胰岛素调整胰岛素促泌剂剂量促泌剂剂量2012年欧洲糖尿病研究学会年欧洲糖尿病研究学会（EASD)会议会议10.1-5.柏林柏林n n胰岛素优化治疗新理念：n n1.首先控制基础血糖再控制餐后血糖-个体化治疗的简单方法；n n2. 及时联用胰岛素：2种口服降糖药治疗血糖控制不佳的明智之选；n n3.胰岛素剂量调整：方法简化，疗效不减：糖尿病治疗新进展（糖尿病治疗新进展（2012）n n1.二甲双胍作为降糖基石药物的地位-改善胰岛素抵抗，单独使用不升高低血糖风险，可降低HbA1c,还可以降低心血管并发症等诸多益处。与胰岛素机制互补，联用可改善胰岛素抵抗和血管内皮功能，在全
54、面控制血糖的同时减少胰岛素用量，降低低血糖及大血管并发症风险，降低患者死亡率。二甲双胍作用二甲双胍作用n n1. 改善代谢综合征-抑制线粒体呼吸链，增加糖酵解，减低糖异生；激活肝激酶B1-腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK),J降低肝糖输出和肝脂肪化；激活阿片受体降低血糖n n2.可能是GLP-1增效剂n n3.降糖以外的其他作用-糖尿病治疗药糖尿病治疗药n n1. 胰高糖素样肽-1（GLP-1)，属于肠肽类激素，GLP-1葡萄糖浓度依赖性地促进胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌， 并能促进胰岛素合成，增加b细胞数量；在胰腺外可以抑制肠蠕动，延缓胃排空，通过中枢作用抑制食欲，天然结构在体内极易被二肽基肽酶-4（DPP-4)降解，半衰期1-2min新药新药n n利拉鲁肽： GLP-1类似物（结构改造后不易被DPP-4降解，半衰期12-14h。注射给药。降糖同时减轻体重。新药新药n nDPP-4抑制剂 西格列汀
