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1、第二章 矽肺（Silicosis） 结晶型: 硅氧四面体排列规则， 如石英、鳞石英等游离SiO2粉尘 无定型：硅氧四面体排不列规则， 如玛瑙、火石、石英玻璃 隐晶型：硅藻土、硅胶和蛋白石v结晶型游离SiO2粉尘oosisisisisiooosiovSiO2可产生自由基：v石英有多形变体的特性：-(二)接触SiO2粉尘的主要作业(三)影响矽肺发病的主要因素 1.粉尘中SiO2的含量和浓度 2.粉尘的分散度 3. SiO2类型和结构:鳞石英方石英石英柯石英超石英;结晶型隐晶型无定型 4.接触粉尘时间:接1-2年发病称“速发型矽肺”，脱离粉尘作业后发病称“ 晚发型矽肺” 5.粉尘的联合作用 6.防护
2、措施 7.个体因素四. 矽肺的发病机理 1.机刺激学说 2.硅酸聚合学说： 进入肺内的矽尘被巨噬细胞吞噬后，在尘细胞内溶解并聚合成聚合硅酸。聚合硅酸的羟基基团与次级溶酶体膜上的脂蛋白和粘蛋白中的受氢体（氧、氮、硫原子）形成氢键。 OH OH OH OH OH Si Si Si Si Si OH OH OH OH OH 聚合硅酸 3. 表面活性学说 OH OH Si O Si OH O O Si O Si OH 认为二氧化硅粉尘表面附有活性基团硅烷醇基团（SiOH），其活性部分为羟基（OH），它可与溶酶体膜上的受氢体形成氢键。从而使膜的通透性升高以至使膜破裂并向胞浆中释放水解酶，线粒体受到损害并
3、造成尘细胞的死亡和崩解 4.自由基学说： SiO2可引发自由基反应,启动肺泡巨噬细胞膜的过氧化反应,产生过氧化脂质,从而使巨噬细胞膜结构破坏,表面电荷减少,膜通透性增强,细胞流动性降低,最终导致细胞破裂。5.免疫反应学说: 尘细胞崩解产物中的脂质部分，可能是脂蛋白和粘蛋白的变性物质，可成为自体抗原，刺激单核吞噬细胞的增生，产生抗体。抗原抗体的复合物沉积于胶原 纤维上发生透明性变.6.细胞因子学说:五五. . 矽肺的病理改变矽肺的病理改变 1.1.肉眼观察肉眼观察: :肺体积增大肺体积增大, ,晚期可缩小晚期可缩小, ,含含气量减少气量减少, ,颜色呈灰白或黑白颜色呈灰白或黑白, ,晚期呈花岗岩
4、晚期呈花岗岩状状, ,肺重量增加肺重量增加, ,入水下沉入水下沉, ,触摸肺表面有散在触摸肺表面有散在的的, ,孤立的结节如沙砾状孤立的结节如沙砾状, ,可见胸膜粘连可见胸膜粘连, ,增厚增厚, ,肺门和支气管淋巴结肿大肺门和支气管淋巴结肿大. . 2.2.病理形态病理形态: : 分为四型分为四型 (1)(1)结节型矽肺结节型矽肺: : 肺部矽结节，由成束的肺部矽结节，由成束的 相互交织的粉红色胶元相互交织的粉红色胶元 蛋白组成，有一个很小蛋白组成，有一个很小 的炎症反应。的炎症反应。(2)弥漫性间质纤维化型矽肺镜下：表现有肺泡炎，胶元纤维的大量沉积。镜下：肺间质纤维化的三色染色：兰颜、绿色色
5、为 胶元结缔组织 (3)矽性蛋白沉积 (4)团块型矽肺矽肺的临床表现1.症状和体征： 早期无明显自觉症状早期无明显自觉症状 症状：气短、胸痛、咳嗽、心悸症状：气短、胸痛、咳嗽、心悸 体征：干啰音、哮鸣音、湿性啰音体征：干啰音、哮鸣音、湿性啰音 轻重程度与胸片上改变程度不一定平行轻重程度与胸片上改变程度不一定平行 矽肺的临床表现2. X线胸片表现： 小阴影小阴影:(:(small opacity)small opacity)直径小于直径小于10mm10mm 大阴影大阴影:(large:(large opacity) opacity)长径超过长径超过10mm10mm 胸膜、肺气肿、肺纹理、肺门变化
6、胸膜、肺气肿、肺纹理、肺门变化 小阴影和大阴影是诊断矽肺的重要依据小阴影和大阴影是诊断矽肺的重要依据v矽肺的临床表现v类圆形小阴影类圆形小阴影：根据直径大小分为：根据直径大小分为： ( (Round opacityRound opacity) ) p p：1.5mm1.5mmv q q：1.5-3.0mm1.5-3.0mmv r r：3.0-10mm3.0-10mmv不规则形小阴影：不规则形小阴影：根据宽度可分为：根据宽度可分为： (irregular opacity)(irregular opacity) s s：1.5mm1.5mmv t t：1.5-3.0mm1.5-3.0mmv u u
7、：3.0-10mm3.0-10mm矽肺的临床表现矽肺的临床表现 Change Change of of pleuralpleural：由由于于胸胸膜膜粘粘连连、增增厚厚，表表现现肋肋隔隔角角变变钝钝、膈膈面面毛毛糙糙，呈呈“天天幕幕状状”( (velariumvelarium) )改变改变. . EmphysemaEmphysema：弥弥漫漫性性、局局限限性性、泡泡性性和和灶灶周周肺肺 气肿，严重时表现肺大泡。气肿，严重时表现肺大泡。 Change Change of of lung lung texturetexture：扭扭曲曲变变形形和和断断裂裂。 Change Change of of
8、 lung lung hilushilus: :增增大大、增增浓浓、肺肺门门淋淋巴巴结结 肿肿 大大 ， 肺肺 门门 表表 现现 “egg egg shell shell calcification”calcification”改改变变、由由于于肺肺纹纹理理断断裂裂，肺肺门门表表现现“nub”nub”改改变变、肺肺纤纤维维化化的的牵牵引引，使使肺肺门门上上举外移，表现举外移，表现“weeping willow” weeping willow” 改变。改变。矽肺的临床表现3. 3. 肺功能改变肺功能改变（Change of lung functionChange of lung function
9、） 通气功能：通气功能：ventilated functionventilated function： VCVC（vital capacityvital capacity） FVC (forced vital capacity)FVC (forced vital capacity)：深呼气后以最大用力、最深呼气后以最大用力、最快速度所能呼出的全部气量。快速度所能呼出的全部气量。 FEVFEV1.01.0(forced expiratory volume in 1)(forced expiratory volume in 1)：最大吸气后，开最大吸气后，开始呼气，第一秒钟内呼出的气量。始呼气，第
10、一秒钟内呼出的气量。 MVV(maximalMVV(maximal voluntary ventilation) voluntary ventilation)：是以最快呼吸频率是以最快呼吸频率和尽可能深的呼吸幅度最大自主努力重复呼吸一分钟所取得和尽可能深的呼吸幅度最大自主努力重复呼吸一分钟所取得的通气量。的通气量。 RVRV（residual volumeresidual volume）增加增加 弥散功能改变（弥散功能改变（dysfunction of diffusion functiondysfunction of diffusion function）矽肺的临床表现4.Examined o
11、f laboratory4.Examined of laboratory：increase of increase of hydroxide hydroxide prolineproline of urine of urine、copper copper orchid protein of serumorchid protein of serum。5. Syndrome of silicosis5. Syndrome of silicosis： pulmonary tuberculosispulmonary tuberculosis infection of lung and bronchus
12、 infection of lung and bronchus spontaneous spontaneous pneumothoraxpneumothorax pulmonary -heart disease pulmonary -heart disease矽肺诊断矽肺诊断Principle of diagnosis： 详细可靠的二氧化硅粉尘职业史详细可靠的二氧化硅粉尘职业史 技术质量合格的后前位大胸片技术质量合格的后前位大胸片 参考矽肺职业流行病学调查资料、动态观察资参考矽肺职业流行病学调查资料、动态观察资料和现场环境监测资料、结合病人实验室检查和临料和现场环境监测资料、结合病人实验室检查
13、和临床表现，根据床表现，根据尘肺病诊断标准尘肺病诊断标准（GBZ70-2002GBZ70-2002）进行诊断。进行诊断。 Method of diagnosis： 一个医生不能诊断一个医生不能诊断 一张胸片不能诊断一张胸片不能诊断 没有职业病诊断资质的单位和个人不能诊断没有职业病诊断资质的单位和个人不能诊断 有遗嘱，根据矽肺病理诊断标准可以诊断有遗嘱，根据矽肺病理诊断标准可以诊断张海超，28岁，河南新密市某耐火厂破碎工3年，患尘肺。被多家医院诊断为尘肺，但企业却拒绝为其提供相关资料，在向上级主管部门多次投诉后，他取得了去做正式鉴定的机会，但郑州职防所为其做出了“肺结核”的诊断。为寻求真相，他跑
14、到郑大一附院，不顾医生劝阻，坚持“开胸验肺”，用一个人的无奈之举，揭穿了谎言。肺区划分方法：肺区划分方法：将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三段。将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三段。用等分点的水平线把每侧肺野各分为上、用等分点的水平线把每侧肺野各分为上、中、下三个肺区。中、下三个肺区。矽肺诊断Criterion of standardCriterion of standard无尘肺无尘肺( (代号代号0)0) 0 0：X X线胸片无尘肺表现线胸片无尘肺表现 0+0+：胸片表现尚不够诊断为：胸片表现尚不够诊断为I I者者一期尘肺一期尘肺( (代号代号)：有总体密集度：有总体密集度1 1级的小阴影，分布范
15、围级的小阴影，分布范围 至少达到两个肺区至少达到两个肺区 +：有总体密集度：有总体密集度1 1级的小阴影，分布范围级的小阴影，分布范围 超过超过4 4个肺区或有总体密集度个肺区或有总体密集度2 2级小阴影，级小阴影， 分布范围达到分布范围达到4 4个肺区个肺区矽肺诊断二期尘肺二期尘肺( (代号代号)：有总体密集度：有总体密集度2 2级的小阴影，分布范围超过级的小阴影，分布范围超过4 4 个肺区；或有总体密集度个肺区；或有总体密集度3 3级的小阴影，分布范级的小阴影，分布范 围达到四个肺区围达到四个肺区+：有总体密集度：有总体密集度3 3级的小阴影，分布范围超过级的小阴影，分布范围超过 4 4个
16、肺区；或有小阴影聚集；或有大阴影，但尚个肺区；或有小阴影聚集；或有大阴影，但尚 不够诊断为不够诊断为者者三期尘肺三期尘肺( (代号代号)：大阴影面积达：大阴影面积达2 12 12 2 +：单单个个大大阴阴影影的的面面积积或或多多个个大大阴阴影影面面积积总总和和超超过过右上肺区面积。右上肺区面积。尘肺诊断新标准尘肺诊断新标准: : 观察对象：观察对象：粉尘作业人员健康检查发现粉尘作业人员健康检查发现X X射线胸片有不能确定的尘肺样影像学改变，其射线胸片有不能确定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察。性质和程度需要在一定期限内进行动态观察。X X射线胸片表现分为三期射线胸片
17、表现分为三期 一期尘肺：一期尘肺：是指有总体密集度是指有总体密集度1 1级级的小阴影，的小阴影，分布范围至少达到分布范围至少达到2 2个肺区。个肺区。 二期尘肺：二期尘肺：是指有总体密集度是指有总体密集度2 2级级的小阴影，的小阴影，分布范围分布范围超过超过4 4个肺区个肺区；或有总体密集度；或有总体密集度3 3级级的的小阴影，分布范围小阴影，分布范围达到达到4 4个肺区个肺区。三期尘肺：三期尘肺：是指有下列情形之一者：有大阴是指有下列情形之一者：有大阴影出现，其长径不小于影出现，其长径不小于2020毫米，短径不小于毫米，短径不小于1010毫米；有总体密集度毫米；有总体密集度3 3级级的小阴影
18、，分布范的小阴影，分布范围围超过超过4 4个肺区个肺区并并有小阴影聚集有小阴影聚集；有总体密集；有总体密集度度3 3级的小阴影，分布范围超过级的小阴影，分布范围超过4 4个肺区并有个肺区并有大阴影。大阴影。尘肺病诊断结论的表述是：尘肺病诊断结论的表述是：具体尘肺病名称具体尘肺病名称+ +期别，如矽肺一期、煤工尘期别，如矽肺一期、煤工尘肺二期等。未能诊断为尘肺病者，应表述为肺二期等。未能诊断为尘肺病者，应表述为“无尘肺无尘肺”。该标准从该标准从20092009年年1111月月1 1日起执行日起执行矽肺诊断小阴影密集度小阴影密集度(profusion)(profusion)的概念与判定的概念与判定
19、 密集度密集度: :一定范围内小阴影的数量一定范围内小阴影的数量. . 0 0级：无小阴影或甚少，不足级：无小阴影或甚少，不足1 1级级 1 1级：一定量的小阴影级：一定量的小阴影 2 2级：有多量的小阴影级：有多量的小阴影 3 3级：有很多量的小阴影级：有很多量的小阴影矽肺诊断小阴影分布范围小阴影分布范围(extent)(extent)的判定的判定要求小阴影分布至少占该肺区面积的三分之二要求小阴影分布至少占该肺区面积的三分之二. . 密集度分布范围：密集度分布范围：出现有出现有1 1级密集度级密集度( (含含1 1级级) )以上小阴影的肺区数以上小阴影的肺区数总体密集度判定：总体密集度判定：
20、指全肺密集度最高的肺区的密集度指全肺密集度最高的肺区的密集度密集度十二点分级：0/-、0/0、0/1 1/0、1/1、1/2 2/1、2/2、2/3 3/2、3/3、3/+胸片质量要求：v尘肺的病理诊断标准尘肺的病理诊断标准v 诊断原则诊断原则根据详细可靠的职业史及规范化的检查方法得出的病根据详细可靠的职业史及规范化的检查方法得出的病理检查结果方可做出尘肺的病理诊断。患者历次理检查结果方可做出尘肺的病理诊断。患者历次x x线胸片、线胸片、病例摘要或死亡志及现场劳动卫生学资料是诊断的必需参病例摘要或死亡志及现场劳动卫生学资料是诊断的必需参考条件。考条件。 v诊断及分期标准诊断及分期标准 无尘肺无
21、尘肺仅见有仅见有肺肺及及肺引流区淋巴结肺引流区淋巴结出现粉尘反应出现粉尘反应; ;或肺及肺引或肺及肺引流区淋巴结出现尘肺病变，其范围及严重度不够诊断为流区淋巴结出现尘肺病变，其范围及严重度不够诊断为I I期期尘肺。尘肺。I I期尘肺期尘肺a)a)全肺各切面全肺各切面眼观眼观及及镜检镜检尘肺结节总数在尘肺结节总数在2020个个以上以上; ;或或1010个以上，伴接近个以上，伴接近1 1级级/1/1度弥漫性肺纤维化度弥漫性肺纤维化; ;b)b)尘性弥漫性肺纤维化尘性弥漫性肺纤维化1 1级级/1/1度以上度以上; ; c)c)全肺尘斑一气肿面积占全肺尘斑一气肿面积占50%50%以上。以上。IIII期
22、尘肺期尘肺a)a)全肺各切面全肺各切面眼观眼观及及镜检镜检尘肺结节总数在尘肺结节总数在5050个个以上以上; ;或或2020个以上，伴个以上，伴1 1级级/1/1度以上弥漫性肺纤维化度以上弥漫性肺纤维化; ;b)b)尘性弥漫性肺纤维化尘性弥漫性肺纤维化2 2级级/2/2度以上度以上; ;c)c)全肺尘斑一气肿面积占全肺尘斑一气肿面积占75%75%以上。以上。期尘肺期尘肺a)a)肺内出现尘性块状纤维化，并伴有肺内出现尘性块状纤维化，并伴有I I期以上尘肺病变基础期以上尘肺病变基础; ;b)b)尘性弥漫性肺纤维化尘性弥漫性肺纤维化3 3级级/3/3度以上。度以上。病变符合上述各期中病变符合上述各期
23、中a a或或b b或或c c者可做出分期者可做出分期诊断。诊断。矽肺的鉴别诊断肺结核（tuberculosis） 1.1.急性血性播散性肺结核：急性血性播散性肺结核： X X线表现：双肺表现大小相似线表现：双肺表现大小相似, , 密度一致、分密度一致、分布均匀的类圆型小阴影，呈弥散分布，肺内带浓密，布均匀的类圆型小阴影，呈弥散分布，肺内带浓密，外带稀薄，常累积肺尖，晚期可融合，及时治疗，外带稀薄，常累积肺尖，晚期可融合，及时治疗，很快消失，而尘肺是慢性进行性的。主要与很快消失，而尘肺是慢性进行性的。主要与 矽肺鉴别矽肺鉴别 vX X线表现：肺内阴影大小不一、分布不均、密度不一，线表现：肺内阴影
24、大小不一、分布不均、密度不一，新旧兼有，上陈下新的点状或小片状阴影，主要与新旧兼有，上陈下新的点状或小片状阴影，主要与 矽肺鉴别。矽肺鉴别。3.3.结核球：结核球： X X线表现：线表现：圆形和卵圆形，通常在圆形和卵圆形，通常在1.51.5厘厘米以上，周围有纤维包膜，边缘清楚。矽肺的团块米以上，周围有纤维包膜，边缘清楚。矽肺的团块不如结核球园，且有灶周肺气肿。与不如结核球园，且有灶周肺气肿。与矽肺鉴别。矽肺鉴别。4.4.侵润型肺结核：侵润型肺结核： v片状阴影，结节阴影，片状阴影，结节阴影，v有空洞，边缘模糊，有空洞，边缘模糊，v尘肺空洞极少见。尘肺空洞极少见。2.亚急性和慢性血型播散性肺结核
25、v2.2.支气管肺癌支气管肺癌（bronchogenicbronchogenic carcinoma carcinoma）v 周围型肺癌：周围型肺癌：起源于三级支气管以下，呼吸起源于三级支气管以下，呼吸性支气管以上。性支气管以上。X X线表现：局限性的小片状影，线表现：局限性的小片状影，但比尘肺阴影大，边缘清楚，密度较淡，常但比尘肺阴影大，边缘清楚，密度较淡，常易误诊为炎症和结核，阴影有几个特点：易误诊为炎症和结核，阴影有几个特点： v中央型肺癌：起源于主支气管，如果肿瘤发生在肺门，阻塞了气管，引流不畅，常导致远端肺部继发感染，造成上叶肺不张，肿瘤压迫了癌瘤下部组织，这样在癌瘤的下部就形成了S
26、状改变。v矽肺治疗：v 矽肺为进行性肺疾病 即使停止接触矽尘病变仍可进展 多年来国内外为防治矽肺作了大量量研究工作 迄今 对矽肺尚缺乏可靠而有效的疗法。 v 立即脱离矽作业环境 根据病情 分期 代偿功能进行劳动力鉴定 然后安排适当的无尘而且较轻的工作或休息 v 采取综合措施 防治并发症 减少痛苦 延长生命 加强营养 预防感染 坚持锻炼 以增强体质 改善肺功能 v 药物治疗v克矽平(聚-2-乙烯吡啶氮氧化物 简称P204)：v作用机理：该药为高分子聚合物 通过其氧原子与石英表面的羟基形成氢键而产生治疗作用 使巨噬细胞不受石英粉尘的损伤 从而防止巨噬细胞死亡和矽结节的形成。v给药途径及用量：肌内注
27、射局部反应较多，现在多以雾化吸入为主要途径。320mg/d吸入 每周6次 3个月为1个疗程，间隔1个月，可用10多个疗程或按30-40mg/kg以生理盐水200ml稀释后静脉滴注。 v药效评价：经临床试用近期及远期疗效观察 部分病例可延缓病情进展 但矽肺的发生发展是长期缓慢的过程 由于接触粉尘量 粉尘性质 个体间的差异等因素 对其真实疗效判断需有可靠的对照和客观的评价标准长期观察才能确定其疗效 少数病人用药后肝大v磷酸哌喹(抗矽14)：为抗肿瘤药物，同时具有抗纤维化作用。国内通过动物实验研究证明其具有防治效果，并经10年临床验证表明该药不仅可阻止某些矽肺发展，而且还可使某些病变好转。 目前认为
28、对呈现融合灶及新形成的结节性病变或病变发展较快的急性矽肺有一定疗效。v 用于矽肺预防每次400mg，10-15天口服1次 用于治疗每次500-700mg，每周1次，半年为1个疗程， 间歇1-2个月，连用3-4个疗程，总疗程2-5年。 v 羟基磷酸哌喹(抗矽1号)：首次口服0.5g， 以后每次用0.2g， 每周2次， 6个月为1个疗程， 间歇3-6个月，共用3-4个疗程。 v磷酸哌喹的毒副作用：v少数病人出现口干、面唇麻木、头昏、嗜睡等反应， 多在数小时内消失， 部分病人出现谷丙转氨酶一过性轻度升高，不影响用药， 大剂量磷酸羟基哌喹的慢性毒性的主要靶器官为肝和眼球， 给药期间应对肝功能和视觉定期
29、监测，必要时及时停药v粉防己碱(汉防己甲素)：v作用机理：抑制肺巨噬细胞分泌超氧离子、过氧化氢及致纤维化因子等，从而抑制成纤维细胞合成前胶原，对已形成的矽结节灶中的胶原 可促进其降解v用量：每天口服200-300mg，每周服6天， 6个月为1个疗程，以后每隔3个月服半年，共服4个疗程。v效果评价：临床应用对急性矽肺疗效较好 团块周围雾状阴影消散，团块缩小，部分团块中心的密度减低， 阴影显得稀疏、浅淡。 粉防己碱(汉防己甲素)可能是现今所发现治疗急性矽肺较为满意的药物。v副作用：食欲不振，腹胀，腹泻，还可有皮肤瘙痒瘙痒、 皮肤色素沉着， 肝功能异常等。v职业性伤残程度的鉴定：职业性伤残程度的鉴定
30、：v二级：尘肺二级：尘肺期伴肺功能中度损伤或呼吸困难期伴肺功能中度损伤或呼吸困难3 3级级v三级：三级：期尘肺；期尘肺； v 尘肺伴肺功能中度损伤或呼吸困难尘肺伴肺功能中度损伤或呼吸困难3 3级；级； v 、期合并活动性肺结核。期合并活动性肺结核。v 具备其中之一即可。具备其中之一即可。v四级：尘肺四级：尘肺期；尘肺期；尘肺期伴中度肺功能损伤或呼期伴中度肺功能损伤或呼v 吸困难吸困难3 3级，具备其中之一即可。级，具备其中之一即可。v六级：尘肺六级：尘肺期伴肺功能轻度损伤期伴肺功能轻度损伤v七级：尘肺七级：尘肺期，肺功能正常。期，肺功能正常。v尘肺患者的安置尘肺患者的安置v1. 1. 一经诊断尘肺，及时调离粉尘作业一经诊断尘肺，及时调离粉尘作业v2. 2. 六、七级的伤残患者。可安排在非尘作业岗位，六、七级的伤残患者。可安排在非尘作业岗位， 从事劳动强度较轻的作业。从事劳动强度较轻的作业。v3. 3. 四级的伤残患者四级的伤残患者, ,可安排在非尘作业岗位可安排在非尘作业岗位, ,做力所做力所 能及的工作能及的工作, ,或进行一些康复活动。或进行一些康复活动。v4. 4. 二、三级伤残患者，完全调离工作岗位，进行康二、三级伤残患者，完全调离工作岗位，进行康 复活动。复活动。
