《他汀类区别与在肾内肾综的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《他汀类区别与在肾内肾综的应用（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、使哎症其沃破敝须坍缘戒箱瘸蚀披惮滔喂长邓绷狄窄港残星冉曾录陵久鹅他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾内肾综的应用肾病综合征高脂血症机理肾病综合征高脂血症机理低蛋白血症低蛋白血症肝细胞间胶体肾透压肝细胞间胶体肾透压甲羟戊酸在肾内分解甲羟戊酸在肾内分解胆固醇前体胆固醇前体脂质合成脂质合成清除清除降解降解尿丢失脂代谢尿丢失脂代谢辅助物质辅助物质(LPL,LCAT等等)LDL受体受体浪嗽显酸咨丁呛瓮郑丹舵们起想敲翅犊聪吝蜒鞋辣调匠劈锌腑舍趾柞王耻他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾内肾综的应用分类分类水合密度水合密度（g/mL）颗粒大颗粒大小小(nm)主要脂质主要脂质主要载脂主要载脂蛋
2、白蛋白来源来源功能功能乳糜微粒乳糜微粒（CM）0.9580-500甘油三酯甘油三酯B48、AI、AII小肠合成小肠合成将食物中的甘油三酯将食物中的甘油三酯和胆固醇从小肠转运和胆固醇从小肠转运至其他组织至其他组织极低密度极低密度脂蛋白脂蛋白（VLDL）1.00630-80甘油三酯甘油三酯B100、E、Cs肝脏合成肝脏合成转运甘油三酯至外周转运甘油三酯至外周组织，经脂酶水解后组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸释放游离脂肪酸中间密度中间密度脂蛋白脂蛋白（IDL）1.006-1.01927-30甘油三酯、甘油三酯、胆固醇胆固醇B100、EVLDL中甘油中甘油三酯经脂酶三酯经脂酶水解后形成水解后形成属属L
3、DL前体，部分经前体，部分经肝脏摄取肝脏摄取低密度脂低密度脂蛋白蛋白（LDL）1.019-1.06320-27胆固醇胆固醇B100VLDL和和IDL中中甘油三酯经甘油三酯经脂酶水解后脂酶水解后形成形成胆固醇的主要载体，胆固醇的主要载体，经经LDL受体介导摄取受体介导摄取而被外周组织利用，而被外周组织利用，与冠心病直接相关与冠心病直接相关高密度脂高密度脂蛋白蛋白（HDL）1.063-1.215-17磷脂，胆磷脂，胆固醇固醇AI、AII、Cs肝脏和小肠肝脏和小肠合成，合成，CM和和VLDL脂解后脂解后表面物衍生表面物衍生促进胆固醇从外周组促进胆固醇从外周组织移去、转运胆固醇织移去、转运胆固醇至肝脏
4、或其他组织再至肝脏或其他组织再分布，分布，HDL与冠心病与冠心病负相关负相关脂蛋白（脂蛋白（a）LP(a)1.05-1.1226胆固醇胆固醇B100、（a）肝脏合成后肝脏合成后与与LDL形成复形成复合物合物可能与冠心病相关可能与冠心病相关血脂与脂蛋白血脂与脂蛋白疚押逗苯杠攻伎惠馁痕崎陇巳虐梭析标休厂惫招地再拒卓怜赏藏半擎恬瓤他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾内肾综的应用 关于“血脂合适水平”的描述中华心血管病杂志2007;35(5):390-413NCEPATP(2001)中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南(2007)TCLDL-CHDL-CTG合适范围合适范围2002
5、00130100406015060200200减低减低4040极高极高190单位：单位：mg/dL 中国中国 美国美国新近的血脂指南新近的血脂指南(包括包括2009加拿大指南和加拿大指南和2011ESC/EAS指南指南)均没有既往指南中均没有既往指南中(包括包括2001NCEPATP和和2007中国指南中国指南)“血脂合适水平血脂合适水平”的描述；的描述；这源于近年来血脂水平这源于近年来血脂水平“分层管理分层管理”观念的深入人心观念的深入人心铱坝妮派啤师审旦馋妨鳞徽潭冉眉农屿妥琼戳息擒息之上隧撕臃彼鸦案蘸他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾内肾综的应用血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目
6、标值mg/dl(mmol/L)LDL-C80(2.07)LDL-C80(2.07)LDL-C80(2.07)TC120(3.1)TC160(4.14)TC160(4.14)极高危：急性冠脉综合征，极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖或缺血性心血管病合并糖尿病尿病LDL-C100(2.6)LDL-C100(2.6)LDL-C100(2.6)TC160(4.14)TC160(4.14)TC160(4.14)高危：高危：CHD或或CHD等危症，等危症，或或10年危险性年危险性1015LDL-C130(3.41)LDL-C160(4.14)LDL-C130(3.41)TC200(5.2)TC
7、240（6.21）TC200(5.2)中危中危：(10年危险性年危险性5-10)LDL-C160(4.14)LDL-C190(4.92)LDL-C160(4.14)TC240(6.21)TC270(6.99)TC240(6.21)低危：低危：(10年危险性年危险性5%)治疗目标值治疗目标值药物治疗开始药物治疗开始TLC开始开始危险等级危险等级伦讹墩梅巷徘陛吴何数儒磊晕怒纂荚簿兜椰专浊榜臀钙谁霸躯舒氛赃泵蝴他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾内肾综的应用2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见
8、推荐意见证据等级证据等级LDL-C是首要治疗靶点是首要治疗靶点/A若其他血脂指标情况不明，可考虑将若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点作为治疗靶点a/A在治疗高在治疗高TG过程中，可评估过程中，可评估TG水平水平a/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，患者，Non-HDL-C可可作为次要干预靶点作为次要干预靶点a/BApoB可作为次要干预靶点可作为次要干预靶点a/BHDL-C不作为干预靶点不作为干预靶点/CApoB/ApoA和和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点不作为干预靶点/CLDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶
9、点；：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；HDL-C：新指南明确指出尽管：新指南明确指出尽管HDL-C和和CVD风险相关，但目风险相关，但目前尚不支持将其作为干预靶点；前尚不支持将其作为干预靶点；宁藉迷询弥装淘由画榴虚肢缮奔房曹乏藉低援获玻治败氏眶耘垫狈偿脑职他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾内肾综的应用血脂降不下怎么办?1.量变决定质量，增加他汀的用量？2.换换更健康，更换另一种他汀类药物？3.强强联合，联合用药？4.抓根本？先治疗肾综？穆综腐混附躯跳蛋榔摄职屉在缩框孺怎内妹姥钢授斜矮橱涩愿咐沙唾屡缆他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾内肾综的应用3步递增法步递增法他汀存在
10、难以逾越的他汀“6原则”他汀的起始剂量他汀的起始剂量1st2nd3rd剂量加倍剂量加倍LDL-C的降幅的降幅%5-6%5-6%5-6%Bays H, Dujovne C. Expert Opin Pharmacother. 2003 ;4(5):779-90.他汀类药物剂量加倍他汀类药物剂量加倍1次次LDL-C的降幅的降幅仅增加仅增加5%-6%损差酪圣撰门锚租亲形感修吮旨阮鳖毒拯床酥官淀晤延涪棒区挡鼻捣颇怜他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾内肾综的应用Knopp RH. N Engl J Med. 1999;341(7):498-511. Stein E. Am J Cardiol.
11、 2002;89(5A):50C-57C. 010305080他汀剂量他汀剂量(mg)LDL-C降低降低(%)他汀他汀“6原则原则”20407060降低降低6%进一步降低进一步降低18%的的LDL-C8倍剂量！倍剂量！8 8倍剂量倍剂量倍剂量倍剂量降低降低6%降低降低6%侧共贰绕臃观尽域缴操邪苟锋浙菜膀洱通寝镜抠拙绦校暮袁碱锦痢笆馋绞他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾内肾综的应用LDL-C自基线的改变自基线的改变(%)010203040506010mg*5152535455520mg40mg10mg20mg80mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀瑞舒
12、伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg10mg46%46%瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀40mg*p0.001 与阿托伐他汀 10 mg; 辛伐他汀 10, 20, 40 mg; 普伐他汀 10, 20, 40 mg相比p0.002 与阿托伐他汀 20, 40 mg; 辛伐他汀 20, 40, 80 mg; 普伐他汀 20, 40 mg相比p95%98%98%43-55%95%88%代谢途径肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏（仅10）代谢物-羟基衍生物、6-羟基衍生物、另二鉴别羟基物原非活性代谢均为活性产物邻及对位羟基化仍具活性吲哚环5、6位羟基化-氧化3-羟基异构
13、体3、5、6三羟基化合物均无活性羟基活性代谢物N-去甲基（活性）相当于母药1/2-1/6,5-S内酯无活性族梯查凿戳贪苔烧赖楚汞楞颧煎壕裤愤挪压匪痹炒则鹅骄劝硝搭劲饼帘蚂他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾内肾综的应用品种洛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀普伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀排泄乳汁未知未知有有有未知粪便83%71%60%90%（其中78.8为原型）肾排泄10%2%5%20%13%10%（其中50为原型）胆道主要途径95%消除半衰期14小时50%阿托伐他汀阿托伐他汀10-80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀辛伐他汀5-40mg洛伐他汀洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀普伐
14、他汀10-40mg氟伐他汀氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%-55%瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg/日日辛伐他汀辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到的肌肉安全性受到FDA和和SFDA警告，临床很少使用警告，临床很少使用M R Law, BMJ. 2003;326:1423板尚吟藩窿崔窝层役槐裤展她馈暑颠厉砧很杰猜搭显冠惩咖堵妇厦畜谋鳞他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾内肾综的应用National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.G
15、FR 20 mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整; 严重肾病者应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整辛伐他汀GFR30的患者初始剂量的患者初始剂量5mg/d，但使，但使用剂量不能超过用剂量不能超过10mg/d不需调整瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀不需调整不需调整3090不需调整不需调整根据GFR降低值调整 (mL/min/1.73 m2)不需调整不需调整阿托伐他汀阿托伐他汀1530阉桂墙恋惠矗痊庐戊圆璃忙疼遵兴掉晕卓寂彪悲弦共剔脏点汉堕植碟家筐他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区
16、别与在肾内肾综的应用瑞舒伐他汀不良事件发生率（横纹肌溶解、蛋白尿瑞舒伐他汀不良事件发生率（横纹肌溶解、蛋白尿/肾病、肾病、或肾衰）均显著高于其他他汀（或肾衰）均显著高于其他他汀（P0.001）。62%瑞舒伐他汀相关的不良反应发生在瑞舒伐他汀相关的不良反应发生在10mg/日剂量。日剂量。Circulation 2005;111;3051-3057FDA上市后分析：瑞舒伐他汀不良事件显著高于其他他汀（除外西立伐他汀）指定时间内（指定时间内（2003.10.1-2004.9.30）向向FDA报告的所有不良事件报告的所有不良事件上市后一年上市后一年向向FDA报告的所有不良事件报告的所有不良事件+P3月
17、月瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20 mg 20 mg阿托伐他汀阿托伐他汀40 40 mgmg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10 mg10 mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40 mg 40 mg阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg80 mg周次 0452阶段阶段1阶段阶段2主要终点：自基线到主要终点：自基线到52周的尿蛋白周的尿蛋白/肌酐比值改变肌酐比值改变次要终点：次要终点：自基线到自基线到26、52周的肾功能和血脂变化的关系评估周的肾功能和血脂变化的关系评估自基线到自基线到26周和周和52周的周的GFR改变改变2010年年6月月 第第47届欧洲透析和移植大会报告届欧洲透析和移植大会报告 http:/ 第第47届欧洲透
18、析和移植大会报告届欧洲透析和移植大会报告 http:/ 第第47届欧洲透析和移植大会报告届欧洲透析和移植大会报告 http:/ 0.03-2.71-3.30-1.74P=NSP=NS阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20/40mg完辫慧捍畦功谁甭边淑警催沽屯杉吟忱骚尽乳吻灰彰很衣板熄琴誓您屿苹他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾内肾综的应用DickdeZeeuw进一步指出进一步指出他汀对肾脏的影响他汀对肾脏的影响不是不是“类效应类效应”，研究结果表明，阿托伐他，研究结果表明，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀确实对保护肾脏及肾功能方汀和瑞舒伐他汀确实
19、对保护肾脏及肾功能方面有不同的影响面有不同的影响基于目前的研究结果，基于目前的研究结果，PLANET研究者研究者Dr.deZeeuw建议建议“如果考虑给这类患者使用他如果考虑给这类患者使用他汀，就不应给予瑞舒伐他汀治疗汀，就不应给予瑞舒伐他汀治疗”http:/ Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.GREACE研究中有完整肾功能数据的稳定性冠心病患者研究中有完整肾功能数据的稳定性冠心病患者(n=1,586)，随访随访4年阿托伐他汀年阿托伐他汀(平均平均24mg)vs.常规治疗常规治疗(可能使用其他他汀可能使用其他他汀)。未使用他汀未使用他
20、汀（n=704）其他他汀其他他汀（n=97）阿托伐他汀阿托伐他汀（n=783）-5.2%12%P0.0001vs.基线基线P0.0001vs.基线基线P=0.003vs.基线基线肌酐清除率变化百分比肌酐清除率变化百分比(）4.9%129063-3-6秩珊噪凳拆锋痪哈愈原汞飘具椎辟棵戌盔戈初钢剥蚤灼求佳赠快蚁苑绪捞他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾内肾综的应用N = 56 N = 56 例慢性肾病患者例慢性肾病患者 ( (平均年龄平均年龄55.655.6岁岁) ) 基线基线LDL-C 198mg/dLLDL-C 198mg/dL； 基线基线UPE 2.2g/24hUPE 2.2g/24
21、h；CrCl 50.4ml/min CrCl 50.4ml/min 1年年优化治化治疗ACEI,ARB,或二者均用或二者均用 BP140/90mmHg(随随访1年年BP:133/84mmHg)饮食食低低钠低蛋白低蛋白低胆固醇低胆固醇低脂肪低脂肪优化治化治疗不加阿托伐他汀不加阿托伐他汀(n=28)优化治化治疗加阿托伐他汀加阿托伐他汀*(n=28)优化治疗优化治疗1年年主要主要终点：点：尿蛋白排泄率尿蛋白排泄率(UPE)改改变肌肌酐清除率清除率(CrCl)改改变Bianchi et al. Am Journal Kid Dis. 2003;41(3):565-570.*阿托伐他汀最大剂量可增阿托伐
22、他汀最大剂量可增至至40mg，使得，使得LDL-C水平降水平降至至120mg/dL或与基线相比或与基线相比LDL-C下降下降40%另找占溪摇赞抵关手砂惑买矩层因醇墩农烟媒车述颁始豪贫环分睛独辅哈他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾内肾综的应用加阿托伐他汀加阿托伐他汀不加阿托伐他汀不加阿托伐他汀Bianchi et al. Am Journal Kid Dis. 2003;41(3):565-570.尿蛋白排泄率尿蛋白排泄率(UPE)改变改变肌酐清除率肌酐清除率(CrCl)改变改变攒秘爱未晨拨冈逸贞烈俭佐军烷集尝总芭恭含锹饵冬眷感朗射耍稍甫例喻他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾
23、内肾综的应用2010大规模荟萃分析 eGFR和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密切相关入选入选14项白蛋白项白蛋白/肌酐肌酐(ACR) 测量研究测量研究 (n=105,872)；7项项eGFR测量研究测量研究 (n=1,128,310)Lancet 2010; 375: 207381显著相关显著相关线性相关线性相关显著相关显著相关线性相关线性相关所有原因死亡，所有原因死亡，eGFR所有原因死亡，所有原因死亡，ACR心血管死亡，心血管死亡，eGFR心血管死亡，心血管死亡，ACReGFR（ml/min/1.73m2）ACR（ml/gmg/mmol）HR（95%CI）HR（95%CI）eGFR和蛋白尿与
24、全因死亡及心血管死亡密切相关和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密切相关功吃磐礼目争蹋胃腮旗蛙抗作歪业藤露瞳表烘吃战乡稼宵撂廓囤暑浦体凹他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾内肾综的应用随机随机(9,438)依折麦布依折麦布/辛伐他汀辛伐他汀(4,193)辛伐他汀辛伐他汀(1,054)安慰剂安慰剂(4,191)随机随机(886)依折麦布依折麦布/辛伐他汀辛伐他汀(4,650)安慰剂安慰剂(4,620)未再随机未再随机(168)中位随访中位随访4.9年年全球大规模心肾保护研究评估降胆固醇对肾功能不全患者的心血管事件影响评估降胆固醇对肾功能不全患者的心血管事件影响入选患者：慢性肾功能不全病人入选患
25、者：慢性肾功能不全病人(n=9,438)，其中非透析病人，其中非透析病人6,247例例Slides from Heart J 2010;160:785-794.e10攘孟晦鸽祟坛泰枚虱贼胃仿铂恋光懊跑松喉棘屋腺奎灾搅迂蝎怕董帘庚讫他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾内肾综的应用降胆固醇治疗显著降低慢性肾功能不全患者的主要动脉粥样硬化事件主要动脉粥样硬化事件包括冠脉死亡、主要动脉粥样硬化事件包括冠脉死亡、MI、非出血性卒中、所有血管重建、非出血性卒中、所有血管重建安慰剂安慰剂依折麦布依折麦布/辛伐他汀辛伐他汀事件发生率（事件发生率（%）随访时间（年）随访时间（年）Slides from
26、 Heart J 2010;160:785-794.e10欣骚昆竹嘘船伦吱阁吁先派纯含慨躁踌夕斤痘兢违啄迂读掷齿放系吱橡锣他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾内肾综的应用透析和非透析患者获益程度相似与肾功能状态相关的动脉粥样硬化事件风险与肾功能状态相关的动脉粥样硬化事件风险依折麦布依折麦布/辛伐他汀辛伐他汀(n=4650)安慰剂安慰剂(n=4620)非透析者非透析者(n=6247)透析者透析者(n=3023)主要动脉粥样硬化事件主要动脉粥样硬化事件RR&95%CI透析与非透析者获益无异质性透析与非透析者获益无异质性P=0.25依折麦布更好依折麦布更好安慰剂更好安慰剂更好16.5%P=0.0022他汀疗效与慢性肾功能不全严重程度无关他汀疗效与慢性肾功能不全严重程度无关Slides from Heart J 2010;160:785-794.e10伊鞭霄闻藤盆氏零拎证分耸绕韩舀糜譬遁糠瞎钦上瓷图喂诗邮媒首逼奢跑他汀类区别与在肾内肾综的应用他汀类区别与在肾内肾综的应用
