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1、CRRT治疗治疗AKI的几个问题的几个问题AKI透析方式的选择透析方式的选择CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT终止指征间歇性血液透析间歇性血液透析(intermittent hemodialysis, IHD)连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)常用的有常用的有CVVH,CVVHDF等等混合型疗法混合型疗法(Hybrid therapy)持续性低效率血液透析持续性低效率血液透析(Sustainedlow-efficiencydialysis,SLED)持续性低效率每日血液透析滤过治疗持续性低效率每日血
2、液透析滤过治疗(Sustainedlow-efficiencydailydiafiltration,SLEDD-f)肾脏替代疗法之选择肾脏替代疗法之选择CRRT被视为优先疗法，从而成为被视为优先疗法，从而成为ICU治治疗疗AKI的首选的首选AKI治疗方式实际应用情况治疗方式实际应用情况AKI透析方式的选择：CRRT?IHD?结论：CRRT与IHD治疗患者生存率无明显差别Choetal,Vol368July29,2006:31323138.IHDCRRTChoetal,Vol368July29,2006:31323138.结论：IHD与CRRT两组患者生存率无明显差异不同时期CRRT与IHD对I
3、CUAKI患者治疗效果的研究情况比较结论：结论：CRRT不优于不优于IHD!CRRT不优于不优于IHD!上述研究结果与认为上述研究结果与认为CRRT转归优于转归优于IHD的传统观的传统观点明显不符！点明显不符！就现有透析技术而言就现有透析技术而言IHD是否已经变得更安全，更有效？是否已经变得更安全，更有效？CRRT是否可能没有以前所认为的那样安全和或有效？是否可能没有以前所认为的那样安全和或有效？CRRT与与IHD治疗治疗AKI效果研究的问题效果研究的问题1.使用生存率来判断两者差异是否过于严厉使用生存率来判断两者差异是否过于严厉?2.对一个具体的对一个具体的ICU重症重症AKI患者使用单一的
4、透析模式是否恰当？患者使用单一的透析模式是否恰当？3.研究的样本选择问题，是否严格做到随机？研究的样本选择问题，是否严格做到随机？4.从从2009年以来的研究表明，至少年以来的研究表明，至少CRRT对容量负荷的掌控是优于对容量负荷的掌控是优于IHD的，同时容量负荷和的，同时容量负荷和AKI患者的预后是显著相关的，从侧面也反患者的预后是显著相关的，从侧面也反应出应出CRRT的一个优势；的一个优势；5.目前最大的关于目前最大的关于CRRT治疗治疗AKI的研究可以看出生存率发生了很大的的研究可以看出生存率发生了很大的变化，变化，Renal研究的生存率甚至达到研究的生存率甚至达到60%，已高出原先研究
5、提出的，已高出原先研究提出的40-50%。AKIAKI透析模式的透析模式的选择选择:CRRT:CRRT的的优势优势Kanagasundaram,2007 应用于血流动力学应用于血流动力学不稳定的患者不稳定的患者容量控制容量控制危重病人伴有危重病人伴有AKI时时CRRT与与IHD的利弊的利弊CRRT与与IHD相比具备以下优点：相比具备以下优点：稳定的血流动力学；稳定的血流动力学；溶质清除率高；溶质清除率高；持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；清除炎症介质，能够不断清除循环中存在的毒素和中小分清除炎症介质，能够不断清除循环中存在的毒素和中小分子物质；
6、子物质；改善营养支持，保障营养补充及药物治疗改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳维持内环境稳定。定。CRRT的缺点：的缺点：花费大，机器贵；花费大，机器贵；需要专业的医护团队；需要专业的医护团队；治疗时间长，治疗期间不能外出治疗、检治疗时间长，治疗期间不能外出治疗、检查等。查等。危重病人伴有危重病人伴有AKI时时CRRT与与IHD的利弊的利弊CRRT与与AKI：目前结论：目前结论在大多数发达国家，连续性肾脏替代治疗（在大多数发达国家，连续性肾脏替代治疗（CRRT)作为作为ICU中处理急性肾损害（中处理急性肾损害（AKI）的较优选择。虽）的较优选择。虽然（然（CRRT)在被广泛使用
7、，但目前仍缺乏明确的证在被广泛使用，但目前仍缺乏明确的证据表明据表明CRRT比间歇血透（比间歇血透（IHD）可以明显改善病人）可以明显改善病人的预后。的预后。NatRevNephrol.2010Sep;6(9):521-9.Epub2010Jul20.基于目前研究资料和临床实际治疗情况，基于目前研究资料和临床实际治疗情况，CRRT和和IHD应应该是可以相互依存的，对于同一位患者在病情发展的不同该是可以相互依存的，对于同一位患者在病情发展的不同阶段是可以采用不同的治疗方式的，最大化兼顾两者优点阶段是可以采用不同的治疗方式的，最大化兼顾两者优点。对于重症对于重症AKI患者而言，往往合并患者而言，往
8、往合并MODS或血流动力学不或血流动力学不稳定，早期可采用稳定，早期可采用CRRT，患者病情趋稳时，可能，患者病情趋稳时，可能IHD就就足够。足够。但如何掌握这个度，需要医生有丰富的临床经验。但如何掌握这个度，需要医生有丰富的临床经验。个体化治疗！个体化治疗！CRRT方式的选择方式的选择目前没有研究能说明目前没有研究能说明CVVH和和CVVHDF哪种模式更具有优势。因哪种模式更具有优势。因CRRT面对的重症面对的重症患者有对中大分子物质清除的需求，应采用以对流方式为主的治疗模式患者有对中大分子物质清除的需求，应采用以对流方式为主的治疗模式。CVVHDF看似对大中小分子物质兼顾，但据研究看似对大
9、中小分子物质兼顾，但据研究CVVH对小分子物质的清除也很满对小分子物质的清除也很满意。所以，我们认为讨论意。所以，我们认为讨论CVVH和和CVVHDF两种模式可能意义不大，对溶质清除效两种模式可能意义不大，对溶质清除效率影响最大的还是剂量。率影响最大的还是剂量。世界多中心调查结果CRRT方式的选择CVVHD：重症患者是：重症患者是CRRT的主要人群，因此对中大分的主要人群，因此对中大分子物质的清除是需要的，而该模式不足之处正在于此，因子物质的清除是需要的，而该模式不足之处正在于此，因此临床上应用较少，是最有可能被此临床上应用较少，是最有可能被SLED取代。取代。SLED：是目前：是目前ICU常
10、用的一种模式，具有较多方面的优常用的一种模式，具有较多方面的优势。目前也被称作势。目前也被称作HybridRRT，似乎结合了，似乎结合了CRRT和和IHD双方面的优势双方面的优势AKI透析方式的选择CRRT治疗时机治疗时机CRRT治疗剂量CRRT终止指征顽固性高钾血症顽固性高钾血症6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、低钠血症、高钠血症或高钙血症高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导
11、致的高尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症氨血症和甲基丙二酸血症尿量尿量27mmol/L开始CRRT，死亡风险翻倍AKI需要早期CRRT治疗的情况 对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病等危重病患者应及早开始患者应及早开始CRRT治疗；治疗；当当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入CRRT治治疗；疗； 当有下列情况时，立即给予治疗：经药物治疗不能有效控制当有下列情况时，立即给予治疗：经药物治疗不能有效控制病情，如容量过多引起的急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢病情，如容量过多引起的急
12、性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等性酸中毒等（由肾脏专科医生根据患者病情决定何时采用何种治疗方案）AKIAKI患者患者临临床症状改善并出床症状改善并出现肾现肾功能恢复的早期征象功能恢复的早期征象应应适当推适当推迟迟CRRTCRRT过过早行早行CRRTCRRT带带来的来的问题问题静脉血栓的形成静脉血栓的形成导导管相关性感染管相关性感染抗凝治抗凝治疗导疗导致的出血致的出血其他并其他并发发症症CRRT推迟指征及过早治疗问题推迟指征及过早治疗问题关于关于CRRT治疗治疗AKI的治疗时机研究越来越的治疗时机研究越来越倾向于使用倾向于使用RIFLE分期来界定分期来界定AKI的介入时的介入时机。根据目前
13、的文献和多数学者的经验，机。根据目前的文献和多数学者的经验，都支持早期介入能取得较好的效果。都支持早期介入能取得较好的效果。CRRT开始指征开始指征AKI透析方式的选择CRRT治疗时机CRRT治疗剂量治疗剂量CRRT终止指征CRRT处方CRRT的最佳治疗剂量是目前争论的焦点和研究的热点：的最佳治疗剂量是目前争论的焦点和研究的热点：Werecommenddeliveringaneffluentvolumeof2025 ml/kg/hforCRRTinAKI.Thiswillusuallyrequireahigherprescriptionofeffluentvolume.CRRTCRRT剂剂量的
14、研究量的研究CRRT:recentadvancesandfutureresearchnaturereviews|nephrology死亡率不同剂量比较建议AKI替代治疗的剂量研究替代治疗的剂量研究ClinicalTrialsEvaluatingDialysisDoseinAKIDuringtheLastDecade透析治疗开始时透析治疗开始时平均BUN值(mg/dl)住住ICU时间时间透析方式透析方式ClinicalTrialsEvaluatingDialysisDoseinAKIDuringtheLastDecade实验组实验组对照组对照组CRRTCRRT剂剂量的研究量的研究2000年，年，
15、Ronco等率先提出了等率先提出了CRRT治疗剂量对预后的影响。治疗剂量对预后的影响。425例重症例重症AKI20ml/kg/h组组35ml/kg/h组组45ml/kg/h组组生存率生存率利于合并脓毒利于合并脓毒血症患者恢复血症患者恢复CRRTCRRT剂剂量的研究量的研究2006年年Saudan等也发现在等也发现在CVVH的治疗剂量基础上加上的治疗剂量基础上加上一定的透析剂量（一定的透析剂量（CVVHDF），能显著提高），能显著提高AKI患者的生患者的生存率。存率。但遗憾的是，但遗憾的是，2008年年ATN研究及研究及2009年的年的RENAL研究均研究均是大样本多中心的随机对照试验，且均发现
16、不同是大样本多中心的随机对照试验，且均发现不同CRRT治治疗剂量组的疗剂量组的AKI患者生存率并没有显著性差异。患者生存率并没有显著性差异。美国退役军人事务部和国家卫生署发布的关于AKI的研究急性肾衰竭对照研究(ATN)和普通与强化肾脏替代疗法随机对照评估(RENAL）ATN与与RENAL研究尚存在不足：研究尚存在不足：1.试验均未采用双盲法，可能存在选择性偏倚；试验均未采用双盲法，可能存在选择性偏倚；2.低剂量组和高剂量组的剂量差别偏小；低剂量组和高剂量组的剂量差别偏小；（试验的高剂量组实际完成剂量均不到（试验的高剂量组实际完成剂量均不到35ml/kg/h，而目前认为标准，而目前认为标准CR
17、RT剂量为剂量为2035 ml/kg/h，大于，大于42.8 ml/kg/h则为大剂量。而且则为大剂量。而且目前国内临床实践中采用的大剂量多为目前国内临床实践中采用的大剂量多为3L4L/h，也远远大于，也远远大于35ml/kg/h。所以，。所以，ATN与与RENAL研究结果并不能说明大剂量研究结果并不能说明大剂量CRRT治疗治疗AKI的疗效）的疗效）3.单纯用生存率来判断单纯用生存率来判断CRRT的剂量的剂量-疗效可能过于严厉，疗效可能过于严厉，尚缺乏评价采用不同治疗剂量获得疗效差别的观察指标；尚缺乏评价采用不同治疗剂量获得疗效差别的观察指标；4.CVVH是目前主要的是目前主要的CRRT治疗模
18、式，约占治疗模式，约占60%左右，左右，而而ATN与与RENAL研究均采用研究均采用CVVHDF的模式，的模式，“H”约约占占50%，原本低剂量组和高剂量组的剂量差异就不大，原本低剂量组和高剂量组的剂量差异就不大（12ml/kg/h)，分到，分到“H”方面的剂量差异则仅有方面的剂量差异则仅有6ml/kg/h，差异太小；，差异太小；5.ATN和和RENAL纳入纳入AKI患者病情较轻，其生存率高于其患者病情较轻，其生存率高于其他文献的报道。他文献的报道。ATN与与RENAL研究尚存在不足：研究尚存在不足：CRRT处方优点优点炎症介质的清除炎症介质的清除改善单核细胞分泌功能改善单核细胞分泌功能重建免
19、疫平衡重建免疫平衡改善氧合指数改善氧合指数减少抗凝剂用量减少抗凝剂用量营养丢失营养丢失药物代谢速度过快药物代谢速度过快凝血系统活化等风险凝血系统活化等风险缺点缺点大剂量的大剂量的CRRTCRRT处方目前正在进行的大规模多中心的随机对照试验IVOIRE研究将比较标准剂量35ml/kg/h与大剂量70ml/kg/h治疗感染性休克合并AKI的疗效，以及提高全球肾脏病预后组织（KDIGO）AKI新诊疗指南也即将出版，期待能给临床医师带来新的启示。综合评价综合评价AKI患者的代谢状态患者的代谢状态炎症水平炎症水平营养需求等营养需求等不同的治疗时机个体化的选择不同的治疗时机个体化的选择CRRT治疗剂量治疗
20、剂量AKI透析方式的选择CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT终止指征终止指征停止停止CRRT时机时机综合临床判断，在尿量有恢复的时候，适当的在没有严格综合临床判断，在尿量有恢复的时候，适当的在没有严格临床治疗风险时候给予一定的容量正负荷是没有问题。实临床治疗风险时候给予一定的容量正负荷是没有问题。实际的操作就是降低透析频率，可以变成隔天治疗或者变换际的操作就是降低透析频率，可以变成隔天治疗或者变换CRRT成为成为SLED。尿量大于尿量大于500ml/d或或Scr300umol/，没有水电解质酸碱平，没有水电解质酸碱平衡紊乱，停止衡紊乱，停止CRRT小结小结AKI透析方式的选择CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT终止指征终止指征
