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1、房速与房扑相关的心电问题1前言n房速与房扑是与心房的房速与房扑是与心房的结构和功能相关的快速性房性构和功能相关的快速性房性心律失常，其特点：心律失常，其特点：n致命性低，但致命性低，但发生率高生率高n可引起明可引起明显的血液的血液动力学改力学改变及及临床症状床症状n体栓塞的体栓塞的发生率大大提高生率大大提高n使心使心脏功能与功能与结构构发生重构，生重构，严重重损害心功能，引起心律害心功能，引起心律失常性心肌病失常性心肌病n很多的房速与房扑可很多的房速与房扑可经消融根治消融根治n因此，因此，对房速与房扑的房速与房扑的认识及及诊断水平需不断提高断水平需不断提高21、心房解剖学屏障多于心室、心房解剖
2、学屏障多于心室右心房右心房 上腔静脉、下腔静脉、右心耳、上腔静脉、下腔静脉、右心耳、三尖瓣环、卵圆窝、界嵴、冠三尖瓣环、卵圆窝、界嵴、冠状窦开口状窦开口快速性心律失常房性多于室性3左心房左心房 肺静脉开口、左心肺静脉开口、左心耳、二尖瓣耳、二尖瓣环 快速性心律失常房性多于室性42、心房心房电活活动缓慢而生理性不同步慢而生理性不同步 左右心室几乎同步开始激左右心室几乎同步开始激动，并沿完，并沿完备的希浦系的希浦系传导，形成窄的除极形成窄的除极QRS波群（波群（6080ms） 窦房房结位于右心房，右心房先激位于右心房，右心房先激动，随后左心房激，随后左心房激动，房内又无完房内又无完备的的传导系系统
3、，形成，形成较宽的心房的心房P波波（80110ms）快速性心律失常房性多于室性53、心房肌壁薄心房肌壁薄 不同部位相差不同部位相差较大，房内大，房内压力低，力低，压力增高力增高时容易容易扩张4、心房肌血供差心房肌血供差 心房血供不丰富，易心房血供不丰富，易发生缺血，生缺血，导致致纤维化化5、心房肌植物神心房肌植物神经丰富，丰富，对心房肌心房肌电生理影响大生理影响大n交感交感兴奋：心房自律性升高，触：心房自律性升高，触发活活动容易容易发生生n迷走迷走兴奋：不：不应期短期短缩迷走性房迷走性房颤，吞咽性房，吞咽性房颤，卧位性房，卧位性房颤快速性心律失常房性多于室性66、心房肌不心房肌不应期比心室肌不
4、期比心室肌不应期短期短 心心脏组织的不的不应期期长短依次短依次为：房室：房室结、心室肌、心、心室肌、心房肌，而且心房肌不房肌，而且心房肌不应期的期的频率自适性不率自适性不稳定定7、心房的各向异性、心房的各向异性结构明构明显 心房的心房的结构和构和电特性的各向异性特点明特性的各向异性特点明显，尤其右房，尤其右房下部下部 快速性心律失常房性多于室性7房性心动过速8定定义 广广义的房速是指起源于心房的房速是指起源于心房组织及及邻近的血管，与房室近的血管，与房室结传导无关的一种室上性心无关的一种室上性心动过速，房速，房速确速确诊时应注意除外房室折返性注意除外房室折返性或房室或房室结折返性心折返性心动过
5、速，速，频率率 150250bpm 房性心动过速9分分类n按按发生机制分生机制分类n折返折返n自律性自律性n触触发n按按发作特点作特点n短短阵猝猝发型型n持持续折返型折返型 n无休止型无休止型n异位自律性异位自律性房性心动过速10n房速的不同房速的不同频率范率范围折返性房速折返性房速自律性房速自律性房速房性心动过速11n按起源部位分按起源部位分类n几乎所有的部位都几乎所有的部位都可能可能发生房速生房速房性心动过速12界界嵴的位置的位置 界嵴界嵴房性心动过速13发生率最多的生率最多的3种房速种房速1.界嵴房速界嵴房速2.肺静脉口部房速肺静脉口部房速3.间隔部房速间隔部房速房性心动过速14快速房性
6、心律失常的快速房性心律失常的Lesh分分类法（法（电生理分生理分类） 局灶性房性心动过局灶性房性心动过速速终末脊部位房性心动过速终末脊部位房性心动过速肺静脉部位房性心动过速肺静脉部位房性心动过速间隔部位房性心动过速间隔部位房性心动过速其他部为房性心动过速其他部为房性心动过速不适当窦性心动过不适当窦性心动过速速大折返性房性心动大折返性房性心动过速过速典型心房扑动典型心房扑动逆时针典型心房逆时针典型心房扑动扑动顺时针典型心房顺时针典型心房扑动扑动真正不典型心房扑动真正不典型心房扑动手术切口折返性房扑手术切口折返性房扑心房颤动心房颤动局灶性心房颤动？局灶性心房颤动？右房切口折返性房速、房右房切口折返
7、性房速、房颤？颤？左房房颤？左房房颤？其他？其他？房性心动过速15nLesh分分类法是一种以心内法是一种以心内电生理生理诊断断结果的回果的回顾性分性分类，其将房速，其将房速归为局灶起源局灶起源性的快速性房性心律失常，即折返、自律性的快速性房性心律失常，即折返、自律性、触性、触发性房速的性房速的发生部位均很局限，可生部位均很局限，可看成是局灶起源。根治看成是局灶起源。根治时均均寻找最早激找最早激动点，放点，放电消融，消融，术中很中很难，也没有必要区，也没有必要区分其分其发生机制生机制房性心动过速16n心心动过速的速的电活活动由局部由局部发放向放向周周围辐射射传导房性心动过速17nLesh分分类将
8、各种将各种类型的房型的房扑看成是一种激扑看成是一种激动首尾相首尾相接的大折返接的大折返房性心动过速18nLesh分分类将各种将各种类型的房扑看成是一种型的房扑看成是一种激激动首尾相接的大折首尾相接的大折返返房性心动过速19n体表心体表心电图对房速的定位房速的定位诊断断 主要主要针对最常最常见的的3种房速种房速n右房界右房界嵴房速房速n左房肺静脉房速左房肺静脉房速n右房右房间隔房速隔房速房性心动过速1.界嵴房速界嵴房速2. 肺肺静脉静脉口部口部房速房速3.间隔部房速间隔部房速20n与与预激旁路的定位相似，以激旁路的定位相似，以 V1导联的的P波分左右房速（参考波分左右房速（参考aVL的的P波）波
9、）n V1导联的的P波分左右波分左右nP波直立：左房房速（左房波直立：左房房速（左房处于心于心脏后部、正中，后部、正中，产生向前向量）生向前向量）n敏感性和特异性达敏感性和特异性达90；准确；准确预测率率85房性心动过速21AAAA房性心动过速22AVAABL 消融靶点位于二尖瓣消融靶点位于二尖瓣环上上缘房性心动过速23nV1导联的的P波波分左右分左右nP波倒置或存在波倒置或存在负向成分向成分 （aVL直立或直立或双向）双向）为右房右房房速房速 n敏感性与准确敏感性与准确率均率均80房性心动过速24nV1与与aVL定定间隔隔nV1直立或有直立或有负向成份，向成份，aVL直立或双向直立或双向为间
10、隔房速隔房速房性心动过速aVL25n与与预激旁路的定激旁路的定位相似，位相似，以以 II导联分上下分上下nP波直立：高位波直立：高位房速房速nP波倒置：低位波倒置：低位房速房速房性心动过速26n左房房速的另左房房速的另一个心一个心电图特特点是房速呈短点是房速呈短阵发作，作，PP间期不等期不等房性心动过速27n房速的心房速的心电现象象n房速房速时P波与波与QRS波群波群的关系的关系n房速房速时的房室阻滞的房室阻滞n房速的房速的节律重整律重整房性心动过速28n房速房速时P波与波与QRS波群的关系波群的关系n多数情况下，房速多数情况下，房速发生生时房室房室结传导功能良好，心功能良好，心电图RPPR，
11、形，形成成长RP心心动过速。当房室速。当房室结传导时间延延长时， PR间期可出期可出现不同不同程度的延程度的延长， RP间期逐期逐渐缩短，短，甚至出甚至出现P波与波与QRS波群重叠或波群重叠或P波跳波跳传房性心动过速29n房速房速时的房室阻滞的房室阻滞n房速房速时可伴有房室阻滞，但不影响房速的可伴有房室阻滞，但不影响房速的维持，持，房速房速时的房室阻滞多数的房室阻滞多数发生在房室生在房室结，少数在，少数在希浦系希浦系房性心动过速30n房速房速时的房室阻滞的房室阻滞房性心动过速31n患者男，患者男，24岁，有明，有明确的房速，但心确的房速，但心电图可出可出现长RR间期，期，为什么？原因？什么？原
12、因？房性心动过速32n房速的房速的节律重整律重整n分析心分析心电图可可发现，在，在规律的律的房速房速1:1下下传时，可，可见“房早房早”，该“房早房早”未能下未能下传心室，心室，同同时使房速重整，使房速重整，结果引起果引起长RR间期，期，该“房早房早”与与QRS波群关系固定，似乎不是波群关系固定，似乎不是窦P夺获或自律性房早，而可能是或自律性房早，而可能是折返性房早引起房速的折返性房早引起房速的节律重律重整整房性心动过速33n房速的房速的节律重整律重整n房速伴房早并非少房速伴房早并非少见，当房早引起房速，当房早引起房速节律重整，同律重整，同时又与又与QRS 波群重叠波群重叠时，使心律失常的，使
13、心律失常的诊断困断困难房性心动过速34n几种几种类型的房速型的房速n窦房折返性心房折返性心动过速速n慢慢频率房速（率房速（伪似似窦速）速）n以心衰以心衰为主要表主要表现的房速的房速n起源于静脉的房速起源于静脉的房速房性心动过速35n窦房折返性心房折返性心动过速速n早在早在1943年年Barker就提出了就提出了窦房房结折折返性心返性心动过速的概念，他速的概念，他认为，窦房房结与房室与房室结一一样能能够发生生结内折返。内折返。直到直到1974年才由年才由Narula应用用临床床电生生理理检查的方法，的方法，证实了了这一概念，但一概念，但由于不能排除由于不能排除窦房房结临近的心房肌参近的心房肌参加
14、了加了这一折返，故改称一折返，故改称为窦房折返性房折返性心心动过速，并速，并归为房速的一种房速的一种类型型房性心动过速36窦房折返性心动过速n临床特征床特征发 生生 率：率：约占室上速的占室上速的35，电生理生理检查中中发生率生率 1015发病年病年龄：中年男性多中年男性多见（60）发作特点：作特点：突突发突止，持突止，持续不等伴心悸不等伴心悸心心 率：率：平均平均130bpm（100130bpm）发作作诱因：因：紧张、劳累、运累、运动心心 脏 病：病：多数伴多数伴发心心脏病病37心心电图特征特征P波：与波：与窦P相同或略不同相同或略不同心率：心率：100130bpm发作：突作：突发突止，有温
15、醒突止，有温醒现象，有自限性象，有自限性诱发：适：适时的自身或人工房早可的自身或人工房早可诱发、终止止心内心内电图：心房激：心房激动顺序：自右向左，自上向下序：自右向左，自上向下机制：机制：窦房房结IV区反区反应治治疗：1）b b 受体阻滞受体阻滞剂、钙阻滞阻滞剂 2）射）射频消融消融窦房折返性心动过速窦房结对房早的窦房结对房早的4个反应区个反应区38n适适时的自身或人工房早可的自身或人工房早可诱发、终止止房性心动过速自限性自限性39房性心动过速40房性心动过速41n电刺激刺激终止房速止房速房性心动过速42n心内心内电图：心房激：心房激动顺序：自右向左，自上向下序：自右向左，自上向下房性心动过
16、速43n慢慢频率房速（率房速（伪似似窦速）速）n在不同机制的房速中自律性比折返性在不同机制的房速中自律性比折返性频率低，文献率低，文献认为其心率可低至其心率可低至100bpm，近年来，更慢，近年来，更慢频率的房速有增多率的房速有增多趋势，频率可低至率可低至5060 bpm，文献称之，文献称之为异位心房异位心房节律。由于其有律。由于其有较好的好的变时性，与性，与窦律十律十分相似，因此容易漏分相似，因此容易漏诊。具有以下特征。具有以下特征n可以突可以突发突止，也可持突止，也可持续存在，与存在，与窦性心律性心律发生生竞争争nP波与波与窦性性P波明波明显或略有不同，或略有不同，频率接近率接近时易易误为
17、“窦律游走律游走”或漏或漏诊n心率跨度大，可从心率跨度大，可从200bpm到到60bpm不等不等n滴注异丙滴注异丙肾上腺素后，房速可反复自上腺素后，房速可反复自发n发病年病年龄不等，似乎儿童多不等，似乎儿童多见n电生理生理检查能能够证实心房最早激心房最早激动点位于心房点位于心房n可可经射射频消融房速被根治消融房速被根治 房性心动过速44房性心动过速45房性心动过速46房性心动过速47房性心动过速48房性心动过速49房性心动过速50n以心衰以心衰为主要主要临床表床表现的房速的房速n患者女，患者女，56岁。主因。主因间断断发作性心作性心悸悸6年余，活年余，活动后心悸、气短半年余后心悸、气短半年余就
18、就诊。平。平时多次心多次心电图心率心率80140bpm，不影响日常家，不影响日常家务劳动。近半年体力下降，活近半年体力下降，活动后心悸气短。后心悸气短。血血压12080mmHg，颈静脉怒静脉怒张，心率心率130bpm，心界两，心界两侧扩大，心尖大，心尖部可部可闻及及III级收收缩期吹期吹风样杂音音房性心动过速51房性心动过速52房性心动过速53运动后心电图：心率运动后心电图：心率140bpm房性心动过速54n诊治治选择n扩心病心病积极治极治疗原原发病，控制心功能，减慢心室率病，控制心功能，减慢心室率？n不良不良窦速速窦速改良速改良术？射？射频消融治消融治疗？n房速房速药物治物治疗？射？射频消融
19、治消融治疗？n心衰心衰双室同步三腔起搏治双室同步三腔起搏治疗？n冠心病冠心病首先冠造，排除冠心病？首先冠造，排除冠心病？房性心动过速55AAAA房性心动过速56AVAABL 消融靶点位于二尖瓣消融靶点位于二尖瓣环上上缘房性心动过速57术后第二天体表心电图术后第二天体表心电图房性心动过速58随访随访3个月超声结果个月超声结果：LA 45 35mm LV62 53mm 房性心动过速59n起源于静脉的房速起源于静脉的房速n目前目前发现很多心很多心电图诊断的房速起源于肺静脉或腔静断的房速起源于肺静脉或腔静脉，属于广脉，属于广义的房速；射的房速；射频消融治消融治疗后，房速根治，后，房速根治，但静脉快速但
20、静脉快速电位仍然存在位仍然存在n患者男，患者男，53岁，反复心悸，反复心悸5年年,加重加重1年。开始每月年。开始每月1-2次次发作，近作，近2年每周至少年每周至少发作一次；倍它作一次；倍它乐克克25mg，bid；心律平；心律平100150mg tid；查体（）；超声体（）；超声 左房大左房大房性心动过速60发作时心电图发作时心电图61房性心动过速62心内电生理检查心内电生理检查63心内电生理检查心内电生理检查400ms200ms64心内电生理检查心内电生理检查-Lasso放入上腔放入上腔65上腔静脉内为紊乱心律，体表上腔静脉内为紊乱心律，体表2:1房速房速66上腔静脉电隔离上腔静脉电隔离恢复窦
21、律恢复窦律6768术后心电图术后心电图69心房扑动70n病因病因n分分类n诊断断n治治疗心房扑动71n病因病因n各各种种心心脏疾疾病病：风心心病病，冠冠心心病病，高高心心病病，先先心心病病，心心肌肌病病，甲亢心甲亢心n缓- -速速综合征合征n药物作用：物作用：ICIC类转复房复房颤n预激激综合征合征n肺部疾病：肺部疾病：COPDCOPD，外，外伤n原因不清：心原因不清：心脏结构无异常构无异常心房扑动72n根据体表心根据体表心电图分分类n普通型（普通型（型；常型；常见型；典型房扑）型；典型房扑）nF波在波在II、III、aVF导联倒置或倒置或负正双向，正双向，V1导联呈呈正向，正向，V6导联呈呈
22、负向向n心房率心房率250350bpmn非普通型（非普通型（型；少型；少见型；不典型房扑）型；不典型房扑）nF波在波在II、III、aVF导联直立，直立，V1导联呈呈负向，向，V6导联呈正向呈正向n 心房率心房率较快，常在快，常在350450bpm心房扑动73心房扑动n普通型（普通型（型、典型）型、典型）nF波在波在II、III、aVF导联倒置或倒置或负正双正双向，向，V1导联呈正呈正向，向，V6导联呈呈负向向74n非普通型（非普通型（型；型；少少见型；不典型）型；不典型）nF波在波在II、III、aVF导联直立，直立，V1导联呈呈负向，向，V6导联呈正向呈正向心房扑动75快速房性心律失常的快
23、速房性心律失常的Lesh分分类法（法（电生理分生理分类） 局灶性房性心动过局灶性房性心动过速速终末脊部位房性心动过速终末脊部位房性心动过速肺静脉部位房性心动过速肺静脉部位房性心动过速间隔部位房性心动过速间隔部位房性心动过速其他部为房性心动过速其他部为房性心动过速不适当窦性心动过不适当窦性心动过速速大折返性房性心动大折返性房性心动过速过速典型心房扑动典型心房扑动逆时针典型心房扑逆时针典型心房扑动动顺时针典型心房扑顺时针典型心房扑动动真正不典型心房扑动真正不典型心房扑动手术切口折返性房扑手术切口折返性房扑心房颤动心房颤动局灶性心房颤动？局灶性心房颤动？右房切口折返性房速、房右房切口折返性房速、房颤
24、？颤？左房房颤？左房房颤？其他？其他？心房扑动76n典型心房扑典型心房扑动n逆逆时针典型（常典型（常见）心房扑动V1 V577n典型心房扑典型心房扑动n顺时针典型（少典型（少见）心房扑动V1 V578n左房房扑左房房扑n少少见、难治（不治（不纯房扑）房扑）心房扑动79n切口性房扑切口性房扑心房扑动80n房扑房扑现象象n为什么同一患者什么同一患者F波波顺时或逆或逆时？n可能与可能与诱发房早房早的部位相关的部位相关心房扑动81心房扑动n不不纯房扑：房扑与房房扑：房扑与房颤相互相互转化化n本身本身为左房房扑左房房扑n右房房扑，但激右房房扑，但激动跨界跨界嵴、欧氏瓣、欧氏瓣传导82n治治疗n电刺激刺激终止房扑止房扑n由于房扑的可激由于房扑的可激动间隙隙宽，终止成功率高止成功率高心房扑动83心房扑动84n峡部消融根治典型房扑峡部消融根治典型房扑心房扑动85心房扑动86 谢谢 谢谢 ！87
