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1、 PPH手手术护理理查房房 亳州亳州 市人民医院手术室市人民医院手术室 李曼林李曼林 查房房 目目 的的 1、熟悉手术的步骤、熟悉手术的步骤 2、熟练掌握手术护理配合、熟练掌握手术护理配合 3、了解了解PPH手术的优、缺点手术的优、缺点 4、了解了解肛管的肛管的解解剖剖查房房 内内 容容1.肛周常见疾病2.解剖3.痔的介绍4。PPH手术概述及原理5.PPH手术适应症禁忌症6.PPH手术的优、缺点7.病例简介及辅助检查7.PPH手术配合与步骤9.护理诊断与措施8，护理要点肛管常见疾病1、肛周脓肿：手术方式切开引流术2、肛裂：手术方式切除术+扩约肌离断术3、混合痔：手术方式外剥内扎术4、肛瘘：手术
2、方式切开挂线术5、PPH：手术方式痔上粘膜环切术解解 剖剖解解 剖剖。1、内痔、内痔位于齿状线上方,表面由直肠黏膜覆盖,常见于左侧正中、右前和右后三处,也就是所谓的肛垫。发病时可有出血、疼痛和脱出。2、 外痔外痔位于齿状线下方，表面由皮肤覆盖，常见有血栓性外痔，主要症状是疼痛.3、混合痔内痔+外痔两者并存就是所谓的混合痔。、 外痔外痔位于齿状线下方，表面由皮肤覆盖，常见有血栓性外痔，主要症状是疼痛什么是痔什么是痔?庤的庤的分分期期内痔程度内痔程度分期：分期： 有显著的痔血管，没有脱出有显著的痔血管，没有脱出 脱出，能自行复位脱出，能自行复位 脱出，需手法复位脱出，需手法复位 长期脱出，手法不能
3、复位长期脱出，手法不能复位 什什么是么是PPH？ PPH痔疮手术，又称为痔疮手术，又称为“痔上黏膜痔上黏膜环切术环切术”，这是一种以肛垫病变引起痔疮这一，这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的新技术。就是发病机制的新认识为理论根据的新技术。就是用庤吻合器将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形用庤吻合器将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。切除。 PPH痔痔疮手手术概述概述PPH手术是用一种称为手术是用一种称为“PPH吻合器吻合器”的特的特殊器械，就是手术时先扩开肛门，于齿状线殊器械，就是手术时先扩开肛门，于齿状线（直肠与肛管的交界线）上方约（直肠与肛管的交界线）上方约4厘米处将直肠厘
4、米处将直肠黏膜环形缝合一圈，然后将黏膜环形缝合一圈，然后将PPH吻合器插入肛吻合器插入肛门，吻合器可将脱垂的黏膜带切除下门，吻合器可将脱垂的黏膜带切除下来。来。PPH手手术原理原理 保留肛垫，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环行切除吻合的同时，进行瞬间吻合。既阻断了痔的血液供应，又将滑脱组织悬吊固定，将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖状态。 PPH适适应证：1、反、反复出血的复出血的度内痔度内痔2、直直肠前膨出肠前膨出、直肠黏膜脱垂、直肠黏膜脱垂、直、直肠粘膜内套叠。肠粘膜内套叠。3、多发性混合痔、嵌顿痔、以内痔、多发性混合痔、嵌顿痔、以内痔为主的环形为主的环形、度痔度痔混合痔等；混合痔等；
5、PPH手手术禁忌禁忌证 1、 坏疽坏疽2、 肛门狭窄肛门狭窄3、 全层直肠脱垂全层直肠脱垂4.对妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘。对妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘。5. 不不能耐受手术者均不推荐使用。能耐受手术者均不推荐使用。PPH手手术禁忌禁忌证 1. 一般情况差、凝血机制差、严重肝肾功能一般情况差、凝血机制差、严重肝肾功能不全、大量腹水等不全、大量腹水等2. 恶性肿瘤晚期病人；恶性肿瘤晚期病人；3. 吻合器手术治疗大型外痔无效吻合器手术治疗大型外痔无效 ；4.既往行既往行PPH手术手术5.对妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘。对妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘。6.盆腔肿瘤、门静脉高压症，布一卡综合症盆腔
6、肿瘤、门静脉高压症，布一卡综合症或不能耐受手术者均不推荐使用。或不能耐受手术者均不推荐使用。PPH手手术的的优、缺点、缺点一、优点：一、优点：1、安全、安全：避：避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。2、无痛、无痛：不：不损伤肛周皮肤，故术后几乎无疼痛。损伤肛周皮肤，故术后几乎无疼痛。3、创伤小、恢复快、创伤小、恢复快：出：出血少血少，可，可很快恢复正常很快恢复正常生生活活4、加快康复周期：很快恢复正常生活。、加快康复周期：很快恢复正常生活。5、手术时间短：整个过程只需半小时左右、手术时间短：整个过程只需半小时左右6、诊疗范围广：适用于各种痔疮的治疗、诊疗范围广：适用于
7、各种痔疮的治疗7、适合对象多、适合对象多PPH手手术的的优、缺点、缺点二、缺点：二、缺点： 传统手术传统手术外剥内扎术，外剥内扎术，术后肛门部位术后肛门部位疼痛疼痛时间长时间长，伤，伤口愈合慢，并发症多，给患者带来了口愈合慢，并发症多，给患者带来了一定的痛苦，轻者疼痛，渗血、发热、小便困难；一定的痛苦，轻者疼痛，渗血、发热、小便困难；重者肛门狭窄、大便失禁。重者肛门狭窄、大便失禁。病例病例简介介患者陈效红，男，患者陈效红，男，24Y，60床，普外三科。床，普外三科。现病史：患者于入院半年前无明显诱因下出现便现病史：患者于入院半年前无明显诱因下出现便后肛门肿块脱出，可自行还纳，逐渐加重，大便后肛
8、门肿块脱出，可自行还纳，逐渐加重，大便偶有出血，呈鲜红色，近偶有出血，呈鲜红色，近2个月感肛周瘙痒，为个月感肛周瘙痒，为进一步治疗来我院就诊。进一步治疗来我院就诊。体格检查：体格检查：T 37.0，P 80次次/分，分，R 20次分，次分，BP126/80mmHg,身高身高171cm，体重，体重 89kg。辅助助检查专科检查：直肠指诊：肠腔内齿状线处可专科检查：直肠指诊：肠腔内齿状线处可触及数枚约米粒大小包快。触及数枚约米粒大小包快。肛门镜检查：直肠粘膜松弛较著，齿线间肛门镜检查：直肠粘膜松弛较著，齿线间沟消失，沟消失，1、3、7、9点处可见数枚肉刺样点处可见数枚肉刺样肿物。肿物。蹲位：肛门处
9、可见有一约蹲位：肛门处可见有一约1.5cm肿物脱出。肿物脱出。初步诊断：混合痔（环状）初步诊断：混合痔（环状） 、 肛乳头状肛乳头状瘤瘤PPH手手术步步骤与配合与配合麻醉方式：麻醉方式： 腰硬联合腰硬联合PPH手手术步步骤与配合与配合手术体位：侧 卧位 大家看到托手板大家看到托手板与约束带了吗与约束带了吗? ?PPH手手术步步骤与配合与配合物品准备：一次性物品：手套*3、短电刀*1、大纱布块*3、胖圆针*17*17园针*1、10#线*1、7#线*1、导尿包*1凡士林*1、石蜡球*1、引流袋*1特殊物品：2/0可吸收线*1、PVA棉*1、庤吻合器*1、三腔导尿条（24#）、备用消痔灵。器械准备：
10、PPH肛肠包*1（含老式肛门镜）仪器准备：手外台子或小套车、被子布包类：骨布包、手术衣包PPH吻合器的吻合器的认知知庤吻合器：目前本院有两种一种:康迪33.5 一种强生33（较常用）配件组成主要包括：吻合器、肛肠导入器、肛肠扩张器、肛肠缝扎器、钩线器。PPH吻合器的吻合器的认知知大家记住了吗？大家记住了吗？挡板未进行手术前患者肛周状况PPH手手术步步骤与配合与配合消毒范围消毒范围： 上到上到耻骨联合、 下到肛门周围及臀部， 两侧到大腿上13内侧手术切口： 肛管部肛管部PPH手手术步步骤与配合与配合铺单顺序：治疗巾：肛周下侧 肛周对侧 肛周上侧 肛周近侧大单：双层交叉对侧 双层交叉近侧 双层横铺
11、于肛周下侧PPH手手术步步骤与配合与配合手术步骤：手术步骤：（1 1）置入肛门镜）置入肛门镜 探查探查：递肛门镜一套进行窥视探查肛管情况。PPH手手术步步骤与配合与配合手术步骤：手术步骤：（2 2）. .扩肛：扩肛：递组织钳3把夹取外痔组织暴露手术野。递导入器导入肛门进行扩肛。PPH手手术步步骤与配合与配合手术步骤：手术步骤：（3 3）固定扩张器：）固定扩张器：递导入器、扩张器一同插入肛管内。PPH手手术步步骤与配合与配合手术步骤：手术步骤：（4 4）显露痔上粘膜）显露痔上粘膜：留取一个扩张器显露痔上粘膜。 齿状线在这儿呢！齿状线在这儿呢！PPH手手术步步骤与配合与配合手术步骤：手术步骤：（5
12、 5）缝荷包：）缝荷包：在齿状线上约在齿状线上约3-3-4cm 处，处，递递2-0可吸收线荷包。可吸收线荷包。PPH手手术步步骤与配合与配合手术步骤：手术步骤：（6 6）置入吻合器做）置入吻合器做双荷包：双荷包：递吻合器、勾线器勾线器7号丝号丝线通过旋转缝扎器顺时线通过旋转缝扎器顺时针做针做1圈或圈或2圈粘膜下荷圈粘膜下荷包缝合；尽量保持平衡。包缝合；尽量保持平衡。 将抵钉座置于荷包线之将抵钉座置于荷包线之上，收紧荷包线并打结。上，收紧荷包线并打结。用用勾线器勾线器将荷包线尾端从将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。吻合器侧孔中拉出。PPH手手术步步骤与配合与配合手术步骤：手术步骤：（7 7）旋紧吻
13、合器：）旋紧吻合器：适度牵拉荷包线，旋适度牵拉荷包线，旋紧吻合器。紧吻合器。PPH手手术步步骤与配合与配合手术步骤：手术步骤：（8 8）击发吻合器：）击发吻合器： 击发吻合器，静待击发吻合器，静待30秒，秒，将吻合器旋松后移出，将吻合器旋松后移出，PPH手手术步步骤与配合与配合手术步骤：手术步骤：（9 9）检查切除）检查切除 粘膜的完粘膜的完整性。整性。切记更换手套哦！切记更换手套哦！PPH手手术步步骤与配合与配合手术步骤：手术步骤：(10)(10)吻合口残端处理：吻合口残端处理： 检查吻合口，有活动性检查吻合口，有活动性 出血的部位。出血的部位。 递递7*177*17圆针圆针8 8字缝扎止字
14、缝扎止血。血。PPH手手术步步骤与配合与配合手术步骤：手术步骤：（1111）外痔处理：）外痔处理：递组织钳夹持组织，递组织剪断组织或电刀切断，递胖园针10#丝线缝合残端。若有出血点电刀止血。PPH手手术步步骤与配合与配合手术步骤：手术步骤：（1212）注射肛周皮下浸润麻醉：）注射肛周皮下浸润麻醉：罗哌卡因：适量亚甲蓝：1只生理盐水：适量配制稀释后注入肛周部皮下组织浸润麻醉1-15日。手术后肛周部效果PPH手手术步步骤与配合与配合手术步骤手术步骤: :(13)(13)留置肛管、留置肛管、 创面止血：创面止血：递三腔导尿条留递三腔导尿条留置肛管，置肛管，递凡士林纱条创递凡士林纱条创面压迫止血，面压
15、迫止血，（1414）留置尿管：）留置尿管：患者翻身后给予留置患者翻身后给予留置导尿。导尿。护理理诊断与断与护理措施理措施p知识缺乏：p相关因素：与缺乏疾病、手术相关知识有关p护理措施：1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义及重要性。2、讲解术前准备及术中、术后注意事项3、向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除恐惧4、嘱其术前睡眠要充足。护理理诊断及断及护理措施理措施p心里紧张、焦虑：p相关因素：与肛乳头状瘤的确诊、不了解治疗计划有关p护理措施：1、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因，通过术前访视与患者面对面交流，可消除病人对手术室和工作人
16、员的陌生感，缓解病人紧张焦虑的情绪。 。2、提供安静、舒适、整洁的环境。3、鼓励病人家属关心、参与病人护理，并避免在病人面前表露出烦躁情绪。4、介绍手术医生及护理的技术力量，介绍手术的相关知识。5、与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜手术的信心。6、动员家属给予病人心理护理的支持。7. 注意患者隐私护理理诊断及断及护理措施理措施p皮肤完整性受损的危险：p相关因素：与患者手术体位、术前消毒液浸湿床单、术中使用电外科设备有关p护理措施：1、摆放体位时注意侧卧位时与金属物接触点，选用手外台子摆放体位，注意被子进行保护检查患者的皮肤不接触金属2、正确粘贴电极板， 选择合适的使用功率，术前检
17、查皮肤无破损，无消毒液3、消毒时避免消毒液过多浸湿臀部皮肤，以免烧伤皮肤，必要时加铺治疗巾。护理理诊断及断及护理措施理措施p体温过低的危险：p相关因素：与患者穿着少，术前禁食，害怕恐惧情绪波动、使用消毒液消毒时带走大量热量、手术间温度过低有关。p护理措施：1、加强术前的心理疏导，缓解病人恐惧、焦虑的情绪。2、调节室温，注意保暖。术前室温控制在24-25，摆放体位、导尿时、麻醉时注意覆盖。注意要点注意要点1.凡士林的作用：润滑、压迫止血作用，术后2-3日取出。2.消痔灵的作用：预防内痔的发生，但容易引起肛门狭窄，注射到直肠粘膜上。3.消痔灵的配制：1:14.胖圆针：缝合外痔残端。5.2/0可吸收线：缝合荷包。6.7*17圆针：缝合吻合口残端。7.了解一下：吻合器击发时停留30秒。8.肛周手术电刀功率调至30，原因：使用电刀过大时导致肛周皮肤不愈合。注意要点注意要点9.肛管的作用：引流出血、肛管排气、术后冲洗，24h出血大于30ml进行2次手术。10.荷包时用可吸收线原因：没有损伤、不容易引起血肿。11.注意侧卧位时固定约束带从患者腹部缠绕固定，托手板固定患者背侧防坠床。12.术后胶布固定肛门时尽可能用优乐舒弹性绷带，剪至人字形状粘贴，思考思考题：什么情：什么情况下使用消痔灵况下使用消痔灵？谢谢谢谢
