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1、北京协和医院呼吸内科北京协和医院呼吸内科 陆慰萱陆慰萱早期诊治肺栓塞早期诊治肺栓塞n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗DVT & PTEVTE血 栓栓子脱落栓 塞约约50%近端近端DVT并发并发PTE（1）80-90%的的PTE存在存在DVT（2）1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908同一疾病，不同部位，不同阶段。同一疾
2、病，不同部位，不同阶段。急性急性PTE临床可能性评估临床可能性评估危险因素危险因素 、临床表现、临床表现 D-dimer、CXR、 ECG、 ABG确诊急性确诊急性PTECTPA；肺；肺V/Q；UCG和和DVUS、 MRPA或或PAA寻找急性寻找急性PTE成因成因低度低度中度中度高度高度疑诊疑诊确诊确诊求因求因n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗对每位患者应进行对每位患者应进行VTE危险因素评价危险因素评价高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险淤滞淤滞高凝高凝内膜内膜
3、损伤损伤卧床卧床, ,旅行旅行, ,手术手术, ,心力衰竭等心力衰竭等手术手术, , 肿瘤肿瘤, ,妊娠妊娠/ /避孕药避孕药, ,ATIII, APC, PS, APSATIII, APC, PS, APS等等创伤创伤, ,手术手术, ,既往既往 DVTDVT等等 APC抵抗症：因子抵抗症：因子V Leiden突变突变 (A506G) 凝血酶原基因凝血酶原基因G20210A变异变异 抗凝血酶抗凝血酶III、因子、蛋白因子、蛋白S、蛋白、蛋白C缺乏缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（血栓调节因子（thrombomodulin）异常）异常 高同型半胱氨酸血症高同
4、型半胱氨酸血症 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体综合征（抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ） 纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症西方国家西方国家我国：蛋白我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9l外科手术外科手术l创伤创伤/骨折骨折l恶性肿瘤恶性肿瘤l急性心梗急性心梗l充血性心衰充血性心衰l急性缺血性卒中急性缺血性卒中l急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭l脓毒血症脓毒血症l肾病综合征肾病综合征l结缔组织病结缔组织病l妊娠和
5、避孕药妊娠和避孕药l制动、卧床制动、卧床l中心静脉置管中心静脉置管l既往既往VTE史史l安装起搏器安装起搏器l冠脉造影冠脉造影l射频消融术射频消融术l静脉曲张静脉曲张l高龄高龄l肥胖肥胖l吸烟吸烟l脱水脱水l激素治疗激素治疗l血小板异常血小板异常l高血压高血压l糖尿病糖尿病lMDSlDIClPNHl真性红细胞真性红细胞 增多症增多症l巨球蛋白血症巨球蛋白血症l血栓闭塞性脉血栓闭塞性脉管炎管炎l血栓性血小板血栓性血小板减少性紫癜减少性紫癜l慢性炎性肠病慢性炎性肠病l肠道感染肠道感染l韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿手术是手术是PTE的重要危险因素，的重要危险因素，PTE是手术患者常见并发症是手术患者常见
6、并发症和重要致死原因之一。和重要致死原因之一。北京协和医院北京协和医院1996年年1月至月至2009年年2月月PTE患者资料显示：患者资料显示：发生于各种大小手术后的发生于各种大小手术后的PTE占住院占住院PTE病因的病因的14.8% （95/644）；）；不仅见于普外科、妇产科、骨科等大手术后，也可见于不仅见于普外科、妇产科、骨科等大手术后，也可见于 介入手术后；介入手术后；死亡死亡25例，病死率例，病死率26.3%（25/95）；）；约约2/3死亡患者于发病后死亡患者于发病后2小时内小时内死亡。死亡。需要早期诊断，及时治疗！需要早期诊断，及时治疗！恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者VTE的发生率的发
7、生率4%20%，恶性肿瘤及化，恶性肿瘤及化 疗可使疗可使VTE的发生风险增加的发生风险增加4 6倍；倍；VTE是住院恶性肿瘤患者的第二位死因；是住院恶性肿瘤患者的第二位死因；北京协和医院北京协和医院2005年年1月月2008年年7月月251例例PTE中，中，60 例（例（24.0%）由恶性肿瘤引起；其中）由恶性肿瘤引起；其中5例（例（8.3%）在）在 PTE发生发生2个月个月14个月后发生恶性肿瘤。个月后发生恶性肿瘤。1996年年1月月 2009年年2月月95例手术后例手术后PTE患者中，患者中， 42.1%（40/95）为恶性肿瘤相关的手术。）为恶性肿瘤相关的手术。n诊断策略n危险因素评估n
8、肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗CLINICAL FEATURES chameleon nPTE 表现多样表现多样(症状轻重不一症状轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（30%）咳嗽（咳嗽（56.2）咯血（咯血（26）心悸（心悸（32.9）晕厥（晕厥（13%）烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3）注：516例国人急性PTE分析symptoms:下述情况提示发生
9、 PTEn当VTE高危者不明原因出现以下表现时，应警惕PTE发生，应及时进行ABG，EKG，CXR和床边心脏和下肢超声检查。下述情况提示发生PTEn呼吸困难，呼吸频率加速但患者能够平卧n胸痛，咯血n低血压/休克或心脏骤停n心悸，心动过速n晕厥n上述表现伴下肢不对称性肿胀n上述表现与原基础疾病不相称n上述表现在围手术期或创伤在较长制动后下地活动发生 动脉血气分析n低氧血症、肺泡动脉血氧分压差n低碳酸血症n呼吸性碱中毒n20%的患者血气分析结果正常SIQIIITIII ，V1V4导导T波倒置波倒置 III IIIV1V2V3V4ECG膈肌抬高膈肌抬高肋膈角肋膈角钝钝楔形阴影楔形阴影肺动脉段肺动脉段
10、膨膨 隆隆心界扩大心界扩大CXR 经胸超声检查经胸超声检查经胸超声检查经胸超声检查(TTE)(TTE) 食道超声检查食道超声检查食道超声检查食道超声检查(TEE)(TEE) 诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点 间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，TRTR，PHPH 直接征象：肺动脉腔内异常回声直接征象：肺动脉腔内异常回声直接征象：肺动脉腔内异常回声直接征象：肺动脉腔内异常回声UCGn诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来
11、源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗n疑诊可采取以下两种方法 1 评分法 2 临床经验评估法PTE临床可能性评分（临床可能性评分（Wells方法）方法）既往既往PTE或或DVT病史病史 1.5分分心率大于心率大于100次次/分分 1.5分分近期手术或卧床近期手术或卧床 1.5分分DVT临床体征临床体征 3.0分分诊断为其他疾病的可能性小于诊断为其他疾病的可能性小于PTE 3.0分分预测可能性分级预测可能性分级低度可能低度可能01分；中度可能分；中度可能2 6分；高度可能分；高度可能7分。分。可疑可疑PE首先须进行临床可能性评估首先须进行临床可能性评估nPE临床可能性评估：临床可
12、能性评估： 临床表现为气短和临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：胸膜样疼痛、咯血时： a.是否缺乏与是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断同样可能性的其它诊断？ b.是否存在高度危险因素是否存在高度危险因素？nPE临床低度可能性：临床低度可能性：neithernPE临床中度可能性：临床中度可能性：a or bnPE临床高度可能性：临床高度可能性：a and b简单而有效的判断简单而有效的判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性临床可能性的方法，并且有可重复性D-dimer具有重要的排除诊断价值具有重要的排除诊断价值n应在临床可能性评估后进行血浆D-di
13、mer检测。nPE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。临床低度可能性临床低度可能性临床中度可能性临床中度可能性正常正常D-dimer定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验ELISA乳胶实验能能能能可靠地排除可靠地排除可靠地排除可靠地排除PEPE的诊断，且无需影像学检查的诊断，且无需影像学检查的诊断，且无需影像学检查的诊断，且无需影像学检查D-DimerPD-dimer检测检测VTE敏感性高，特异性低，骨科敏感性高，特异性低，骨科 大手术前测定大手术前测定D-dimer，可以安全地排除，可以安全地排除VTE患患 病概率低度或中度的患者；病概率低度或中度的患者；预测值大于预测
14、值大于99.5%；P对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术 后，排除后，排除VTE价值有限价值有限;P使用使用ELISA 高度敏感的检测方法高度敏感的检测方法n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗l敏感性敏感性9097% 特异性特异性9096%l定位诊断准确率达定位诊断准确率达94%，lCT对亚分段以下栓塞不敏感（对亚分段以下栓塞不敏感（6%）lCT可正确作出肺栓塞鉴别可正确作出肺栓塞鉴别（阴性结果不治疗是安全的）（阴性结果不治疗是安全的
15、）l急诊可作为一线筛选检查方法急诊可作为一线筛选检查方法（按一小时内做出诊断）（按一小时内做出诊断）lMSCT兼顾下肢深静脉检查兼顾下肢深静脉检查 ; EBCT兼顾右心功能检查兼顾右心功能检查l预后及治疗后随访，属无创检查。预后及治疗后随访，属无创检查。CTPA外围型：段以下外围型：段以下外围型：段以下外围型：段以下中央型：肺叶以上中央型：肺叶以上中央型：肺叶以上中央型：肺叶以上混合型：叶段混合型：叶段混合型：叶段混合型：叶段肺栓塞累及范围分型肺栓塞累及范围分型CTPA新鲜血栓新鲜血栓CT征像征像马鞍征马鞍征马鞍征马鞍征漂浮征漂浮征漂浮征漂浮征蜂巢征蜂巢征蜂巢征蜂巢征心腔内血栓心腔内血栓心腔内
16、血栓心腔内血栓膨松样膨松样膨松样膨松样充盈缺损充盈缺损充盈缺损充盈缺损CTPA慢性肺栓塞慢性肺栓塞CT征像征像血栓附壁血栓附壁血栓钙化血栓钙化管腔缩小管腔缩小CTPA CTCT 肺灌注扫描肺灌注扫描肺灌注扫描肺灌注扫描肺窗肺窗肺窗肺窗马赛克征马赛克征马赛克征马赛克征肺梗塞肺梗塞肺梗塞肺梗塞间接征象间接征象CTPAn无创、安全、有价值n典型表现: 呈肺段分布的灌注缺损 与肺通气扫描不匹配n结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）V/Ql l 敏感性敏感性敏感性敏感性 ：75-96.5%75-96.5%l l 特异性特异性特异性特异性 ：50-7050-7050-7050-70%
17、l l 显示肺血流灌注显示肺血流灌注显示肺血流灌注显示肺血流灌注, , 高度可能性有重要诊断价值高度可能性有重要诊断价值高度可能性有重要诊断价值高度可能性有重要诊断价值l l 核素下肢深静脉血栓栓塞检出率核素下肢深静脉血栓栓塞检出率核素下肢深静脉血栓栓塞检出率核素下肢深静脉血栓栓塞检出率9090%以上以上以上以上. .l l 不能直接显示血栓不能直接显示血栓不能直接显示血栓不能直接显示血栓. .有假阳性有假阳性有假阳性有假阳性, , 假阴性存在假阴性存在假阴性存在假阴性存在. .l l 与与与与 X X 胸片结合提高诊断率胸片结合提高诊断率胸片结合提高诊断率胸片结合提高诊断率. .l l 与与
18、与与CTCT检查相辅相成提高检出率检查相辅相成提高检出率检查相辅相成提高检出率检查相辅相成提高检出率. .V/Q评价评价l 敏感性敏感性 96%l 特异性达特异性达 98，金标准金标准l 造影正常者，不作抗凝治疗是安全的造影正常者，不作抗凝治疗是安全的l 利于肺血管病疑难病例鉴别利于肺血管病疑难病例鉴别l 可获血流动力学资料可获血流动力学资料l 有创性，并发症有创性，并发症 24.5%,死亡率死亡率 0.5%PAA右肺动脉造影正常影像右肺动脉造影正常影像血管阻塞、截断或枯枝现象血管阻塞、截断或枯枝现象PAAn诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊
19、）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗DVT CLINICAL FEATURESnDVT症状和体征症状和体征n患肢肿胀患肢肿胀,周径增粗周径增粗,疼痛或压痛疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重20%有症状DVTDVT的辅助检查n下肢静脉加压超声n下肢静脉核素显像nCT-静脉造影（CTV）n 静脉造影深静脉血栓多普勒超声诊断深静脉血栓多普勒超声诊断征像：深静脉增宽，实性回声征像：深静脉增宽，实性回声征像：深静脉增宽，实性回声征像：深静脉增宽，实性回声 多
20、普勒断流多普勒断流多普勒断流多普勒断流 充盈缺损充盈缺损充盈缺损充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓压迫探头辩新旧血栓压迫探头辩新旧血栓压迫探头辩新旧血栓评价：评价：评价：评价：敏感性：敏感性：敏感性：敏感性：88-98%88-98%特异性：特异性：特异性：特异性：9797100%100%股静脉血栓股静脉血栓股静脉血栓股静脉血栓CTVn诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会2008年年PTE诊治指南基于诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层早期死亡率的危险分层P
21、TE相关早期相关早期死亡死亡风险危危险分分层指指标可能的治可能的治疗临床表床表现休克或低血休克或低血压b右心室功能不全右心室功能不全c心肌心肌损伤d高危高危15%()a()a溶栓或血栓溶栓或血栓清除清除术非高危非高危住院治住院治疗中危中危3-15% 低危低危1%早期出院早期出院或家庭治或家庭治疗a: 当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高心肌损伤指标，已可归类为高危患者。危患者。 b: 低血压定义：收缩压低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外新出现分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。的心律
22、失常、低血容量或败血症。c: 右心室功能不全标志右心室功能不全标志:超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺旋旋CT示右心扩大、示右心扩大、BNP或或NT-proBNP升高、右心导管（升高、右心导管（RHC）示右心室压力增大。）示右心室压力增大。d: 心肌心肌损伤标志物志物:心心脏肌肌钙蛋白蛋白T或或I阳性阳性 根据体征、根据体征、CXR、EKG、危险因素、危险因素等，进行经验或评分系统预测等，进行经验或评分系统预测PTE低度、中度可能低度、中度可能PTE高度可能高度可能血浆血浆D-二聚体二聚体500ug/LUCG、下肢静脉超声检
23、查、下肢静脉超声检查排除排除PTECTPA或或V/QPTE是是否否阳阳性性阴性阴性PAA阳性阳性阴性阴性不确定不确定呼吸困难、胸痛、咯血等呼吸困难、胸痛、咯血等阴性阴性阳性阳性能否急诊能否急诊CTPA休克或低血压等休克或低血压等否否是是床床旁旁UCG判判断断是是否否有有右右心室负荷增加心室负荷增加否否是是寻找其寻找其他原因他原因病病情情不不稳稳定定不不能能进进行行CTPA 检查检查病病情情稳稳定定且且可可行行CTPA检查检查CTPA检查检查阳性阳性考虑溶考虑溶栓治疗栓治疗PTE不确定不确定PAA阴性阴性排除排除PTE阳阳性性阴阴性性n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估
24、（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗疑诊、确诊PTE者如何治疗没有抗凝治疗禁忌证就是没有抗凝治疗禁忌证就是抗凝治疗的适应证，可立抗凝治疗的适应证，可立即给予肝素类药物即给予肝素类药物治疗策略治疗策略n抗凝治疗（时间、强度） 1. PTE危险分层 2. DVT性质、疾病状态（特发性or继发性，初发or复发）n溶栓治疗n手术治疗n介入治疗现代溶栓策略 现代溶栓治疗是有效安全的，多数采用中等或大剂量、高浓度、较短时间（2小时）内静脉滴入方法优于长时间（24小时）静滴溶栓治疗溶栓治疗n适应征：1.高危PTE伴血流动力学不稳定（1B） 2.中危PT
25、E伴右心功能不全和或心肌损伤 3.复发、严重的PTE 4.广泛急性的下肢近端DVT（症状14天，血管 功能好，预期的寿命1年，出血风险低），可 以导管溶栓（2B） 5 髂股DVT7天内可导管溶栓（1B）n急性肺栓塞不推荐肺动脉局部溶栓(1B)n右心血栓：溶栓治疗效果优于抗凝治疗抗凝治疗是VTE的基础治疗n抗凝治疗目的：抗凝治疗目的： 防止血栓增大、预防致死性肺栓塞及血栓复发防止血栓增大、预防致死性肺栓塞及血栓复发n早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE 药物：药物： 肝素类肝素类 后期延长抗凝期：预防后期延长抗凝期：预防VTE发生及其并发症发生及其并发症
26、药物：药物： VKA 抗凝药物FXa抑制剂抑制剂UFHLMWHVKA凝血酶凝血酶抑制剂抑制剂抗凝剂抗凝剂抗凝疗程nVTE是慢性疾病，存在复发危险n抗凝治疗至少3月n长期抗凝需要个体化n权衡获益和出血风险VTE长期抗凝策略长期抗凝策略可逆性因素所致可逆性因素所致VTEVTE首发首发首次特发性首次特发性VTE癌症患者癌症患者VTE或复发性或复发性VTECTEPH、PTS或或VCF置入置入抗凝血酶缺乏、抗凝血酶缺乏、PC/PS缺乏、缺乏、FVleiden和促凝血酶和促凝血酶G20210A突变、同型半胱氨酸血症或因突变、同型半胱氨酸血症或因子子VIII水平高水平高3个月个月612个月个月 或或 长期长期长期长期长期甚至终生长期甚至终生终生终生12个月个月 3个月个月 6个月个月 12个月个月抗磷脂抗体阳性或有两个以上易栓因素
