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1、1中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION1中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTIONAEFI因果关因果关联判断与判断与调查处置案例分析置案例分析中国疾控中心免疫中国疾控中心免疫规划中心划中心2中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION2中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心
2、CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTIONAEFI因果关因果关联判断判断3中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION3中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTIONAEFI的的发生原因生原因AEFI疫苗本质因素疫苗使用因素个体因素接种对象不当禁忌症掌握不严接种部位途径不正确接种剂量、剂次过多误用与剂型不符的疫苗或稀释液疫苗运输储存不当使用
3、时未检查或摇匀不安全注射健康状况过敏体质免疫功能不全精神因素疫苗毒株疫苗纯度与均匀度疫苗生产工艺疫苗中的附加物污染外源性性因子疫苗制造中的差错药物4中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION4中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTIONAEFI的因果关的因果关联判断流程判断流程5中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND
4、 PREVENTION5中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTIONAEFI的因果关的因果关联判断步判断步骤第一步：澄清临床诊断第一步：澄清临床诊断第二步：分析原因第二步：分析原因疫苗本身特性疫苗本身特性疫苗质量问题疫苗质量问题接种实施过程中的因接种实施过程中的因素素 受种人本身存在的疾受种人本身存在的疾病（复发或加重）病（复发或加重）受种人在接种时正处受种人在接种时正处于某种疾病潜伏期或于某种疾病潜伏期或前驱期前驱期受种人心理因素受种人心理因素 因果关联因果关联病因诊断病因诊断 是
5、是 否否 疾疾病病诊诊断断 是是 否否 6中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION6中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION因果关因果关联判断原判断原则因果判断的主要原则因果判断的主要原则时间关联性时间关联性生物学合理性生物学合理性特异性特异性因果判断的必要信息因果判断的必要信息疫苗的特性、成分、工艺疫苗的特性、成分、工艺疫苗真正的不良反应、反应种类、发生间隔、发生率疫苗真正的不良反应
6、、反应种类、发生间隔、发生率疫苗不可能引起的反应或疾病疫苗不可能引起的反应或疾病疾病的病因、发病机理、流行病学特征、临床诊断标疾病的病因、发病机理、流行病学特征、临床诊断标准、基础发病率准、基础发病率疫苗与反应因果关联的研究文献疫苗与反应因果关联的研究文献( (慎重引用个案文献慎重引用个案文献) )7中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION7中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION过敏
7、性休克过敏性休克病因与病因与发病机理发病机理过敏体质者过敏体质者接种疫苗含有致敏原接种疫苗含有致敏原如卵蛋白、小牛血清如卵蛋白、小牛血清型变态反应型变态反应导致导致严重的周围循环衰竭严重的周围循环衰竭8中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION8中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION过敏性休克过敏性休克临床特点临床特点发生间隔发生间隔接种数分钟至接种数分钟至3030分钟内发生分钟内发生
8、( (个别个别1 12 2小时小时) )临床表现临床表现全身发痒全身发痒局部或全身广泛性红疹或荨麻疹、水肿等局部或全身广泛性红疹或荨麻疹、水肿等胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难等胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难等喉头水肿、支气管平滑肌痉挛喉头水肿、支气管平滑肌痉挛四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷等四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷等救治不当可致死亡救治不当可致死亡9中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION9中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR
9、DISEASE CONTROL AND PREVENTION过敏性紫癜敏性紫癜(HSP)病因与病因与发生机理生机理致敏原致敏原食物、药物、微生物、虫咬等食物、药物、微生物、虫咬等接种可能是诱发因素接种可能是诱发因素型变态反应型变态反应导致导致血管通透性增加和血小板破坏血管通透性增加和血小板破坏10中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION10中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTIONHSP
10、临床特点床特点前前1313周可有上感史周可有上感史接种疫苗后接种疫苗后1 17 7天天起病急起病急接种部位发生紫癜接种部位发生紫癜病理改变，病理改变，以全身性小血管炎为主以全身性小血管炎为主临床表现临床表现皮肤紫癜：首发症状皮肤紫癜：首发症状消化道症状消化道症状关节炎关节炎肾脏损害肾脏损害11中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION11中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION儿童多发儿
11、童多发年龄：平均年龄：平均6 6岁，岁，75%75%8 8岁，岁，90%90%1010岁岁性别：性别：1.091.81.091.8：1 1 地区差异地区差异捷克：儿童发生率捷克：儿童发生率10.2/1010.2/10万万台湾：台湾：1717岁以下儿童年发生率岁以下儿童年发生率12.9/1012.9/10万万英国：英国：1717岁以下儿童年发生率为岁以下儿童年发生率为20.4/1020.4/10万万亚裔亚裔24.0/1024.0/10万、黑人万、黑人.2/10.2/10万、白人万、白人17.8/1017.8/10万万全年均发生，春秋冬季多，夏季少全年均发生，春秋冬季多，夏季少聚集或流行罕见聚集或
12、流行罕见HSP流行病学特点流行病学特点12中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION12中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION中国中国15岁儿童儿童HSP基基础发病率病率13中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION13中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE
13、CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜(TP)发病机理病机理机制机制1:1:疫苗成分作为半抗原进入机体疫苗成分作为半抗原进入机体与血细胞结合而成全抗原刺激机体产生相应抗体与血细胞结合而成全抗原刺激机体产生相应抗体在补体参与下使血细胞破坏，出现血小板减少，凝血异在补体参与下使血细胞破坏，出现血小板减少，凝血异常常机制机制2 2：病人血浆中存在抗血小板抗体病人血浆中存在抗血小板抗体与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到非特异损伤与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到非特异损伤或与相应抗原结合形成免疫复合物，导致血小板破坏或与相
14、应抗原结合形成免疫复合物，导致血小板破坏或与其相应抗原结合，导致血小板被单核巨噬细胞破坏或与其相应抗原结合，导致血小板被单核巨噬细胞破坏14中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION14中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTIONTP临床特点床特点发生间隔发生间隔疫苗接种后疫苗接种后2 2周周临床表现临床表现皮肤粘膜广泛出血：皮肤瘀点或瘀斑；皮肤粘膜广泛出血：皮肤瘀点或瘀斑；牙牙龈出血，鼻衄
15、龈出血，鼻衄内脏出血：少见，消化道、泌尿道或颅内内脏出血：少见，消化道、泌尿道或颅内出血；重者贫血或失血性休克出血；重者贫血或失血性休克血小板在血小板在505010109 9以下以下15中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION15中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION中国中国15岁儿童儿童TP基基础发病率病率16中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FO
16、R DISEASE CONTROL AND PREVENTION16中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION疫苗相关麻痹型脊灰疫苗相关麻痹型脊灰(VAPP)服苗者服苗者VAPPVAPP服用活疫苗服用活疫苗( (多见于首剂服苗多见于首剂服苗) )后后4 43535天内发热，天内发热，6 64040天出天出现现AFPAFP，无明显感觉丧失，临，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊灰床诊断符合脊灰麻痹后未再服用脊灰活疫苗，麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离到脊灰疫苗株粪便标本只分离到脊
17、灰疫苗株病毒病毒17中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION17中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTIONVAPP-发生率生率报道文献报道文献VAPP发生率发生率首剂服苗首剂服苗VAPP发生率发生率北京（北京（1989-2002）1.59/100万剂万剂13.18/100万剂万剂甘肃（甘肃（1996-2000）0.27/100万剂万剂1.62/100万剂万剂甘肃（甘肃（2001-2003
18、）0.87/100万剂万剂0.98/100万剂万剂江苏（江苏（1993-2000） 0.15/100万剂万剂1.19/100万剂万剂深圳（深圳（1994-2001） 0.90/100万剂万剂4.09/100万剂万剂陕西（陕西（1999-2002 ）0.32/100万剂万剂-18中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION18中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION格林巴利格林巴利综合征合征
19、(GBS)发病原因病原因外部因素外部因素空肠弯曲菌（空肠弯曲菌（CJCJ）病毒：病毒：CMV CMV 、EBVEBV、HBVHBV、HIVHIV支原体：支原体：MPMP疫苗接种疫苗接种内部因素内部因素人类主要组织相容性抗原（人类主要组织相容性抗原（HLAHLA）过度劳累过度劳累19中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION19中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTIONGBS发病机制病机制发
20、病机制不明发病机制不明通常认为系细胞免疫、体液免疫共同参与的迟通常认为系细胞免疫、体液免疫共同参与的迟发性过敏的自身免疫性疾病发性过敏的自身免疫性疾病分子模拟学说分子模拟学说病原体某些组分与周围神经组分相似病原体某些组分与周围神经组分相似机体免疫系统发生错误识别机体免疫系统发生错误识别产生自身免疫性产生自身免疫性T T细胞和自身抗体细胞和自身抗体对周围神经组分发生免疫应答，导致髓鞘脱失对周围神经组分发生免疫应答，导致髓鞘脱失20中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION20中中 国国 疾疾 病病 预预
21、 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTIONGBS临床特点床特点病前病前1414周感染病史周感染病史突然剧烈神经根疼痛突然剧烈神经根疼痛颈、肩、腰和下肢为多颈、肩、腰和下肢为多急性进行性对称性肢体软瘫急性进行性对称性肢体软瘫主观感觉障碍主观感觉障碍腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失21中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION21中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FO
22、R DISEASE CONTROL AND PREVENTIONGBS流行病学流行病学通常年发生率为通常年发生率为0.44/100.44/10万万多数研究报道每年多数研究报道每年GBSGBS发生率发生率12/1012/10万万个别研究报道个别研究报道514514岁岁0.1/100.1/10万，万，10191019岁岁0.62/100.62/10万万成人更常见，发生率随年龄增加而上升，成人更常见，发生率随年龄增加而上升，7575岁发生率高达岁发生率高达4/104/10万万男性多于女性男性多于女性22中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CON
23、TROL AND PREVENTION22中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION中国中国15岁儿童儿童GBS报告告发病率病率23中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION23中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION流感疫苗与流感疫苗与GBS的关系研究的关系研究美国美国19
24、761976年的猪流感（全病毒）疫苗与年的猪流感（全病毒）疫苗与GBSGBS增加有关联增加有关联接种疫苗接种疫苗GBSGBS发生率（超过基础发病率）近发生率（超过基础发病率）近10/10010/100万万此后流感疫苗（不同于全病毒疫苗）与此后流感疫苗（不同于全病毒疫苗）与GBSGBS的关系不肯定的关系不肯定24中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION24中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVEN
25、TION急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎(ADEM) (ADEM) 病因病因感染因素感染因素麻疹、流行性腮腺炎、甲型或乙型流感、洛杉矶斑麻疹、流行性腮腺炎、甲型或乙型流感、洛杉矶斑疹热、甲型或乙型肝炎疹热、甲型或乙型肝炎单纯疱疹、人类疱疹病毒单纯疱疹、人类疱疹病毒-6-6、水痘、风疹、牛痘、水痘、风疹、牛痘、EBEB病毒、巨细胞病毒、支原体、衣原体、军团菌属、病毒、巨细胞病毒、支原体、衣原体、军团菌属、弯曲菌核链球菌感染弯曲菌核链球菌感染疫苗接种疫苗接种乙脑、黄热病、麻疹、流感、天花、炭疽疫苗等乙脑、黄热病、麻疹、流感、天花、炭疽疫苗等但唯一经流行病学及病理学证实的事件只有接种狂但唯一经流
26、行病学及病理学证实的事件只有接种狂犬疫苗（羊犬疫苗（羊/ /鼠脑制成），而使用新工艺制造的狂鼠脑制成），而使用新工艺制造的狂犬疫苗（犬疫苗（VeroVero细胞）后已不再存在类似关联细胞）后已不再存在类似关联25中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION25中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTIONADEMADEM发病机制发病机制病因机制不明病因机制不明通常认为系通常认为系T T细胞介导的
27、自身免疫性疾病细胞介导的自身免疫性疾病分子模拟学说分子模拟学说病原体某些组分与周围神经组分相似病原体某些组分与周围神经组分相似机体免疫系统发生错误识别机体免疫系统发生错误识别产生自身免疫性产生自身免疫性T T细胞和自身抗体细胞和自身抗体对中枢神经组分发生免疫应答，导致髓鞘脱失对中枢神经组分发生免疫应答，导致髓鞘脱失26中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION26中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PR
28、EVENTIONADEMADEM发病特点发病特点潜伏期潜伏期4-304-30天，平均天，平均7-147-14天天临床表现临床表现病前病前1 1个月内感染病史个月内感染病史急性起病，病程可持续数周或数月急性起病，病程可持续数周或数月多灶性神经功能障碍多灶性神经功能障碍脑和脊髓广泛弥漫性损害脑和脊髓广泛弥漫性损害精神症状和意识障碍突出精神症状和意识障碍突出脑炎型、脊髓炎型和脑脊髓炎型脑炎型、脊髓炎型和脑脊髓炎型可伴严重的神经根及周围神经病损可伴严重的神经根及周围神经病损27中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVE
29、NTION27中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTIONADEMADEM流行病学特点流行病学特点疫苗接种后发生率（国外）疫苗接种后发生率（国外）麻疹疫苗：麻疹疫苗：0.1-0.2/100.1-0.2/10万万天花疫苗：天花疫苗：US_0.5/10US_0.5/10万万乙脑疫苗：日本乙脑疫苗：日本_0.2/10_0.2/10万；丹麦万；丹麦1/750001/500001/750001/50000流感疫苗：日本流感疫苗：日本3/38023/3802万万多为儿童及青壮年多为儿童及青壮年散
30、发，四季均可发病散发，四季均可发病28中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION28中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION婴儿猝死儿猝死综合征（合征（SIDS）病因与病因与临床特点床特点病因病因病毒感染病毒感染呼吸系统病变、呼吸道阻塞或胃食道返流呼吸系统病变、呼吸道阻塞或胃食道返流心血管系统病变心血管系统病变代谢性疾病、家族遗传因素、免疫缺陷代谢性疾病、家族遗传因素、免疫缺陷SIDSS
31、IDS常系预防接种偶合症，接种不是常系预防接种偶合症，接种不是SIDSSIDS病因病因临床特点临床特点病前多有轻度上感，或轻度发育异常病前多有轻度上感，或轻度发育异常多数睡眠中突然死亡多数睡眠中突然死亡可有呼吸暂停、心动过缓、缺氧等可有呼吸暂停、心动过缓、缺氧等常规病理检查找不出明显病因常规病理检查找不出明显病因29中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION29中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PRE
32、VENTIONSIDS流行病学特点流行病学特点SIDSSIDS发病率发病率WHOWHO：2 2-3-3新生儿新生儿美美国：国：0.50.51 1新生儿新生儿 1 1月龄至月龄至1 1岁多见，岁多见，90%90%6 6月龄；男性稍多月龄；男性稍多人工喂养儿多于母乳喂养儿人工喂养儿多于母乳喂养儿早产儿多于足月产儿早产儿多于足月产儿四季均可发生，多见于春、秋末和冬初四季均可发生，多见于春、秋末和冬初30中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION30中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心C
33、HINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION案例案例1：接种：接种OPV、DPT后后TP？发病经过发病经过男，男，4 4月龄，接种月龄，接种OPV1OPV1和和DPT2DPT25h5h后现中度发热后现中度发热次晨全身发现暗红色大小不等斑点，左拇指皮下出现瘀斑次晨全身发现暗红色大小不等斑点，左拇指皮下出现瘀斑口唇苍白，面有针尖样出血点，鼻衄口唇苍白，面有针尖样出血点，鼻衄1 1次次平素健康，无过敏史，平素健康，无过敏史，DPT1DPT1无反应无反应实验室检查实验室检查血红蛋白血红蛋白8.5g/dl8.5g/dl，血小板，血小板5.25.2万万/
34、mm3/mm3，白细胞，白细胞14 000/mm314 000/mm3尿蛋白和大便隐血试验阳性，出、凝血时间均为尿蛋白和大便隐血试验阳性，出、凝血时间均为4min4min治疗治疗输血、补液、肾上腺皮质激素输血、补液、肾上腺皮质激素3 3天后出血点消退，天后出血点消退，15d15d后痊愈出院，随访未见复发后痊愈出院，随访未见复发结论：偶合症（结论：偶合症（TPTP） 31中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION31中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER
35、FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION案例案例2：接种：接种OPV后后VAPP？基本情况基本情况男，男，20012001年年7 7月月2323日生日生20012001年年1010月月2 2日口服日口服OPV1OPV1剂剂临床表现临床表现20012001年年1010月月2020日麻痹日麻痹左上肢、右下肢轻微运动左上肢、右下肢轻微运动左下肢、右上肢正常左下肢、右上肢正常麻痹前有发热、腹泻、三麻痹前有发热、腹泻、三天内注射史天内注射史有肢体感觉障碍有肢体感觉障碍粪便标本粪便标本20012001年年1010月月2424、2525日采集日采集双份双份省实验室分离：脊灰病毒省
36、实验室分离：脊灰病毒IIII型型国家实验室鉴定：脊灰病国家实验室鉴定：脊灰病毒毒IIII型疫苗株型疫苗株临床检查临床检查双下肢肌张力低下，肌力左双下肢肌张力低下，肌力左侧侧I I级，右侧级，右侧IIII级级膝腱反射双侧消失，跟腱反膝腱反射双侧消失，跟腱反射左侧消失，右侧活跃射左侧消失，右侧活跃左侧足下垂明显左侧足下垂明显左上肢正常，右上肢肌力左上肢正常，右上肢肌力IIII级，肱二头肌反射、桡骨膜级，肱二头肌反射、桡骨膜反射亢进反射亢进 临床诊断临床诊断非典型性脊髓炎（右侧肢体、非典型性脊髓炎（右侧肢体、左侧下肢横断性脊髓炎）左侧下肢横断性脊髓炎）疫苗病毒阳性解释疫苗病毒阳性解释OPVOPV口服
37、后，肠道排出病毒长口服后，肠道排出病毒长达数周或更长时间达数周或更长时间服苗服苗2222、2323天采集粪便标本，天采集粪便标本，仍处于肠道排出病毒期内仍处于肠道排出病毒期内结论：偶合症（非典型横断性脊髓炎）结论：偶合症（非典型横断性脊髓炎）32中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION32中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION案例案例3：接种：接种DPT后后SIDS？发病经过发病经过
38、男，男，20012001年年9 9月月2 2日出生，日出生，20022002年年1 1月月5 5日接种日接种DPT DPT 、HepBHepB和和OPV OPV 各各1 1剂次剂次接种后接种后3535小时小时(2002(2002年年1 1月月6 6日晚日晚9 9时时) )正常吃奶后入睡正常吃奶后入睡接种后接种后4242小时小时(2002(2002年年1 1月月7 7日晨日晨4 4时时) )其母醒后发现婴儿其母醒后发现婴儿已死亡已死亡此前无预防接种史、过敏史，无既往病史此前无预防接种史、过敏史，无既往病史法医尸体病理解剖结果法医尸体病理解剖结果异物吸入性肺炎伴急性肺水肿、肺实变异物吸入性肺炎伴急
39、性肺水肿、肺实变肝细胞脂肪变性伴炎症及小灶性坏死肝细胞脂肪变性伴炎症及小灶性坏死结论结论: :偶合症（偶合症（SIDSSIDS）33中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION33中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTIONAEFIAEFI调查处理案例分析调查处理案例分析34中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PR
40、EVENTION34中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION案例一案例一安徽省泗县甲肝疫苗接种事件安徽省泗县甲肝疫苗接种事件35中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION35中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION36中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE C
41、ENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION36中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION事件经过12005年6月16-17日，安徽省宿州市泗县大庄镇卫生院防保所组织对大庄镇的中小学生接种甲肝疫苗 6月17日上午，该镇水刘小学按学前班至高年级的顺序,在教室进行接种 上午10时，一名12岁女学生在接种后2-3分钟出现头晕、胸闷、恶心、面色苍白、出冷汗、手足麻木等症状，接种人员为其注射肾上腺素处理，症状未见好转，送卫生院治疗，入院途中呕吐1次 该学生
42、接种前健康状况良好，无发热及急性传染病，无接种禁忌症37中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION37中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION事件经过2首例病例发生后，接种人员向学生、老师及在场部分家长解释说是一般反应，不必恐慌，并继续接种 之后陆续出现了5例类似症状的学生，其中女生4名、男生1名，引起了老师的警觉 学校通知家长，接种疫苗的学生如有反应要到医院看病。38中 国 疾 病 预
43、 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION38中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION事件经过3 到6月17日晚12:00，大庄镇卫生院共收治水刘小学相似症状病例23例，发病年龄为7-12岁，男12例、女11例，其中2例转县医院治疗 全校共有学生263人，接种110人 学前班接种15人，无发病 一年级接种21人，发病2人 二年级接种20人，无发病 三年级接种27人，发病8人 四年级接种16人，发病9人 五
44、年级接种11人，发病4人 39中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION39中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION事件经过4随着水刘小学接种甲肝疫苗事件传开，6月18-19日，其他学校的学生发病数也不断上升，除大庄镇卫生院外，泗县医院、县中医院也相继收治病人 主要症状为头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、气喘、四肢麻木 部分学生心率减慢个别学生四肢抽搐不少学生心肌血清酶升高 40中 国 疾
45、病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION40中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION事件经过5 6月19日，宿州市卫生局组织市立医院、蚌埠医学院附属医院和南京解放军总医院专家进行会诊，诊断结论为“甲肝疫苗过敏反应” 6月20日累计住院数达到78例 6月21日，新安晚报对整个事件进行了报道至6月22日，累计住院数攀升到119例 在此过程中，学生家长情绪极度恐慌，对注射甲肝疫苗的孩子，不管有无症状，直
46、接拔打120或直接把孩子送到县医院和中医院，要求住院检查治疗，造成两所医院的救治工作秩序混乱，床位紧张。41中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION41中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION紧急抢救42中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION42中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制
47、制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION事件经过6在住院期间，一名6岁女孩患重症死亡 6月17日上午注射疫苗后，出现头晕、胸闷，20日到泗县中医院治疗。体温37.5，脉搏84次/分。血常规WBC7.3*109, N68%, L32%。心肌酶CK214.8IU/L，窦性心率不齐，心脏彩超示左室假腱索 22日CK-MB27.89IU/L，CK342.65 IU/L，家长下午曾带患儿在附近购买食品饮料。23日4:30发热39.3；11:00腹泻，便黄、稀水便，查大便，WBC(+)，RBC少许；抽搐、高热，诊断“急性重症菌痢”。1
48、3:00 转县医院抢救无效死亡6月26日省专家组调查分析，儿童的直接死因为全身炎症反应综合征，导致多脏器功能衰竭，并最终因呼吸循环衰竭死亡发病。死亡原因可能与接种甲肝疫苗反应有关，但不能排除合并有重症感染性疾病可能儿童死亡在群众中引起强烈反应，县政府对死者家长和亲属 给予了一定的经济补偿，达成不尸检，也不再就诊断问题提出异议的协议 43中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION43中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTR
49、OL AND PREVENTION栏目栏目媒体的关注44中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION44中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION事件经过7由于发现很多住院儿童心肌酶异常，县政府决定为所有儿童免费进行心肌酶检查 6月26日县疾控中心组织68人，分15组对大庄镇院外的接种和未接种学生、接种后未发病的学生采血进行心肌酶谱筛查，分别送县医院、中医院和蚌埠医院检测 45中 国 疾 病
50、 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION45中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION事件经过86月23日以后，更多媒体对事件进行了追踪报道先后到泗县采访的媒体达43家。6月26日中央电视台经济半小时和焦点访谈的报道引起了全社会更广泛的关注6月27日新增住院多达70人6月30日累计住院人数达到311例46中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CON
51、TROL AND PREVENTION46中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION事件调查6月27日7月2日，卫生部先后派3批专家对事件进行调查，协助当地进行处理 疫苗流通与接种实施过程重点病例的临床检查、会诊流行病学分析心肌酶调查数据分析47中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION47中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DI
52、SEASE CONTROL AND PREVENTION泗县/ 大庄镇泗县位于淮北平原东部，为安徽省东北边缘县，东部、北部分别与江苏省泗洪县、睢宁县接壤，南部与西部分别与本省五河县、灵璧县为邻全县辖15个乡镇、1个开发区，总面积1787平方公里，总人口86万，其中农村人口75万大庄镇位于泗县城北25公里，面积89平方公里，人口6.5万,共有33个行政村，26所小学，3所中学48中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION48中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CEN
53、TER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION接种组织2005年6月1617日，泗县大庄镇卫生院防保所在全镇抽调21名乡村医生，配合防保所6人，组成8个接种组，每个接种组3人，对辖区17所小学和2所中学进行甲肝疫苗接种接种前防保所委托学校向学生发放了“甲肝疫苗接种通知单”，据调查，通知单上的县疾控中心印章为假印章49中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION49中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE
54、CONTROL AND PREVENTION疫苗来源及其管理 浙江普康公司生产的甲型肝炎减毒活疫苗，共 6个批号 20041107、20050305、20050104、20050107、20050201和20050301剂型为液体疫苗，规格为1ml/支 大庄镇卫生院防保所共购进疫苗4000人份3000人份从滁州市一家生物制品个体经营户购进。购入时间、批号、运送方式、冷链状况等情况均不清楚。疫苗购入后保存于低温冰柜 另1000人份从县疾控中心购进据对6所学校的调查 5所学校接种的疫苗由装有冰排的冷藏箱运送，1所学校接种的疫苗放在装有冰排的塑料袋中运送8个接种组均无领苗记录，各组接种的疫苗批号不清
55、50中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION50中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION接种人数从个体经营户购进的3000人份疫苗用于对在校学生的接种，共接种2444人 从县疾控中心购进的1000人份疫苗用于防保所门诊接种，仅接种56人 51中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION51中中
56、国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION注射器 学校接种使用上海达美医用塑料厂生产的一次性无菌注射器批号为050414规格为2ml/支52中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION52中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION接种过程调查6所学校 2所学校将疫苗发放到学生手中等候接
57、种， 大多数学生5分钟内、少数在15分钟左右、个别在40分钟左右注射 4所学校从装冰排的冷藏箱或塑料袋直接取出疫苗后接种。接种的甲肝疫苗从大庄镇防保所领出，使用冷藏箱在带冰状态下运送至接种现场接种前从冷藏箱中拿出，常规解冻后，采用一次性注射器，经75%酒精皮肤消毒后，三角肌皮下注射21名接种人员均无有效预防接种培训合格证53中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION53中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND
58、 PREVENTION临床诊断经过6月17日，最先收治儿童的大庄镇医院诊断为接种引起的心因性反应6月18日，疾控中心对大庄镇卫生院收治的水刘小学23名学生进行了调查，初步诊断为“群发性癔症”6月19日，宿州市卫生局组织三家医院的专家对病例进行联合会诊，诊断为“甲肝疫苗过敏反应”6月21、23日、25日，省级三批专家先后到达泗县，诊断结论发生明显分歧。对26日发生的死亡病例的未做出明确的诊断6月27日和28日上午，卫生部专家组对重点病例进行临床诊察，与省市专家组进行会诊讨论，在临床上初步诊断为群体性心因性反应同时赴水刘小学与老师、家长座谈，了解事件的发生经过等6月28日下午，完成对心肌酶检测数据
59、分析54中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION54中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION重点病例诊察6月27-28日，卫生部专家组会同省市县临床大夫对所有现住院儿童进行了排查，有明显临床症状、体征儿童11名 麻疹2例急性支气管炎2例室性早搏3例扁桃体炎1例鼻窦炎1例病毒性感染1例心肌酶升高1例55中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEA
60、SE CONTROL AND PREVENTION55中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION首例和死亡病例会诊、核实首例病例为12岁女学生，经过专家会诊，诊断为“疑似心肌炎”，早期伴有心因性反应 死亡病例死因为重症感染导致呼吸循环衰竭死亡，根据临床资料判断， 诊断为“感染引起的中毒性休克，中毒性菌痢可能性最大”，与接种甲肝疫苗无关 56中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION56中中
61、 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION病例临床特征292病例病人主要表现胸闷(54.8%)头晕(40.0%)头痛(25.0%)乏力(23.6%)四肢麻木(12.7%)发热(11.0%)除部分发热外，多数病人症状相似，无明显的阳性体征57中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION57中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE
62、 CONTROL AND PREVENTION每日累计住院人数58中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION58中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION病例年龄分布59中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION59中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENT
63、ER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION病例性别分布男性占54.1%女性占45.9%60中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION60中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION接种学生住院率61中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION61中中 国国 疾疾 病病
64、预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION病例接种疫苗批号共接种2444人，发病(住院) 311人，发病率12.7无各批号疫苗接种人数及相应发病人数数据接种从6月16日开始，6月18日停种 1617日接种人数占95 省疾控中心共发放普康甲肝疫苗14万人份 批号20050104共发放2万人份，分布在9个市（不包括宿州市）发放给宿州市的疫苗批号为20041005和20041204共计1100人份。使用过程中未发现接种后异常报告62中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DI
65、SEASE CONTROL AND PREVENTION62中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION儿童(415岁)心肌酶检测结果63中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION63中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION接种未发病儿童和未接种儿童心肌酶检测结果比较64中 国
66、 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION64中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION心肌酶升高与甲肝疫苗接种关系不同医院的检测仪器、方法、试剂、人员和采用的心肌酶参考标准有所差异，且影响因素较多，三类人群的心肌酶结果不能比较。采用蚌医按同一检测方法，对接种未发病和未接种儿童的心肌酶检测结果进行比较分析两组人群ALT、AST、CK平均值在参考值范围之内，而CKMB、LDH、HBDH高于参考值范
67、围。经统计学检验，两组人群六项指标平均值差异无显著性65中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION65中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION心肌酶检测结果解释1我国无儿童心肌酶正常参考值，依据成人参考值判断，但通常儿童心肌酶水平高于成人国外文献报道儿童CK正常值约高于成人正常值的50%；国内也有文献报道新生儿的CK-MB值是成人的3倍本次未接种疫苗的儿童测定值（X1.96SD）为CK5
68、1.3280.3，CK-MB 8.955.7，约是成人正常值的2倍66中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION66中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION心肌酶检测结果解释2心肌酶偏高必须结合临床表现和其它检查结果才能判断是否有临床意义 心肌损伤可以有部分心肌酶增高，但心肌酶增高并不表明一定有心肌损伤 心肌酶受多种因素影响，如CK、CK-MB增高可见于运动、紧张等生理状态，也可见于发热
69、、心肌疾病、肌肉损伤、中枢神经系统感染等病理状态 临床诊断心肌损伤的主要依据是临床表现和心电图改变，实验室检测仅是辅助指标，不能单纯依据心肌酶高低确诊或排除某疾病 67中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION67中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION调查结论泗县接种甲肝疫苗事件是一起集体接种甲肝疫苗引起的群体心因性反应 68中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CEN
70、TER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION68中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION地方政府早期措施事件发生后，6月19日县委县政府即成立调查处理领导小组迅速组织专家开展对发病儿童的诊治工作，将住院儿童划分为重点治疗对象、重点观察对象、一般观察对象、筛查对象和排除对象进行分类诊治采纳疫苗接种过敏反应的诊断结论停止甲肝疫苗接种，查封剩余疫苗对事件真相进行调查，追究当事人行政、刑事责任，以安抚民心 启动新闻发言人机制，配合媒体报道69中 国 疾 病
71、 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION69中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION卫生部部长指导工作国务院领导作出批示，“,人命关天,”6月27日晚高强部长率工作组赶赴安徽，28日到医院、学校看望学生，慰问学生家长、教师和在校学生，听取了省、市、县政府的汇报和卫生部专家组对事件的定性和成因分析召开新闻发布会，通报泗县与集体接种疫苗有关的群体性心因反应情况和处理工作接受中央电视台、东方卫视、香港凤凰
72、卫视等媒体的采访70中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION70中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION卫生部专家组指导工作每日对收治病人医院查房，指导当地医务人员合理用药，对重症儿童进行筛查，加强治疗和护理 劝说家长让可出院儿童尽快回家以恢复正常学习和生活 与四家医院的医务人员分别座谈，解释事件的定性、成因和发展过程，指导医疗救治 在县委县政府的组织下，召开家长、医务人员和媒体见面会
73、，做解释和疏通工作 专家组与县委县政府建立了每日沟通例会机制 71中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION71中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION地方政府后期措施印发了健康教育知识宣传材料，广播电视局进行了电视宣传和采访，并邀请卫生部专家做电视心理咨询动员乡村干部、学校班主任、校长等开展对儿童家长的疏导工作针对水刘村少数人利用事件煽动闹事，成立专案组开展调查处理对儿童出院做出承诺：
74、出院儿童后进行随访观察；出院给予一定的交通补助费；出院1周内可免费复查，有异常安排住院72中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION72中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION解决心肌酶问题研究分析心肌酶普查结果的临床意义，提出诊疗方案 就如何向家长和媒体解释提出意见，防止舆论误导。制定“心肌酶谱检测结果说明”制定“心肌酶谱检测结果解释培训提纲”，分2期对3家医院医务人员培训 医务人员分
75、3组对大庄镇17个村出院和心肌酶异常院外儿童进行挨门逐户访视，开展防病知识宣传，对异常者提出治疗建议 73中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION73中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION每日累计出院病例74中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION74中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控
76、控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION事件暴露出的主要问题未经批准擅自在学校开展群体接种甲肝疫苗，违反条例规定 接种疫苗从不具备经营资格供应商处购进，疫苗收费过高 ，引发群众不满接种活动准备不充分，人员未经严格培训，个别学生发生心因性反应后，未及时采取正确措施，引起儿童和家长恐慌 早期对病例的诊断和认定经验不足，会诊讨论不充分，疾控专家与临床专家缺乏有效沟通缺乏有效的媒体应对机制，经验不足地方政府处理此类突发事件经验不足75中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE
77、CONTROL AND PREVENTION75中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION建议加强疫苗流通预防接种工作的监管落实基层疾控机构经费保障提高对预防接种应急事件的处理能力 制定预防接种应急事件处理预案加强对临床医务人员预防接种知识的培训建立媒体应对机制，提高应对能力建立完善预防接种不良事件调查诊断处理工作指南 组织监督检查，发现有违法、违规问题的要按照有关规定严肃处理 进行健康教育，恢复和增强公众对预防接种的信任76中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE C
78、ENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION76中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION案例二3例接种后死亡调查处理*76CCDC-NIP-AEFI77中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION77中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION
79、接报与响应接报与响应2008年9月29日，接报YN省发生3例婴儿接种后死亡中国CDC即派人员连夜赶往YN省调查XSBN州MN县XM乡1例：HepB、BCGYW乡1例：HepBHH州PB县BY乡1例：HepB、BCG77CCDC-NIP-AEFI*78中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION78中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION为什么要调查？为什么要调查？死亡是否与HepB有关？死
80、亡是否与BCG有关？死亡原因是什么？异常反应？实施差错？偶合症？疫苗质量问题？78CCDC-NIP-AEFI*79中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION79中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION如何组织调查？如何组织调查？谁去调查？调查谁？如何安排？国家/省/市/县联合调查组流行病学人员、临床专家等乡卫生院/村卫生室接种人员、接诊人员，家属分组、活动计划等79CCDC-NIP-AE
81、FI*80中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION80中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION调查什么？调查什么？死者疫苗（注射器）接种其它基本情况、既往史、发病经过、诊治情况生产企业、规格、批号、效期、批签发；运输、储存；出入库记录、发放量、使用量等品种、剂次、剂量、部位、途径；组织、地点、人员、操作等当地婴儿死亡率80CCDC-NIP-AEFI*81中 国 疾 病 预 防 控 制
82、中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION81中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION如何诊断？如何诊断？诊断的目的是什么？如何组织诊断？谁组织？谁参加？如何判定结论？原因分类组织地方卫生行政部门异常反应诊断专家组专家充分讨论形成一致意见81CCDC-NIP-AEFI*82中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION82中中 国
83、国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION事件如何处理？事件如何处理？疫苗封存？如何解封？如何恢复接种解释与沟通善后工作（安抚？补偿？）加强规范操作？82CCDC-NIP-AEFI*83中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION83中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION病例1XSB
84、N州MN县XM乡蔡XX接种HepB、BCG后死亡 *83CCDC-NIP-AEFI84中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION84中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION基本情况基本情况蔡XX，女，彝族，2008年7月27日出生，MN县XM乡YB村，距卫生院22公里旧法接生，第一胎，足月顺产，出生体重约3500克，无窒息及产伤史孕六月时县医院产前检查，未发现孕妇和胎儿异常出生后体健，母
85、乳喂养，平时很少哭闹接种前无接种史，无药物过敏史，无外伤手术史父23岁，母20岁，身体健康，非近亲结婚，家族无过敏性及遗传性疾病84CCDC-NIP-AEFI*85中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION85中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION死亡经过死亡经过9月21日接种前询问，一般情况良好，无发热、腹泻、咳嗽等不适11时30分接种首剂HepB、BCG观察10余分钟，骑摩托回家途
86、中出现昏睡，吃奶无力9月22日嗜睡、活动少、吃奶少、四肢无力21时发热38 、难叫醒，不吃奶，口唇青紫9月23日6时30分哭闹不止、面色青紫、张口呼吸，村医查患儿心率弱，四肢肢端冰冷；9时55分送乡卫生院时，已无呼吸心跳，抢救无效死亡尸体无皮疹、接种部位无红肿家属对尸体自行处理，未做尸检85CCDC-NIP-AEFI*86中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION86中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND
87、PREVENTION接种实施接种实施HepB：第1剂次，0.5ml，右上肢三角肌处肌内注射BCG：0.1 ml，左上肢三角肌处皮内注射接种地点：乡卫生院接种门诊接种人员：乡医资质：经州县两级预防接种上岗证培训接种操作过程：未发现实施差错86CCDC-NIP-AEFI*87中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION87中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION疫苗疫苗HepB来源：省CDC采
88、购分发， 从县CDC领取批号：2008040104有效期至：2011年4月16日规格：5ug/0.5ml/支生产厂家：天坛生物接种时储存：卫生院冰箱运输：符合冷链要求该乡接种同批疫苗137人次，无其它疑似异常反应HepB批号20080401在12个市州接种63138人次，无其它疑似异常反应BCG来源：省CDC采购分发， 从县CDC领取批号200710a044-3有效期至:2009年10月28日规格：5人份/支生产厂家：成都生物接种时储存：卫生院冰箱运输：符合冷链要求该乡接种同批疫苗15人次，无其它疑似异常反应BCG批号200710a044在8个市州接种17778人次，未发现其它疑似异常反应87
89、CCDC-NIP-AEFI*88中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION88中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION注射器注射器HepB注射器注射器来源：省CDC采购分发，从县CDC领取生产厂家：无锡市宇寿医疗器械有限公司规格：0.5毫升类型：自毁型注射器批号：070425失效期：201004BCG注射器注射器来源：省CDC采购分发，从县CDC领取生产厂家：无锡市宇寿医疗器械有限公司规
90、格：0.1毫升类型：自毁型注射器批号：060812失效期：20090888CCDC-NIP-AEFI*89中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION89中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION这是什么反应？这是什么反应？异常反应？偶合症？实施差错？疫苗质量问题？不明原因？89CCDC-NIP-AEFI*90中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DIS
91、EASE CONTROL AND PREVENTION90中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION州卫生局组织专家诊断州卫生局组织专家诊断偶合败血症、感染性休克可能偶合败血症、感染性休克可能婴儿、女、56天。起病急，病程短。有“受凉”可能主要症状和体征：嗜睡、少动、少吃、发热、口唇青紫、四肢冰凉既往史、个人史、家族史、遗传史无特殊接种疫苗后发生过敏反应可能接种疫苗后发生过敏反应可能患儿接种前无发病迹象接种疫苗后出现症状和体征：嗜睡、少动、少吃、发热、口唇青紫、四肢冰凉可排除接种实
92、施差错引起的反应可排除接种实施差错引起的反应疫苗运输、保存符合预防接种工作规范的冷链管理要求使用的疫苗、注射器在有效期内接种操作过程符合预防接种工作规范的要求疫苗供应渠道符合国家有关规定，由云南省疾控中心逐级下发90CCDC-NIP-AEFI*91中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION91中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION省级异常反应诊断小组诊断省级异常反应诊断小组诊断蔡XX死
93、亡原因与本次接种HepB和BCG无直接关系，可能与感染性休克有关 91CCDC-NIP-AEFI*92中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION92中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION病例2XSBN州MN县YW乡陶XX之子接种HepB后死亡*92CCDC-NIP-AEFI93中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL A
94、ND PREVENTION93中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION基本情况基本情况陶XX之子，男，彝族，2008年8月8日出生，住MN县YW乡MN村足月顺产，乡卫生院住院分娩，第4胎（第3胎生后3个月因腹泻死亡），出生体重3100克出生后精神、吃奶好，出生后2小时接种第1剂HepB出生后4-5天皮肤出现黄疸，数日后消退93CCDC-NIP-AEFI*94中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREV
95、ENTION94中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION死亡经过死亡经过9月11日15时30分接种第2剂HepB17时左右出现哭闹20时不吃奶，哭闹加剧，伴头偏向右侧，时有双眼球上翻23时48分送达乡卫生院治疗，体温37，腹软稍胀家长诉近2天常啼哭，吃奶少，时有吐奶，肤色有点黄，未解大便9月12日3时30分再次哭闹，出汗，面色苍白，皮肤稍湿冷，尿布已湿，大便外观无异常 换尿布后喂奶时患儿呻吟，眼球上翻，口唇青紫，心率120次，心律不齐，抢救无效于3时56分死亡家属对尸体自行处理，
96、未做尸检94CCDC-NIP-AEFI*95中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION95中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION接种实施接种实施HepB：第2剂次，0.5ml，肌内注射接种前家长问村医，婴儿肤色有点黄，吃奶少，晚上哭闹，是否可以打针？村医询问及检查婴儿无发热后接种接种地点：家中接种人员：村医资质：县级预防接种上岗证培训合格接种操作过程：未发现实施差错95CCDC-NIP
97、-AEFI*96中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION96中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION疫苗与注射器疫苗与注射器HepB来源：省CDC采购分发，从乡卫生院领取批号：20080301有效期至： 20110318规格：5ug/0.5ml/支生产厂家：天坛生物接种时储存：村医家冰箱运输：符合冷链要求该乡同批号HepB接种730人，无其它疑似异常反应HepB批号20080301在8
98、个市州接种26412人次，无其它疑似异常反应HepB注射器注射器来源：自购批号： 080604失效期：2011年6月生产厂家：江西丰临医用器械有限公司类型：一次性注射器规格：5ml使用针头：生产厂家：武汉市王冠医疗器械有限责任公司批号：080505失效期：201104注：第2剂疫苗批号与第1剂接种的批号相同。96CCDC-NIP-AEFI*97中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION97中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE C
99、ONTROL AND PREVENTION这是什么反应？这是什么反应？异常反应？偶合症？实施差错？疫苗质量问题？不明原因？97CCDC-NIP-AEFI*98中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION98中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION州卫生局组织专家诊断州卫生局组织专家诊断偶合颅内出血可能偶合颅内出血可能婴儿、男、33天。起病急，病程短纯母乳喂养主要症状和体征：抽搐，吐奶，面色
100、苍白，口唇发绀，眼球上翻既往史、个人史、家族史、遗传史无特殊偶合中枢神经系统感染可能偶合中枢神经系统感染可能婴儿、男、33天。起病急，病程短主要症状和体征：抽搐，吐奶，面色苍白，口唇发绀，眼球上翻可排除接种实施差错引起的反应可排除接种实施差错引起的反应疫苗运输、保存符合预防接种工作规范的冷链管理要求使用的疫苗、注射器在有效期内接种操作过程符合预防接种工作规范的要求疫苗供应渠道符合国家有关规定，由云南省疾控中心逐级下发98CCDC-NIP-AEFI*99中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION99中中
101、 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION省级异常反应诊断小组诊断省级异常反应诊断小组诊断陶XX之子死亡原因与本次接种HepB无直接关系，可能与中枢神经系统疾病有关99CCDC-NIP-AEFI*100中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION100中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVE
102、NTION病例3HH州PB县BY乡刘XX接种HepB、BCG后死亡 *100CCDC-NIP-AEFI101中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION101中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION基本情况基本情况刘XX，男，汉族， 2008年7月21日出生，住HH州PB县BY乡JF村剖腹产，出生体重2100克，同胞男婴2200克出生1分钟评分7分，5分钟9分，产科医生建议转儿科排除肺透明
103、膜等病，家属拒绝大小双均母乳喂养，家长自述平时身体健康，无患病就诊史101CCDC-NIP-AEFI*102中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION102中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION死亡经过死亡经过9月17日12时家长带双胞胎（刘XX及其同胞男婴）到乡卫生院接种首剂HepB、BCG，接种后无不适回家22时给孩子洗澡、哺乳后上床睡觉，未见异常父母和两子同住一床，床宽1.5米2
104、米，挂有较密蚊帐，两子睡在父母之间9月18日4时再次哺乳，两孩子均未见异常6时左右，突然发现刘XX口鼻部位出现大量白色泡沫状呕吐物急送村卫生室，途中(离家50米)刘XX死亡14时30分，当地调查：刘XX衣物上有多处淡棕色痕迹，尸体全身无明显畸形，全身浅表未触及包块、无骨折征象，全身多处青紫色斑痕（尸斑）；左上臂三角肌下端外缘有明显针眼，稍红。右上臂针眼小，未见红肿大双精神好，发育正常，进食正常家属对尸体自行处理，未做尸检102CCDC-NIP-AEFI*103中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION
105、103中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION接种实施接种实施HepB：第1剂次，0.5ml，右上臂三角肌外下缘处肌肉注射BCG：0.1 ml，左上臂三角肌外下缘皮内注射接种前，接种医生询问儿童健康情况，确认无异常；接种后门诊观察约20分钟无不适后离去接种地点：乡卫生院接种门诊接种人员：乡医资质：县卫生局组织的多次培训，取得预防接种合格证、执业医师资格证接种操作过程：未发现实施差错103CCDC-NIP-AEFI*104中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CEN
106、TER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION104中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION疫苗疫苗HepB来源：省CDC采购分发， 从县CDC领取批号： 2008040101有效期至：2011年4月16日规格：5ug/0.5ml/支生产厂家：天坛生物接种时储存：卫生院冰箱运输：符合冷链要求该乡同批疫苗接种33人次，无其它疑似异常反应HepB批号20080401在12个市州接种63138人次，无其它疑似异常反应BCG来源：省CDC采购分发，从县CDC
107、领取批号：200703a025-4有效期至：2009年3月1日规格：5人份/支生产厂家：成都生物接种时储存：卫生院冰箱运输：符合冷链要求该乡同批疫苗接种7人次，无其它疑似异常反应BCG批号200703a025在9个市州接种87687人次，无其它疑似异常反应104CCDC-NIP-AEFI*105中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION105中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION注射器
108、注射器HepB注射器注射器来源：省CDC采购分发，从县CDC领取生产厂家：无锡市宇寿医疗器械有限公司规格：0.5毫升类型：自毁型注射器批号：070425失效期：201004BCG注射器注射器来源：省CDC采购分发，从县CDC领取生产厂家：BD公司规格：0.1毫升类型：自毁型注射器批号： 4091469失效期： 2009年3月105CCDC-NIP-AEFI*106中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION106中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FO
109、R DISEASE CONTROL AND PREVENTION这是什么反应？这是什么反应？异常反应？偶合症？实施差错？疫苗质量问题？不明原因？106CCDC-NIP-AEFI*107中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION107中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION县级异常反应诊断小组诊断县级异常反应诊断小组诊断刘XX死于乳汁误吸窒息死亡，与本次接种HepB和BCG无直接关系107
110、CCDC-NIP-AEFI*108中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION108中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION省级异常反应诊断小组诊断省级异常反应诊断小组诊断刘XX死亡原因与本次接种乙肝疫苗和卡介苗无直接关系，考虑与乳汁吸入致窒息有关108CCDC-NIP-AEFI*109中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTRO
111、L AND PREVENTION109中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION3起案例处理建议起案例处理建议9月29日药监部门对相关批号疫苗封存，应尽快对疫苗质量进行评价，尽早解封尽快恢复当地常规免疫工作做好家属安抚和解释工作做好善后处理（人道补助？）109CCDC-NIP-AEFI*110中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION110中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION谢 谢*110CCDC-NIP-AEFI
