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1、ACEI的临床应用的临床应用河南省人民医院心内科张 静ACEI治疗高血压治疗高血压抗高血压联合治疗的衍变抗高血压联合治疗的衍变1950s1960s1970s1980s1990s-2000sButiserpine (利血平/布他比妥)Hyphex (六甲铵/肼苯达嗪)Hypotensin A, B, & C (pentolinium/肼苯达嗪/利血平)Renir (利血平/ephedrine)Verapene (萝夫木碱/藜芦)Ser-Ap-Es(利血平/肼苯达嗪/双氢克脲塞)甲基多巴/噻嗪类噻嗪类/保K+利尿药b 阻滞剂/噻嗪类可乐宁/噻嗪类ACE 抑制剂/噻嗪类ACEI/CCBARB/噻嗪类
2、小剂量b 阻滞剂/噻嗪类根据强适应证选用药物利尿剂， ACEIACEI，ARB，受体 阻滞剂，CCB有强适应证血压没有达标 (140/90 mmHg， 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压期高血压（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEIACEI，或ARB，或受体阻滞剂，或CCB1期高血压期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEIACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB，或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标
3、，考虑请高血压专家会诊高血压治疗流程高血压治疗流程图图“强调首选某一种药物降压的观点已经强调首选某一种药物降压的观点已经过时，因为大多数患者都需要应用过时，因为大多数患者都需要应用2种种或更多的药物才能使血压达到目标水平。或更多的药物才能使血压达到目标水平。”2003年欧洲高血压治疗指南年欧洲高血压治疗指南2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines. Journal of Hypertension 2003; 21:1779-1786.ACEI可以和任何一类抗高血压药物合用可以和任何一类抗高血压药物合用ACEI2003 ESH/ESC Hypertension G
4、uidelines. Journal of Hypertension 2003; 21:1779-1786.洛汀新避免CCB引起的水肿洛汀新避免洛汀新避免CCB引起的引起的水肿水肿肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡AT1受体受体血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素 Ang IAng IIAT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性肽无活
5、性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体ACEACE洛汀新洛汀新 抑抑制制抑抑制制阻阻断断ARBACEI同时干预同时干预RAS和和KKS系统，系统，发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用缓激肽缓激肽Ang-(1-7)血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖纤溶增强纤溶增强抗氧化应激抗氧化应激Ang II血管收缩血管收缩增殖增殖纤溶减弱纤溶减弱氧化应激氧化应激升高升高Ang-(1-7) 和缓激肽：和缓激肽：协同拮抗协同拮抗Ang II 的不良作用的不良作用醛固酮拮抗剂强适应证强适应证利尿剂阻滞剂ACEIACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发强制
6、性适应证强制性适应证-唯有唯有唯有唯有ACEIACEI拥有全部拥有全部拥有全部拥有全部6 6个强制性适应证个强制性适应证个强制性适应证个强制性适应证血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶抑制剂治疗抑制剂治疗 心衰心衰血管紧张素转换酶抑制剂治疗血管紧张素转换酶抑制剂治疗 心衰时使用状况心衰时使用状况 中国中国ACEI治疗心衰时使用状况治疗心衰时使用状况 中国中国 中华心血管病学会对42家医院1980、1990和2000年三个年段的10714例住院病历进行了回顾性分析和比较，结果显示：住院期间治疗心衰的药物仍以强心剂、利尿剂、硝酸酯类和洋地黄类传统老药为主。经临床试验证实对心衰确有疗效的血管紧张素转换酶
7、抑制剂和受体阻滞剂，三个年段使用率逐步上升，但升幅有限。ACEIACEI对心衰益处明显对心衰益处明显迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验（包括8308例心力衰竭患者）所有39项试验均证实，ACEI均能显著改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使总死亡率平均下降24亚组分析进一步表明，ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者这些循证医学试验奠定了ACEI作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位慢性收缩性心力衰竭治疗建议Chin J Cardiol , January 2003,Vol. 30 No. 1试验试验(发表年份）发表年份） 入选标准入选标
8、准 病例数病例数 随访时间随访时间 主要终点主要终点CONSENSUSNYHA IV 253 提前结束提前结束 总总死亡率死亡率 27% (1987) 证实了证实了ACEI是严重心力衰竭的标准治疗药是严重心力衰竭的标准治疗药SOLVD NYHA II-III 2569 41.4 月月 总总死亡率死亡率 16% (1991)EF 35% 心衰死亡和住院心衰死亡和住院 26% 证实了证实了ACEI是轻、中度心力衰竭的标准治疗药是轻、中度心力衰竭的标准治疗药V-HeFT IINYHA II-III 804 60月月 死亡率死亡率 28% EF 45%证实了证实了ACEI在心衰治疗方面优于地高辛和硝酸
9、酯类药在心衰治疗方面优于地高辛和硝酸酯类药 ACEI治疗心衰的循证医学证据ACEIACEI降低降低总死亡率ACEIACEI降低降低因心力衰竭 住院或死亡JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-63535P 0.0012424P0.0013939项试验荟萃分析显示项试验荟萃分析显示ACEIACEI对心衰的显著益处对心衰的显著益处ACEI的临床应用的临床应用 所有心衰（收缩性与舒张性）均应使用所有心衰（收缩性与舒张性）均应使用所有心衰（收缩性与舒张性）均应使用所有心衰（收缩性与舒张性）均应使用ACEIACEIACEIACEI，尤其收缩，尤其收缩，尤其收缩，尤其收缩性心力
10、衰竭。性心力衰竭。性心力衰竭。性心力衰竭。即使无症状的左心室收缩性心衰，即使无症状的左心室收缩性心衰，即使无症状的左心室收缩性心衰，即使无症状的左心室收缩性心衰，EFEFEFEF45%45%45%45%，也应给予也应给予也应给予也应给予ACEIACEIACEIACEI，除非有禁忌症或不能耐受。除非有禁忌症或不能耐受。除非有禁忌症或不能耐受。除非有禁忌症或不能耐受。 ACEIACEIACEIACEI一般用于慢性心力衰竭，不能用于抢救急性心一般用于慢性心力衰竭，不能用于抢救急性心一般用于慢性心力衰竭，不能用于抢救急性心一般用于慢性心力衰竭，不能用于抢救急性心力衰竭。力衰竭。力衰竭。力衰竭。 ACE
11、IACEI应是无限期终生用药。应是无限期终生用药。ACEI在冠心病中的临床应用在冠心病中的临床应用基于循证医学证据的冠心病优化治疗基于循证医学证据的冠心病优化治疗 可挽救更多生命可挽救更多生命药物药物实际实际应用应用理想理想应用应用RRR额外挽救生命额外挽救生命/年年ACE I50%80%17%+ 30 600他汀类他汀类50%70%23%+ 27 600抗血小板药抗血小板药75%90%15%+ 13 500-阻滞剂阻滞剂75%85%21%+ 12 600RRR-相对危险度降低血管紧张素血管紧张素 II血管紧张素血管紧张素 II 的病理危害的病理危害血管增生血管增生内皮功能障碍内皮功能障碍血管
12、收缩血管收缩粥样硬化粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌纤维化心肌纤维化细胞凋亡细胞凋亡重塑重塑醛固酮释放醛固酮释放肾小球硬化肾小球硬化血管紧张素血管紧张素 II血管紧张素血管紧张素 II 的病理危害的病理危害中风中风高血压高血压周围血管病变周围血管病变 冠心病冠心病心衰心衰肾衰肾衰死亡死亡抑制心脏抑制心脏ACE的益处的益处慢性原发性高血压慢性原发性高血压 左室重构左室重构心肌缺血心肌缺血 冠状动脉扩张冠状动脉扩张 心外膜和微血管血流心外膜和微血管血流 刺激神经激素分泌刺激神经激素分泌 前列环素合成前列环素合成心梗后心脏保护心梗后心脏保护 梗死面积梗死面积 再灌注心律失常再灌注心律失常 促进心肌代谢促
13、进心肌代谢 心室重构心室重构2001AHA/ACC 冠心病二级预防指南：冠心病二级预防指南：药物治疗药物治疗药物药物 建议建议抗血小板制剂抗血小板制剂/抗凝药抗凝药阿司匹林阿司匹林 75325 mg/d如不能使用阿司匹林，可虑应用氯如不能使用阿司匹林，可虑应用氯吡格吡格雷或华法令雷或华法令ACEI所有心梗后患者所有心梗后患者所有冠心病或外周血管疾病患者可所有冠心病或外周血管疾病患者可考虑考虑使用使用 受体阻滞剂受体阻滞剂所有心梗后患者或有急性心肌缺血所有心梗后患者或有急性心肌缺血症状症状的患者的患者用于其他患者控制心绞痛，心律和用于其他患者控制心绞痛，心律和血压血压ACC/AHA 2002 慢
14、性稳定性慢性稳定性心绞痛最新治疗指南心绞痛最新治疗指南I 类类ACEI用于所有的冠心病患者用于所有的冠心病患者 (同时伴糖尿病和同时伴糖尿病和/或左或左室功能不全室功能不全) (证据水平证据水平: A)IIa 类类对冠心病或其他血管疾病患者使用对冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI (证据水平证据水平: B)Class I = 证据表明或公认该措施或治疗实用和有效Class IIa = 对该措施或治疗的实用性或有效性，证据有矛盾或意见有分歧药物预防心肌缺血患药物预防心肌缺血患者心梗和死亡的建议者心梗和死亡的建议ACEI用于合并左室收缩功能障碍的冠心病患者用于合并左室收缩功能障碍的冠心病患者AC
15、EI用于冠心病或其他血管疾病患者用于冠心病或其他血管疾病患者ACEI用于治疗所有可疑心梗史患者，并应及早用于用于治疗所有可疑心梗史患者，并应及早用于高危稳定心绞痛患者（既往心梗史，高危稳定心绞痛患者（既往心梗史，Killip II级）级）患冠心病或其他血管疾病的患者长期应用患冠心病或其他血管疾病的患者长期应用ACEIABCDEA: ACEI、阿司匹林、阿司匹林B: 降低血压、降低血压、 受体阻滞剂受体阻滞剂C: 降低胆固醇、戒烟降低胆固醇、戒烟D: 控制糖尿病、控制饮食控制糖尿病、控制饮食E: 适度锻炼、健康教育适度锻炼、健康教育冠心病的冠心病的ABCDE疗法疗法ACE抑制剂在肾脏病中抑制剂在
16、肾脏病中 应用的共识应用的共识 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在肾脏病中应用的共识在肾脏病中应用的共识1. ACEI适应症及使用方法适应症及使用方法2. 副作用及如何正确处理副作用及如何正确处理3. 注意事项注意事项ACEI的适应症的适应症1. 降低高血压降低高血压2. 减少尿蛋白减少尿蛋白3. 延缓肾损害进展延缓肾损害进展ACEI适应症：适应症： 降低高血压降低高血压肾脏病合并高血压治疗的目标血压肾脏病合并高血压治疗的目标血压 尿蛋白尿蛋白1 1g/dg/d时，血压应时，血压应降达降达130/80mmHg （平均动脉压平均动脉压97mmHg） 尿蛋白尿蛋白1 1g
17、/dg/d时，血压应时，血压应降达降达125/75mmHg （平均动脉压平均动脉压92mmHg） ACEI（或（或ARB）应为首选降压药应为首选降压药ACEI的使用方法的使用方法 1）ACEI类药均需从小量开始应用类药均需从小量开始应用 2）然后逐渐加量至起效）然后逐渐加量至起效 对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降血压过度更应如此，以免降血压过度ACEIACEI使用方法：降低高血压使用方法：降低高血压1）若非血压极高需迅速降压，一般宜首选）若非血压极高需迅速降压，一般宜首选 长效长效ACEI 治疗。治疗。2）为有效降压，）为有效降压，ACEI常需与
18、其它降压药常需与其它降压药 物配伍应用：物配伍应用： A. 首选配伍药为小剂量利尿剂首选配伍药为小剂量利尿剂 肌酐清除率肌酐清除率25ml/min时可用噻嗪类利尿药时可用噻嗪类利尿药 25ml/min时用小量袢利尿剂时用小量袢利尿剂排钠利尿可提高排钠利尿可提高ACEI降压疗效，但必须注意勿导致脱水降压疗效，但必须注意勿导致脱水 用用ACEI降血压时，需限制食盐入量。降血压时，需限制食盐入量。ACEIACEI使用方法：降低高血压使用方法：降低高血压B. 降压效果不满意，再加钙通道阻滞剂；降压效果不满意，再加钙通道阻滞剂；C. 如仍效果差，心率快者加如仍效果差，心率快者加受体阻断剂，受体阻断剂，
19、心率慢者加心率慢者加受体阻断剂。受体阻断剂。D. 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂也可与受体拮抗剂也可与ACEI联合联合 应用。应用。 ACEI适应症：减少尿蛋白适应症：减少尿蛋白ACEI减少尿蛋白的机理：减少尿蛋白的机理： 1）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过 2）改善肾小球滤过膜选择通透性）改善肾小球滤过膜选择通透性糖尿病及高血压患者，糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白排泄率增高从尿白蛋白排泄率增高 开始即应应用开始即应应用ACEI。蛋白尿较重时蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果更好，可减少降尿蛋白效果更好，可减少 尿蛋白尿蛋白3050。ACEI延缓肾损害的机制延
20、缓肾损害的机制 1）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过 2）改善肾小球滤过膜选择通透性）改善肾小球滤过膜选择通透性 3）减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产）减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产 生，促进降解），拮抗肾小球硬化生，促进降解），拮抗肾小球硬化 及肾间质纤维化及肾间质纤维化 ACEI适应症适应症 ：延缓肾损害进展：延缓肾损害进展疗效已被许多临床循证医学试验验证疗效已被许多临床循证医学试验验证ACEIACEI使用方法使用方法: :减少尿蛋白及减少尿蛋白及 延缓肾损害进展延缓肾损害进展 为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展：为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展：1)
21、 ACEI常需较大剂量（比降血压药量大）常需较大剂量（比降血压药量大）2) 且且ACEI用药时间要久（常需数年）用药时间要久（常需数年） 同时应限制饮食中蛋白质及盐的摄入量。同时应限制饮食中蛋白质及盐的摄入量。ACEI减少尿蛋白和延缓肾损害减少尿蛋白和延缓肾损害进展的治疗作用，对有、无高进展的治疗作用，对有、无高血压的肾脏病患者同样适用血压的肾脏病患者同样适用预防糖尿病预防糖尿病预防糖尿病预防糖尿病 高血压治疗的重要策略高血压治疗的重要策略高血压治疗的重要策略高血压治疗的重要策略为什么高血压患者为什么高血压患者血浆胰岛素水平升高血浆胰岛素水平升高?胰岛素抵抗胰岛素抵抗!血浆胰岛素水平升高是发生
22、胰岛素抵抗的信号，血浆胰岛素水平升高是发生胰岛素抵抗的信号，也是冠心病的一个预测因子。也是冠心病的一个预测因子。抗高血压药物对胰岛素敏感性指数的影响抗高血压药物对胰岛素敏感性指数的影响 引起血管扩张的药物可以改善胰岛素敏感性。如引起血管扩张的药物可以改善胰岛素敏感性。如受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI是扩张血管的药物，是扩张血管的药物， 可以改善胰可以改善胰岛素敏感性；而岛素敏感性；而受体阻滞剂可以降低心输出量，反受体阻滞剂可以降低心输出量，反射性引起血管收缩，所以会加重胰岛素抵抗，射性引起血管收缩，所以会加重胰岛素抵抗， 其中其中非选择性非选择性受体阻滞剂，受体阻滞剂， 如卡维地洛，如卡维地
23、洛， 由于同时具由于同时具有阻断有阻断受体的作用，故对糖代谢的不良影响较小。受体的作用，故对糖代谢的不良影响较小。这就再一次证实了血管收缩与胰岛素敏感性的关系。这就再一次证实了血管收缩与胰岛素敏感性的关系。唯一例外的是唯一例外的是CCB，尤其是二氢吡啶类，尤其是二氢吡啶类CCB，它在引，它在引起血管扩张的同时增加交感神经兴奋性，因此抵消了起血管扩张的同时增加交感神经兴奋性，因此抵消了其增加胰岛素敏感性的作用其增加胰岛素敏感性的作用ACEI副作用副作用咳嗽咳嗽血清肌酐增高血清肌酐增高血钾升高血钾升高其它其它 偶偶有有过过敏敏反反应应（神神经经血血管管性性水水肿肿、皮皮疹疹）及及血血像像异异常常（
24、白白细细胞胞减减少少等等），出出现现时时应应停停用用ACEI。ACEI副作用副作用1：咳嗽：咳嗽 可可能能与与激激肽肽酶酶被被抑抑制制相相关关，血血中中缓缓激激肽肽及及前前列列腺腺素素浓浓度度增增高高引引发发咳咳嗽嗽。严严重重者者应应停停服服ACEI，改用血管紧张素改用血管紧张素受体拮抗剂。受体拮抗剂。ACEI副作用副作用2：血清肌酐增高：血清肌酐增高 1）用药头两月血清肌酐（）用药头两月血清肌酐（SCr）可轻度上升可轻度上升 （升幅（升幅3030），为正常反应，勿停药；），为正常反应，勿停药； 2 2）但是，如果用药过程中）但是，如果用药过程中SCr上升过高（升幅上升过高（升幅 303050
25、50），则为异常反应，提示肾缺血。），则为异常反应，提示肾缺血。 此时应停用此时应停用ACEIACEI，并努力寻找肾缺血病因设法解除。并努力寻找肾缺血病因设法解除。 3 3）若肾缺血能被纠正且）若肾缺血能被纠正且SCr恢复至用正常，恢复至用正常， 则可再用则可再用ACEI；否则不宜再用。否则不宜再用。ACEI副作用副作用3：血钾升高：血钾升高 1） 与醛固酮被抑制相关，肾功能与醛固酮被抑制相关，肾功能 不全时尤易发生。不全时尤易发生。 2）血钾过高即应停用血钾过高即应停用ACEI，并按高并按高 钾血症处理原则及时治疗。钾血症处理原则及时治疗。使用使用ACEIACEI时的注意事项时的注意事项肾功
26、能不全患者肾功能不全患者SCrSCr265umol/L265umol/L265umol/L(3mg/dl)(3mg/dl)时时, ,ACEIACEI应用应用存在争议，存在争议，若用需高度警惕高血钾若用需高度警惕高血钾所有患者服所有患者服ACEIACEI期间应监测期间应监测ScrScr及及血钾变化，血钾变化，用药前两月，宜每用药前两月，宜每1-21-2周检测一次周检测一次双侧肾动脉狭窄患者禁用双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEIACEI脱水患者禁用脱水患者禁用ACEIACEI孕妇禁用孕妇禁用ACEIACEI使用使用ACEIACEI时的注意事项时的注意事项使用使用ACEIACEI时的注意事项时的注意事项血血液液透透析析患患者者用用ACEIACEI时时，需需注注意意所所用用ACEIACEI药药物物的的蛋蛋白白结结合合率率，结结合合率率低低者者易易被被透透析析清清除除，需需透透析析后后服服药。药。ACEIACEI与促红细胞生成素合用，可能影响与促红细胞生成素合用，可能影响EPOEPO的疗效；的疗效；与非甾类抗炎药合用时，可能影响与非甾类抗炎药合用时，可能影响ACEIACEI的降压疗效，的降压疗效，并致并致SCrSCr异常升高异常升高ACEI在临床上的其他应用在临床上的其他应用1；ACEI治疗肥厚性心肌病 2 ； ACEI治疗糖尿病
