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1、羊水栓塞的抢救与护理羊水栓塞的抢救与护理产科产科定义定义羊水栓塞（AFE）是由于羊水进入母体血液循环，而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血（衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。以起病急骤、病情凶险、难以预测、病死率高为临床特点，是极其严重的分娩并发症。诱发因素诱发因素子子宫破裂破裂宫颈裂裂伤高龄初产经产妇羊水羊水过多多多胎妊娠多胎妊娠急急产胎膜早破胎膜早破剖剖宫产刮刮宫术子子宫收收缩过强前置胎前置胎盘病因病因（具体原因不明，可能与下列因素有关）（具体原因不明，可能与下列因素有关）羊膜腔内羊膜腔内压力力过高高
2、血血窦开放开放胎膜破裂胎膜破裂宫缩过强羊膜腔羊膜腔压力高达力高达100175mmHg强直直宫缩宫颈裂裂伤前置胎前置胎盘胎胎盘剥离剥离子子宫破裂破裂羊水羊水过多多羊水中存在着有型物羊水中存在着有型物质病理生理病理生理羊水成分进入母体循环是羊水栓塞的先决条件，可能发生的病理生理变化见图羊水成分进入母体循环是羊水栓塞的先决条件，可能发生的病理生理变化见图14-51.过敏样反应过敏样反应 羊水中的抗原成分可引起羊水中的抗原成分可引起I型变态反应。此反应中肥大细胞脱颗粒、异常的花生四烯酸型变态反应。此反应中肥大细胞脱颗粒、异常的花生四烯酸代谢产物包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血液循环，出现过敏样
3、反应。代谢产物包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血液循环，出现过敏样反应。2.肺动脉高压肺动脉高压 羊水中的有形物质形成小栓子及其刺激肺组织产生和释放血管活性物质，使肺血管羊水中的有形物质形成小栓子及其刺激肺组织产生和释放血管活性物质，使肺血管反射性痉挛，致使肺动脉高压，直接使右心负荷加重，导致急性右心扩张及充血性右心衰竭；又使左心房回心血量减少，反射性痉挛，致使肺动脉高压，直接使右心负荷加重，导致急性右心扩张及充血性右心衰竭；又使左心房回心血量减少，左心排出量明显减少，引起周围血液循环衰竭，使血压下降产生一系列休克症状，产妇可因重要脏器缺血而突然死亡。左心排出量明显减少，引起周围血液循环
4、衰竭，使血压下降产生一系列休克症状，产妇可因重要脏器缺血而突然死亡。3.炎症损伤炎症损伤 羊水栓塞所致的炎性介质系统突然激活，引起类似于全身炎症反应综合征。羊水栓塞所致的炎性介质系统突然激活，引起类似于全身炎症反应综合征。4 4.弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC） 是羊水栓塞的临床特点之一，甚至是唯一的临床表现，是羊水栓塞的临床特点之一，甚至是唯一的临床表现，也常是最终死亡的主要原因。羊水中含大量促凝物质类似于组织凝血活酶，进入母血后易在血管内产生大量的微血也常是最终死亡的主要原因。羊水中含大量促凝物质类似于组织凝血活酶，进入母血后易在血管内产生大量的微血栓，消失大量凝血因子及纤维蛋
5、白原；同时炎性介质和内源性儿茶酚胺大量释放，触发凝血级联反应，导致栓，消失大量凝血因子及纤维蛋白原；同时炎性介质和内源性儿茶酚胺大量释放，触发凝血级联反应，导致DIC。发生时间发生时间绝大多数：分娩前2小时至产后30分钟之间剖宫产术者多发生在手术过程中临床表现临床表现1. .典型羊水栓塞典型羊水栓塞三联征三联征低氧血症低氧血症低血低血压凝血功能障碍凝血功能障碍临床表现临床表现（1）前驱症状：30%40%的患者会出现非特异性的前驱症状，如呼吸急促、胸痛、憋气、寒战、呛咳、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁和濒死感，胎心减速，胎心基线变异消失等。重视前驱症状有助于及时识别羊
6、水栓塞。（2）心肺功能衰竭和休克：出现突发呼吸困难或发绀、心动过速、低血压、抽搐、意识丧失或昏迷、突发血氧饱和度下降、心电图ST段改变及右心受损和肺底部湿啰音等。严重者，产妇于数分钟内猝死。（3）凝血功能障碍:出现以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤粘膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。（4）急性肾衰竭等脏器受损：全身脏器均可受损，除心肺功能衰竭及凝血功能障碍外，中枢神经系统和肾脏是最常见受损的器官。临床表现临床表现2.不典型羊水栓塞不典型羊水栓塞 临床表现部典型，仅出现低血压、心率失常、呼吸急促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、产后出血、凝血功能障碍或典型羊水栓塞的前驱症状。
7、当其他原因不能解释时，应考虑羊水栓塞。处理处理羊水栓塞一旦疑似，应立即抢救患者立即抢救患者，处理原则是维持生命体征和保护器官功能。处理处理1 . .增加氧合增加氧合 面罩吸氧、气管插管或人工辅助呼吸面罩吸氧、气管插管或人工辅助呼吸2 . .血流动力血支持血流动力血支持 1）维持血流动力学稳定）维持血流动力学稳定 2）解除肺动脉高压）解除肺动脉高压 3）液体管理）液体管理3 . .抗过敏抗过敏4 . .纠正凝血功能障碍纠正凝血功能障碍5 . .全面监测全面监测 包括血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、心排出量、包括血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、心排出量、动脉血气
8、和凝血功能等。动脉血气和凝血功能等。6 . .产科处理产科处理 发生于分娩前，应考虑立即终止妊娠，心脏骤停者应实施心肺复苏，复苏发生于分娩前，应考虑立即终止妊娠，心脏骤停者应实施心肺复苏，复苏后仍无自主心跳可考虑紧急实施剖腹产。出现凝血功能障碍时，果断快速实施子宫切除。后仍无自主心跳可考虑紧急实施剖腹产。出现凝血功能障碍时，果断快速实施子宫切除。7 .气官功能受损的对症处理气官功能受损的对症处理护理评估护理评估1. .病史：重点病史：重点评评估估诱诱因：胎膜早破，人工破膜，前置胎因：胎膜早破，人工破膜，前置胎盘盘，强强制性制性宫缩宫缩等。等。2.2.是否有先兆症状及各是否有先兆症状及各阶阶段段
9、临临床表床表现现。3.3.诊诊断断检查检查：体格检查：皮肤粘膜、阴道与切口血、心率增快、肺部可闻及湿啰音。体格检查：皮肤粘膜、阴道与切口血、心率增快、肺部可闻及湿啰音。X腺检腺检查：双肺弥漫性点、片状阴影、右心扩大。心肺功能检查：心电图及彩超提示右侧房室扩大、查：双肺弥漫性点、片状阴影、右心扩大。心肺功能检查：心电图及彩超提示右侧房室扩大、心排血量减少。实验室检查：血涂片中找到羊水有形成分。心排血量减少。实验室检查：血涂片中找到羊水有形成分。护理诊断护理诊断1.气体交换受损：与肺动脉高压和肺水肿有关2.组织灌注不足：与DIC及失血有关3.有胎儿窘迫的危险：与母体呼吸循环功能衰竭有关护理措施护理
10、措施1. .解除肺解除肺动动脉高脉高压压，改善低氧血症，改善低氧血症（1）供氧：正压持续给氧、面罩给氧、气管插管。（2）缓解肺动脉高压：1）盐酸罂粟碱：扩张冠状动脉，肺动脉。2）阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。3)酚妥拉明：解除肺肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，消除肺动脉高压。4）氨茶碱：松弛支气管平滑肌，解除肺血管痉挛。护理措施护理措施2. .抗抗过过敏敏在改善缺氧的同时，尽快给与大剂量肾上腺糖皮质激素抗过敏、解痉。如地塞米松。在改善缺氧的同时，尽快给与大剂量肾上腺糖皮质激素抗过敏、解痉。如地塞米松。3. .抗休克抗休克（1）补充血容量：扩容常用右旋糖酐，补充新鲜血
11、液和血浆。）补充血容量：扩容常用右旋糖酐，补充新鲜血液和血浆。（2）升压药物：多巴胺。）升压药物：多巴胺。（3）纠正酸中毒：）纠正酸中毒：5%碳酸氢钠。碳酸氢钠。（4）纠正心衰：西地兰。）纠正心衰：西地兰。护理措施护理措施4. .防治防治DICDIC（1）补充凝血因子：应及时输新鲜血或血浆及血小板等。（2）抗纤溶药物：补充纤维蛋白24克。5.5.防止防止肾肾功能衰竭功能衰竭在少尿或无尿阶段应及时给与利尿剂治疗，如呋塞米，20%甘露醇。6.6.预预防感染防感染及时正确使用抗生素，以预防感染。护理措施护理措施启动产科危重抢救护理预案启动产科危重抢救护理预案护理人员分工协作，按医嘱尽快给药并作详细记
12、录，观察与判断疗效为及时抢救提供资料。指指挥者（者（护士士长）床旁救治（23人）病情记录（1人）治疗1人机动建立静脉通道执行急救医嘱记录生命体征电子医嘱护理病历加药溶药血液复温取血取药送标本1.呼救，立即做好抢救准备呼救，立即做好抢救准备2.立即建立至少立即建立至少3条静脉通路条静脉通路3.平卧、清理呼吸道分泌物，心肺复苏，面罩高流量给氧。平卧、清理呼吸道分泌物，心肺复苏，面罩高流量给氧。4.心电监护，监测生命体征变化。心电监护，监测生命体征变化。5.留置导尿，观察尿量的排出和性质，及时采取措施，留置导尿，观察尿量的排出和性质，及时采取措施，预防肾衰竭。预防肾衰竭。6.准确测定出血量、子宫收缩情况和血凝情况，详记准确测定出血量、子宫收缩情况和血凝情况，详记24小时出入量小时出入量羊水栓塞的预防羊水栓塞的预防加强产前检查，注意诱发因素密切观察产程，正确应用缩宫素掌握破膜时间，减少羊水穿刺。谢谢谢谢
