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1、老年人血脂异常的特点与干预策略老年人血脂异常的特点与干预策略全球人口老龄化进展迅猛全球人口老龄化进展迅猛051015201950197019601980199020002010 202020302040 2050年份60岁以上人口数（亿）岁以上人口数（亿）WorldPopulationProspects:The2006Revision2随年龄增长老年人随年龄增长老年人 CVD 发病率增加发病率增加AHA.Heart Disease and Stroke Statistics2005 Update.27,000,0003老年人老年人 与与 CHD 发病和预后发病和预后 老年人老年人老年人老年人老
2、年人老年人 CHD CHD CHD 危险因素多，发病率高；危险因素多，发病率高；危险因素多，发病率高；危险因素多，发病率高；危险因素多，发病率高；危险因素多，发病率高； 老年人老年人老年人老年人老年人老年人 CHD CHD CHD 预后不佳，心血管事件和死亡率高；预后不佳，心血管事件和死亡率高；预后不佳，心血管事件和死亡率高；预后不佳，心血管事件和死亡率高；预后不佳，心血管事件和死亡率高；预后不佳，心血管事件和死亡率高； 针针针针针针对对对对对对老老老老老老年年年年年年人人人人人人心心心心心心血血血血血血管管管管管管危危危危危危险险险险险险因因因因因因素素素素素素的的的的的的干干干干干干预预预
3、预预预受受受受受受益益益益益益更更更更更更大大大大大大, , , RRR, RRR, RRR, ARR, NNTARR, NNTARR, NNT4调脂治疗调脂治疗是心血管疾病一级是心血管疾病一级/ /二级预防的主要措施二级预防的主要措施生活方式干预：包括戒烟、改变饮食、体育锻炼、体重控制、减少酒精摄入1、PreventionofCardiovascularDisease.Guidelinesforassessmentandmanagementofcardiovascularrisk.WHO2007.2、SmithSCJr,etal.Circulation.2006;113(19):2363-7
4、2.生活方式生活方式干预干预抗高血压抗高血压治疗治疗调脂治疗调脂治疗抗血小板抗血小板药物药物调脂治疗调脂治疗CVD一级预防一级预防1CVD二级预防二级预防25老年人脂代谢异常的特点老年人脂代谢异常的特点Plasma LDL-C ( mg/dl )Plasma LDL-C ( mg/dl )年龄阶段年龄阶段年龄阶段年龄阶段050100150200250新生儿青春期50YMenWomen70Y70Y不同年龄阶段的血脂水平7生理特点使老年人易患血脂生理特点使老年人易患血脂异常异常n n内源性脂质转运过程随年龄变化 ：LDL受体活性降低、数量下降，LDL-CLDL-C代谢率降低代谢率降低；n n脂解作
5、用增强，游离脂肪酸增加，过多的VLDL-C 导致 LDL-CLDL-C合成增加；合成增加；n n脂蛋白脂酶活性降低，外源性脂质水平随年龄增高，TG清除速率减慢，TGTG升高；升高；8n n卵磷脂胆固醇酰基转移酶活性降低，胆固醇逆向转运发生变化，HDL-CHDL-C下降下降；n n老年人经常存在的胰岛素抵抗,表现为高胰岛素血症,糖耐量降低,高甘油三酯血症高甘油三酯血症, ,低低HDL-CHDL-C和小而密和小而密LDLLDL增多增多。n n老年人容易出现混合性血脂异常混合性血脂异常生理特点使老年人易患血脂异常生理特点使老年人易患血脂异常9老老年年人人心心血血管管系系统统生生理理性性老老化化常常与
6、与病病理理性性老老化化并并存存，增增加加并并发发症症的的风风险险。增增龄龄本本身身就就是是冠冠心心病病的的独独立立危危险险因因素素，随随着着老老龄龄人人群群的的增增加加，冠冠心心病病对对人类的威胁将持续增加人类的威胁将持续增加老老年年人人血血脂脂异异常常引引起起冠冠心心病病的的危危险险度度高高于于一一般般成成人人, , 权重更大权重更大血血脂脂异异常常是是老老年年人人冠冠心心病病进进展展和和再再发发冠冠脉脉事事件件强强独立预测因子。独立预测因子。老年人与冠心病发病和预后-血脂异常10老年人调脂治疗受老年人调脂治疗受益的循证证据益的循证证据LDL-CLDL-C每降低每降低1mmol/L1mmol
7、/L，老年组与非老年组主要血管事件降幅相当老年组与非老年组主要血管事件降幅相当Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators* Lancet 2005;366:126778主要血管事件降低幅度主要血管事件降低幅度(%)主要血管事件：主要冠脉事件、冠脉重建、卒中主要血管事件：主要冠脉事件、冠脉重建、卒中12PROSPERPROSPER：第一个专门针对老年患者的他汀研究第一个专门针对老年患者的他汀研究他汀治疗使他汀治疗使他汀治疗使他汀治疗使老年人老年人老年人老年人主要终点事件显著降低主要终点事件显著降低主要终点事件显著降低主要终点事件显著降低
8、n n入选患者：入选患者：n=5804n=5804，70-8270-82岁岁n n普伐他汀普伐他汀40mg VS 40mg VS 安慰剂，随访安慰剂，随访3.23.2年年n n主要终点：冠脉死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的复合主要终点：冠脉死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的复合终点终点ShepherdJ,etal.Lancet.2002;360:1623-300.85,95%CI0.74-0.97201510P=0.01450安慰剂安慰剂普伐他汀普伐他汀40mg00.512341.52.53.5随访时间（年）随访时间（年）主要终点事件发生率主要终点事件发生率(%)13老年他汀类药
9、物二级预防荟萃分析老年他汀类药物二级预防荟萃分析9 9个临床试验（个临床试验（4S4S，CARECARE， LIPIDLIPID， HPSHPS，PLAC IPLAC I， REGRESSREGRESS， FLAREFLARE， LIPSLIPS， PROSPERPROSPER）19,569 19,569 例冠心病患者，例冠心病患者，65 - 8265 - 82岁岁他汀治疗组全因死亡率他汀治疗组全因死亡率15.6%15.6%，安慰剂组，安慰剂组18.7%18.7%；使相对危；使相对危险降低险降低 22% 22% 他汀使冠心病的死亡降低他汀使冠心病的死亡降低30%30%，非致命心肌梗死减少，非致
10、命心肌梗死减少26%26%，血运重建减少血运重建减少30%30%，卒中减少，卒中减少25%25%每治疗每治疗2828人挽救人挽救1 1人生命人生命 (95% CI 15-56)(95% CI 15-56)， NNTNNTJ. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;37-4514稳定性冠心病调脂治疗稳定性冠心病调脂治疗二级预防临床试验，老年亚组荟瘁分析二级预防临床试验，老年亚组荟瘁分析他汀类药物全因死亡率降低13%-34%冠心病死亡率降低18%-45%主要冠脉事件减少24%-34%脑血管事件减少12%-30%15 急性冠脉综合征：急性冠脉综合征： 80岁以上岁以上的高龄老年的高龄
11、老年ACS 745例，例，平均随访平均随访3.6年年, 他他汀类治疗，证实疗效和安全性良汀类治疗，证实疗效和安全性良好，明显降低病死率。好，明显降低病死率。Ye P, et al. J Pharm Pharm Sci. 2006; 9(3):365Xiao TH, et al. Circulation. 2010; 122(Suppl):240 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2005 2006 2007 2008 2009LDL-C达标率达标率病死率病死率高龄老年高龄老年ACSACS的降脂治疗的降脂治疗16老年人CV多重危险显著，整体CV危险显著成年人；同等CV危
12、险因素或CVD，老年人发病和死亡危险显著；同样干预条件下，获得同样的相对危险（RRR），老年人由于发病和死亡率高，故临床收益更为显著，ARR，NNT下降；老年人心血管病危险大，调脂受益更显著老年人心血管病危险大，调脂受益更显著101010202020303030404040505050死亡率死亡率死亡率 %16%16%16%8%8%8%32%32%32%16%16%16%RRR 50 %RRR 50 %RRR 50 %成年人成年人成年人老年人老年人老年人ARR8%ARR8%ARR8%，NNT12NNT12NNT12；ARR16%ARR16%ARR16%，NNT5NNT5NNT5；17老年人如何
13、合老年人如何合理使用降脂药理使用降脂药 改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量 预防心脑血管事件预防心脑血管事件预防心脑血管事件预防心脑血管事件 降低死亡率，延长寿命降低死亡率，延长寿命降低死亡率，延长寿命降低死亡率，延长寿命老年人降脂治疗目标各类指南对老年血脂异常的建议各类指南对老年血脂异常的建议n n调脂治疗防治冠心病的临床益处不受年龄的影响，对于老年心血管危险人群同样应积极调脂治疗n n由于老年人罹患心血管病的绝对危险度高于一般人群，其调脂治疗的收益可能更好2007中国血脂异常防治指南：中国血脂异常防治指南：中华心血管病杂志2007;35(5):390-43320在预防心血管疾
14、病中推荐的作为治疗目标的血在预防心血管疾病中推荐的作为治疗目标的血脂参数脂参数推荐推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别LDL-CLDL-C被推荐作为治疗的目标被推荐作为治疗的目标I IA ATCTC应考虑作为治疗目标，若不能进行其他分析应考虑作为治疗目标，若不能进行其他分析IIaIIaA ATGTG在伴高在伴高TGTG的血脂异常治疗中应被分析的血脂异常治疗中应被分析IIaIIaB B非非-HDL-C-HDL-C在合并高脂血症、糖尿病、代谢综合征或在合并高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKDCKD的治疗中应考虑作为次要目标的治疗中应考虑作为次要目标IIaIIaB BApo BApo B应考虑作为次
15、要治疗目标应考虑作为次要治疗目标IIaIIaB BHDL-CHDL-C不推荐作为治疗目标不推荐作为治疗目标IIIIIIC Capoapo B/ B/apoapo AI AI比值和非比值和非-HDL-C/HDL-C-HDL-C/HDL-C比值不推荐作比值不推荐作为治疗目标为治疗目标IIIIIIC CZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769181821推荐的推荐的LDL-CLDL-C治疗目标治疗目标推荐推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别在心血管在心血管极高危极高危（确诊的心血管疾病、（确诊的心血管疾病、2 2型糖尿病、型糖尿病、1 1
16、型糖尿病伴靶器官损害、中重度型糖尿病伴靶器官损害、中重度CKDCKD或或SCORESCORE水水平平 10%10%）患者中，）患者中，LDL-CLDL-C目标值目标值1.8mmol/L1.8mmol/L（70mg/dL70mg/dL）和）和/ /或当目标水平不能或当目标水平不能达到时，达到时，LDL-CLDL-C降幅降幅 50%50%I IA A在心血管在心血管高危高危（单个危险因素明显提高，（单个危险因素明显提高，SCORESCORE水水平平 510%510%）患者中，应考虑）患者中，应考虑LDL-CLDL-C目标值目标值2.5mmol/L2.5mmol/L（100mg/dL15%15%）患
17、者中，应）患者中，应考虑考虑LDL-CLDL-C目标值目标值3.0mmol/L3.0mmol/L（115mg/dL115mg/dL）IIaIIaC CZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769181822推荐的治疗高胆固醇血症的药物推荐的治疗高胆固醇血症的药物推荐推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别处方处方他汀他汀并增加剂量至最高推荐剂量或最并增加剂量至最高推荐剂量或最高可耐受剂量，以达到目标水平高可耐受剂量，以达到目标水平I IA A在不耐受他汀的情况下，可考虑使用在不耐受他汀的情况下，可考虑使用胆酸胆酸螯合剂或烟酸类螯合剂或烟酸类
18、IIaIIaB B在不耐受他汀的情况下，可考虑使用在不耐受他汀的情况下，可考虑使用胆固胆固醇吸收抑制剂单药或与胆酸螯合剂或烟酸醇吸收抑制剂单药或与胆酸螯合剂或烟酸类联合治疗类联合治疗IIbIIbC C如果不能达到目标水平，可考虑使用他汀如果不能达到目标水平，可考虑使用他汀与胆固醇吸收抑制剂或胆酸螯合剂或烟酸与胆固醇吸收抑制剂或胆酸螯合剂或烟酸类联合治疗类联合治疗IIbIIbC CZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769181823推荐的治疗高甘油三酯血症的药物推荐的治疗高甘油三酯血症的药物推荐推荐推荐等推荐等级级证据级证据级别别在特
19、殊的高危患者中，降低在特殊的高危患者中，降低HTGHTG采用下列采用下列药物：药物：推荐：推荐： 贝特类贝特类I IB B应考虑：烟酸类应考虑：烟酸类IIaIIaB B 烟酸烟酸+ +laropiprantlaropiprantIIaIIaC C n-3 n-3脂肪酸脂肪酸IIaIIaB B 他汀他汀+ +烟酸类烟酸类d dIIaIIaA A 他汀他汀+ +贝特类贝特类d dIIaIIaC C可考虑：与可考虑：与n-3n-3脂肪酸联合脂肪酸联合e eIIbIIbB Bd增加降脂治疗的证据是与单药治疗相比；e采用联合治疗预防心血管疾病的证据总体存在局限性ZeljkoReiner,etal.Eur
20、opeanHeartJournal.2011;32:1769181824老年血脂异常患者的治疗推荐老年血脂异常患者的治疗推荐推荐推荐推荐等推荐等级级证据级证据级别别他汀治疗推荐用以确诊他汀治疗推荐用以确诊CVDCVD的老年患者，的老年患者，与年轻的患者相似与年轻的患者相似I IB B因为老年人常存在合并症且药代动力学有因为老年人常存在合并症且药代动力学有变化，因此推荐降脂药物从低剂量开始，变化，因此推荐降脂药物从低剂量开始，然后谨慎提高剂量以达到与年轻人相同的然后谨慎提高剂量以达到与年轻人相同的血脂目标血脂目标I IC C他汀治疗可考虑用于无他汀治疗可考虑用于无CVDCVD的老年患者，的老年患
21、者，尤其是在除了年龄外还存在至少尤其是在除了年龄外还存在至少1 1个其他心个其他心血管危险因素的患者血管危险因素的患者IIbIIbB BZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769181825KoDT,etal.JAMA.2004;291:1864-1870.心血管危险与年龄的关系及他汀的应用年龄越大，CVD危险越高，他汀受益越大，但实际使用却越低Probability of Probability of StatinStatin Prescription Prescription00.050.100.150.200.250.300.3
22、50.400.45Baseline RiskBaseline Risk0.100.200.300.400.500.600.700.800.901.000AgeAgeYoungerYoungerMedianMedianOlderOlder00.050.100.150.200.250.300.350.400.45Age, yAge, y65707580859095Baseline RiskBaseline RiskLowLowMedianMedianHighHighRetrospectivecohortstudy；396077pts，66ys；3ysFW；终点：他汀使用结果：19.1%接受他汀的二
23、级预防结论：他汀的处方随基础CV危险和未来死亡风险增加而显著下降（医生源性）26老年患者中，医生未处方他汀是导致实老年患者中，医生未处方他汀是导致实践和指南间差距的重要原因践和指南间差距的重要原因两项横断面药物流行病学调查两项横断面药物流行病学调查法国法国CHD患者，其中患者，其中35-69岁者岁者1148名，名，70岁者岁者1489名名MaximeCournotetal.InternationalJournalofCardiology111(2006)1218医生未处方他汀医生未处方他汀49%27老年人群：老年人群：心血管风险高心血管风险高 vsvs 治疗相对保守治疗相对保守治疗相对保守治疗
24、相对保守面临更大风险面临更大风险危险因素增多危险因素增多各种血管事件风各种血管事件风险增大险增大很多研究将老龄人群排除在外很多研究将老龄人群排除在外 常常患患多多种种疾疾病病、服服用用多多种种药物药物 有有不不同同程程度度的的肝肝肾肾功功能能减减退退 易易于于发发生生药药物物相相互互作作用用和和不良反应不良反应28患者数药物治疗数药物治疗数0 0100100200200300300400400500500600600700700安慰剂安慰剂 (n=2913)普伐他汀普伐他汀(n=2891)1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010111112121313141416160
25、0平均伴随药物治疗数平均伴随药物治疗数 = 3.6PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30. PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30. PROSPER研究中合并药物数研究中合并药物数多种药物合用临床常见且不可避免多种药物合用临床常见且不可避免29正在应用药物数正在应用药物数发生相互作用比例发生相互作用比例发生相互作用比例发生相互作用比例(%)(%)0 02525505075751001002 24 48 818%18%50%50%90%90%Williams et al.Williams
26、et al. Ir Ir J Med SciJ Med Sci. 1999. 1999.WeidemanWeideman et al. et al. Hosp Pharm.Hosp Pharm. 1998;33:835-840. 1998;33:835-840.联合用药产生药物间相互作用的机率30l 高龄，体型瘦小、虚弱l 多系统疾病，如慢性肾功能不全l 合用多种药物l 围手术期l 剂量过大容易发生降脂药物不良反应的情况容易发生降脂药物不良反应的情况中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南200731老年人降脂治疗的原则老年人降脂治疗的原则l 个体化l l 生理年龄比年代年龄更重要l
27、l 生活质量更重要l l 伴随疾病状态l l 联合用药影响疗效32老年人血脂异常的治疗建议老年人血脂异常的治疗建议n n根据心脑血管疾病的危险分层及个体特点选择调脂药物n n鼓励具有多种心脑血管疾病危险因素的老年人使用他汀类药物n n对急性冠脉综合征等极高危患者应尽快进行强化降脂治疗，尽快使血脂达标33高龄老年人降脂药物的应用高龄老年人降脂药物的应用 认真评估患者联合用药、伴随疾病情况 充分考虑降脂治疗的利弊，积极、稳妥、合理地选择药物 监测不良反应 年龄不应成为高龄老年降脂治疗的限制34老年人调脂治疗老年人调脂治疗n n原则：积极谨慎n n注重： 风险获益（efficacyrisk ） 获益费用（benefitcost）n n最大的效益-风险比35总结总结n血脂异常是老年人冠心病的主要致病因素血脂异常是老年人冠心病的主要致病因素;n他汀对老年心血管疾病一、二级预防疗效显他汀对老年心血管疾病一、二级预防疗效显著；著；n中年人群中控制心血管病危险性的策略应运中年人群中控制心血管病危险性的策略应运用到老年患者。用到老年患者。n老年血脂异常的治疗应强调个体化，关注安老年血脂异常的治疗应强调个体化，关注安全和全和 获益的平衡获益的平衡36
