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1、Anatomical functions and Morphologic Study of Pelvic Floors Using Maganetic Resonance Imaging盆底结构功能的盆底结构功能的MRI研究研究 1张张敏敏2016.9.27吊床假说水、船、缆绳比喻nBumpetal.AmJObstetGynecol.1996n国际泌尿协会国际泌尿协会ICS(internationalcontinenceSociety)n美国妇科泌尿协会美国妇科泌尿协会AUGS（AmericanUrogynecologicSociety）n妇产科协会妇产科协会SGS（SocietyofGyne
2、cologicsurgeons）4盆底损伤的原因盆底损伤的原因n妊娠妊娠n阴道分娩阴道分娩n绝经绝经n长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）产后早期的盆底损伤产后早期的盆底损伤n阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱n产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。 Nielsenn34%妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。 Fischer W,B n盆底神经的损伤n会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长n对尿道控尿机制的影响n尿道关闭压力降低n有效尿道长度缩短妇科手术引起的盆底损伤妇科手术引起的盆底损伤n子宫切除术后子宫切除术后n压力性尿失禁压力性尿失禁n阴道前、后壁脱垂阴
3、道前、后壁脱垂n穹隆脱垂穹隆脱垂n子宫根治术后子宫根治术后n压力性尿失禁压力性尿失禁n充盈性尿失禁充盈性尿失禁n盆底器官脱垂盆底器官脱垂子宫脱垂的发病情况子宫脱垂的发病情况n1979-2007年年间间，在美国已，在美国已实实施施300,000例子例子宫宫脱脱垂修复手垂修复手术术1n患病患病风险风险比率比率为为1:102n妇妇女女80岁时岁时，盆底重建手，盆底重建手术术及抗尿失禁手及抗尿失禁手术术机率机率11%；需重复；需重复2次手次手术术占占29%、需重复、需重复3次手次手术术14%2n在美国用于盆腔器官脱垂在美国用于盆腔器官脱垂(POP)手手术术的治的治疗费疗费用用已超已超过过十十亿亿美金美
4、金31 1ShullB.ShullB.Am J Obstet and Gynecol Am J Obstet and Gynecol 1999;181:6-111999;181:6-1122Clarketal.Clarketal.Am J Obstet and Gynecol Am J Obstet and Gynecol 2003;189:1261-672003;189:1261-673 3Subaketal.Subaketal.Obstet GynecolObstet Gynecol2002;98:646-512002;98:646-51盆底结构支持系统n盆底前、中、后三个腔室n第一、二、
5、三水平具体结构n盆底韧带（PelvicLigaments）n肛提肌及其周围组织（Levatoranimuscleandconnectivetissue）910I水平：水平：顶端支持，由骶顶端支持，由骶韧韧带带子宫主韧带复合体垂直支持子子宫主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上宫、阴道上1/3II水平：水平：水平支持，由耻水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜线和直肠阴道筋膜肛提肌肛提肌中线，水中线，水平支持膀胱、阴道上平支持膀胱、阴道上2/3和直肠和直肠III水平水平:远端支持，耻骨远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜筋膜远端
6、延远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端伸融合于会阴体，支持尿道远端盆底结构支持系统盆底解剖 肛提肌肛提肌髋肌髋肌 盆底筋膜组织盆底筋膜组织 髋骨、坐骨、耻骨、骶骨髋骨、坐骨、耻骨、骶骨盆底肌肉盆底肌肉 耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜直肠阴道筋膜直肠阴道筋膜盆腔筋膜腱弓盆腔筋膜腱弓肛提肌腱弓肛提肌腱弓骨盆骨盆坐骨支坐骨支Ischial ramus坐骨结节坐骨结节 Ischial tuberosity坐骨棘坐骨棘Ischial spine坐骨耻骨支坐骨耻骨支(Ischiopubic ramus)闭孔闭孔(Obturator foramen)截石位观截石位观肛提肌腱弓肛提肌腱弓(Arcus tendineu
7、s levator ani)盆筋膜腱弓（白线）盆筋膜腱弓（白线）Arcustendineusfasciaepelvis耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜（pubocervicalfascia）闭孔内肌闭孔内肌Obturator internus梨状肌梨状肌(Piriformis)坐骨尾骨肌坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)上面观上面观盆底肌盆底肌肉肉(musclesofpelvic)髂尾肌髂尾肌(Iliococcygeus)耻尾肌耻尾肌(Pubococcygeus)耻骨直肠肌耻骨直肠肌(Puborectalis)上面观上面观肛提肌肛提肌 (Levatoranimuscles)耻尾肌耻尾肌髂尾肌
8、髂尾肌坐尾肌坐尾肌耻尾肌耻尾肌髂尾肌髂尾肌耻尾肌耻尾肌坐尾肌坐尾肌髂尾肌髂尾肌耻尾肌耻尾肌坐尾肌坐尾肌肛提肌毽弓肛提肌毽弓髂尾肌髂尾肌耻尾肌耻尾肌肛提肌的组成及功能肛提肌的组成及功能n耻骨直肠肌，耻尾肌，髂尾肌耻骨直肠肌，耻尾肌，髂尾肌 n耻骨直肠肌控制排便耻骨直肠肌控制排便n耻耻尾尾肌兼肌兼有控制排便、排尿及支撑内脏器官重量的作有控制排便、排尿及支撑内脏器官重量的作用用n髂尾肌主要起支撑内脏器官的作用髂尾肌主要起支撑内脏器官的作用肛提肌损伤肛提肌损伤1 1ShullB.ShullB.Am J Obstet and Gynecol Am J Obstet and Gynecol 1999;18
9、1:6-111999;181:6-1122Clarketal.Clarketal.Am J Obstet and Gynecol Am J Obstet and Gynecol 2003;1891261-672003;1891261-673 3Subaketal.Subaketal.Obstet GynecolObstet Gynecol2002;98:646-512002;98:646-51肛提肌损伤肛提肌损伤MRI表现表现1 1ShullB.ShullB.Am J Obstet and Gynecol Am J Obstet and Gynecol 1999;181:6-111999;18
10、1:6-1122Clarketal.Clarketal.Am J Obstet and Gynecol Am J Obstet and Gynecol 2003;1891261-672003;1891261-673 3Subaketal.Subaketal.Obstet GynecolObstet Gynecol2002;98:646-512002;98:646-51肛提肌损伤肛提肌损伤MRI表现表现阴道阴道子宫子宫(颈、体颈、体)卵巢卵巢输卵管输卵管附件附件骨盆漏斗韧带骨盆漏斗韧带卵巢固有韧带卵巢固有韧带韧带韧带子宫圆韧带子宫圆韧带子宫阔韧带子宫阔韧带子宫主韧带子宫主韧带子宫骶韧带子宫骶韧带
11、子宫卵巢固定支持系统子宫卵巢固定支持系统22阔韧带阔韧带(Broad (Broad lig)lig) 子子宫宫前后面的腹膜向两前后面的腹膜向两侧侧伸展而伸展而成，内成，内2/3包包围输围输卵卵管，外管，外1/3由由输输卵管卵管伞伞下方延伸下方延伸到盆腔到盆腔侧侧壁，形壁，形成骨盆漏斗成骨盆漏斗韧带韧带。圆韧带（圆韧带（Round Round liglig）起于宫起于宫角，穿角，穿过腹过腹环，可环，可以以维持子宫位维持子宫位置，但置，但作用有限。作用有限。主韧带（主韧带（Cardinal Cardinal LigLig）也称也称主要韧带、子宫颈横主要韧带、子宫颈横韧韧带。起带。起始于宫颈水始于宫
12、颈水平平，两两侧至提肛肌筋侧至提肛肌筋膜膜，支支持子宫和阴道。持子宫和阴道。宫骶韧带（宫骶韧带（Uterosacral Uterosacral liglig）实际系主韧带后实际系主韧带后部，并部，并未附着于骶未附着于骶骨，而骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。止于盆腔筋膜腱弓后部。子宫卵巢固定支持系统子宫卵巢固定支持系统23前边是宫颈膀胱韧带前边是宫颈膀胱韧带后边是子宫骶骨韧带后边是子宫骶骨韧带两边有主韧带（子宫颈横两边有主韧带（子宫颈横韧带）、圆韧带韧带）、圆韧带阔韧带是飘逸的阔韧带是飘逸的“幔帐幔帐”输卵管是夫人的输卵管是夫人的“发辫发辫”卵巢是发上的两朵卵巢是发上的两朵“鲜花鲜花”子宫是位子宫是
13、位“贵夫人贵夫人”，她炫耀于她炫耀于“八台大轿八台大轿”之上之上子宫卵巢固定支持系统子宫卵巢固定支持系统POPMRIHMO评估系统评估系统n美国美国Pannu教授教授2000年年提出提出HMO分度系统，首次明确了POP病人的MRI分度标准Rania Farouk El Sayed1 & Celine D. Alt2 2016.Magnetic resonance imaging of pelvic floor dysfunction joint recommendations of the ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working Group. Eur Radio
14、l24POPMRIHMO评估系统评估系统25POPMRIHMO评估系统评估系统正中矢状位nPCL线：耻骨联合下缘到末端尾椎12间隙的连线；nH线：是耻骨联合到直肠后壁耻骨直肠肌附着点连线；nM线：是直肠后壁耻骨直肠肌附着点到PCL线的垂线；nH线6cm，M线2cm26POPMRIHMO评估系统评估系统观察测量盆腔器官最远端点到H线的距离。n0度：盆腔器官最远端点在H线以上；n1度：盆腔器官最远端点在H线以下2cm以内n2度： H线以下24 cm；n3度：大于4 cm为3度；n4度：器官完全在H线以下为4度。27POPMRI表现表现28PCL线线，正常子宫位置，正常子宫位置PCL线线，脱垂子宫位
15、置脱垂子宫位置POPMRIHMO分度系统分度系统n插入脱垂1度和正常29I度脱垂度脱垂PCL7.6cmM线线1.3cmH线线4.8cm脱垂距离脱垂距离1.8cmn插入图片2度脱垂和正常30PCL7.8cmM线线3cmH线线6.2cm脱垂距离脱垂距离2.5cmII度脱垂度脱垂POPMRIHMO分度系统分度系统POPMRIHMO分度系统分度系统n插入图片3度脱垂和正常31PCL8cmM线线3.3cmH线线6.8cm脱垂距离脱垂距离4.3cmIII度脱垂度脱垂POPMRI分度分度32I度度II度度III度度IV度度POPMRI分度分度POPMRI分度分度POPMRI分度分度33POPMRI分度分度膀
16、胱脱垂膀胱脱垂POP动态动态MRI表现表现34nRania Farouk El Sayed1 & Celine D. Alt2 2016.Magnetic resonance imaging of pelvic floor dysfunctionjoint recommendations of the ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working GroupPOP动态动态MRI检查方法检查方法n检查方法：n1检查前充分训练其提肛及最大腹压下排空膀胱和直肠的动作，指导其如何正确用力，Valsalva动作。n2膀胱应保证适度适度充盈状态。n3仰卧位，屈膝并尽量外展，模仰卧
17、位，屈膝并尽量外展，模拟拟膀胱膀胱结结石位，有条件石位，有条件双双膝膝部放置楔形部放置楔形垫垫。n4扫描范围，将脱垂器官（子宫、膀胱、直肠）完全包括其中，尤其阴道、肛管底部，正中矢状位重点。35POP动态动态MRI检查方法检查方法检查序列：n5.层厚层距：4mmn6.矢状位常规： T2WI- FSE-SAGn7.矢状位最大腹压屏气： T2WI- SSFSE-SAG-bhn8.冠状位： T2WI- SSFSE-CORn9.冠状位最大腹压屏气T2WI- SSFSE-COR-bhn10.横断位常规：T2WI- FSE-TRAn11.3D：T1-quick3d-tra-fs-bh36POP动态动态MR
18、I表现表现37POP动态动态MRI表现表现38肛提肌，屏气肛提肌，屏气Valsalva动动作前作前肛提肌，屏气肛提肌，屏气Valsalva动动作后作后POP动态动态MRI表现表现39屏气屏气Valsalva动动作前作前屏气屏气Valsalva动动作后作后POPMRI3D成像成像n 40ControlCaseUtBOIOIUtBPSLAMLAMCoCoPOPMRI3D成像成像n 41ControlCaseUtVaPOPMRI3D成像成像n 42ControlCaseLAMOILAMPOPMRI3D成像成像n 43Three-DimensionalModelingofthePelvicFloorS
19、upportSystemsofSubjectswithandwithoutPelvicOrganProlapseHindawi Publishing Corporation BioMed Research InternationalVolume 2015, Article ID 845985, 9 pagesUtVaCLULLAM盆底结构功能的盆底结构功能的MRI诊断价值诊断价值n动态MRI检查，观察盆腔器官的高活动性n鉴别女性PFD类型并评价盆底器官脱垂的等级n指导临床治疗方案的制定n可以指导外科手术方式的选择n3D成像可以进行术后评估，术前术后均行盆底MRI检查可以评估疗效nMRI对肛提肌检查的优势4445
