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1、 外科手术的外科手术的肺功能评估肺功能评估及及相关围手术期管理相关围手术期管理一、一、术前肺功能评估的目的术前肺功能评估的目的n n判断患者呼吸系统的基本状态。n n预测术后呼吸系统并发症（PPCs，Postoperative Pulmonary Complications）发生的可能性。n n制订围术期改善呼吸功能的治疗计划。二、二、常见的常见的PPCsPPCspp无基础肺病的患者，无基础肺病的患者，无基础肺病的患者，无基础肺病的患者，PPCsPPCs发发发发生率达生率达生率达生率达6%-10%6%-10%；pp有基础性肺病患者，有基础性肺病患者，有基础性肺病患者，有基础性肺病患者，PPCs
2、PPCs发发发发生率高达生率高达生率高达生率高达25%-90%25%-90%。pp常见常见常见常见PPCsPPCs包括：包括：包括：包括：uu感染：肺炎、支气管炎感染：肺炎、支气管炎感染：肺炎、支气管炎感染：肺炎、支气管炎uu肺不张肺不张肺不张肺不张uu支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛uu心心心心源源源源性或非心性或非心性或非心性或非心源源源源性肺水肿性肺水肿性肺水肿性肺水肿uu肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞uu长时间留置气管导管长时间留置气管导管长时间留置气管导管长时间留置气管导管uu呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭三、三、影响术后肺功能的因素影响术后肺功能的因素n n患者因素。n n手术
3、因素。n n麻醉因素。潜在的可以增加潜在的可以增加PPCs的因素的因素1. 手术部位: 胸腔或靠近膈肌2. 手术时机: 急诊手术或限期手术3. 手术时间: 3小时4. 年龄: 70岁5. 心脏情况: 近期内心梗、慢性心衰等6. 肺部情况: 有阻塞性或限制性肺病7. 吸烟史: 长期吸烟或戒烟时间65岁n n肥胖病人n n胸部手术n n上腹部手术n n吸烟史n n任何肺部疾病史n n患者有不明原因的呼吸道症状，如气短、呼吸困难、咳嗽等五、五、肺功能测定内容肺功能测定内容n n肺通气功能n n肺换气功能（弥散功能）n n心肺运动试验术后预测肺功能术后预测肺功能pp预预预预测测测测开开开开胸胸胸胸术术
4、术术后后后后并并并并发发发发症症症症最最最最有有有有意意意意义义义义的的的的单单单单项项项项指指指指标标标标是是是是术术术术后后后后预预预预计计计计FEVFEV1 1% (PPO-FEV(PPO-FEV1 1%) ) 其其其其计算公式如下：计算公式如下：计算公式如下：计算公式如下：ppPPO-FEVPPO-FEVPPO-FEVPPO-FEV1 1 1 1%= = = =术术术术前前前前FEV1FEV1FEV1FEV1%(1-(1-(1-(1-切切切切除除除除的的的的功功功功能能能能性性性性肺肺肺肺组组组组织织织织所所所所占占占占的百分数的百分数的百分数的百分数) )pp分侧肺功能分侧肺功能分侧
5、肺功能分侧肺功能、侧位肺功能侧位肺功能侧位肺功能侧位肺功能、同位素扫描同位素扫描同位素扫描同位素扫描pp要求要求要求要求PPO-FEV1PPO-FEV1至少大于至少大于至少大于至少大于800ml800ml或大于预计值的或大于预计值的或大于预计值的或大于预计值的3333%六、六、术后中度发生术后中度发生PPCs危险危险的的指标指标n nFVC 预计值的50%n nFEV1 预计值的50%n nDLco 预计值的50%n nFEV1/FVC 预计值的70%n nMVV 预计值的50% 或50L/min术后高度发生术后高度发生PPCs危险危险的的指标指标n nFVC 15 ml/kgn nFEV1
6、1 Ln nFEV1/FVC 35%n nFEF25%75% 1.5L或FEV1%60n n目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准n n术前术前术前术前FEV1% FEV1% 50%50%，n n肺叶切除后肺叶切除后肺叶切除后肺叶切除后FEVFEV1 1% % （ PPO-FEV PPO-FEV1 1% % ） 40%40%n nPaCOPaCO2 2 50mmHg50mmHg七、七、围术期改善肺功能减少围术期改善肺功能减少PPCs措施措施n戒烟戒烟n药物治疗药物治疗n体疗体疗n减肥减肥n改善营养改善营养nNPPV治疗治疗戒烟戒烟n n戒烟后戒烟后12 24 12 24 h h血
7、中血中COCO及尼古丁水平下降及尼古丁水平下降n n48 48 h h后碳氧血红蛋白水平恢复正常后碳氧血红蛋白水平恢复正常n n48 72 48 72 h h后支气管粘膜纤毛功能提高后支气管粘膜纤毛功能提高n n1 2 1 2 w w后痰液分泌减少后痰液分泌减少n n4 6 4 6 w w后肺功能有所改善后肺功能有所改善n n6 8 6 8 w w后免疫功能恢复正常后免疫功能恢复正常n n8 12 8 12 w w后吸烟对后吸烟对PPCsPPCs的影响才完全消失的影响才完全消失药物治疗药物治疗n n舒张支气管、祛痰、分泌物引流n n抗感染（二代头孢或左氧氟沙星；住院时间长，基础疾病多，三代头孢
8、联合左氧氟沙星，或哌拉西林舒巴坦等）n n掌握雾化吸入技术抗菌药物抗菌药物药名药名用量用量频率频率合用合用1沙丁胺醇沙丁胺醇/特布他林特布他林2.5mg-5mg/5mgTid/qid 2 42异丙托溴铵异丙托溴铵0.25-0.5Bid/tid1 43可必特（异丙托溴可必特（异丙托溴铵与沙丁胺醇）铵与沙丁胺醇）2.5mlBid/tid44布地奈德布地奈德1-2mgBid/tid1与与2 3雾化药物体疗体疗n n训练咳嗽训练咳嗽n n锻炼腹式呼吸锻炼腹式呼吸n n呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼NPPV治疗治疗n n一般在术前5 - 7天开始进行无创正压通气训练； 术后也可采用。n n呼吸模式多数采用BIPA
9、P、PSV加或不加PEEP。n n每天2次，每次2小时术后主要防治措施术后主要防治措施I. I.肺部扩张措施肺部扩张措施I. I.激励型肺量计激励型肺量计II.II.深呼吸运动深呼吸运动 II.II.早期活动和下床早期活动和下床III.III.疼痛治疗疼痛治疗I. I.硬膜外镇痛硬膜外镇痛II.II.静脉镇痛静脉镇痛IV.IV.预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成V.V.HH2 2受体拮抗药受体拮抗药VI.VI.预防恶心和呕吐预防恶心和呕吐慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围手术期管理专家共识及围手术期管理专家共识n n影像学：常规胸片；胸科手术CT检查n n肺功能：FVC、FEV1DLcon n活动耐量检查：6MWT、心肺运动试验n n风险评估量表：ABCD评估工具；BODE评分系统围手术期处理围手术期处理n n戒烟n n加强营养支持n n体疗n n药物：支气管舒张剂、祛痰药、激素、氧疗、抗生素n n呼吸机管理：有创、无创n n术后早期活动n n欢迎大家围观相关资料及文献谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！
