妊娠合并甲腺疾病0

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1、中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南妊娠与甲状腺疾病妊娠与甲状腺疾病解读解读 安徽省立医院内分泌科安徽省立医院内分泌科邢学农邢学农1甲状腺滤泡生成两种甲状腺素甲状腺滤泡生成两种甲状腺素TRHTSH甲状腺甲状腺摄碘摄碘单碘酪氨酸单碘酪氨酸（MITMIT）碘化碘化二碘酪氨酸（二碘酪氨酸（DIT)DIT)+二碘酪氨酸（二碘酪氨酸（DIT)DIT)三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（T3)T3)四碘甲状腺原氨酸（四碘甲状腺原氨酸（T4)T4)与球蛋白结与球蛋白结合的甲状腺合的甲状腺素素(TBG)(TBG)分离分离2甲状腺激素甲状腺激素l正常成人甲状腺每天分泌正常成人甲状腺每天分泌T T4 41

2、00g, 100g, 血中血中T T4 4全部来全部来源于甲状腺源于甲状腺l血清血清T T3 3 20%20%来源于甲状腺来源于甲状腺, 80%, 80%来源于外周组织的来源于外周组织的T T4 4转换转换lT T4 4经过脱碘酶作用后形成经过脱碘酶作用后形成T T3 3和和 rTrT3 3 I I型、型、 IIII型型- -脱碘酶脱碘酶 T T3 3 T T4 4 IIIIII型脱碘酶型脱碘酶 rT T3 33 内内 容容妊娠对甲状腺功能的影响妊娠对甲状腺功能的影响妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症4妊娠期母体甲状腺功能的变化妊娠期母体甲

3、状腺功能的变化 妊娠过程中妊娠过程中, ,母体甲状腺发生一系列生理适应性变化母体甲状腺发生一系列生理适应性变化l甲状腺增大伴甲状腺增大伴TBGTBG升高升高l心输出量增加心输出量增加, , 周围血管扩张周围血管扩张l甲状腺激素水平改变甲状腺激素水平改变l甲状腺自身免疫的改变甲状腺自身免疫的改变5血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBGTBG）增加增加血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加增加胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加机体对碘需求量增加机体对碘需求量增加l甲状腺自身免疫的改变甲状腺自身免疫的改变妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代谢的变

4、化产生和代谢的变化6TBGTBG对妊娠期对妊娠期THTH水平的影响水平的影响 TBGTBG在排卵后第在排卵后第2020天开始升高，天开始升高，20-2420-24周达高峰，周达高峰，维持到产后数周维持到产后数周 TBGTBG水平是非妊娠时的水平是非妊娠时的1.5-21.5-2倍倍 血清血清TTTT4 4和和TTTT3 3增加增加 血清血清TTTT4 4水平是非妊娠时的水平是非妊娠时的1.5-21.5-2倍倍 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J J IntInt ObstetObstet Gy

5、necolGynecol，20092009，3636：30-3330-337血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBGTBG）增加增加血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加增加胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加机体对碘需求量增加机体对碘需求量增加l甲状腺自身免疫的改变甲状腺自身免疫的改变妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代谢的变化产生和代谢的变化8HCGHCG对妊娠期对妊娠期T TS SH H水平的影响水平的影响Harada A, J Clin Endocrirol Metab,19799 Haddow JE. Et al. J Med Scr

6、eening 2004,11(4):170-174. Soldin OP, et al. Thyroid, 2004, 14:1084-1090. Xiaohui Yu, et al. 4th Huaxia Endocrinology Conference, 2006, O20. 孕期孕期 Haddow Soldin 医大一院医大一院 1st 0.94 (0.08-2.73)0.80 (0.31-1.47) 0.90 (0.09-2.96)2nd 1.22 (0.39-2.70)1.11 (1.09-1.25) 1.26 (0.34-4.53)3rd1.11 (1.08-1.24) 2.36

7、(0.52-5.17)妊娠期特异的妊娠期特异的TSHTSH参考范围参考范围妊娠早期妊娠早期TSH的范围在的范围在0.08-3 mIU/L之间，均值低于之间，均值低于1 mIU/L10P1: 根据妊娠特异性的根据妊娠特异性的TSHTSH参考值参考值 甲减的诊断率甲减的诊断率(TSH (TSH 2.52.5mIU/L)mIU/L)P2: 根据非妊娠特异性的根据非妊娠特异性的TSHTSH参考值甲参考值甲 减的诊断率减的诊断率(TSH (TSH 4.8mIU/L)4.8mIU/L)孕周孕周NP1 (%)P2 (%)甲减漏诊甲减漏诊率率 (%)821083.897.453.56121620.623.71

8、3.09163091.624.943.32202183.673.21-0.46不同不同TSHTSH参考值对甲减诊断的影响参考值对甲减诊断的影响 甲减甲减漏诊率漏诊率 11妊娠期特异的妊娠期特异的TSHTSH参考范围参考范围目前尚没有妊娠期特异的目前尚没有妊娠期特异的TSHTSH参考范围参考范围妊娠早期妊娠早期TSHTSH参考范围应该低于非妊娠人群参考范围应该低于非妊娠人群30-50%30-50%正常人正常人TSHTSH参考范围参考范围0.5-5.0mIU/L0.5-5.0mIU/LATAATA建议：建议：2.5mIU/L2.5mIU/L作为妊娠早期作为妊娠早期TSHTSH正常范围的上限正常范围

9、的上限1. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 2. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76.3. J Clin Endocrin Metab. 200712目前尚没有孕期特异性的目前尚没有孕期特异性的TTTT4 4/FT/FT4 4参考范围参考范围FTFT4 4波动较大，受检测方法影响波动较大，受检测方法影响TTTT4 4浓度增加稳定，约为非妊娠时的浓度增加稳定，约为非妊娠时的1.51.5倍倍推荐应用推荐应用TTTT4 4 /FT/FT4 4评估妊娠期甲状腺功能评估妊娠期甲状腺功能低低T T4 4血症：血症：TSHTSH正常正

10、常( (0.3-2.5mIU/L0.3-2.5mIU/L） TTTT4 4低于低于100nmol/L100nmol/L（7.8g/dL7.8g/dL） 低低T4T4血症的主要原因是碘缺乏血症的主要原因是碘缺乏1. Demers LM, Clin Endocrinol (Oxf), 2003,58:138-140. 2. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.3.单忠艳.内科理论与实践 . 2010,5(2): 125妊娠期特异的妊娠期特异的TTTT4 4/FT/FT4 4参考范围参考范围13HCGHCG对妊娠期对妊娠期THTH水平的影响水平的影响血清血清TSHTSH

11、水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 14血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBGTBG）增加增加血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加增加胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加机体对碘需求量增加机体对碘需求量增加甲状腺自身免疫的改变甲状腺自身免疫的改变妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代谢的变化产生和代谢的变化15碘与甲状腺碘与甲状腺 妊娠期碘缺乏的原因妊娠期碘

12、缺乏的原因l肾小球碘清除率肾小球碘清除率 （妊娠数周）（妊娠数周） 循环中碘水平下降循环中碘水平下降l母体碘经循环通过胎盘而至胎儿母体碘经循环通过胎盘而至胎儿l妊娠后半期胎儿对碘的需求量妊娠后半期胎儿对碘的需求量l胎盘内碘化甲腺原氨酸脱碘使转运至胎儿体内的碘含量胎盘内碘化甲腺原氨酸脱碘使转运至胎儿体内的碘含量l妊娠期碘缺乏妊娠期碘缺乏 HTG HTG 甲状腺体积甲状腺体积l补碘补碘 母体母体 TSHTSHl妊娠和哺乳妇女摄碘需要增至妊娠和哺乳妇女摄碘需要增至200ug/d 200ug/d ( ( WHO WHO ) )l大量碘离子可抑制胎儿甲状腺合成激素的功能大量碘离子可抑制胎儿甲状腺合成激素

13、的功能16碘与甲状腺碘与甲状腺lVelascoVelasco研究结果表明，西班牙的妊娠及哺乳期妇女，研究结果表明，西班牙的妊娠及哺乳期妇女，口服口服300300克克/ /日碘化钾，其子女在日碘化钾，其子女在3 31818个月时的贝利神个月时的贝利神经运动发育评分高于未补充碘剂者所生子女。经运动发育评分高于未补充碘剂者所生子女。lBerbleBerble的研究显示若补碘在妊娠第的研究显示若补碘在妊娠第1010周后才开始，则周后才开始，则碘对下一代神经发育的有益作用可能会消失。碘对下一代神经发育的有益作用可能会消失。J J ClinClin EndocrinolEndocrinol Metab,2

14、009,94:3188 Metab,2009,94:318817(MUI 46 mg/d)(MUI 95 mg/d)1. Vermiglio F, et al. Thyroid 1999;9:1924. 2. Glinoer D. Thyroid; 2001:11(5): 471-481.碘对妊娠期碘对妊娠期TSHTSH参考范围的影响参考范围的影响18血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBGTBG）增加增加血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加增加胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加机体对碘需求量增加机体对碘需求量增加甲状腺自身免疫的改变甲状腺

15、自身免疫的改变妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代谢的变化产生和代谢的变化19 women with TAA (+)women with TAA (+) Normal controls Normal controlsGlinoer D. J Clin Endocrinol Metab 1994 79:197-204.甲状腺抗体对妊娠期甲状腺抗体对妊娠期TSHTSH的影响的影响20甲状腺抗体对妊娠结局的影响甲状腺抗体对妊娠结局的影响l妊娠妇女妊娠妇女TPOAbTPOAb阳性率为阳性率为3 31010l甲状腺自身抗体与流产显著相关甲状腺自身抗体与流产显著相关lTPOAbTPOAb阳性对后代的影响阳

16、性对后代的影响 （空白）（空白） TPOAbTPOAb阳性孕妇可能存在甲状腺功能的轻度异常，或应对妊阳性孕妇可能存在甲状腺功能的轻度异常，或应对妊娠或人工辅助生殖的代偿能力不足，故对后代的智力和运娠或人工辅助生殖的代偿能力不足，故对后代的智力和运动能力产生诸如低动能力产生诸如低T4T4血症或亚临床甲减一样的影响。血症或亚临床甲减一样的影响。刘超等，中华内分泌代谢杂志刘超等，中华内分泌代谢杂志,2010,26(2):171-174,2010,26(2):171-17421甲状腺抗体对妊娠结局的影响甲状腺抗体对妊娠结局的影响l早期尝试对早期尝试对AITD AITD 患者静脉使用丙种球蛋白（患者静脉

17、使用丙种球蛋白（IVIGIVIG）调节免）调节免疫系统，发现可增加妊娠率，减少流产率。疫系统，发现可增加妊娠率，减少流产率。lVaqueroVaquero等比较了等比较了IVIG IVIG 免疫调节治疗和免疫调节治疗和TH TH 补充治疗对补充治疗对AITD AITD 反复流产者的疗效，显示反复流产者的疗效，显示TH TH 优于优于IVIGIVIG。lNegroNegro等随访观察等随访观察984 984 例自然妊娠的妇女，对其中例自然妊娠的妇女，对其中115 115 例例TPOAbTPOAb 阳性者随机对照分组，予以阳性者随机对照分组，予以TH TH 替代干预治疗。结果替代干预治疗。结果表明

18、，表明，TH TH 可有效降低妊娠早产和流产率。可有效降低妊娠早产和流产率。lGlinoerGlinoer认为，甲状腺功能正常而认为，甲状腺功能正常而TPOAbTPOAb阳性的妇女在妊娠阳性的妇女在妊娠期间有发生甲状腺功能减退的趋势，产科并发症多，给予期间有发生甲状腺功能减退的趋势，产科并发症多，给予外源性外源性TH TH 补充治疗至甲状腺功能正常后，产科并发症随之补充治疗至甲状腺功能正常后，产科并发症随之减少。减少。Zhang Xl, DY. J Int Obstet Gynecol，February 2009，36（1）22妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症23诊诊 断断 妊娠伴

19、甲减妊娠伴甲减 妊娠前确诊甲减妊娠前确诊甲减 妊娠期初诊甲减妊娠期初诊甲减妊娠期甲减的诊断妊娠期甲减的诊断 临床甲减：临床甲减： TSHTSH升高，升高， TTTT4 4/FT/FT4 4降低降低 亚临床甲减：亚临床甲减： TSHTSH升高，升高，TTTT4 4/FT/FT4 4正常正常 低低T T4 4血症：血症： TSHTSH正常，正常， TTTT4 4/FT/FT4 4降低降低24妊娠与甲减妊娠与甲减l临床甲减患者生育能力降低临床甲减患者生育能力降低l妊娠期间充足的母体甲状腺激素对于保证母体及其妊娠期间充足的母体甲状腺激素对于保证母体及其后代的健康非常重要后代的健康非常重要 l大约妊娠第

20、大约妊娠第2020周周, ,胎儿甲状腺功能才能完全建立胎儿甲状腺功能才能完全建立l(12(12周前周前) )胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供25妊娠与甲减妊娠与甲减l妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关 l母体临床甲减与后代的神经精神发育障碍有关母体临床甲减与后代的神经精神发育障碍有关 l甲状腺激素减少甲状腺激素减少, ,可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育言

21、、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育l妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低T4T4血症，其后代智血症，其后代智力和运动能力可能受到轻度的损害力和运动能力可能受到轻度的损害 26母体甲减对妊娠和胎儿的影响母体甲减对妊娠和胎儿的影响发病率（发病率（% %）正常对照正常对照临床甲减临床甲减妊高症妊高症3.83.811.611.6自然流产自然流产3.33.38.08.0早产早产3.43.49.39.3围产期死亡围产期死亡0.90.98.18.1低体重儿低体重儿6.86.82222临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大亚临床甲

22、减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.27母体甲减对后代智力的影响母体甲减对后代智力的影响（一）（一）James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55 病例病例对照对照P P值值例数例数6262124124TSH(mU/lTSH(mU/l) )13.20.3*13.20.3*1.40.21.40.20.0010.001TTTT4 4(ug/dl)(ug/dl)

23、7.40.1*7.40.1*10.60.110.60.10.0010.001FTFT4 4(ng/dl)(ng/dl)0.710.1*0.710.1*0.970.070.970.070.0010.001TPOAbTPOAb(%)(%)77*77*14140.0010.001妊娠妊娠1717周妇女回顾性甲状腺功能分析周妇女回顾性甲状腺功能分析28母体甲减对后代智力的影响母体甲减对后代智力的影响（二）（二）韦氏儿童智力量表测定韦氏儿童智力量表测定7-97-9岁儿童的智商岁儿童的智商124124名对照组孕妇的后代智商分值名对照组孕妇的后代智商分值10712107124848名未治疗甲减孕妇的后代智商

24、分值名未治疗甲减孕妇的后代智商分值1001001414名已治疗甲减孕妇的后代智商分值名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111111妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响；妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响；妊娠合并甲减给予妊娠合并甲减给予L-TL-T4 4治疗，儿童智力将不被影响治疗，儿童智力将不被影响James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-5529母体甲减对后代智力的影响母体甲减对后代智力的影响 在妊娠在妊娠1212周时母体低周时母体低T T4 4血症（血清血症（血清FTFT4 4低下低下, TSH , TSH 正常正常

25、（0.15-2.0mIU/L)0.15-2.0mIU/L)），），其后代在其后代在1 1岁、岁、2 2岁时的智力发育岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照和运动能力评分均低于正常对照 病例病例 对照对照 P P值值1 1岁岁 智力发育智力发育 运动能力运动能力 9595 91 91 105105 99 99 0.0040.004 0.02 0.022 2岁岁 智力发育智力发育 运动能力运动能力 9898 92 92 106106 102 102 0.020.02 0.005 0.005Pop，et al. Clinical endocrinology, 2003, 282.30预预 防防

26、一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查 甲减的高危人群包括甲减的高危人群包括 有甲状腺疾病个人史和家族史者有甲状腺疾病个人史和家族史者 有甲状腺肿和甲状腺手术切除和有甲状腺肿和甲状腺手术切除和131131I I治疗史者治疗史者 既往发现血清既往发现血清TSHTSH增高或甲状腺自身抗体阳性者增高或甲状腺自身抗体阳性者 有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者 Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Consensus Statement

27、#2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. LadensonLadenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575., PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.J J ClinClin EndocrinEndocrin MetabMetab. 2007. 200731妊娠期甲状腺功能减退处理指南妊娠期甲状腺功能减退处理指南 l妊娠女性和胎儿的甲减均对胎儿有严重不良影响。应当避妊娠女性和胎儿的甲减均对胎儿有严重不良影

28、响。应当避免妊娠女性甲减。在第一次产前检查或诊断妊娠时，推荐免妊娠女性甲减。在第一次产前检查或诊断妊娠时，推荐对目标病例进行筛查。对目标病例进行筛查。l对妊娠前已诊断为临床甲减的女性，推荐在怀孕前调整对妊娠前已诊断为临床甲减的女性，推荐在怀孕前调整L-L-T T4 4替代量，使替代量，使TSHTSH2.5 2.5 mUmU/L/L。l临床甲减女性在妊娠临床甲减女性在妊娠4-64-6周时，应增加周时，应增加L-TL-T4 4替代量替代量30% - 30% - 50%50%。 美国内分泌学会美国内分泌学会 2007200732妊娠期甲状腺功能减退处理指南妊娠期甲状腺功能减退处理指南l妊娠期诊断为临

29、床甲减的女性，应尽快调整妊娠期诊断为临床甲减的女性，应尽快调整L-TL-T4 4剂量，使剂量，使TSHTSH在妊娠早期达到并保持在妊娠早期达到并保持2.5 2.5 mUmU/L/L，或妊娠中晚期，或妊娠中晚期 3 3 mUmU/L /L 。l甲状腺抗体阳性者妊娠：如甲功正常仅需监测血清甲状腺抗体阳性者妊娠：如甲功正常仅需监测血清TSHTSH。l亚临床甲减的处理：是否给予亚临床甲减的处理：是否给予L-TL-T4 4治疗需权衡利弊。治疗需权衡利弊。治疗目的：治疗目的：l减少母亲分娩异常的发生率减少母亲分娩异常的发生率l保护胎儿的神经智力发育保护胎儿的神经智力发育美国内分泌学会美国内分泌学会 200

30、7200733治治 疗疗 L-TL-T4 4为首选替代治疗药物为首选替代治疗药物L-TL-T4 4治疗目标和剂量调整治疗目标和剂量调整妊娠前确诊甲减，调整妊娠前确诊甲减，调整L-TL-T4 4剂量，剂量，TSHTSH正常再怀孕正常再怀孕妊娠期间，妊娠期间，L-TL-T4 4剂量较非妊娠时增加剂量较非妊娠时增加30%-50%30%-50%妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-TL-T4 4 2.0g/kg/d2.0g/kg/d依据妊娠特异的依据妊娠特异的TSHTSH正常范围，调整正常范围，调整L-TL-T4 4剂量剂量 有学者建议有学者建议TSH 2.5 TSH 2.5 m

31、IUmIU/L/L作为补充作为补充L-TL-T4 4的目标值的目标值Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J J ClinClin EndocrinEndocrin MetabMetab. 2007. 200734调整调整L-TL-T4 4剂量后，剂量后，每每2-42-4周测定周测定TSHTSH达标的时间越早越好（最好在妊娠达标的时间越早越好（最好在妊娠8 8周之内周之内）TSHTSH达标以后，每达标以后，每6-86-8周监测周监测TSHTSH、FTFT4 4和和TTTT4 4亚临床甲减的妊娠妇女

32、是否治疗目前尚无一致意见亚临床甲减的妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见L-TL-T4 4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4 4小时以上小时以上Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 治治 疗疗 35妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症36病病 因因 主要包括两种类型主要包括两种类型妊娠一过性甲状腺毒症（妊娠一过性甲状腺毒症（gestational gestational transient transient thyrotoxicosisthyrot

33、oxicosis, GTT, GTT），），与与hCGhCG浓度增高有关浓度增高有关妊娠妊娠GravesGraves病，与甲状腺自身免疫异常有关病，与甲状腺自身免疫异常有关GTTGTT是妊娠早期甲亢最常见的原因是妊娠早期甲亢最常见的原因37妊娠一过性甲状腺毒症妊娠一过性甲状腺毒症临床特点临床特点 常在妊娠早期（前三个月）发生常在妊娠早期（前三个月）发生 是一种是一种hCGhCG相关性甲亢相关性甲亢, , hCGhCG增高的水平与病情的增高的水平与病情的 程度相关程度相关 无自身免疫性甲状腺疾病史无自身免疫性甲状腺疾病史 TRAbTRAb及及TPOAbTPOAb阴性阴性 甲状腺功能的改变多为暂时

34、性甲状腺功能的改变多为暂时性 妊娠剧吐一过性甲亢（妊娠剧吐一过性甲亢（THHGTHHG）：）：伴剧烈恶心、呕吐，伴剧烈恶心、呕吐， 体重下降体重下降5%5%以上、严重时出现脱水和酮症以上、严重时出现脱水和酮症Kimura M,et al.Kimura M,et al. ClinClin Endocrinol.1993 Endocrinol.1993 38诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加， 或四肢近端肌肉消瘦，或四肢近端肌肉消瘦， 或休息时心率在或休息时心率在100100次次/ /分分确诊甲亢：血确诊甲亢：血TSH0.3mI

35、U/LTSH0.3mIU/L，T T3 3或或T T4 4升高升高鉴别甲亢原因：鉴别甲亢原因： GTTGTT：一过性，不需治疗一过性，不需治疗 妊娠妊娠GravesGraves病：妊娠前病：妊娠前5 5个月症状加重，个月症状加重， 后后5 5个月症状减轻个月症状减轻39妊娠期甲亢的危害妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿：是正常妊娠妇女的足月小样儿：是正常妊娠妇女的9 9倍倍 新生

36、儿甲亢：新生儿甲亢：GDGD孕妇中患病率孕妇中患病率1-21-2 Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 949.Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633-3636. 40342342例甲亢患者妊娠结果例甲亢患者妊娠结果 ATD治疗组 手术治疗组 未治疗组总样本数总样本数 265 43 34死死 胎胎 13（5%） 3（7%） 8（24%）早早 产产 29（11%） 4（9%） 18（53%）发育异常发育异常 3（1%） 1（2%）甲状腺危象甲状腺危象 5（2%） 1（2%） 7（21%）未治疗组的

37、死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低 Davis LE. Am J Davis LE. Am J ObstetObstet Gynecol,1989,160:63-70. Gynecol,1989,160:63-70. 41 181181例妊娠期甲亢妇女的回顾性研究例妊娠期甲亢妇女的回顾性研究l妊娠开始甲状腺功能正常妊娠开始甲状腺功能正常, ,妊娠期间甲状腺功能一直维持妊娠期间甲状腺功能一直维持正常的甲亢妇女正常的甲亢妇女(1(1组组),),低体重新生儿的危险没有增

38、加低体重新生儿的危险没有增加l妊娠开始甲亢妊娠开始甲亢, ,在妊娠期间甲亢得到控制的妇女在妊娠期间甲亢得到控制的妇女(2(2组组),),低低体重新生儿的危险性体重新生儿的危险性(OR(OR值值) )为为2.42.4l甲亢一直没有得到控制的妇女甲亢一直没有得到控制的妇女(3(3组组),),低体重新生儿的危险低体重新生儿的危险性性(OR(OR值值) )为为9.2, 9.2, 妊娠高血压危险性为妊娠高血压危险性为4.74.742甲亢相关的低体重新生儿危险因素甲亢相关的低体重新生儿危险因素l妊娠时甲亢持续妊娠时甲亢持续3030周以上周以上lGravesGraves病发病在病发病在2020岁以前岁以前,

39、 ,病史超过病史超过1010年以上年以上lTSHTSH结合抑制性免疫球蛋白结合抑制性免疫球蛋白(TBII)(TBII)值大于值大于30%30%妊娠期甲亢与早产的关系妊娠期甲亢与早产的关系l早产在早产在2 2组和组和3 3组的危险性分别为组的危险性分别为2.82.8和和16.516.5l一项对一项对2576525765名单胎妊娠妇女进行的大型前瞻性研名单胎妊娠妇女进行的大型前瞻性研究表明，亚临床甲状腺功能亢进症（甲亢）对早究表明，亚临床甲状腺功能亢进症（甲亢）对早产率没有影响。产率没有影响。43甲亢患者妊娠的时机甲亢患者妊娠的时机既往患甲亢的患者，如在既往患甲亢的患者，如在ATDATD治疗中，血

40、清治疗中，血清TSHTSH达到正达到正常范围，停用常范围，停用ATDATD后或减少后或减少ATDATD的剂量，使血清的剂量，使血清FTFT4 4处于处于正常值的上限正常值的上限 部分学者主张怀孕前应当停用部分学者主张怀孕前应当停用MMIMMI，改用改用PTUPTU，避免避免MMIMMI可能引起的畸形可能引起的畸形甲亢放射碘治疗后的甲亢放射碘治疗后的6 6个月内应当避免怀孕。个月内应当避免怀孕。目前尚无证据证实放射性碘对胎儿和后代的负作用目前尚无证据证实放射性碘对胎儿和后代的负作用 44妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 首选首选 手术治疗手术治疗 合适时机合适时

41、机 放射性放射性131131碘治疗碘治疗 禁忌禁忌45182182例妊娠期接受放射性碘治疗结果例妊娠期接受放射性碘治疗结果（国外资料）（国外资料）l胎儿宫内死亡胎儿宫内死亡 2 2例例l胆道闭锁死亡胆道闭锁死亡 1 1例例l新生儿甲减新生儿甲减 6 6例例l智力迟钝智力迟钝 4 4例例46手术适应证及时机手术适应证及时机 手术适应证手术适应证 对抗甲药过敏对抗甲药过敏 抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药 甲状腺肿显著，需要大剂量甲状腺肿显著，需要大剂量ATDATD 心理负担重，过度担心药物副作用心理负担重，过度担心药物副作用 手术时机：妊娠手术时机：妊娠4-64-

42、6个月较合适个月较合适47妊娠期妊娠期ATDATD的比较的比较 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑甲巯咪唑 胎儿胎儿/ /母体药物浓度比母体药物浓度比 0.27-0.35 0.72-1.00.27-0.35 0.72-1.0 胎盘通过率胎盘通过率 低低 较高较高先天畸形发生率先天畸形发生率 3% 2.7%3% 2.7% 胚胎发育不良胚胎发育不良 先天性皮肤缺损先天性皮肤缺损 气管气管- -食管瘘食管瘘 面部畸形等面部畸形等 药物选择药物选择 优先优先 第二线药物第二线药物 48妊娠期妊娠期ATDATD的应用的应用 最大剂量最大剂量PTU 50-100mgPTU 50-100mg，q8hq8h或或M

43、MI 20mg/MMI 20mg/天天 治疗初期每治疗初期每2 2周查甲功，以后延长至周查甲功，以后延长至2-42-4周周/ /次，次， 临床症状和甲状腺功能改善，临床症状和甲状腺功能改善，ATDATD的剂量应当减半的剂量应当减半 多数患者在多数患者在3-83-8周甲功恢复正常周甲功恢复正常 当患者依赖最小剂量的当患者依赖最小剂量的ATDATD（PTU 50mg/PTU 50mg/天或天或MMI MMI 5mg/ 5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药天）维持甲功正常持续数周后，可以停药 目前主张维持治疗至妊娠目前主张维持治疗至妊娠3232周，避免复发周，避免复发 如果复发可以再次用如果

44、复发可以再次用ATDATD治疗治疗 49治疗目标治疗目标 尽小尽小ATDATD剂量剂量 尽快控制症状尽快控制症状 尽早甲功正常，血清尽早甲功正常，血清FTFT4 4 在正常值的上在正常值的上1/31/3范围范围 TSHTSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标水平不能作为甲亢治疗时的监测指标 保证母亲和胎儿无并发症发生保证母亲和胎儿无并发症发生50ATDATD与其他药物的联合使用与其他药物的联合使用 ATDATD与与LTLT4 4联合使用联合使用 合并合并L-TL-T4 4后，后，ATDATD控制甲亢的剂量需要增加，控制甲亢的剂量需要增加， 所以妊娠期甲亢不建议合并使用所以妊娠期甲亢不建议合并使用

45、L-TL-T4 4 受体阻断剂的应用受体阻断剂的应用 普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关， 患病率为患病率为24.4%, 24.4%, 正常人正常人5.5%5.5%；可能引起胎儿；可能引起胎儿 宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、 低血压、等并发症，故应慎重使用低血压、等并发症，故应慎重使用 51ATDATD与哺乳与哺乳 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑甲巯咪唑 乳汁乳汁/ /母体摄入量比母体摄入量比 0.025% 0.1-1.17% 乳汁透过率乳汁透过率 低低 较高较高药物选择药物选择 优先优先 第二线药物第二线药

46、物 KampmannKampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38 JP. Lancet. 1980. 1: 736-38 哺乳期使用哺乳期使用PTU 150mg/PTU 150mg/天或天或MMI 10mg/MMI 10mg/天对婴儿天对婴儿 脑发育没有明显影响，应当监测婴儿的甲状腺功能脑发育没有明显影响，应当监测婴儿的甲状腺功能 哺乳完毕后服哺乳完毕后服ATDATD，间隔间隔3-43-4小时再行下一次哺乳小时再行下一次哺乳52总结l妊娠期妇女甲状腺形态及功能均可发生改变妊娠期妇女甲状腺形态及功能均可发生改变l甲状腺功能异常对母体及胎儿都会产生不利影响甲状腺功能异常对母体及胎儿都会产生不利影响l妊娠期甲状腺疾病应引起临床医师高度重视妊娠期甲状腺疾病应引起临床医师高度重视l妊娠期甲状腺疾病应给予相应治疗妊娠期甲状腺疾病应给予相应治疗53谢谢 谢谢! !54