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1、斜视概述与分类侯立杰什么是斜视什么是斜视双眼单视 w两眼注视同一目标，外界物体在两眼视网膜相应部位（对应点）所形成的物像，经大脑枕叶的视觉中枢融合为一，使人们感觉到一个完整的立体形象，称为双眼单视。双眼视功能分级w同时知觉 双眼能同时见到两个不同画面的图像w融合 双眼能将部份相同部份不同的图像看成为一个图像w立体视觉 双眼能将两个分离开的完全相同的图像综合成 一个具有立体感的图像产生双眼单视基本条件产生双眼单视基本条件双眼正位双眼正位 正常视网膜对应正常视网膜对应正常的双眼协调运动正常的双眼协调运动 眼外肌功能正常眼外肌功能正常视觉中枢融合功能正常视觉中枢融合功能正常右眼各眼外肌的主要和次要作
2、用右眼各眼外肌的主要和次要作用右眼各眼外肌的主要和次要作用右眼各眼外肌的主要和次要作用w正位眼：当眼球运动系统处于完全平衡 状态时，即使融合功能受到干扰，眼球仍能维持功能性第一眼位而不出现偏斜者斜 视 隐斜：双眼的眼位有偏斜倾向，但可以 通过融合机理得到控制 显斜：如融合机制失去控制，使双眼处 于间歇或恒定偏斜状态斜视检查法斜视检查法病史：病史：发病年龄、性质，诱因、治疗史、发病年龄、性质，诱因、治疗史、 家族史、家族史、望诊：望诊：偏歇的方向和程度，颜面是否对偏歇的方向和程度，颜面是否对 称称有无内眦赘皮有无内眦赘皮 、代偿头位、代偿头位视力及屈光检查：视力及屈光检查：散瞳孔检影散瞳孔检影斜
3、视的定量检查w角膜映光法角膜映光法测量斜视度数角膜映光法测量斜视度数 最最最最简简简简单单单单和和和和常常常常用用用用 意意意意义义义义 判判判判断断断断斜斜斜斜视视视视的的的的方方方方向向向向和和和和度度度度数数数数斜视的定量检查w三棱镜遮盖法w同视机检查法斜视的分类斜视的分类按眼位偏斜的方向分：水平斜视，垂直斜视；按眼位偏斜的方向分：水平斜视，垂直斜视；按眼位偏斜的时间分：恒定性，间歇性；按眼位偏斜的时间分：恒定性，间歇性；按偏斜的眼别分：单眼性，交替性；按偏斜的眼别分：单眼性，交替性；按斜视度与调节的关系分：调节性，部分调节性，按斜视度与调节的关系分：调节性，部分调节性，非调节性；非调节
4、性；按偏斜的原因分：原发性，继发性；按偏斜的原因分：原发性，继发性；按运动状态分：共同性，非共同性。按运动状态分：共同性，非共同性。中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组制定中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组制定的分类法的分类法(1996)：一、隐斜视一、隐斜视二、共同性斜视二、共同性斜视（一）共同性内斜视（一）共同性内斜视1.先天性（婴儿性）内斜视先天性（婴儿性）内斜视2调节性内斜视调节性内斜视（1）屈光性调节性内斜视）屈光性调节性内斜视（2）非屈光性调节性内斜视）非屈光性调节性内斜视3部分调节性内斜视部分调节性内斜视4非调节性内斜视非调节性内斜视（1）集合过强型）集合过强型（2）分开不足型
5、）分开不足型（3）基本型）基本型5继发性内斜视继发性内斜视（1）外斜视手术过矫）外斜视手术过矫（2）知觉性内斜视）知觉性内斜视（二）共同性外斜视（二）共同性外斜视1先天性外斜视先天性外斜视2间歇性外斜视间歇性外斜视3.恒定性外斜视恒定性外斜视 （1）分开过强型）分开过强型（2）集合不足型）集合不足型（3）基本型）基本型（4）类似分开过强型类似分开过强型3恒定性外斜视恒定性外斜视4继发性外斜视继发性外斜视（1）内斜视手术过矫）内斜视手术过矫（2）知觉性外斜视）知觉性外斜视中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组制定中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组制定的分类法的分类法(1996)：（三）其他（三）
6、其他1周期性内斜视周期性内斜视2间歇性外斜视合并调节性内间歇性外斜视合并调节性内斜视斜视3微小斜视（单眼固视综合征）微小斜视（单眼固视综合征）三、非共同性斜视三、非共同性斜视（一）麻痹性斜视（一）麻痹性斜视1先天性麻痹性斜视先天性麻痹性斜视2后天性麻痹性斜视后天性麻痹性斜视（二）特殊类型斜视（二）特殊类型斜视1分离性垂直偏斜（分离性垂直偏斜（.）2Duane眼球后退综合征眼球后退综合征3固定性斜视固定性斜视4眼外肌纤维化眼外肌纤维化5Brown上斜肌鞘综合征上斜肌鞘综合征6-征征（1）外斜）外斜（2）内斜）内斜（3）外斜）外斜（4）内斜）内斜共共 同同 性性 斜斜 视视comitant str
7、abismus w眼外肌肌肉及其支配神经均无器质性病变眼外肌肌肉及其支配神经均无器质性病变w向各个方向注视时偏斜度相同向各个方向注视时偏斜度相同w根据眼位偏斜的方向分为：根据眼位偏斜的方向分为：内斜视内斜视外斜视外斜视垂直斜视垂直斜视共同性内斜视共同性内斜视 comitant esotropia共同性内斜视共同性内斜视 先天性（婴儿型先天性（婴儿型内斜视内斜视 调节性内斜视调节性内斜视 部分调节性内斜视部分调节性内斜视 非调节性内斜视非调节性内斜视 继发性内斜视继发性内斜视共同性内斜视共同性内斜视1.先天性内斜视（婴儿型内斜视）先天性内斜视（婴儿型内斜视）出生后出生后6个月内发病，恒定性内斜视
8、个月内发病，恒定性内斜视斜视角大（斜视角大（40），看远和看近斜视角相等），看远和看近斜视角相等有轻或中度远视，戴远视镜不能矫正斜视有轻或中度远视，戴远视镜不能矫正斜视可可双双眼眼交交替替注注视视，双双眼眼视视力力相相等等，单单眼眼注注视视者者斜斜视视眼眼可可有弱视有弱视可有外转受限，可有外转受限，A-V征，下斜肌过强征，下斜肌过强共同性内斜视共同性内斜视2.调节性内斜视调节性内斜视w正正常常人人由由看看远远转转向向看看近近距距离离目目标标时时，发发生生调调节节集合反射集合反射w每每一一屈屈光光度度的的调调节节伴伴有有较较恒恒定定的的调调节节性性集集合合，形成一定的调节性集合形成一定的调节性集
9、合/调节（调节（AC/A）调节性内斜视调节性内斜视屈光性调节性内斜视屈光性调节性内斜视 因远视未矫正，过度使用调节引起集合过强，融合性分开不足，引起内斜视n n发病年龄多在发病年龄多在2 2 5 5岁岁n n有中度远视有中度远视+3+36.0D6.0D，初期为间歇性表现初期为间歇性表现n n戴镜，内斜视可控制戴镜，内斜视可控制n nAC/A AC/A 比值正常比值正常调节性内斜视调节性内斜视非屈光性调节性内斜视非屈光性调节性内斜视 与屈光不正无关，是调节与调节性集合间的异常联动，调节性集合反应过强，融合性分开不足时形成内斜视w发病年龄更早w屈光状态可是正视、近视或远视w看近斜视角看远斜视角超过
10、10wAC/A比值高w多有双眼单视，如有屈光参差可发生弱视共同性内斜视共同性内斜视3.部分调节性内斜视部分调节性内斜视w发病早，中度远视或散光，常有屈光参差及弱视w矫正远视时内斜视减少，但仍有残余内斜w常合并垂直斜视w常有异常视网膜对应和弱视，少数人有双眼视共同性内斜视共同性内斜视4.非调节性内斜视非调节性内斜视w出生6个月后发病w发病前可有双眼单视，及时治疗预后较先天性者好 w开始为间歇性，可有复视，缓慢进展w斜视度开始较小，以后增大至30-70w无明显屈光不正w看远和看近斜视度相等共同性内斜视共同性内斜视共同性内斜视共同性内斜视共同性内斜视共同性内斜视共同性内斜视5.知觉性内斜视知觉性内斜
11、视 年幼时因眼部器质性病变或视觉剥夺引起，如角膜混浊，白内障，视网膜病变，肿瘤，视神经病变等。共同性外斜视共同性外斜视 comitant exotropia共同性外斜视共同性外斜视w与屈光不正关系不大与屈光不正关系不大w发展缓慢，由外隐斜发展至间歇性外斜视最后至发展缓慢，由外隐斜发展至间歇性外斜视最后至恒定性外斜视恒定性外斜视w主要受融合机制的控制能力影响主要受融合机制的控制能力影响共同性外斜视共同性外斜视共同性外斜视共同性外斜视病因：病因：发散过强，集合不足（二者之间平衡失调） 近视未经矫正，使调节性集合功能低下 屈光参差使双眼成像不清，妨碍融合 解剖因素，休息眼位呈外斜共共 同同 性外斜性
12、外斜 视视 q分类分类先天性外斜视先天性外斜视间歇性外斜视间歇性外斜视 恒定性外斜视恒定性外斜视继发性外斜视继发性外斜视共同性外斜视共同性外斜视1 1间歇性外斜视间歇性外斜视间歇性外斜视间歇性外斜视uu发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄0 04 4、5 5岁岁岁岁uu斜视角变化大斜视角变化大斜视角变化大斜视角变化大uu看远时或疲劳后、发热、或精神集中时发生外斜视，看远时或疲劳后、发热、或精神集中时发生外斜视，看远时或疲劳后、发热、或精神集中时发生外斜视，看远时或疲劳后、发热、或精神集中时发生外斜视，可恢复正位可恢复正位可恢复正位可恢复正位uu看近时眼位基本正位看近时眼位基本正位看近时眼位基本正位
13、看近时眼位基本正位uu强阳光下眯眼，少有复视强阳光下眯眼，少有复视强阳光下眯眼，少有复视强阳光下眯眼，少有复视uu单眼视力好于双眼视力（用调节性集合控制眼位单眼视力好于双眼视力（用调节性集合控制眼位单眼视力好于双眼视力（用调节性集合控制眼位单眼视力好于双眼视力（用调节性集合控制眼位）间歇性外斜视共同性外斜视共同性外斜视 2恒定性外斜视恒定性外斜视w出生后既有或从间歇性外斜视发展而来w斜视度较大而恒定w发病年龄小者双眼视觉功能差w单眼恒定性外斜视的偏斜眼常有弱视 共同性外斜视共同性外斜视w恒定性外斜视分型恒定性外斜视分型：外外展展过过强强型型：看远斜视角看近15，AC/A比值高基基本本型型：看远
14、和看近斜视角相似(10)，AC/A比值正常集集合合不不足足型型：看近斜视角看远斜视角15，AC/A比值低；类类似似外外展展过过强强型型：看远斜视角看近斜视角，消除融合或调节性集合后，看近斜视角可看远斜视角。共同性外斜视共同性外斜视3.知觉性外斜视（废用性外斜视）知觉性外斜视（废用性外斜视） 单眼视力损害后引起，如屈光间质混浊，屈光参差，单眼器质性损害。病变发生年龄常较大，罕有复视。特殊类型的斜视特殊类型的斜视特殊类型的斜视特殊类型的斜视1A-V综合征综合征w水平斜视的一种亚型w向上和向下注视时水平斜视度改变（类似A或V）w由于水平肌、垂直肌或斜肌功能异常引起w与水平斜视合并存在，也可见于其他类
15、型斜视下斜肌过强与V征并存上斜肌过强与A征并存外斜视外斜视V征征内斜视内斜视V征征内斜视内斜视A征征外斜视外斜视A征征特殊类型的斜视特殊类型的斜视2垂直分离性偏斜（dissociated vertical deviation, DVD）n被遮盖眼上斜视或向上飘移n当上斜眼转为注视眼时，对侧眼无垂直运动或向上漂移nBielchowsky现象（+）n常合并于水平斜视或垂直斜视，A-V征n多有隐性眼球震颤V征征+DVD特殊类型的斜视特殊类型的斜视3.斜肌功能异常斜肌功能异常下斜肌功能亢进下斜肌功能亢进：u向侧方注视时内转眼上转u内转眼注视时外转眼下转u单侧或双侧，常不对称u分为原发性和继发性（上斜肌
16、麻痹） V-内斜视内斜视 下斜肌过强下斜肌过强特殊类型的斜视特殊类型的斜视上斜肌功能亢进上斜肌功能亢进u向侧方注视时内转眼下转，内上转落后u可双侧发生u合并A征，可合并水平斜视，常有下斜视uHelveston综合征：上斜肌功能亢进上斜肌功能亢进+DVD+A征A-内斜视内斜视上斜肌过强上斜肌过强斜视的处理斜视的处理斜视的处理斜视的处理共同性斜视的治疗共同性斜视的治疗u目的：获得双眼单视目的：获得双眼单视u时时机机：儿儿童童期期斜斜视视一一经经诊诊断断明明确确应应立立即即给给予治疗（双眼视觉的发育和完成时期）予治疗（双眼视觉的发育和完成时期）斜视的处理斜视的处理w矫正屈光不正矫正屈光不正 睫状肌麻
17、痹下检影验光睫状肌麻痹下检影验光u对伴有远视的内斜视全部矫正对伴有远视的内斜视全部矫正u外斜视伴近视者全部矫正外斜视伴近视者全部矫正u散光者应全部矫正散光者应全部矫正u进行弱视治疗进行弱视治疗斜视的处理斜视的处理w调节性内斜视调节性内斜视p 全部时间配戴全矫眼镜，以求最好的矫正视力，刺激融合反射，促进双眼视功能。p戴镜后剩余的斜视（部分调节性内斜视）部分在治疗弱视后视力达到双眼平衡时手术斜视的处理斜视的处理w非屈光性调节性内斜视非屈光性调节性内斜视 双光镜或缩瞳剂。双焦点镜应用下加镜片的上缘水平平分瞳孔水平线。w治疗弱视治疗弱视提高视力有利于刺激融合反射，促进双眼视觉功能的建立有弱视应先治疗弱
18、视，提高视力后再根据所有的斜视进行手术治疗斜视的处理斜视的处理斜视的处理斜视的处理3非手术治疗非手术治疗w正位视训练正位视训练 目的：克服抑制，唤起复视，建立双眼视，通过练习控制眼位增加融合范围，增进双眼视觉功能。 实体镜训练，同视机训练等。斜视的处理斜视的处理w集合训练集合训练 间歇性外斜视的患者在手术前进行集合训练，不能代替手术，对于有集合不足的患者可以试用。斜视的处理斜视的处理4. 手术手术 目目的的 为使患者恢复或重获正常或接近正常的双眼视觉。时机时机w斜视患者经过矫正屈光不正和治疗弱视已经痊愈，视力达到双眼近似平衡w在儿童期手术使获得双眼单视的机会增加w成年后进行手术仅能获得美容效果
19、斜视的处理斜视的处理w预后因素预后因素 发病年龄斜视的类型开始治疗的年龄视力和有无弱视及弱视治疗的效果手术时机手术结果 眼眼 球球 震震 颤颤（nystagmus）w是一种有节律的不自主的眼球摆动w分类分类按眼震的节律分u急动型，有快慢相u钟摆型按眼震的方向分：水平型，垂直型，斜向型，旋转型，混合型按发生机理分u生理性u病理性：知觉缺陷型，运动缺陷型u隐性临床表现临床表现w生理性眼震生理性眼震向侧方极度注视时视动性不需处理w知觉缺陷型眼震知觉缺陷型眼震继发于视觉缺陷（先天性白内障、青光眼、白化病等）在视力丧失后不久个发生眼震多呈水平摆动性临床表现临床表现运动缺陷型眼震运动缺陷型眼震u 眼部无异
20、常改变（眼球运动中枢或控制径路缺陷）u出生后发病u水平性多见，可呈急动性u可有代偿头位u中间带位（静止位）：眼震最轻或消失的位置u集合时可有眼震减轻，视力提高。隐性眼震隐性眼震 当遮盖一眼时出现，水平急动性，单眼视力下降。 治治 疗疗眼震不能治愈，可以通过光学方法提高视力w矫正屈光不正矫正屈光不正提高视觉清晰度，减轻视力疲劳对眼震的病人治疗弱视时慎行遮盖单眼视力不代表病人的真正视力治治 疗疗w应用三棱镜应用三棱镜 同向三棱镜的尖端朝向中间带位，可以矫正代偿头位。 异向三棱镜尖端朝向内，诱发集合，减轻眼震w手术手术 矫正代偿头位练习题w共同性斜视临床分类？w非屈光性调节性内斜视的临床表现及治疗方法？谢谢 谢谢
