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1、从从PaO2和和SaO2昼夜节律来看呼昼夜节律来看呼吸衰竭的诊断吸衰竭的诊断北京大学人民医院北京大学人民医院何权瀛何权瀛2021/6/71问问题题的的提提出出2021/6/72OSAHS、COPD、肺心病以及肺心病以及overlap等患等患者白天者白天PaO2（或或SaO2）可基本正常或明显可基本正常或明显降低但尚不足以诊断为呼吸衰竭，但夜间降低但尚不足以诊断为呼吸衰竭，但夜间尤其是患者入睡后进入尤其是患者入睡后进入REM期睡眠由于呼期睡眠由于呼吸中枢兴奋性降低、呼吸肌肌力下降、气吸中枢兴奋性降低、呼吸肌肌力下降、气道阻力升高等原因，道阻力升高等原因，PaO2（或或SaO2）进一进一步下降，以
2、至于低于步下降，以至于低于60mmHg甚或远远低甚或远远低于于60mmHg（SaO290%）。）。对这些患者如对这些患者如果不进行系统的昼夜观测，很难发现这种果不进行系统的昼夜观测，很难发现这种夜间呼吸衰竭，而这种夜间间断发生或持夜间呼吸衰竭，而这种夜间间断发生或持续存在的呼吸衰竭对人体危害比较隐蔽。续存在的呼吸衰竭对人体危害比较隐蔽。2021/6/73方方法法回顾分析九篇有关回顾分析九篇有关OSAHS、COPD、肺心病患者动脉血气分析或血氧饱肺心病患者动脉血气分析或血氧饱和度监测方面文献。和度监测方面文献。 2021/6/74结结果果2021/6/75OSAS合并急性呼吸衰竭特点合并急性呼吸
3、衰竭特点黄绍光，邓伟吾，李敏，等黄绍光，邓伟吾，李敏，等. 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志, 1998；21（9）：）：5441、病病情情变变化化快快，意意识识障障碍碍在在12小小时时以以内内发发生，且意识障碍程度明显，常伴右心衰竭。生，且意识障碍程度明显，常伴右心衰竭。2、多肥胖。、多肥胖。3、通气敏感性下降，呼吸中枢极其脆弱。、通气敏感性下降，呼吸中枢极其脆弱。4、针针对对OSAS治治疗疗后后，意意识识障障碍碍等等恢恢复复比比COPD所致呼吸衰竭要快。所致呼吸衰竭要快。5、经针对、经针对OSAS治疗后可防止呼吸衰竭的再治疗后可防止呼吸衰竭的再发生。发生。 2021/6/76PaO2和
4、和SaO2的对应关系的对应关系PaO2和和SaO2的对应关系为：的对应关系为：PaOPaO2 2(mmHg) 60-50 40-50 40(mmHg) 60-50 40-50 40SaO2( (%)90-8575-8575 2021/6/77不同程度不同程度OSAS患者睡眠中患者睡眠中SPO20.90时间达时间达18.7-162.1min不等。不等。 表表1：不同程度的：不同程度的OSA患者睡前及睡眠过程中患者睡前及睡眠过程中SPO2变化变化 AHI入睡前入睡前SPO2睡眠中睡眠中SPO2SPO20.9时间时间 （min） 轻度轻度OSAS13.80.95 0.010.85 0.0518.7(
5、0.2-149)中度中度OSAS34.1 7.20.95 0.030.75 0.0846.9(3.5-212)重度重度OSAS5.9 19.10.94 0.060.59 0.11162.1(20-448)周燕斌，谢灿茂，严英硕，等周燕斌，谢灿茂，严英硕，等. . 中国危重症急救医学中国危重症急救医学, 2001, 2001；1313（3 3）：）：1671672021/6/78不论是否合并脑血管疾病，睡眠呼吸紊乱不论是否合并脑血管疾病，睡眠呼吸紊乱患者的最低患者的最低SaO2都在都在90%以下以下 表表2：合并与不合并脑血管病的睡眠紊乱患者夜间血液氧合状态的比较。：合并与不合并脑血管病的睡眠紊
6、乱患者夜间血液氧合状态的比较。 氧减指数（氧减指数（ODI）平均平均SaO2最低最低SaO2（次次/小时）小时）对对照照组组4.4 2.494.8 1.185.0 7.0脑脑血血管管病病组组10.0 8.094.0 2.078.0 10.0杨红军，游国雄，杨红军，游国雄， 竺士秀竺士秀. . 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志, 1999, 1999；2222（6 6）：）：3413412021/6/79COPD患者觉醒时患者觉醒时PaO2为为8.5Kpa，进入进入NREM期降为期降为7.7Kpa，在在REM期降为期降为6.7KPa，证明患者在睡中可出现低氧血症，证明患者在睡中可出现低氧血症
7、，或使其原有低氧血症进一步加重。或使其原有低氧血症进一步加重。Koo Koo KW, Sax DS , Snider GL. Am J Med, 1997;58:663 KW, Sax DS , Snider GL. Am J Med, 1997;58:663 白天白天PaO2 8KPa的的COPD患者睡眠过程患者睡眠过程中有一半时间中有一半时间SaO290%。王玮，王玮， 康健，王秋月，等康健，王秋月，等. 中国医科大学学报中国医科大学学报, 2000；29（1）：）：39 2021/6/710入睡前入睡前PaOPaO2 2、SaOSaO2 2均未达到呼吸衰竭水平，均未达到呼吸衰竭水平，但是
8、睡眠过程中但是睡眠过程中COPDCOPD患者平均患者平均SaOSaO2 2和最和最低低SaOSaO2 2均均90%15mmHg的的17例例中中8例例死死亡亡，24小小时时内内PaO2变变化化幅幅度度15mmHg的的28例例中中无无1例例死死亡亡。提提示示24小时内小时内PaO2变化幅度大小与病情预后有关。变化幅度大小与病情预后有关。2.2. 金金维维岳岳，汪汪秀秀娟娟，王王家家麟麟,等等. 中中华华结结核核和和呼呼吸吸杂杂志志 , 1987；10（4）：206 3.3.COPDCOPD患患者者的的夜夜间间低低氧氧血血症症表表现现为为夜夜间间MSPOMSPO2 2和和mSPOmSPO2 2明明显
9、显降降低低，氧氧减减累累积积时时间间百百分分比比（CTNOD%CTNOD%）增增大大，其其原原因因主主要要是是：1 1、睡睡眠眠时时出出现现明明显显肺肺泡泡低低通通气气，其其机机制制包包括括睡睡眠眠时时特特别别是是REMREM期期脑脑干干呼呼吸吸驱驱动动下下降降和气道阻塞。和气道阻塞。2、V/QV/Q比例失调。比例失调。4.4. 王健，王鸣歧，吴亚梅王健，王鸣歧，吴亚梅. 中华内科杂志中华内科杂志, 1997；36（8）：）：522 。 2021/6/713重叠综合征患者夜间低氧血症较重叠综合征患者夜间低氧血症较单纯单纯COPD患者更明显。患者更明显。 表表5 5：COPD与重叠综合征患者夜间
10、动态与重叠综合征患者夜间动态SaO2监测结果。监测结果。 清醒时清醒时夜间最低夜间最低监测中平均监测中平均氧减指数氧减指数SaO2 85%/总监总监SaO2SaO2SaO2ODI测时间（测时间（%）单单纯纯85.0 2.769 878 74.3 1.53.8 1.5COPDOverlap 82.6 2.7 55 5 71 23 37.0 15.6 36.6 19.9P值值0.050.0010.050.0010.001 张海明，顾玉梅，李英，等张海明，顾玉梅，李英，等. 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志, 1999；22（6）：）：338 2021/6/714与正常人相比与正常人相比over
11、lap患者睡眠中患者睡眠中SaO2明显下降尤其是明显下降尤其是REM期更期更明显其机制是：明显其机制是：1、夜间肺泡通气量不足。、夜间肺泡通气量不足。2、合并、合并OSAS3、PA-aO2增大，增大，V/Q比例失调。比例失调。4、卧位肺功能下降。、卧位肺功能下降。5、高二氧化碳应答反应受抑制。高二氧化碳应答反应受抑制。张张海海明明，顾顾玉玉梅梅，李李英英，等等. 中中华华结结核核和和呼呼吸吸杂杂志志, 1999；22（6）：338 2021/6/715讨讨论论 2021/6/716一、一、PaO2和和SaO2的昼夜节律的昼夜节律正正常常人人的的PaO2和和SaO2也也同同样样具具有有一一定定的
12、的生生理理节节律律，主主要要表表现现为为夜夜间间睡睡眠眠特特别别是是进进入入REM期期后后PaO2和和SaO2发发生生不不同同程程度度降降低低。推推测测其其主主要要机机制包括：制包括：1、呼吸中枢兴奋性降低，呼吸驱动水平下降。、呼吸中枢兴奋性降低，呼吸驱动水平下降。2、由于气道周围肌肉松弛致使上气道阻力增加。、由于气道周围肌肉松弛致使上气道阻力增加。3、保护性反射钝化。保护性反射钝化。4 4、肺肺泡泡通通气气量量下下降降，若若此此时时肺肺内内灌灌注注量量变变化化不不大大, ,则则V/Q比比例例下下降降，即即产产生生分分流流样样效效应应，从从而而使使PaO2发生不同程度的降低。发生不同程度的降低
13、。2021/6/717二、疾病状态下发生呼吸衰竭时的昼夜节律二、疾病状态下发生呼吸衰竭时的昼夜节律近近年年来来研研究究显显示示某某些些慢慢性性呼呼吸吸病病诸诸如如COPD、肺肺心心病病、OSAS以以及及overlap患患者者的的PaO2和和SaO2都都会会出出现现不不同同程程度度的的昼昼夜夜节节律律，即即患患者者在在夜夜间间睡睡眠眠时时期期尤尤其其是是进进入入REM时时期期PaO2、SaO2会会出出现现不不同同程程度度的降低，或伴有的降低，或伴有PaCO2升高及升高及pH值下降。值下降。如如果果上上述述患患者者睡睡前前PaO2水水平平较较低低，甚甚至至处处于于临临界界状状态态(70-60mmH
14、g)，夜夜间间进进入入REM期期后后PaO2很很容容易易降降低低到到60mmHg以以下下，PaO2少少许许下下降降对对于于SaO2的的影影响响就就要要比比入入睡睡前前PaO2相相对对正正常常者者大大得得多多，所所以发生在以发生在REM期的呼衰的意义不容忽视。期的呼衰的意义不容忽视。 2021/6/718三、问题提出的临床意义三、问题提出的临床意义深深入入研研究究某某些些慢慢性性呼呼吸吸病病患患者者PaO2的的昼昼夜夜节节律律不不仅仅可可以以使使我我们们对对于于这这些些患患者者PaO2和和SaO2昼昼夜夜变变化化节节律律有有进进一一步步深深入入的的认认识识，还还可可以以更更全全面面地认识上述疾病
15、发展全过程。地认识上述疾病发展全过程。白白天天PaO2或或SaO2处处于于临临界界水水平平的的患患者者的的病病程程处处于于一一种种关关键键的的转转折折关关头头。如如能能加加强强昼昼夜夜SaO2监监测测，可可发发现现其其夜夜间间的的呼呼吸吸衰衰竭竭，而而如如何何处处理理其其夜间的呼吸衰竭对于患者的预后十分重要。夜间的呼吸衰竭对于患者的预后十分重要。深深入入研研究究PaO2和和SaO2昼昼夜夜节节律律还还有有助助于于我我们们更更全面地理解诊断呼吸衰竭和开展长期家庭氧疗全面地理解诊断呼吸衰竭和开展长期家庭氧疗。 2021/6/719四、建议四、建议1、对对于于凡凡是是可可能能出出现现PaO2和和Sa
16、O2昼昼夜夜波波动动尤尤其其是是白白天天PaO2和和SaO2处处于于临临界界状状态态的的呼呼吸吸病病患患者者，应应加加强强SaO2或或TC-PaO2昼昼夜夜监监测测，以以期期早早期期发发现现夜夜间间发发生生的的呼吸衰竭，以采取有效治疗措施，减少夜间患者猝死。呼吸衰竭，以采取有效治疗措施，减少夜间患者猝死。2、对对现现在在采采用用的的呼呼吸吸衰衰竭竭诊诊断断指指标标进进行行必必要要的的补补充充，强调夜间强调夜间PaO2测定，特别是测定，特别是SaO2监测。监测。3 3、对对长长期期家家庭庭氧氧疗疗指指征征进进行行适适当当的的修修改改，应应强强调调夜夜间间PaO255mmHg或或SaO288%伴伴有有或或不不伴伴有有高高碳碳酸酸血血症症或或夜夜间间PaO2在在55-60mmHg之之间间或或SaO2为为89%伴伴有有肺肺动动脉脉高高压压、外外周周水水肿肿提提示示充充血血性性心心力力衰衰竭竭或或红红细细胞增多症者均应实施长期家庭氧疗胞增多症者均应实施长期家庭氧疗。 2021/6/720部分资料从网络收集整理而来，供大家参考，感谢您的关注！
