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1、定定 义义 腹痛是指胃脘以下,耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的病证。 腹痛在临床上极为常见,可出现在多种疾病中。 内经已提出寒邪、热邪客肠胃可引起腹痛,并提出腹痛 的 发 生 与 脾 胃 、 大 小 肠 、 膀 胧 等 脏 腑 有 关 。 张仲景金匾要略对腹痛的辨证治疗有了进一步认识,并根据不同病因拟定了附子梗米汤、厚朴三物汤等方剂治疗。 诸病源候论腹痛病诸候对腹痛病机论述更为详尽,指出:“腹痛者,因腹藏虚,寒冷之气,客于肠胃膜原之间,结聚 不 散 , 正 气 与 邪 气 交 争 故 痛 。” 景岳全书心腹痛记载了寒滞、血积、食滞、下虚、火邪、热郁、虫痛、痰饮等各种腹痛临床表现。并列举了治法
2、方药。 历史沿革与西医联系 西医学内科的腹痛常见于肠激惹综合征,消化不良,胃肠痉挛,不完全性肠梗阻,肠粘连,肠系膜和腹膜病变,泌尿系结石,急慢性胰腺炎,肠道寄生虫等,以腹痛为主要表现者,均可参照本节内容辨证治疗。 病因病机病因 1.外感时邪 外感风、寒、暑、热、湿侵入腹中,均可引起腹痛。伤于风寒则寒凝气滞,经脉受阻,不通则痛;若伤于暑热,暑邪湿热中阻,邪气奎滞于内;或寒邪不解,郁而化热,或湿热奎滞;可导致气机阻滞,腑气不通则腹痛。 2.饮食所伤 暴饮暴食,伤及脾胃,饮食停滞;悠食肥甘厚腻或辛辣,酿成湿热,内蕴胃肠;或恣食生冷,遏阻脾阳,均可导致脾胃纳运升降失常,腑气通降不利而发生腹痛。如饮食不
3、洁,肠虫滋生,阻于肠间,腑气不通则痛。 病因病机病因 3.情志失调 抑郁恼怒,则肝失条达,气机不畅,气机阻滞而作痛;若气滞日久,血行不畅,则瘀血内生,导致气滞血瘀,“不通而痛”;忧思伤脾,或肝郁克脾,肝脾不和,气机不利而发生腹痛。 4.阳气素虚 由于脾阳素虚,健运失职,寒湿内生;或因脾运失职,气血化源不足,导致气血亏虚,脏腑失于温养;或老年病久等导致肾阳虚衰,脏腑失于温煦,脏腑虚寒,阴寒内生,脏腑气机不利而至腹痛。诸病源候论久腹痛说“久腹痛者,脏腑虚而有寒,客于腹内,连滞不歇,发作有时”。说明阳气素虚,脏腑虚寒,其腹痛久延不愈,病程缠绵。 此外,跌仆损伤,脉络淤阻;或腹部手术后,血络受损,也可
4、形成腹中痕血,气机升降不利,“不通则痛”。 病因病机病机 腹痛发病涉及脏腑与经脉较多,病理因素主要有寒凝,火郁,食积,气滞,血瘀。总之,本病的基本病机为脏腑气机阻滞,气血运行不畅,经脉痹阻,“不通则痛”或阳气虚弱,脏腑经脉失于温养,“不荣亦痛”。 1.基本病机 腹痛的基本病机,仍离不开“不通则痛”和“不荣则痛”。因外感时邪、饮食所伤、情志失调或跌仆损伤、腹部手术后所致者,多为脏腑气机不利,气血运行不畅的“不通则痛”;而由阳气素虚所致者,则为脏腑经脉失于温养的“不荣亦痛”。 2.病位 腹中有肝、胆、脾、胃、肾、大小肠、膀胧等脏腑,又是足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处,若相关脏腑
5、功能失调,使气血淤滞,脉络痹阻,或脏腑失于温煦濡养均可导致腹痛。 病因病机病机病因病机病机 3.病理性质 病理性质不外虚、实两端。概而言之,实为邪气郁滞,经络气血运行不畅所致;虚为阳气虚弱,脏腑经脉失于温养引起。 4.病机转化 一是虚实转化,如实证日久,或失治误治,可转为虚证;或因虚致实,如脾虚不运,一再伤饮食而致虚中夹实证。二是寒热转化,如寒郁化热;或热痛日久,伤阴及阳,可转为寒热错杂证。三是气血转化,如气滞日久,则血行不畅,而成寮血内阻;或癖血影响气机而致气滞血疲。在转化过程中,可见寒热错杂、虚实夹杂、气滞血瘀。 病因病机病机 5.预后 若急性暴痛,治不及时,或治不得当,气血逆乱,可致厥脱
6、之证;若湿热蕴结肠胃,或术后气滞血寮,可造成腑气不通,气滞血瘀日久,可变生积聚。 诊断要点 1.临床特征 凡以胃院以下,耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现的,均属腹痛范畴。其疼痛性质各异,包括冷痛、灼痛、隐痛、胀痛、刺痛等。又因病因和涉及脏腑不同,临床表现有别。若涉及肠腑,可伴有腹泻或便秘;膀胧湿热可见腹痛牵引前阴,小便淋漓,尿道灼痛;蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎,时作时止;瘀血腹痛多有外伤或手术史;少阳表里同病腹痛可见痛连腰背,伴恶寒发热,恶心呕吐。 2.病史 腹痛发病可无特殊病史,急性发作;也可为慢性腹痛急性发作。其痛发或加剧,常与饮食、情志、受凉等因素有关。 诊断要点 3.辅助检查血常规,血、尿淀
7、粉酶检查,胃肠道压力测定,电子胃镜,肠镜,腹腔镜,消化道钡餐,B超,腹部X线(全消化道钡餐,腹部平片、腹部透视等),腹部CT等有助诊断。 鉴别诊断 1.腹痛与胃痛 胃处腹中,与肠相连,腹痛常伴有胃痛的症状,胃痛也可伴腹痛的症状,常需鉴别。胃痛部位在心下胃院之处,常伴有恶心、暖气等胃病常见症状,腹痛部位在胃院以下,多伴有泄泻、便秘等肠病症状。若胃肠同病须辨别主次。 2.腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状 许多内科疾病常见腹痛的表现,但均以基本病特征为主,此时的腹痛,只是该病的症状。如痢疾之腹痛,伴有里急后重,下痢赤白脓血;积聚之腹痛,以腹中包块为特征。而腹痛病症,当以腹部疼痛为主要表现。 鉴别诊断
8、3.腹痛与外科妇科腹痛 内科腹痛常先发热后腹痛,疼痛一般不剧,痛无定处,压痛不明显;外科腹痛多先腹痛后有发热,疼痛剧烈,痛有定处,压痛明显,可见腹痛拒按,腹肌紧张等。妇科腹痛多在小腹,与经带胎产有关。如痛经,先兆流产,宫外孕,输卵管破裂等,应及时进行妇科检查,以明确诊断。 辨证论治辩证要点1、辨腹痛缓急 2、辨腹痛部位3、辨腹痛性质辨证论治治疗原则 腹痛的基本病机为“不通则痛”,因而治疗腹痛以“通”为主法,应根据辨证的虚实寒热,在气在血,确立相应治法。在通法的基础上,结合审证求因,标本兼治之原则。实则泻之,虚则补之,热者寒之,寒者热之,滞者通之,痪者散之。属实证者,重在祛邪疏导。若虚痛,应温中
9、补虚,益气养血,不可滥施攻下,对于久痛人络绵绵不愈之腹痛,可采取温煦、活血、通络之法。 辨证论治分证论治 1寒凝腹痛 证候:腹痛急暴,得温则减,遇冷痛甚,畏寒,手足不温,口淡不渴,小便清利,或见大便溏薄,舌苔白腻,脉沉紧。 治法:温中散寒。 方药:良附丸合正气天香散加减。 方解:方中高良姜、干姜、紫苏温中散寒,乌药、香附、陈皮理气止痛。 如脐中痛不可忍,喜按喜温,手足厥逆,脉微欲绝者,为肾阳不足,寒邪内侵,宜通脉四逆汤以温通肾阳; 如少腹拘急冷痛,苔白,脉沉紧,为下焦受寒,厥阴之气失于疏泄,宜暖肝煎以温肝散寒;如腹中冷痛,手足逆冷,而又身体疼痛,为内外皆寒,宜乌头桂枝汤以散内外之寒; 如腹中雷
10、鸣且痛,胸胁逆满,呕吐,为寒邪上逆,宜附子粳米汤以温中降逆。 辨证论治分证论治 2.热结腹痛 证候:腹胀痛拒按,胸院痞闷,大便多秘结或塘滞不爽,烦渴引饮,自汗,小便短赤,舌苔黄腻,脉象濡数。 辨证论治分证论治 治法:泄热通腑。 方药:大承气汤加减。 方解:方用大黄苦寒泄热攻下,芒硝咸寒润燥,软坚破结;佐以厚朴、积实破气导滞。 如燥结不甚而湿热重者,可去芒硝加黄芬、山桅等; 如腹痛引及两胁者,可加柴胡、郁金。 辨证论治分证论治 3.虚寒腹痛 证候:腹痛绵绵,时作时止,喜热恶冷,痛时喜按,饥饿劳累后更甚,得食或休息后稍减,大便塘薄,兼有神疲、气短、怯寒等证,舌淡苔白,脉象沉细。 辨证论治分证论治
11、治法:温中补虚,和里缓急。 方药:小建中汤加减。 方解:方用桂枝配怡糖,生姜配大枣,温中补虚;白芍配甘草,和里缓急。 如见神倦少气,或大便虽软而艰难者,为气虚无力,可加炙黄茂以补气; 若虚寒腹痛见证较重,呕吐肢冷脉微者,用大建中汤以温中散寒; 若腹痛自利,肢冷脉沉迟者,则属脾肾阳虚,用附子理中汤以温补脾肾。 辨证论治分证论治 4.气滞腹痛 证候:腹痛胀闷,痛无定处,攻窜两胁,时聚时散,得暖气或矢气则舒,遇忧思恼怒则剧,舌苔薄白,脉弦。 辨证论治分证论治 治法:疏肝解郁,理气止痛。 方药:柴胡疏肝散加减。 方解:方中柴胡、积壳、香附、陈皮疏肝理气;白芍、炙甘草缓急止痛;川芍行气活血。 若气滞较重
12、,胸胁胀痛者,加川谏子、郁金; 若痛引少腹、皋丸者,加橘核、荔枝核、川谏子; 若腹痛肠鸣,气滞腹泻者,可用痛泻要方; 若少腹绞痛,阴囊寒庙痛,可用天台乌药散; 肝郁日久化热者,加丹皮、山桅子、川辣子清肝泄热。 辨证论治分证论治 5.食滞腹痛 证候:脘腹胀满疼痛,拒按,恶食,暖腐吞酸,或痛而欲泻,泻后痛减,或大便秘结,舌苔腻,脉滑实。 辨证论治分证论治 治法:消食导滞。 方药:积实导滞丸加减。 方解:方中大黄、积实、神曲以消食导滞;黄芩、黄连、泽泻以清热化湿;白术、茯苓以健运脾胃。 方中可加莱菔子、槟榔以助消食理气之力; 若食滞较轻,可用保和丸消食导滞。 辨证论治分证论治 6.血瘀腹痛 证候:脘
13、腹疼痛,且痛势较剧,痛处不移,痛如针刺,舌质紫黯或有疲斑,脉涩。 辨证论治分证论治 治法:活血化瘀。 方药:少腹逐瘀汤加减。 方解:方中当归、川芍、赤芍以养血活血;生蒲黄、五灵脂、没药、延胡索以化瘀止痛;肉桂、干姜、小茴香以温经止痛。 如属腹部手术后作痛者,可加泽兰、红花以散瘀破血; 如属跌仆创伤后作痛者,可加落得打、王不留行或另吞三七粉、云南白药等以行血破瘀。 辨证论治分证论治 腹痛与饮食关系最为密切,平素宜饮食有节,忌暴饮暴食,忌食生冷,不洁之食物,少食过于辛辣、肥腻之品。要养成良好的饮食习惯,饭前洗手,细嚼慢咽,饭后不宜立即参加体育活动。腹痛患者宜解除思想顾虑,疼痛剧烈者卧床休息,进食易
14、消化,有营养食物。虚寒者宜进热食;热证宜进温食;食积腹痛者宜暂禁食或少食。 注意患者的面色,腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况,二便及其伴随症状,并须观察腹痛与情绪,饮食寒温等因素的关系。 患者腹痛剧烈,拒按,冷汗淋漓,四肢不温,呕吐不止等症状,应警惕出现厥脱证,需立即处理,以免贻误病情。 预防调护小结 腹痛是以胃脘以下,耻骨毛际以上发生的疼痛为主症的病证。主要病因有外邪、饮食、情志、阳虚脏寒等因素,且相互兼夹,相互转化,互为因果共同致病。 以脏腑气机不利,经脉气血阻滞的“不通则痛”和脏腑经脉失养“不荣亦痛”为基本病机。 以寒热虚实为辨证纲领,辨证时应分清寒热的轻重、阳气虚弱,虚实的主次、气血的深浅。腹痛部位在腹,有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分,病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、膀胧、大小肠等,在辨证时,应全面考虑到病位、脏腑、经络、病因、病机等。 腹痛的治疗以“通”为基本治则,实则攻之,虚则补之,热者寒之,寒者热之,滞者通之,痕者散之。随病机兼夹变化,或寒热并用,或攻补兼施,灵活遣方用药。 习题 1、什么是腹痛,它和胃脘痛的区别是什么? 2、腹痛的治疗原则是什么? 3、腹痛的分证论治。