《PCI术后低分子肝素应用画龙点睛or画蛇添足学习教案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《PCI术后低分子肝素应用画龙点睛or画蛇添足学习教案（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、会计学1PCI术后低分子肝素术后低分子肝素(n s)应用画龙点睛应用画龙点睛or画蛇添足画蛇添足第一页，共48页。背景背景(bijng)(bijng)冠脉支架术明显降低PCI 术后再狭窄及靶病变血运重建率，被誉为冠脉介入史的里程碑式进展成功、无并发症的PCI是冠心病介入治疗良好预后的关键，也是介入医生主要关注的问题(wnt)围手术期抗血栓治疗是治疗成功的保证第1页/共47页第二页，共48页。抗血栓治疗包括：抗血小板和抗凝治疗抗血栓治疗包括：抗血小板和抗凝治疗抗血小板：抗血小板：血小板血栓素血小板血栓素TxA2TxA2抑制剂：抑制剂：阿司匹林阿司匹林血小板血小板ADPADP抑制剂：抑制剂： 噻氯
2、匹定、氯吡格雷噻氯匹定、氯吡格雷环磷酸环磷酸(lnsun)(lnsun)腺苷系统：潘生丁和西唑他唑腺苷系统：潘生丁和西唑他唑血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂：阿昔单抗、替抑制剂：阿昔单抗、替罗非班、依替非巴肽罗非班、依替非巴肽抗凝治疗：抗凝治疗：UFHUFH和和LMWHLMWH第2页/共47页第三页，共48页。不同抗血栓药物不同抗血栓药物不同抗血栓药物不同抗血栓药物不同抗血栓药物不同抗血栓药物(yow)(yow)(yow)(yow)(yow)(yow)作用靶点位置作用靶点位置作用靶点位置作用靶点位置作用靶点位置作用靶点位置Intrinsic PathwayIntr
3、insic PathwayExtrinsic PathwayExtrinsic PathwayPlasma clottingPlasma clottingcascadecascadeProthrombinProthrombinThrombinThrombinFibrinogenFibrinogenFibrinFibrinThrombusThrombusPlatelet aggregationPlatelet aggregationConformational Conformational activation of GPIIb/IIIaactivation of GPIIb/IIIaPlate
4、let AgonistsPlatelet AgonistsThromboxane AThromboxane A22ADPADPAT IIIAT IIIFactorFactorXaXa凝血瀑布凝血瀑布(pb)(pb)血小板聚集血小板聚集(jj)(jj)BivalirudinHirudinArgatrobanXimelagatranUF HeparinFondaparinuxThrombo-lyticsLMWHDX-9065aAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitors第3页/共47页第四页，共48页。PCI术前双联抗血小板治疗，必要时联合(l
5、inh)抗凝治疗；术中需要抗凝治疗的策略的有效性、安全性已明确PCI术后继续抗血小板治疗是必要的，但是充分吗？继续联合(linh)抗凝治疗（低分子肝素、普通肝素）需要吗？第4页/共47页第五页，共48页。Post-PCI应用应用(yngyng)UFH的的RCT 试验：试验：第5页/共47页第六页，共48页。in-hospital ischemic complications: acute closure, AMI, TVR and death in-hospital ischemic complications: acute closure, AMI, TVR and death N, Sam
6、ple size Hep, event rate for heparin treated arms Ctrl, event rate for control arms第6页/共47页第七页，共48页。bleeding complicationsbleeding complications第7页/共47页第八页，共48页。结论结论(jiln)(jiln)n n成功的成功的PCIPCI术后应用术后应用UFHUFH不能显著不能显著(xinzh)(xinzh)降低缺血性心降低缺血性心血管事件发生率血管事件发生率n n增加出血发生率、延迟鞘管拔出时间、增加病人住院时间增加出血发生率、延迟鞘管拔出时间、增
7、加病人住院时间和医疗费用和医疗费用 n n成功的成功的PCIPCI术后不需要常规应用术后不需要常规应用UFHUFH第8页/共47页第九页，共48页。 对于行非复杂性PCI者，术后不应常规应用UFH (I类推荐，证据(zhngj)水平A)第9页/共47页第十页，共48页。n nLMWHLMWH为普通肝素裂解和纯化的低分子量肝素为普通肝素裂解和纯化的低分子量肝素(2000(200010000d) 10000d) 组成的混合物，具有较强的抗组成的混合物，具有较强的抗Xa Xa 活性，而抗活性，而抗IIa IIa 的活性则明显的活性则明显减弱减弱n n出血副作用较出血副作用较UFHUFH明显减少明显减
8、少n n较较UFHUFH诱导血小板减少症的发生率低诱导血小板减少症的发生率低n n使用方便、安全，无须特别使用方便、安全，无须特别(tbi)(tbi)监测监测LMWH vs.UFH第10页/共47页第十一页，共48页。PCI术前、中的术前、中的LMWH应应用用(yngyng)第11页/共47页第十二页，共48页。0.10.1111010EssenceEssenceTIMI 11bTIMI 11bAcute IIAcute IIInteractInteractA to ZA to ZSynergySynergySteepleSteepleNo 2b3aNo 2b3a2b3a2b3aOverall
9、Overall3171 3171 0.7690.7690.502, 1.1780.502, 1.178391039100.9290.9290.661, 1.3070.661, 1.307 525 5251.3391.3390.399, 4.4960.399, 4.496 746 7460.5680.5680.245, 1.3140.245, 1.314361836181.3661.3660.871, 2.1420.871, 2.142997599751.0451.0450.835, 1.3090.835, 1.309342134211.4021.4020.499, 3.9360.499, 3.
10、936708170810.8620.8620.658, 1.1290.658, 1.12918285182851.0841.0840.886, 1.3250.886, 1.32525366253661.0011.0010.857, 1.1690.857, 1.169n nnOROROR95% CI95% CI95% CIEnoxaparin trials 30-day deathEnoxaparin trials 30-day deathJAMA 2004;292:89-96; ESC 2005JAMA 2004;292:89-96; ESC 2005JAMA 2004;292:89-96;
11、ESC 2005Enox better UFH betterEnox better UFH betterEnox better UFH better第13页/共47页第十四页，共48页。LMWH可以替代(tdi)UFH应用于PCI术前和术中第14页/共47页第十五页，共48页。PCI术后的术后的LMWH应用应用(yngyng)？第15页/共47页第十六页，共48页。结论：支持结论：支持PCI 术后应用术后应用LMWH，目前，华法令不再，目前，华法令不再(b zi)用于用于PCI术后，结果不能指导当前临床治疗术后，结果不能指导当前临床治疗ENTICES TrialJames P. Zidar，A
12、m J Cardiol 1998;82:29L32L第16页/共47页第十七页，共48页。l612 patients were randomized between UFH/placebo and LMWH reviparinlpre-PTCA : given intravenouslylpost-PTCA: subcutaneously twice daily for 28 daysREDUCE Trial第17页/共47页第十八页，共48页。Primary end-point: occurrence of death, MI, or repeat revascularization.结论：
13、支持结论：支持PCI 术后应用术后应用LMWH ，但两组均没有，但两组均没有(mi yu)应用噻吩吡啶类药物，结果也不能指导当前临床治疗应用噻吩吡啶类药物，结果也不能指导当前临床治疗Eur Heart J 1998; 19: 12321238第18页/共47页第十九页，共48页。FRISC II Investigators. Lancet 1999;354:708-15.FRISC IIFRISC II研究：研究：研究：研究： PCI PCI术后双联抗血小板治疗联合使用术后双联抗血小板治疗联合使用术后双联抗血小板治疗联合使用术后双联抗血小板治疗联合使用LMWHLMWH并没带来额外并没带来额外并
14、没带来额外并没带来额外( wi)( wi)获益，增加出血风险，不推荐获益，增加出血风险，不推荐获益，增加出血风险，不推荐获益，增加出血风险，不推荐PCIPCI术后术后术后术后使用。使用。使用。使用。第20页/共47页第二十一页，共48页。ATLAST TriallA Randomized, Placebo-Controlled Trial After PCIl 1,102 patients with clinical, angiographic or ultrasonographic features associated with an increased risk of ST lEnoxa
15、parin or placebo for 14 days post-PCI. lAll patients received aspirin and ticlopidine. lThe primary end point : 30-day MACE: death, MI or UR第21页/共47页第二十二页，共48页。30-day MACEUR ：urgent revasculariztaionATLAST 研究： PCI术后口服双联抗血小板治疗对大部分患者预防血栓是足够的，联合(linh)使用LMWH可降低MI发生率，可选择性应用第22页/共47页第二十三页，共48页。Amin Daoula
16、h, Cardiovascular Radiation Medicine 2003：182 185第23页/共47页第二十四页，共48页。结论：支架内血栓形成高危患者，结论：支架内血栓形成高危患者， PCI术后口服联合术后口服联合(linh) LMWH是安全和有效的是安全和有效的第24页/共47页第二十五页，共48页。结结论论n n对大部分患者，成功干预和没有并发症PCI术后双联抗血小板治疗足够，联合LMWH并没带来额外获益，增加出血风险n n对高危患者，PCI术后双联抗血小板治疗是必要(byo)的，联合LMWH是有效的和安全的第25页/共47页第二十六页，共48页。 PCI PCI术后术后术
17、后术后 GPIIb/IIIa GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合受体拮抗剂联合受体拮抗剂联合受体拮抗剂联合(linh)LMWH(linh)LMWH第26页/共47页第二十七页，共48页。GPIIb/IIIa受体拮抗剂应用受体拮抗剂应用(yngyng)：第27页/共47页第二十八页，共48页。安全性：安全性：TIMI主要主要(zhyo)出血出血有效性：缺血性事件有效性：缺血性事件(shjin)PCI中应用(yngyng)第28页/共47页第二十九页，共48页。ACC/AHA PCI 2007 If clopidogrel is given at the time of procedure, su
18、pplementation with GP IIb/IIIa receptor antagonists can be beneficial (IIa-B)中国(zhn u)PCI指南 2009择期PCI的高危患者或高危病变，可应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 (a-B)ESC PCI 2007行PCI高危患者(hunzh)，给予血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂（I-A）GP IIb/IIIa受体拮抗剂必须与抗凝剂合用 （ I-A ）GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂在受体拮抗剂在受体拮抗剂在受体拮抗剂在PCIPCI中应用中应用中应用中应用(yngyng)(yngyn
19、g)第29页/共47页第三十页，共48页。GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂联合受体拮抗剂联合受体拮抗剂联合受体拮抗剂联合(linh)(linh)抗凝剂抗凝剂抗凝剂抗凝剂LMWH & UFH LMWH & UFH 第30页/共47页第三十一页，共48页。A to Z trial n nFirst randomized trial of LMWH + GP IIb/IIIa in high-risk ACS First randomized trial of LMWH + GP IIb/IIIa in high-risk ACS patients patients n nrand
20、omized to enoxaparin (1 mg/kg every 12 hours) or UFHrandomized to enoxaparin (1 mg/kg every 12 hours) or UFHn n60% went to Cath Lab60% went to Cath Lab第31页/共47页第三十二页，共48页。第32页/共47页第三十三页，共48页。第33页/共47页第三十四页，共48页。第34页/共47页第三十五页，共48页。Conclusions第35页/共47页第三十六页，共48页。第36页/共47页第三十七页，共48页。第37页/共47页第三十八页，共48
21、页。第38页/共47页第三十九页，共48页。第39页/共47页第四十页，共48页。Conclusion Enoxaparin improves outcomes (both bleeding and efficacy) compared with UFH in patients with ACS with aspirin and eptifibatide第40页/共47页第四十一页，共48页。Study Study DesignDesignAt least At least 2 of 3 required:2 of 3 required: Age Age 60 60 ST ST (transi
22、ent) or (transient) or (+) CK-MB or (+) CK-MB or TroponinTroponinEnoxaparinIV HeparinPrimary endpoint: Death or MI at 30 daysRandomizeRandomize(n = 10,000)(n = 10,000)Early invasive strategyOther therapy per AHA/ACC Guidelines(ASA, -blocker, ACE, clopidogrel, GP IIb/IIIa)60 U/kg 60 U/kg 12 U/kg/hr 1
23、2 U/kg/hr (aPTT 50-70 sec) (aPTT 50-70 sec)1 mg/kg SC Q12H1 mg/kg SC Q12H56% GP IIb/IIIa98% Angiography 48% PCIHigh-RiskHigh-RiskACS PatientsACS Patients第41页/共47页第四十二页，共48页。第42页/共47页第四十三页，共48页。第43页/共47页第四十四页，共48页。n nPCI术后LMWH能安全与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用(hyng)n nGPIIb/IIIa受体拮抗剂联合LMWH同UFH一样有效 结结论论第44页/共47页第四
24、十五页，共48页。总总结结n nPCIPCI术后不推荐常规应用术后不推荐常规应用LMWHLMWH；n n对大部分患者，成功干预和没有并发症对大部分患者，成功干预和没有并发症PCIPCI术后双联抗血小板治疗足够术后双联抗血小板治疗足够(zgu)(zgu)，联合，联合LMWHLMWH并没带来额外获益，增加出血风险，可能有画蛇并没带来额外获益，增加出血风险，可能有画蛇添足嫌疑；添足嫌疑；n n对高危患者，对高危患者， PCI PCI术后双联抗血小板治疗是必要的，联合术后双联抗血小板治疗是必要的，联合LMWHLMWH是有效是有效的和安全的，起到画龙点睛作用；的和安全的，起到画龙点睛作用；n nPCIP
25、CI术后术后GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂联合受体拮抗剂联合LMWH LMWH 与与UFHUFH一样有效和安全，但一样有效和安全，但LMWHLMWH使用方便、安全，无须特别监测，联合使用方便、安全，无须特别监测，联合LMWH LMWH 更有优势。更有优势。第45页/共47页第四十六页，共48页。第46页/共47页第四十七页，共48页。内容(nirng)总结会计学。抗血栓治疗包括：抗血小板和抗凝治疗。术中需要抗凝治疗的策略的有效性、安全性已明确。继续联合抗凝治疗（低分子肝素、普通肝素）需要吗。253661.0010.857, 1.169。对大部分患者，成功干预和没有并发症PCI术后双联抗血小板治疗足够(zgu)，联合LMWH 并没带来额外获益，增加出血风险。GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合抗凝剂LMWH & UFH。Randomize(n = 10,000)第四十八页，共48页。
