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1、湛江市第二人民医院湛江市第二人民医院广东医科大学附属第二医院广东医科大学附属第二医院心内科心内科 许锦荣许锦荣2017年年4月月15日日高危胸痛的诊治进展高危胸痛的诊治进展蹬知杨耘桂烧纵粹吃屏住骗腺磋动奴惰伙锦泼酿裔献胚绚寂良噎杨挤摊恭高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件主要内容主要内容 急性胸痛的诊治现状急性胸痛的诊治现状 高危高危胸痛的胸痛的诊治诊治 1 1、急性脉、急性脉冠冠综合征（综合征（ACSACS） 2 2、肺栓塞、肺栓塞 3 3、主动脉夹层、主动脉夹层灰康炕境壮旬刁酱采宅寻梭盈靶蔷陕褥抗缚涸诗慷落苞毛芳宫弓研挤获柔高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课
2、件 胸痛概论胸痛概论胸痛是内科经常面对的问题，急性胸痛病人胸痛是内科经常面对的问题，急性胸痛病人是内科是内科最常见最常见的病人群。的病人群。急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的 5 52020，在三级医院里更是占了，在三级医院里更是占了 20203030。随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。莆趴莽板赌洛咸辣郸巴德次聘棱挨红免数多虑此叼市九钞扯旬瞥睛味式汰高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件胸痛是最常见症状之一胸痛是最常见症状之一需要马上询问
3、的内容：需要马上询问的内容： 疼痛严重程度疼痛严重程度 生命体征生命体征 是否曾就诊是否曾就诊 既往心绞痛或心梗史，本次发作是否于前类似既往心绞痛或心梗史，本次发作是否于前类似口头医嘱口头医嘱 急查急查ECGECG 硝酸甘油硝酸甘油0.5mgq 5min0.5mgq 5min，维持收缩压大于，维持收缩压大于 90mmHg90mmHg摧龚鲜疤勤具购笑樱锐栅致低全远戊威停换容弟啥萧蜘光杰笋阀鼠站絮坡高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件胸痛的性质胸痛的性质压迫样，闷压感（压迫样，闷压感（30%-40%30%-40%）紧缩、悬吊感（紧缩、悬吊感（10%-20%10%-20%）烧灼样痛（
4、烧灼样痛（10%-20%10%-20%）刺痛，刀割样痛（刺痛，刀割样痛（5%-10%5%-10%）隐痛（隐痛（10%-20%10%-20%）胸部不适（胸部不适（10%-20%10%-20%）艺辗烹馅例叹梨欠挠业荧大羞狡交懈澈镜咒潘凿搞掉束汇匣崩骆力馏僚画高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件是否有伴随症状是否有伴随症状吞咽困难吞咽困难咯血或咳嗽咯血或咳嗽呼吸困难呼吸困难大汗大汗锻弓韭浑着急匀枉着篡糜哥熊硝秽耙哩胚视气馈稼凹癣揭樱晦邵何兼桥木高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件急诊胸痛流行病学急诊胸痛，700,000人次ACS，占急诊胸痛510%占急诊入院25% 急
5、诊胸痛，占急诊科520%高危胸痛占急诊胸痛比例：ACS，27.4%主动脉夹层，0.1%肺栓塞，0.2%研究背景研究背景 急诊胸痛，6000,000人次ACS占急诊胸痛，830,000AMI占急诊胸痛，610,000狸皖咬禾驯肝官萄翔畦淆龟柳堪割兢谬阜脾倒喝帆掳窟戊猪戌湃批窥施耿高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件胸痛分类及常见病因胸痛分类及常见病因邪追课珠染拿协脊沛廊佑告码腾瘸前钒患董夯巡沸喊绕森励孙祷展县瘟等高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛胸痛胸痛低危胸痛低危胸痛高危胸痛高危胸痛高危心源性疼痛高危心源性疼痛高危非心源性疼
6、痛高危非心源性疼痛消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛、 消化性溃疡等急性冠脉综合征（其中，急性心肌梗死的1 1小时内灌注死亡率 1.6% 1.6%，6 6小时则为6%6%）急性主动脉夹层（发病4848小时内病死率以每小时增加1%1%的速度增长，一周时病死率可达70%70%，三个月可高达90%90%）骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等急性肺栓塞（死亡多在早期确诊前，明确诊断后极少死亡）带状疱疹急性张力性气胸精神因素：恐惧、抑郁屠奋眩城卢氢姐眉方滋限昧啊谨结南标削坐瀑炳轮核辗蜗劳巨扫绎蕊吮碴高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件胸痛的特点胸痛的特点年龄疼痛的部位疼痛的部
7、位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状既往史既往史疾病胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死心绞痛与急性心肌梗死胸骨后或心前区，且放射胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤瘤胸骨后胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞肺栓塞患侧的剧烈胸痛患侧的剧烈胸痛醛收罩汲闻领扶持搏叼氦蹬碘伯句泽葬职吓即返厅割愈庭现钡闹止蓝谋绚高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件胸痛的特点胸痛的特点年龄疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的时间及影响
8、因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状既往史既往史疾病胸痛的性质心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死压榨样痛并常伴有压迫感压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感或窒息感主动脉瘤主动脉瘤侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛痛原发性肺癌、纵隔肿瘤原发性肺癌、纵隔肿瘤胸部闷痛胸部闷痛肋间神经痛肋间神经痛阵发性的灼痛或刺痛阵发性的灼痛或刺痛肌痛肌痛酸痛酸痛骨痛骨痛酸痛或锥痛酸痛或锥痛食管炎、膈疝食管炎、膈疝灼痛或灼热感灼痛或灼热感轮酉著芜轩圣集肪歇谰樟雁放赣专恕苦妮智组韩惟盘轨畅疗窝船瘫贾谭虽高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件胸痛的特点胸痛的特点年龄疼
9、痛的部位疼痛的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的时间及疼痛的时间及影响因素影响因素、缓解因素、缓解因素疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状既往史既往史影响胸痛的因素心绞痛心绞痛心绞痛常于用力或精神紧张时心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解油片迅速缓解心肌梗死心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解甘油片仍不缓解心脏神经官能症心脏神经官能症胸痛则常因运动反而好转胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、胸膜炎、自发性气胸、心包炎心包炎常因咳嗽或深呼吸而加剧常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病胸壁疾病常于局部压迫或胸廓活动时加常
10、于局部压迫或胸廓活动时加剧剧食管疾病食管疾病常于吞咽食物时发作或加剧常于吞咽食物时发作或加剧惯瘦捎九醋鳖氰朵灯留始贵桥躁成长昆殷匈对踏徊禄披柏量响铲陵补蓉秽高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件胸痛的特点胸痛的特点年龄疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因疼痛的时间及影响因素、缓解因素素疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状既往史既往史疾病疼痛的伴随症状致命性胸痛（心包填塞、致命性胸痛（心包填塞、急性心急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）层）胸痛伴血流动力学异胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉常低血压及静脉怒张怒张心绞痛、心肌梗死心
11、绞痛、心肌梗死胸痛常伴有高血压和 ( (或) ) 冠心病史气管、支气管、胸膜疾病气管、支气管、胸膜疾病胸痛常伴咳嗽胸痛常伴咳嗽食管、纵隔疾病食管、纵隔疾病胸痛常伴吞咽困难胸痛常伴吞咽困难肺结核、肺栓塞、原发性肺癌肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛常伴有咯血胸痛常伴有咯血胸椎病变胸椎病变胸痛常伴有深吸气或胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重打喷嚏加重肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等过度换气综合征等胸痛常伴有呼吸困难胸痛常伴有呼吸困难心包炎坐位及前倾位；食管裂心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位孔疝立位胸痛常伴有特定体位胸痛常伴有特定体位缓解缓解胸腔脏器破裂，如主动脉夹层
12、、胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等气胸、纵隔气肿等胸痛伴起病急剧，胸胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰痛迅速达高峰芒恳曰杂辊钝抓兰邀涡伴观遵垄捧窄挖颂印插唆初缮漳块擂须虽伍拧絮卓高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件急急诊诊胸胸痛痛患患者者分分流流流流程程图图胸痛及胸闷患者到达急诊大厅胸痛及胸闷患者到达急诊大厅到急诊分诊台咨询分诊护士到急诊分诊台咨询分诊护士分诊台护士测生命特征分诊台护士测生命特征到抢救室完成心电图、到抢救室完成心电图、心肌标志物心肌标志物如果高度怀疑：如果高度怀疑：ACS ACS 主动脉夹层主动脉夹层 肺肺动脉栓塞动脉栓塞 生命体征不稳定生命体征不稳定留
13、院观察治疗：留院观察治疗：至少至少6 6小时，期小时，期间复查心电图及间复查心电图及心肌标志物心肌标志物抽血化验、影像学检查，通抽血化验、影像学检查，通知专科会诊知专科会诊会诊后，安排治疗方案会诊后，安排治疗方案否是是郑优菌里预勋死子吱砷没贱正双楼躁隅召耪鄙咀完种鄙宵辩憾裔跳撩航抉高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件主要内容主要内容 急性胸痛的诊治现状急性胸痛的诊治现状 高危高危胸痛的胸痛的诊治诊治 1、急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS） 2、肺栓塞肺栓塞 3、主动脉夹层、主动脉夹层单根琅捌贝栗旁琢指叫隘倪痈于崔鼎隔肾京迸周苔喧栋炸愧竹腰旁悲闷慌高危胸痛的诊治 ppt课件
14、高危胸痛的诊治 ppt课件NSTEACSNSTEACS不稳定型心绞痛 UA UA 非STST段抬高心肌梗死NSTEMINSTEMISTST段抬高心肌梗死 STEMISTEMI急性心肌梗死AMIAMI ACS （急性冠脉综合征）非 ST ST 段抬高ST ST 段抬高心源性猝死心源性猝死急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）典型表现：胸骨后压榨性疼痛。典型表现：胸骨后压榨性疼痛。如果冠状动脉内腔阻塞如果冠状动脉内腔阻塞 90% 90%，则可出现相应症状：，则可出现相应症状：日常活动或休息时出现严重胸痛或不适日常活动或休息时出现严重胸痛或不适 20 20 分钟，分钟，通常会牵涉至：通常会牵涉至：
15、 左臂、左臂、 下颌、下颌、 上腹部（后壁心肌上腹部（后壁心肌梗塞）梗塞）其他症状：其他症状： 焦虑、焦虑、 呼吸困难呼吸困难甭塑莹榜跟婆绿样冲摔汞陈侧眷斌釉骄八貉厚舱息妓抹酞茶透遏豪堑痰欣高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件疼痛不典型疼痛不典型以以“胃痛胃痛”“上腹痛上腹痛”为表现为表现以以“牙痛牙痛”“颈部疼痛颈部疼痛”为表现为表现无胸痛表现无胸痛表现病碑僚俗马纵鲸必都躇熏些冬辐榨叼退纸烂删镣荐何懦箕踩大镍幅拙告汕高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件以并发症为首发表现以并发症为首发表现突发休克突发休克胸痛班心脏杂音胸痛班心脏杂音晕厥晕厥猝死猝死虱睁存冯赎穆婿
16、燕渠戍租舔眨低炯瘁恤弓袍灿泄屠警春纯偷炽六捆知茹烂高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件其他不典型症状其他不典型症状低血压低血压发热发热心功能不全表现心功能不全表现（糖尿病）病人不可描述不适（糖尿病）病人不可描述不适祟砒殊蝶垣靛酌碾择茎启痊录滔庶摘涯试缺侨烽稽柒郑票疯久须溉履踪践高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件卫计委2015年急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案首次医疗接触：首份心电图10分钟TnT检查结果无Q波的急性心梗不稳定心绞痛斤筏贼目忆汐亢穆嫂氨府挂莱庐牙粥磋卓继韭介浴沁琵刑刃虱汲青儒聊糜高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 p
17、pt课件TnT与心肌坏死范围正相关与心肌坏死范围正相关健康人血中检测不到 TnT TnT，TnT TnT 升高不一定就是心肌梗死！有微小心肌损伤和微量心肌梗死的患者 TnT TnT 血清水平会升高。TnT TnT 浓度越高往往反映心肌梗死范围越大，两者呈正相关。（TnT TnT 后期峰值与梗死面积呈正相关，TnT TnT 累积释放量与心功能受损程度呈正比。）肾功能衰竭和终末期肾病时 TnT TnT 可达较高峰值，且这种升高可长期存在。当临床症状和心电图不支持心肌梗死时，分析肌钙蛋白结果时应该谨慎，不能凭一次肌钙蛋白升高的结果就诊断急性心肌梗死应该进行连续检测，如肌钙蛋白升高符合急性心肌梗死的变
18、化规律，则可诊断TnT升高不仅用于诊断AMI，也是评价心肌坏死严重程度极为重要的指标临床实践中心肌钙蛋白的应用及注意事项潍败槐辈娃惺苟骤释济趟胞岭娃衍拯慌固属剔郎巍剪置恬产铂锌长废琅姜高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件TnT 阳性不一定就是心梗阳性不一定就是心梗28急性心梗心肌微损伤心肌炎恬娥滋搓芜栈省试雅正泣辕器扣舜工赤惶态痉位菲芬扫枯胜侣沛闸酣次持高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件导致肌钙蛋白升高的其它原因有二种导致肌钙蛋白升高的其它原因有二种一、一、检测的假检测的假阳性阳性二二、非血栓性冠脉疾病、非血栓性冠脉疾病 2007 2007由由ESCESC、A
19、CCFACCF、AHAAHA和和WHFWHF发布的心肌梗死新定义中发布的心肌梗死新定义中指出：如果肌钙蛋白升高，但又找不到相应的临床心肌缺指出：如果肌钙蛋白升高，但又找不到相应的临床心肌缺血证据，需考虑一些非血栓性冠脉疾病。血证据，需考虑一些非血栓性冠脉疾病。瘤贰滩雁扳够闲芝杭工挪清翟你鸭春汾趾捷境宣辩蹈丈倍许亥备继冶双忆高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件可能导致肌钙蛋白升高的非血栓性冠脉疾病可能导致肌钙蛋白升高的非血栓性冠脉疾病1.1.病毒性心肌炎急性期：因为炎症本身可造成心肌细胞坏死和肌钙溢出。另外，急性心包炎，虽然心包无肌钙，但病变累及壁层心肌也会引起肌钙升高。2.2.
20、心力衰竭患者的肌钙轻度增高，与心衰严重程度和预后相关。3.3.射频消融治疗的心律失常患者肌钙可轻度升高，但这种升高无预后意义。4.4.具心脏毒性的化疗药物也会导致肌钙升高。5.5.心脏浸润性疾病（如淀粉样变性和硬皮病）6.6.心肌钝性损伤或外伤致冠脉 损伤、断裂等弃巢柒疼栅钢额若权售媒碑倾镇铣你淳繁惰恿牟拥烟诚尹瀑练负怔瑞勿焰高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件可能导致肌钙蛋白升高的非血栓性冠脉疾病可能导致肌钙蛋白升高的非血栓性冠脉疾病7.7.肾功能衰竭和终末期肾病时肌钙可达较高峰值，且这种升高可长期存在。8.8.冠脉痉挛，肌钙可有可逆性的升高。9.9.20%20%40%40%
21、中- -大面积肺栓塞病人的肌钙明显升高，在有右心室扩张甚至致死性肺栓塞患者中其肌钙升高手幅度更大。同时，肌钙升高与肺栓塞病人的右心功能衰竭、再发栓塞、心源性休克和死亡的预后相关。10.10.败血症患者的肌钙升高，同时，肌钙升高是此类病人病情预后的预测因子。11.11.快速型心律失常、缓慢型心律失常和传导阻滞，均可导致肌钙升高。难吗墒惋房淳理极人绊洒后出钩钉沁蒋叹案讶瑰垃钓椰晌菇眩簇鹤捂酚睡高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件12.12.脑卒中：急性脑血管事件，俗称“中风”13.13.鉴别剧烈运动后的健康人群：仅在剧烈运动时升高，对运动员测定肌钙浓度可避免检测CKMBCKMB可能
22、导致的假阳性结果，有助于监护运动量。14.14.主动脉夹层或肥厚型心肌病、甲状腺功能减退、心尖球形综合症、横纹肌溶解伴心肌损伤等严重病变。15.15.由于肌钙阳性节点定义为 99 99 百分位，因此有1%1%的正常健康人群也可有轻度的肌钙升高。临床上常出现冠心病被错误地解释为假阳性，通过冠状动脉造影得出最后确诊。可能导致肌钙蛋白升高的非血栓性冠脉疾病可能导致肌钙蛋白升高的非血栓性冠脉疾病褪止础疵蓉囚漠捅铂凄屑芯爆踩毛光哺库肇败框斯碌搏炎失帧臼冗庚蔗酉高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件特点TnTTnI游离形式游离形式多少（生理条件下，心肌细胞胞浆中大部分cTnIcTnI与cTn
23、TcTnT和TnCTnC结合，以复合体形式存在，游离cTnIcTnI仅4.1%4.1%心肌损伤时，肌钙蛋白以cTnI-cTnT-cTnI-cTnT-TnCTnC复合物形式释放，随后降解。外周血中cTnI cTnI 以cTnI-TnCcTnI-TnC复合物形式最多（90%90%），cTnTcTnT以游离形式较多。）释释放及达峰放及达峰时间时间 无差异（心肌损伤后3 35h5h开始升高，12-24h12-24h达峰）特异性及敏感性特异性及敏感性更优（特异性97-100%97-100%，敏感性 60-100% 60-100%）优优诊诊断窗口期断窗口期稍长（cTnT cTnT 持续8-21d8-21d
24、）较短（cTnI cTnI 持续7-14d7-14d）排泄方式排泄方式无差异（无差异（肾脏肾脏排泄）排泄）倔押违雇带圾戎翌产泅怜胎御郴郡蒜撞又侩娟匠证倘靴信政滁泊蛾宽助厂高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件急性心肌梗死急诊处理急性心肌梗死急诊处理吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、检查：血常规、BTBT、CTCT、DICDIC全套、电解质全套、电解质再灌注治疗再灌注治疗静脉溶栓静脉溶栓 急诊急诊PCI PCI 静脉溶栓静脉溶栓+ +急诊急诊PCIPCI急诊冠脉搭桥急诊冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克对症治疗：
25、心律失常、心衰、心源性休克官掌驶凉庆品丰酵矗慢粹牵滇蕾烙衅歹溪檬垦诌考理巴刘贴毛衷镑狐绎姚高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件主要内容主要内容 急性胸痛的诊治现状急性胸痛的诊治现状 高危高危胸痛的胸痛的诊治诊治 1、急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS） 2、肺栓塞肺栓塞 3、主动脉夹层、主动脉夹层庄导痈斑竖笔冀壤戍缎羊轧崭痴菲涩欣脊叔遣预灰骋广鉴鉴柿脯巩据妒酶高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件肺栓塞肺栓塞突发气急、胸痛突发气急、胸痛可有咯血可有咯血I I型呼吸衰竭、低氧血症型呼吸衰竭、低氧血症有长期卧床、肿瘤或血液高凝状态病史有长期卧床、肿瘤或血液高凝状态
26、病史心超提示急性肺动脉高压，右心衰心超提示急性肺动脉高压，右心衰肺动脉肺动脉CTACTA或或ECTECT通气灌注扫描为常用手段通气灌注扫描为常用手段荐甥桌竖君入桥云澳焊炽绿幢耙均疤扭副踊铁郝青蜕篷果申贩敦涟翼江侨高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件肺栓塞肺栓塞肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。栓塞、羊水栓
27、塞、空气栓塞等。主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽、主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽、咯血，检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音咯血，检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音D D二聚体初步筛选二聚体初步筛选, D-dimer , D-dimer 500 /L500 /L可排除可排除PE PE ECG SQT ECG SQT 少见，少见，V1-V1-ST-T ST-T 改变改变血气分析血气分析X X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。可为圆形或多发
28、性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊之河跺腻始租惦歪莎黄环唤榆湾留拳伟特盯搜瞒呆喝螺涟凡殉存寅视族婚高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件D-D-二聚体阴性：排除二聚体阴性：排除500ng/mL500ng/mL，结合验前概率评估，中、低风，结合验前概率评估，中、低风险的疑似患者可排除险的疑似患者可排除DVTDVT和和PEPE，无需再做进，无需再做进一步检查。一步检查。损蛀抄嫩麻张磁碧订还淌恢丙投警尼攘溉孪平手抬哄韧猿觉盲卜破袁兰壕高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件D-二聚体检测的相关疾病二聚体检测的相关疾病
29、与静脉血栓栓塞症(VTE)相关的疾病急性肺栓塞(APE)动静脉血栓栓塞疾病深静脉血栓形成(DVT)脑静脉(窦)血栓症(CVST)非静脉血栓栓塞症急性主动脉夹层(AAD)动脉瘤破裂脑卒中(CVA)弥散漫性血管内凝血(DIC)严重感染脓毒症(sepsis)炎症慢性阻塞性肺病(COPD)正常妊娠/妊娠高血压先兆子痫恶性肿瘤心内血栓/心房颤动/心脏衰竭严重肝疾病/肾脏疾病手术创伤老年人群悍伍粉斑琵犬痰季礁及羡缸畸姚巧用计孝逐换枫鞠励睦迟委知跑辈玫晰唱高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件肺栓塞肺栓塞心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重 SQT掣丫考叫郑支恒读烈贮舒砍也诅涧欧群辣吵针汉幅堤
30、靠隘味转谅逸链颊鄂高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）增强增强CTCT检查检查低度或中度可能低度或中度可能高度可能高度可能 无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞增强增强CTCT无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗或进一不治疗或进一步寻找其他病步寻找其他病因因治疗治疗D-二聚体不治疗不治疗治疗治疗阴性阳性逆慢箭焊潜膛潘睬修纬冀貉靴妓捂免醇疗捌挨右伸骏衅皮哭消谴鸣逗孰灭高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治
31、ppt课件肺栓塞的处理肺栓塞的处理第一步处理第一步处理镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护继续处理继续处理抗休克、纠正急性右心衰抗休克、纠正急性右心衰对因处理对因处理以抗凝为主：静脉肝素（以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.5-2.5APTT 1.5-2.5） 口服抗凝（口服抗凝（INR 2.0INR 2.03.03.0）溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网耍桓斑狼慑魂仕搓棍愉斤辕谭鸳规开膘疵握况升哀薯牛忻辨蚤民喘砰屠鄂高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件主要内容主要内容
32、 急性胸痛的诊治现状急性胸痛的诊治现状 高危高危胸痛的胸痛的诊治诊治 1、急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS） 2、肺栓塞肺栓塞 3、主动脉夹层、主动脉夹层境婉界班劈趁酗敏唆后梯泛脊馆摆督蝎掏斥甩韭根谁被蛇绸臣蜂巴屁拿树高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件主动脉夹层主动脉夹层本病多见于本病多见于4040岁以上的男性，多有岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。高血压和动脉粥样硬化病史。发病凶险，死亡率高，发病凶险，死亡率高，65-70%65-70%死于死于急性期，若未及时治疗的病人急性期，若未及时治疗的病人2525死死于于24h24h之内，之内，4848小时死亡率可高达
33、小时死亡率可高达80%80%须配耽玄烦穆练前更卓沤敢轧沦帝掐嘶掉蔷盾药属巷婚优矣纠啃疲檄拼炎高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件主动脉夹层分型主动脉夹层分型型：起源于升主动脉并累及腹主动脉型：起源于升主动脉并累及腹主动脉 型：局限于升主动脉型：局限于升主动脉 型：起源于胸部降主动脉型：起源于胸部降主动脉 A A型：未累及腹主动脉型：未累及腹主动脉 B B型：累及腹主动脉型：累及腹主动脉裳水淬泅新蒙衫桐提惕微嚷盂颊蘑齿龚构董什轩挞漾叶讳莉猫雄涌刮竣侩高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件主动脉夹层症状主动脉夹层症状突发的撕裂样疼痛（突发的撕裂样疼痛（前胸、颈部、两肩
34、胛骨之间、腰背部甚至腹股沟。一旦假腔形成并稳定，锐痛可转为持续的钝痛。疼痛突然加重提示破裂征象）休克症状（休克症状（出汗、四肢皮肤湿冷、晕厥）神经系统症状（神经系统症状（偏瘫、失语）少尿或无尿少尿或无尿下肢缺血下肢缺血伙氛澄肇耙诸悔涅唯混鹊栋痕撅硬详器汀尉惦项邀逮交薪徒拓阀刷惶椽田高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件主动脉夹层体征主动脉夹层体征四肢脉搏强弱不等，血压相差较大，双侧肢体血压不四肢脉搏强弱不等，血压相差较大，双侧肢体血压不对称。对称。心前区听诊：心前区听诊：心脏出现新的杂音或周围血管征心脏出现新的杂音或周围血管征，部分，部分病人因主动脉瓣受累关闭不全，可闻及舒张期杂
35、音病人因主动脉瓣受累关闭不全，可闻及舒张期杂音如并发休克、神经系统并发症或累及肠系膜动脉、股如并发休克、神经系统并发症或累及肠系膜动脉、股动脉等可出现相应体征动脉等可出现相应体征捅好酉飞障瓣静被花白孪丙瓦界贬梳储郭旺揽导痉魄讼住钉超糠到纱渡抗高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件主动脉夹层辅助检查主动脉夹层辅助检查超声（超声（TTETTE、TEETEE）：可发现主动脉）：可发现主动脉内漂浮物或夹层，动脉直径增粗，内漂浮物或夹层，动脉直径增粗，并可探及主动脉瓣返流情况。并可探及主动脉瓣返流情况。CTACTA：通过增强可发现夹层的部位和：通过增强可发现夹层的部位和长度长度MRIMRI
36、：可扫描到夹层的部位和长度，：可扫描到夹层的部位和长度，需时较长需时较长血管造影：因属于创伤性检查对夹血管造影：因属于创伤性检查对夹层病人有较大的威胁，常常不被使层病人有较大的威胁，常常不被使用。用。主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率 95 95牙事知屏梳炉奠靠诛危嫩渠绳腥汲垛营婪瘟鹏骂酒实蠢跃估拭统瓦厅画巴高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件截点临床意义D-二聚体5000ng/mlAD危险因素积6分.D-二聚体：预测急性主动脉夹层二聚体：预测急性主动脉夹层盆海刊栖俭氢翰角油摹猪币镜茅日强絮吟支砧挖标膝赵浇稠龋你体拾释版高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt
37、课件主动脉夹层的处理主动脉夹层的处理镇静镇静、镇痛：、镇痛： 吗啡吗啡控制控制血压：血压： 硝普钠硝普钠控制控制心率：心率： 受体阻滞剂受体阻滞剂介入介入与外科与外科治疗：治疗：主动脉主动脉近端（近端（Debakey Debakey 型和型和型）：型）：手术手术Debakey Debakey 型：介入型：介入还勇记马喷郝细途胡尉藐岁堪范狸春燃囊敦棍液惑伟胀桌鱼提合偏桩傅犁高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件小结小结注意判断高危胸痛注意判断高危胸痛：心心源性疼痛：急性冠脉源性疼痛：急性冠脉综合征综合征非非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸性气胸血清心脏标志物（血清心脏标志物（主要是肌钙蛋白）升高是急性主要是肌钙蛋白）升高是急性心肌梗死诊断的重要临床指标。心肌梗死诊断的重要临床指标。注意引起肌钙蛋白升高的其他注意引起肌钙蛋白升高的其他原因。原因。正确判断，及时开通绿色通道，治疗急性心肌梗正确判断，及时开通绿色通道，治疗急性心肌梗死。死。升挝偷夺田麓捻岸逛攻悠砌薄芝权誊矣龟朗烷返罪弗足崇孕致曳溜骆公齿高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件碉钧嵌须姿疫类她暗振洞氏漱局坐浓盗闻耍扼窄南贸谚堤停兜明恶蛔腋稀高危胸痛的诊治 ppt课件高危胸痛的诊治 ppt课件
