心肌疾病心包疾病

《心肌疾病心包疾病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心肌疾病心包疾病（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、心肌疾病心包疾病心肌疾病心包疾病心肌疾病心肌疾病 一一 、定、定义 心肌疾病是指除心心肌疾病是指除心脏瓣膜病，瓣膜病， 冠心病，高血冠心病，高血压心心脏病，肺源性病，肺源性 心心脏病和先天性心血管病以外的病和先天性心血管病以外的 以心肌病以心肌病变为主要表主要表现的一的一组疾疾 病病, , 伴有心功能障碍。伴有心功能障碍。二、二、 心肌疾病的分心肌疾病的分类：1. 原原发性心肌病性心肌病 （简称心肌病）：称心肌病）： Primary cardiomyopathy 原因未明伴有心肌功能障碍的心肌原因未明伴有心肌功能障碍的心肌 疾病。疾病。 包括包括包括包括: : (1) (1)扩张扩张型心肌病型

2、心肌病型心肌病型心肌病(DCM)2(DCM)2）(2)(2)(2)(2)肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病(HCM)(HCM)(HCM)(HCM)(3)(3)(3)(3)限制型心肌病限制型心肌病限制型心肌病限制型心肌病(RCM)(RCM)(RCM)(RCM)(4)(4)(4)(4)致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病 (ARVD/C)(ARVD/C)(ARVD/C)(ARVD/C)(5)(5)(5)(5)未分未分未分未分类类心肌病心肌病心肌病心肌病: : : :不能不能不能不能归类归类于上述于上述于上述于上述4 4 4 4个个个

3、个 类类型者，均列入本型型者，均列入本型型者，均列入本型型者，均列入本型2.特异性心肌病特异性心肌病 Specific cardiomyopathy : 原因基本明确或与系原因基本明确或与系统疾病相关的心肌疾病相关的心肌疾病。疾病。 包括：包括：(1)缺血性心肌病缺血性心肌病 (2)瓣膜性心肌病瓣膜性心肌病 (3)高血高血压性心肌病性心肌病 (4)代代谢性心肌病性心肌病 (5)内分泌性心肌病内分泌性心肌病(6)(6)酒精性心肌病酒精性心肌病(7)(7)围生期心肌病生期心肌病(8)(8)药物性心肌病等物性心肌病等(9)(9)克山病，亦称地方性心肌病。我国克山病，亦称地方性心肌病。我国 发生的一种

4、原因不明的心肌病。生的一种原因不明的心肌病。3.3.心肌炎：以心肌炎症心肌炎：以心肌炎症为主的心肌疾病。主的心肌疾病。 附：心肌病的定附：心肌病的定义和分和分类（19951995年年WHO/ISFCWHO/ISFC） 1.1.定定义：伴有心功能障碍的心肌疾病：伴有心功能障碍的心肌疾病 2.2.分分类：根据病理生理、病因学、：根据病理生理、病因学、发病病 因素分因素分类 扩张型心肌病（型心肌病（DCMDCM）：左心室或双）：左心室或双心心 室室扩张，有收，有收缩期期泵功能障碍；功能障碍； 肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（HCMHCM）：左心室或双心）：左心室或双心室肥厚，通室肥厚，通 常伴有非常伴有

5、非对称性中隔肥厚；称性中隔肥厚；限制型心肌病（限制型心肌病（RCMRCM）：收）：收缩正常，心正常，心壁不厚，壁不厚，单或双心室舒或双心室舒张功能低下及功能低下及扩张容量减小容量减小致心律失常型右室心肌病（致心律失常型右室心肌病（ARVD/CARVD/C）：）：右心室右心室进行性行性纤维脂肪脂肪变。 扩张型心肌病型心肌病 （dilated cardiomyopathy,DCMdilated cardiomyopathy,DCM） 1.1.病因：不完全清楚。近年病因：不完全清楚。近年认为病毒感病毒感 染是其重要原因之一。此外，家族染是其重要原因之一。此外，家族遗传 性、酒精中毒性、酒精中毒, ,

6、 抗抗肿瘤瘤药, , 代代谢异常异常 等多因素亦可引起本病。等多因素亦可引起本病。2.2.病理病理: : 以心腔以心腔扩张为主。主。 大体可大体可见：心腔：心腔扩大、室壁大、室壁变薄、薄、纤 维瘢痕形成，常瘢痕形成，常见附壁血栓。附壁血栓。 瓣膜、冠状瓣膜、冠状动脉多正常。脉多正常。组织学：非特异性心肌学：非特异性心肌细胞肥大、胞肥大、变 性，不同程度性，不同程度纤维化。化。3. 病理生理病理生理特点特点 ：心肌收：心肌收缩力力心心输出量出量 （CO ） 肺淤血。肺淤血。 常常发生各种心律失常。生各种心律失常。4. 临床表床表现：（1）起病）起病缓慢，逐慢，逐渐加重。加重。（2 2）左、右心功

7、能不全的症状和）左、右心功能不全的症状和 体征体征为主。主。（3 3）部分患者可）部分患者可发生栓塞或猝死。生栓塞或猝死。（4 4）常合并各种心律失常）常合并各种心律失常. .（5 5）主要体征：心）主要体征：心脏扩大；常有大；常有 S S3 3、S S4 4呈奔呈奔马律。律。5. 5. 实验室室检查 : : （1).1).胸部胸部X X线：心影明：心影明显增大，心胸比增大，心胸比 0.50.5，肺瘀血征。，肺瘀血征。 （2).ECG2).ECG：多种心律失常表：多种心律失常表现：如房：如房颤、 传导阻滞等。此外阻滞等。此外还有有ST-TST-T改改变， 低低电压；少数可；少数可见病理性病理性

8、Q Q波（心波（心 肌肌纤维化所致）。化所致）。 （3)3)超声心超声心动图： 以左以左侧心腔增大心腔增大为主，左室流出道主，左室流出道 扩大，室壁大，室壁变薄，室壁运薄，室壁运动弥漫性弥漫性 减弱。减弱。(4)(4)心心导管管检查和心血管造影：和心血管造影： 心心导管管检查：LVEDPLVEDP、PCWPPCWP、 COCO、 CICI。 心血管造影：左心室增大，弥漫性室心血管造影：左心室增大，弥漫性室 壁运壁运动减弱，减弱， EF EF 。 冠脉造影多无异常。冠脉造影多无异常。 （5 5）心内膜心肌活）心内膜心肌活检：心肌：心肌细胞肥胞肥 大、大、变性、坏死，性、坏死，间质纤维化等化等（6

9、 6）心）心脏放射性核素放射性核素检查：测定心功定心功 能指能指标（EFEF）。）。6. 6. 诊断与断与鉴别诊断：断：临床表床表现为三大特征，既心三大特征，既心脏扩大、大、心律失常和心力衰竭；超声心心律失常和心力衰竭；超声心动图示示心腔心腔扩大、心大、心脏弥漫性搏弥漫性搏动减弱；并减弱；并且已除外其他各种病因明确的器且已除外其他各种病因明确的器质性性心心脏病后方可病后方可进行行诊断。断。7. 7. 治治疗和和预后后（1 1）治）治疗 无特殊治无特殊治疗方法。方法。 1 1）一般）一般对症治症治疗：抗心衰、抗心律：抗心衰、抗心律 失常等。失常等。 治治疗心衰：限制体力活心衰：限制体力活动、低、

10、低 盐，应用洋地黄、用洋地黄、 利尿利尿剂、血、血 管管扩张剂、ACEIACEI、受体阻滞受体阻滞剂 等，从小等，从小剂量开量开时，视症状、症状、 体征体征调整用量。本病易整用量。本病易发生洋地生洋地 黄中毒，故黄中毒，故应慎用。慎用。 治治疗心律失常。心律失常。治治疗栓塞。栓塞。2 2）防治使病情）防治使病情恶化的因素：如病毒感化的因素：如病毒感 染、高血染、高血压、糖尿病、糖尿病、饮酒等。酒等。3 3）晚期病人可植入三腔起搏器（改善）晚期病人可植入三腔起搏器（改善 血液血液动力学）或心力学）或心脏移植移植术。（2 2）预后后 本病本病预后差，后差，5 5年存活率年存活率40% 40% ；

11、1010年存活率年存活率22%22%。 死亡原因多死亡原因多为心力衰竭和心力衰竭和严重重 心律失常。心律失常。 肥厚型心肌病肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy,HCM） HCM ：以心肌非：以心肌非对称性肥厚，心室腔称性肥厚，心室腔 变小小为特征，以左心室血液充盈受阻，特征，以左心室血液充盈受阻， 舒舒张期期顺应性下降性下降为基本病基本病态。 根据左心室流出道有无梗阻分根据左心室流出道有无梗阻分为：梗阻性（亦称梗阻性（亦称为特特发性肥厚型主性肥厚型主动脉脉瓣下狭窄瓣下狭窄 idiopathic hypertrophicsubaortic stenosis, I

12、HSS)和非梗阻性。和非梗阻性。是青年猝死的常是青年猝死的常见原因。原因。1.1.病因：病因： 认为是常染色体是常染色体显性性遗传疾病（疾病（1/3 1/3 有家族史），肌有家族史），肌节收收缩蛋白基因突蛋白基因突 变是主要致病因素。是主要致病因素。还有人有人认为儿儿 茶酚胺代茶酚胺代谢异常、高血异常、高血压、高、高强度度 运运动等等为本病的促本病的促进因子。因子。2.2.病理：病理： 左室形左室形态改改变: :非非对称性心室称性心室间 隔肥厚、心肌匀肥厚隔肥厚、心肌匀肥厚. .或心尖部或心尖部 肥厚。肥厚。 组织学特征学特征: : 心肌心肌细胞肥大，胞肥大， 形形态特异，特异， 排列紊乱。排

13、列紊乱。3.3.病理生理病理生理 心腔心腔缩小，左室充盈受限，舒小，左室充盈受限，舒 张期期顺应性性，使，使CO CO 。4.4.临床表床表现 （1 1）症状）症状: : 1 1）多数有心悸）多数有心悸, , 胸痛，胸痛，劳力力 性呼吸困性呼吸困难；有流出道梗；有流出道梗 阻者可有起立或运阻者可有起立或运动时眩眩 晕、晕厥。厥。 2 2）有的患者无症状，因猝死或）有的患者无症状，因猝死或 在体在体检时发现. .（2 2）体征）体征: : 1 1）心）心脏轻度增大度增大, ,； 2 2）S4S4； 3 3）L3.4L3.4肋肋间或心尖部可或心尖部可闻及及较粗慥粗慥 的的喷射性射性杂音。音。杂音音

14、产生机制：生机制： 左室流出道相左室流出道相对狭窄狭窄 漏斗效漏斗效应。杂音特点音特点 ： 增加心肌收增加心肌收缩力（运力（运动、洋、洋 地黄）或减地黄）或减轻前前负荷（含硝荷（含硝 酸甘油）酸甘油）SM SM ； 心肌收心肌收缩力降低（用力降低（用 受受 体阻滞体阻滞剂）或增加前）或增加前负荷荷 （下蹲）（下蹲） SM SM 5.5.实验室室检查和其他和其他 （1 1）胸部）胸部X X线：心影增大不明：心影增大不明显。心衰。心衰时 增大增大（2 2）ECGECG：左室肥厚，：左室肥厚，ST-TST-T改改变，以，以V V3 3、 V V4 4为中心的巨大倒置中心的巨大倒置T T波。病波。病

15、理性理性Q Q波：在波：在II II 、IIIIII、aVFaVF、 aVLaVL或或V V4 4、V V5 5上出上出现。（3 3）超声心）超声心动图：具有：具有诊断意断意义。 显示心室示心室间隔的非隔的非对称肥厚，称肥厚， 舒舒张期室期室间隔厚度与后壁之比隔厚度与后壁之比 1313，间隔运隔运动减低。减低。 SAMSAM现象：有梗阻者可象：有梗阻者可见室室间隔流出隔流出 道向左室腔内突出，收道向左室腔内突出，收缩期二尖瓣期二尖瓣 前叶向前方运前叶向前方运动。（4 4）心）心导管和造影：管和造影：LVEDPLVEDP上升。上升。 有梗阻者在左室腔与流出道有梗阻者在左室腔与流出道间压力力 差大

16、于差大于20mmHg20mmHg，BrockenbroughBrockenbrough现象象 阳性（即在有完全代阳性（即在有完全代偿间歇的室性期歇的室性期 前收前收缩时，期前收，期前收缩后的心搏增后的心搏增强， 心室内心室内压上升，主上升，主动脉内脉内压下降）下降） 左室造影示左室腔左室造影示左室腔左室造影示左室腔左室造影示左室腔变变形：呈香蕉状、形：呈香蕉状、形：呈香蕉状、形：呈香蕉状、舌状、舌状、舌状、舌状、纺锤纺锤状等。状等。状等。状等。冠脉造影：多正常。冠脉造影：多正常。冠脉造影：多正常。冠脉造影：多正常。（5 5 5 5）心内膜心肌活）心内膜心肌活）心内膜心肌活）心内膜心肌活检检:

17、: : : 心肌心肌心肌心肌细细胞畸形肥大，排列紊乱。胞畸形肥大，排列紊乱。胞畸形肥大，排列紊乱。胞畸形肥大，排列紊乱。6 . 6 . 诊断及断及鉴别诊断：断： （1 1）诊断断 根据：病史、心根据：病史、心电图、超声心、超声心电 图、心、心导管管检查。 1 1）年）年轻人有胸痛（冠心病依据又不人有胸痛（冠心病依据又不 充分也不能有其他心充分也不能有其他心脏病解病解释）、）、 晕厥史厥史考考虑到可能性到可能性 2 2 2 2）有阳性家族史）有阳性家族史）有阳性家族史）有阳性家族史 3 3 3 3）ECGECGECGECG：左室肥大，病理性：左室肥大，病理性：左室肥大，病理性：左室肥大，病理性Q

18、 Q Q Q波波波波 4 4 4 4）UCGUCGUCGUCG：心室：心室：心室：心室间间隔的非隔的非隔的非隔的非对对称性肥厚。有称性肥厚。有称性肥厚。有称性肥厚。有 助于助于助于助于诊诊断断断断 5 5 5 5）心）心）心）心导导管和造影管和造影管和造影管和造影 可确可确可确可确诊诊。（2 2 2 2）鉴别鉴别：与冠心病、高心病、先心：与冠心病、高心病、先心：与冠心病、高心病、先心：与冠心病、高心病、先心 病、主病、主病、主病、主动动脉瓣狭窄相脉瓣狭窄相脉瓣狭窄相脉瓣狭窄相鉴别鉴别。 7 . 7 . 治治疗与与预后后治治疗原原则：迟缓肥厚的心肌，防止及治肥厚的心肌，防止及治 疗心律失常，心律

19、失常，维持正常持正常窦性性 性心律，减性心律，减轻流出道狭窄。流出道狭窄。（1）一般治）一般治疗 药物：物： 受体阻滞受体阻滞剂及及钙通道阻通道阻 滞滞剂。 （2 2）重症梗阻者）重症梗阻者 1 1）介入治）介入治疗: : 化学消融肥厚室化学消融肥厚室间隔隔 2 2）手）手术治治疗：手：手术切除肥厚室切除肥厚室间隔隔 3 3）植入）植入DDDDDD起搏器治起搏器治疗 肥厚型心肌病的肥厚型心肌病的扩张型心肌病相：型心肌病相： 治治疗同同扩张型心肌病。型心肌病。预后：无症状、心力衰竭、猝死。后：无症状、心力衰竭、猝死。 1010年存活率：成人：年存活率：成人：80%80%； 小儿：小儿：50%50

20、% 死亡原因：成人：多死亡原因：成人：多为猝死；猝死； 小儿：多小儿：多为心力衰竭；其次猝死。心力衰竭；其次猝死。 心肌炎心肌炎 （myocarditismyocarditis） 心肌炎指心肌本身的炎症病心肌炎指心肌本身的炎症病变。1 1、病因：、病因： （1 1）病毒：柯）病毒：柯萨奇病毒奇病毒A A、B B，ECHOECHO病毒，脊髓病毒，脊髓灰灰质炎病毒，流感病毒，炎病毒，流感病毒，HIVHIV病毒等。病毒等。为主要病主要病因，病毒性心肌炎占心肌炎的半数。因，病毒性心肌炎占心肌炎的半数。 （2 2）还有有细菌、真菌、原虫、菌、真菌、原虫、药物、毒物反物、毒物反应、放射放射线照射和照射和结

21、缔组织病病SLE SLE 、皮肌炎、皮肌炎、结节病等病等 本本节主要介主要介绍病毒性心肌炎。病病毒性心肌炎。病 毒作用于心肌的机制：毒作用于心肌的机制： 1)1)病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管。病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管。 2)2)由免疫反由免疫反应产生的心肌生的心肌损伤。 2 2、病理、病理 组织学改学改变：心肌：心肌细胞的融解，胞的融解，间 质水水肿，炎性，炎性细胞浸胞浸润等。等。 3 3、临床表床表现 症状：症状：约半数于半数于发病前病前1 13 3有病毒有病毒 感染前感染前驱症状。然后出症状。然后出现心心脏症状，症状， 如心悸如心悸, , 胸痛，呼吸困胸痛，呼吸困难，甚至，甚至 A

22、-SA-S综合症。合症。 体征：可有与体征：可有与发热程度不平行的心程度不平行的心 动过速；各种心律失常；速；各种心律失常；S S3 3或或杂音。音。 可有可有颈静脉怒静脉怒张、肺部、肺部罗音、肝大音、肝大 等心力衰竭表等心力衰竭表现。4 4、实验室室检查（1 1）胸部）胸部X X线：心影增大或正常。：心影增大或正常。（2 2）ECGECG：可：可见ST-TST-T改改变，R R波减低，病理波减低，病理 性性Q Q波，心律失常波，心律失常 房室房室传导阻滞、阻滞、 室早最多室早最多见。（3 3）超声心）超声心动图：左心室弥漫性（或局限：左心室弥漫性（或局限 性）运性）运动幅度减低；可有心室增大

23、等。幅度减低；可有心室增大等。（4 4）生化）生化检查 血清学改血清学改变：CKCK、ASTAST、 LDHLDH；ESRESR，WBCWBC，CRPCRP。 有助于有助于诊断。断。（5 5）反复）反复测定血清病毒中和抗体等，定血清病毒中和抗体等， 可能可能对病因病因诊断有帮助。断有帮助。（6 6）心内膜活）心内膜活检 进行病理学行病理学检查， 有助于本病的有助于本病的诊断、病情和断、病情和预后后 判断。判断。 5 5、诊断：断： 发病后病后3 3周周间的两次血清抗体滴定的两次血清抗体滴定度呈四倍增高，外周血度呈四倍增高，外周血检出出肠道病毒道病毒核酸，血清中特异型核酸，血清中特异型IgM1:

24、32IgM1:32以上阳性以上阳性可能但不肯定的病因可能但不肯定的病因诊断指断指标。 病毒性心肌炎的确病毒性心肌炎的确诊：有：有赖于心内膜、于心内膜、心肌、心包心肌、心包组织病毒、病毒抗原或病病毒、病毒抗原或病毒基因片段的毒基因片段的检出。出。6 6、治、治疗和和预后后 治治疗：急性期：急性期 （1 1）安静卧床休息、）安静卧床休息、补充充营养。养。 （2 2）对症治症治疗心力衰竭和心律心力衰竭和心律 失常。失常。 不主不主张早期早期应用糖皮用糖皮质激素。但激素。但 对AVBAVB、难治性心衰、重症患者治性心衰、重症患者 则可慎用。可慎用。 病程：急性期病程：急性期为3 3个月，慢性期大于个月

25、，慢性期大于 3 3个月。个月。预后：症状数周后可消失，心后：症状数周后可消失，心电图 数月恢复正常。数月恢复正常。 3 3个月未完全个月未完全 恢复者恢复者转为慢性，可最慢性，可最终发展展 成成DCMDCM（约10%10%）。）。死亡原因：死亡原因：严重心律失常和心功能不重心律失常和心功能不 全。全。心包疾病心包疾病 心包疾病心包疾病心包疾病包括：心包疾病包括： 1.1.急性心包炎；急性心包炎； 2.2.慢性心包炎；慢性心包炎； 3.3.粘粘连性心包炎；性心包炎； 4.4.亚急性渗出性急性渗出性缩窄性心包炎；窄性心包炎； 5.5.慢性慢性缩窄性心包炎等。窄性心包炎等。 临床上以急性心包炎和慢

26、性床上以急性心包炎和慢性缩窄窄 性心包炎最常性心包炎最常见。 急性心包炎急性心包炎一、定一、定义：为心包心包脏层和壁和壁层的急性炎症。的急性炎症。二、病因：二、病因：1. 1. 急性非特异性急性非特异性2. 2. 感染：病毒、感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立菌、真菌、寄生虫、立 克次体克次体3. 3. 自身免疫：自身免疫：风湿湿热及其他及其他结缔组织疾病，疾病， 如如SLESLE、结节性多性多动脉炎、脉炎、类风湿关湿关节 炎；炎； MIMI后后综合征、心包切开后合征、心包切开后综合征合征 及及药物性如物性如肼屈屈嗪、普普卡因胺等、普普卡因胺等 4. 4. 肿瘤：原瘤：原发性、性、继发性性5.

27、 5. 代代谢疾病：尿毒症、痛疾病：尿毒症、痛风6. 6. 物理因素：外物理因素：外伤、放射性、放射性7. 7. 邻近器官疾病：近器官疾病：AMIAMI、胸膜炎、主、胸膜炎、主 动脉脉夹层、肺梗死、心包切开后、肺梗死、心包切开后 综合征及合征及药物性如物性如肼屈屈嗪、普普卡、普普卡 因胺等因胺等三、病理：三、病理： 正常正常时：心包由壁：心包由壁层、脏层构成，构成，两两层之之间为心包腔，内含有少量液体，心包腔，内含有少量液体，约50ml50ml，起，起润滑作用。滑作用。 急性心包炎分急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二蛋白性和渗出性二种急性炎症反种急性炎症反应时：有渗出物（由：有渗出物（由纤维蛋

28、白、白蛋白、白细胞、少量内皮胞、少量内皮细胞胞组成），成），早期以早期以纤维蛋白蛋白为主，称主，称为急性急性纤维蛋蛋白性心包炎；白性心包炎； 当水分增加当水分增加时，以，以浆液液纤维蛋白蛋白为主，液量主，液量100ml100ml至至2-3L2-3L不等，性不等，性质与与病因有关，称病因有关，称为渗出性心包炎；数渗出性心包炎；数周数月后，渗液吸收、痊愈。也周数月后，渗液吸收、痊愈。也可可发生心包壁生心包壁层、脏层粘粘连，演，演变成慢性心包病成慢性心包病变。四、病理生理：四、病理生理： 正正常常时：心心包包腔腔内内为负压，低低于于心心房房压和和心心室室舒舒张压。 心心包包有有炎炎性性渗渗出出时早早

29、期期以以纤维蛋蛋白白为主主脏层、壁壁层产生摩擦生摩擦胸痛。此胸痛。此时积液少可不影响血液液少可不影响血液动力学。力学。 大量渗液大量渗液时脏层、壁、壁层摩擦消失摩擦消失胸痛消失胸痛消失 心包内心包内压血液回流至右心受阻血液回流至右心受阻周周围V V压 左室舒左室舒张受限受限左室舒左室舒张末期容量末期容量COBpCOBp心心心心脏压脏压塞表塞表塞表塞表现现五、五、临床表床表现：1 1、 纤维蛋白性心包炎：蛋白性心包炎：症状：心前区疼痛症状：心前区疼痛为主要症状。疼痛特点如下：主要症状。疼痛特点如下： 部位：心前区或胸骨后部位：心前区或胸骨后 可放射至左肩、左臂、可放射至左肩、左臂、颈部部 性性质

30、：针刺刺样、闷痛，程度不一痛，程度不一 诱因：吸气、咳嗽、因：吸气、咳嗽、转换体位、体位、 吞咽吞咽时出出现或加重或加重体征：心包摩擦音体征：心包摩擦音为其典型体征，其听其典型体征，其听诊特点特点为：部位：多位于心前区，以胸骨部位：多位于心前区，以胸骨 左左缘第第3 3、4 4肋肋间最明最明显 性性质：粗糙：粗糙坐位前坐位前倾、深吸气或听、深吸气或听诊器胸件加器胸件加 压更易听更易听呈三相性，即心房收呈三相性，即心房收缩、心室收、心室收缩 和心室舒和心室舒张早期三个成分，但常呈早期三个成分，但常呈 现心室收心室收缩和舒和舒张早期的双相性早期的双相性 持持续时间：数小：数小时数天数周。数天数周。

31、 一旦渗液一旦渗液，心包摩擦音消失，心包摩擦音消失 2 2、渗出性心包炎：、渗出性心包炎： 症状：呼吸困症状：呼吸困难为主。可有干咳、主。可有干咳、 声音嘶声音嘶哑及吞咽困及吞咽困难。心前区。心前区 或上腹部或上腹部闷胀、乏力。、乏力。 体征：体征： 心心浊音界向两音界向两侧增大增大 心尖博心尖博动减弱减弱 心音遥心音遥远EwartEwart征征：即即背背部部左左肩肩胛胛下下角角出出现肺肺实变体体征征( (浊音音、语音音增增强及及支支气气管管呼吸音呼吸音) ) 颈静脉怒静脉怒张、肝大、下肢水、肝大、下肢水肿、腹、腹 水等水等3. 3. 心心脏压脏压塞塞(cardiac tonade)(card

32、iac tonade) 大量大量积积液体征的基液体征的基础础上出上出现现急性循急性循环环 衰竭、休克等表衰竭、休克等表现现: :(1)(1)颈颈静脉怒静脉怒张张, ,静脉静脉显显著上升，可达著上升，可达 300mmH2O 300mmH2O以上；以上；(2)SBp, DBp(2)SBp, DBp不不变变，脉，脉压压(pp)(pp)可出可出 现现休克休克 (3) (3) 奇脉奇脉(pulsus paradoxus):(pulsus paradoxus): 为吸气吸气时脉搏减弱或消失或脉搏减弱或消失或 SBp1.3kpa (10mmHg)SBp1.3kpa (10mmHg)，呼气，呼气 时复原。复原

33、。（4 4） 大量心包大量心包积液体征：出液体征：出现BeckBeck三三 联征征( (血血压突然下降、突然下降、颈静脉怒静脉怒 张、心音低弱、心音低弱) )。六、六、实验室室检查1.1.化化验检查：取决于原：取决于原发病，感染性者病，感染性者 常有常有WBCWBC、ESRESR。2.X2.X线检查：当心包渗液超：当心包渗液超过250ml250ml时， 可可见心影增大、心心影增大、心脏搏搏动 减弱或消失。减弱或消失。3.3.心心电图：心：心电图改改变主要由心外膜下心主要由心外膜下心 肌受累而引起表肌受累而引起表现为 STST段普遍抬高，呈弓背向下（段普遍抬高，呈弓背向下（aVRaVR除外）除外

34、） 一至数日后，一至数日后，STST段回到基段回到基线，出，出现T T波平波平 坦及倒置，持坦及倒置，持续数周至数月后数周至数月后T T波逐波逐渐正。正。 QRSQRS低低电压 大量渗液大量渗液时可可见电交替交替 无病理性波无病理性波Q Q，无，无QTQT间期延期延长, ,常有常有窦性心性心 动过速。速。 4 4、超声心、超声心动图：M M型、二型超声心型、二型超声心动 图均可均可见到液性暗区，是到液性暗区，是诊断心包断心包 积液的液的简而易行的可靠方法，并有而易行的可靠方法，并有 助于助于观察心包察心包积液量的演液量的演变. .5. 5. 心包穿刺心包穿刺(pericardiocentesi

35、s)(pericardiocentesis)： 主要指征：主要指征：.心心脏压塞塞 .病因未明的心包病因未明的心包积液液用途：用途：.解除心解除心脏压塞塞 .明确明确积液性液性质、病因、病因 .心包内治心包内治疗：注入抗生：注入抗生 素、化素、化疗等等6.6.心包活心包活检：少用：少用 主要指征：病因不明而持主要指征：病因不明而持续时间 较长的心包的心包积液液 用途：通用途：通过组织学、学、细菌学等菌学等检 查明确病因明确病因七、急性心包炎的主要病因七、急性心包炎的主要病因类型型 1.1.急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎 2.2.结核性心包炎核性心包炎 3.3.肿瘤性心包炎瘤性心包炎 4.

36、4.心心脏损伤后后综合征合征 5.5.化化脓性心包炎性心包炎主要病因分型主要病因分型1.急性非特异性心包炎：急性非特异性心包炎： 病因不明，可能与病毒感染或病因不明，可能与病毒感染或过 敏、自身免疫反敏、自身免疫反应有关有关; 是一种是一种浆液液纤维蛋白性心包炎；蛋白性心包炎； 心前区疼痛明心前区疼痛明显，可有，可有发热、呼、呼 吸困吸困难； 心包摩擦音多心包摩擦音多见； 心包渗液少，很少心包渗液少，很少发生心生心脏压塞；塞； 激素治激素治疗有效，本病可自愈，但有效，本病可自愈，但 可反复可反复发作作. .2.2.结核性心包炎：核性心包炎：由由纵膈或肺、胸膜膈或肺、胸膜结核直接蔓延而来；核直接

37、蔓延而来；有有结核中毒症状：核中毒症状：发热、乏力、盗汗、乏力、盗汗、 ESRESR；心包渗液体征，而胸痛和心包摩擦音心包渗液体征，而胸痛和心包摩擦音 较少；少；心包心包积液液为浆液液纤维蛋白性，亦可呈蛋白性，亦可呈 血性，一般血性，一般为中等或大量；中等或大量；抗抗结核治核治疗有效，早期有效，早期诊断、治断、治疗对 防止防止转变为缩窄性心包炎尤窄性心包炎尤为重要。重要。 3.3.肿瘤性心包炎瘤性心包炎转移性移性肿瘤多瘤多见，主要源于支气管或，主要源于支气管或 乳腺的乳腺的恶性性肿瘤；瘤；可出可出现心包摩擦音、心包心包摩擦音、心包积液等体征；液等体征；通常无明通常无明显胸痛；胸痛；易出易出现心

38、心脏压塞；塞；心包心包积液呈血性液呈血性, ,积液抽出后又迅速液抽出后又迅速 产生；生；心包穿刺于心包穿刺于积液中液中查到到肿瘤瘤细胞可确胞可确诊。 4.心心脏损伤后后综合征合征 可可发生于心生于心脏术后、后、AMI后后 (Dressler综合征合征)、心、心脏创伤后；后； 症状常在心症状常在心脏创伤后后2周或数月出周或数月出 现， 可反复可反复发作；作； 临床表床表现：发热、有急性心包炎、有急性心包炎、 胸膜炎或肺部炎症的征象，伴有胸膜炎或肺部炎症的征象，伴有 WBC、ESR等；等； 心包炎可以是心包炎可以是纤维蛋白性，蛋白性， 也可也可为渗出性；渗出性； 有自限性有自限性 治治疗：休息、：

39、休息、对症、激素治症、激素治疗有效有效5.5.化化脓性心包炎性心包炎常常见致病菌致病菌为葡萄球菌、革葡萄球菌、革兰阴性杆阴性杆 菌和肺炎球菌菌和肺炎球菌. .原原发感染以肺炎、感染以肺炎、脓胸、胸、 纵膈炎、膈炎、败血症血症为多多见；心包心包积液初起液初起时为纤维蛋白性蛋白性, ,然后然后转 为脓性；性；临床征象：高床征象：高热、毒血症，可有心、毒血症，可有心脏 压塞；塞；心包穿刺是心包穿刺是诊断本病的主要手段；断本病的主要手段；治治疗：有效抗生素、做心包切开引流：有效抗生素、做心包切开引流术。 八、八、八、八、诊诊断与断与断与断与鉴别诊鉴别诊断断断断1 1 1 1、诊诊断：断：断：断： 根据

40、根据根据根据临临床表床表床表床表现现、X X X X线线、心、心、心、心电图电图及超声心及超声心及超声心及超声心 动图检查动图检查可作出心包炎的可作出心包炎的可作出心包炎的可作出心包炎的诊诊断。断。断。断。 心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音 纤维纤维蛋白性心包炎蛋白性心包炎蛋白性心包炎蛋白性心包炎 超声心超声心超声心超声心动图动图渗液性心包炎渗液性心包炎渗液性心包炎渗液性心包炎 心包穿刺心包穿刺心包穿刺心包穿刺明确病因明确病因明确病因明确病因 结结合不同病因性心包炎的特征合不同病因性心包炎的特征合不同病因性心包炎的特征合不同病因性心包炎的特征及心包及心包及心包及心包 穿刺、活穿刺、活穿

41、刺、活穿刺、活组织检查组织检查等等等等对对病因学作病因学作病因学作病因学作诊诊断断断断2 2、鉴别诊断：断：1 1）急性）急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明蛋白性心包炎：当胸痛明显而心包而心包 摩擦音不明摩擦音不明显，且有心，且有心电图改改变时，应于于 AMIAMI相相鉴别。 鉴别要点：要点： .AMI.AMI发病年病年龄较大，有心大，有心绞痛病史痛病史 .AMI.AMI心心电图：异常：异常Q Q波，波，STST段呈弓背向上段呈弓背向上 .AMI.AMI伴有血清伴有血清酶学的改学的改变2 2）渗液性心包炎：）渗液性心包炎：应于心于心脏扩大的心肌病大的心肌病( (如如 扩张性心肌病性心肌病) )鉴别

42、，后者心衰，后者心衰时可有心包可有心包 积液液( (多多为漏出液漏出液) )。 鉴别要点：主要依靠超声心要点：主要依靠超声心动图，后者心腔，后者心腔 扩大。大。 九、治疗：1.1.病因治病因治疗：抗炎、抗：抗炎、抗结核核2.2.对症治症治疗：止痛：止痛3.3.心包穿刺：解除心心包穿刺：解除心脏压塞塞4.4.心包切开引流：主要用于化心包切开引流：主要用于化脓性心包炎性心包炎5.5.心包切除心包切除术：主要指征：主要指征为急性非特异性急性非特异性 心包炎有反复心包炎有反复发作以至作以至长期病残者期病残者十、预后：取决于病因。取决于病因。 如：如：结核性心包炎如不核性心包炎如不积极治极治疗可演可演

43、变为慢性慢性缩窄性心包炎窄性心包炎 缩窄性心包炎窄性心包炎（一）定（一）定义： 是指心是指心脏被致密厚被致密厚实的的纤维化化 心包所包心包所包围，使之在心，使之在心脏舒舒张 时不能充分不能充分扩张，致使心室舒，致使心室舒 张期充盈受限而期充盈受限而产生一系列循生一系列循 环障碍的病征。障碍的病征。（二）病因：（二）病因： 1.1.结核性，最常核性，最常见。 2.2.化化脓性心包炎或外性心包炎或外伤性。性。 3.3.心包心包肿瘤，急性非特异性心瘤，急性非特异性心 包炎及放射性心包炎。包炎及放射性心包炎。 （三）病理：心包透明（三）病理：心包透明样变性、性、结核性核性 肉芽肉芽肿或干酪或干酪样病病

44、变。（四）病理生理：（四）病理生理： 1 1、心室舒、心室舒张期充盈受限期充盈受限心室舒心室舒张 期充盈期充盈 SVSV心率心率 。 2 2、上、下腔、上、下腔V V回流受限回流受限静脉静脉压 出出现颈静脉怒静脉怒张，肝大，腹水、，肝大，腹水、 下肢浮下肢浮肿; ;可可见 KussmaulKussmaul征。征。（五）（五）临床表床表现: : 症状：呼吸困症状：呼吸困难，疲乏，食欲不振，上腹，疲乏，食欲不振，上腹 胀满或疼痛。或疼痛。 体征体征: VP: VP颈静脉怒静脉怒张，肝大，腹，肝大，腹 水，下肢浮水，下肢浮肿; ;可可见KussmaulKussmaul征。征。 心尖搏心尖搏动不明不明

45、显、心率增快，心、心率增快，心 包扣包扣击音。可有房音。可有房颤。 低血低血压、脉、脉压下降。下降。（六）（六）实验室室检查：1.X线：心影大小正常，左右心：心影大小正常，左右心缘变直，直， 主主动脉弓小，脉弓小，钙化影。化影。2.ECG：低：低电压，T 波低平或倒置。波低平或倒置。3.超声心超声心动图：心包增厚，心室运：心包增厚，心室运动减低。减低。4.心心导管管检查：压力增高。力增高。5.心包活心包活检（七）（七）诊断：断：临床症状，体征及床症状，体征及辅助助检查。（八）（八）鉴别诊断：肝硬化，充血性心力衰断：肝硬化，充血性心力衰 竭，竭，结核性腹膜炎，限核性腹膜炎，限 制性心肌病。制性心肌病。 （九）治（九）治疗：心包切除：心包切除术