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1、第二十二节 绝经前后诸证目的与要求掌握：绝经前后诸症的定义及辨证论治熟悉：绝经前后诸症的病因病机及其转归预后龙某，女，48岁。2004年1月12日初诊。主诉：烘热出汗皮肤痒反复8个月。现病史：患者近1年来月经不规则，周期先后不定，经期4-6天，经量比前减少。半年来烘热汗出，以早上为明显，皮肤痒，以四肢为明显，伴心烦失眠，情绪不宁，性交疼痛。末次月经2003年11月20日。舌尖红，苔薄白，脉细数。病 例n妇女在妇女在绝经期绝经期前后前后, ,围绕围绕月经紊乱月经紊乱或或绝经绝经出现如烘热出现如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚
2、、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状症状，称为绝经前后诸证，也称，称为绝经前后诸证，也称“经断前后诸证经断前后诸证”n证候类型：往往三三两两，参差出现n程度：轻重不一，甚者可影响生活和工作，降低生活质量n持续时间：长短不一，短者数月，长者迁延数年定 义绝经方式n绝经(menopause)n自然绝经(natural menopause) ：指无其他明显的病理或生理性原因,月经停止连续1年以上。n人工绝经(induced menopause) ：指手术切除双侧卵巢(切除或保留子宫)或医疗性丧失了卵巢的功能(放疗或化疗)后月经停止。影响绝经时间的因素
3、我国平均绝经时间是： 49.5岁，与欧洲、美洲相似。世界平均年龄是：5051岁。主要因素是：家族遗传因素与吸烟。与体形，生育次数，环境因素有关；而与口服避孕药、经济收入、婚姻状况、种族、初潮年龄无关有关名词解释n绝经：指妇女一生中的最后一次月经，只能回顾性地确定。绝经是卵巢功能的真正衰竭，以致月经最终停止n绝经前期：指卵巢有活动的时期，包括自青春发育至绝经，也就是绝经前的整个生育期n绝经过渡期：指绝经前的一段时期，即从生育期走向绝经的一段过渡时期，包括从临床特征、内分泌学及生物学开始出现绝经趋势的迹象（即卵巢功能开始衰退的征兆）一直到最后一次月经n围绝经期：指妇女绝经前后的一段时期，包括临床特
4、征、内分泌学及生物学开始出现绝经趋势的迹象（40岁左右），也就是卵巢衰退的征兆，一直持续到最后一次月经后一年n绝经后期：指自人生中最后一次月经以后一直到生命终止这一整个时期有关名词解释青春期40岁最后一次月经一年生命终止绝经前期绝经后期绝经过渡期围绝经期围绝经期及绝经过渡期围绝经期综合征 围绝经期综合征(menopausal syndrome):指妇女在绝经前后卵巢分泌的雌激素水平波动或下降所致的以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群以及低雌激素水平的相关疾病、症状n月经紊乱n雌激素下降相关症状n血管舒缩症状：潮热，烘热汗出n精神神经症状：包括情绪、记忆及认知功能症状改变。n
5、泌尿生殖道症状：主要表现为泌尿生殖道萎缩症状。n心血管疾病：包括冠状动脉及脑血管病变。n骨矿含量改变及骨质疏松沿 革n古代称“脏燥” 、“百合病” 、“年老血崩”n汉代金匮要略妇人杂病脉证并治:“妇人脏燥,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸”。n明代景岳全书妇人规:“妇人于四旬外,经期将断之年,多有渐见阻隔,经期不至者”n论述多从症状着手 中医认为，七七肾气虚，天癸竭，任脉虚，太冲脉衰少，地道不通，故形坏而无子。这是女性生长衰老的自然规律，多数妇女可以顺利渡过，但有些妇女由于体质、产育、疾病、营养、劳役、社会环境、精神因素等方面的原因，不能很好地调节这一生理变化，使阴阳平衡失调而导致本病病因病机
6、1、肾虚是主要病机表现为肾的阴阳失调。 2、肾虚导致多脏病理改变 肾是他脏阴阳之本 肾阴阳失调 心肝脾失常 心肾不交 肝肾阴虚 脾肾阳虚3、以肾阴虚居多病因病机病因病机肾阴虚：“七七“之年，肾阴不足，天癸渐竭，若素体阴虚，或多产房劳者，数脱于血，肝肾同居于下焦，乙癸同源。复加忧思失眠，营阴暗耗，肾阴益亏，脏腑失养遂发经断前后诸证。若肾水不足以涵养肝木，易致肝肾阴虚或肝阳上亢。若肾水不足，不能上济于心，心火独亢，热扰心神，神明不安，出现心肾不交；肾阴虚，精亏血少，不能上荣脑，出现脑髓失养病因病机肾阳虚：绝经之年，肾气渐衰，若素体阳虚，或过用寒凉及过度贪凉，可致肾阳虚惫。若命门火衰而不能温煦脾阳，
7、出现脾肾阳虚，水湿内停，湿聚成痰，易酿成痰湿，或阳气虚弱，无力行血，而为瘀，出现肾虚血瘀病因病机肾阴阳俱虚：肾藏元阴而寓元阳，阴损及阳，真阴真阳不足，不能濡养、温煦脏腑或激发、推动机体的正常生理活动而致诸证丛生病因病机 因妇女一生经、孕、产、乳，数伤于血，易处于“阴常不足，阳常有余”的状态，而且经断前后，肾气虚衰，天癸先竭，所以临床以肾阴虚居多西医病因病理n 本病的发生是由于卵巢内卵泡生理性耗竭，卵巢功能衰退，雌激素水平下降而引起一系列症状和体征的变化n 雌激素水平下降，诱导下丘脑分泌促性腺激素释放激素增加，进而刺激垂体释放FSH和LH增加；同时，卵泡产生抑制素减少，也使FSH和LH增加，从而
8、导致植物神经功能紊乱，出现一系列症状诊 断n 病史n 临床表现n 检查病 史n 年龄(4555) 、月经紊乱或停闭n 40岁前卵巢功能早衰n 有切除双侧卵巢及其他因素损伤双侧卵巢功能病史临床表现月经紊乱或停闭，随之出现烘热汗出，潮热面红，烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感，情志不宁等症状临床表现全身各脏器(包括皮肤、肌肉、心、脑血管、骨骼等)均有雌激素受体,受雌激素作用,因而绝经后雌激素水平下降可出现相关症状n 生殖道征群： 月经的改变：月经紊乱生殖器官的改变 ：退行性变，外阴干皱，阴唇变薄，阴道干燥，弹性减退，宫颈子宫缩小，盆底松弛n 生殖道外征群： 血管缩舒功能
9、失调 烘热、出汗 精神神经症状 忧郁、心烦、记忆力下降 心血管系统 心悸、眩晕 骨与关节症状 腰腿关节痛 泌尿系统症状 应力性尿失禁 皮肤变化 干燥、瘙痒、老人斑临床表现症状评分 Kuppermann评分 Greene评分 改良Kuppermann评分检 查 妇科检查 ：子宫大小正常或偏小 辅助检查：典型者呈现二高一低，FSH增加20倍，LH增加510倍，E2水平降低。FSH40U/L提示卵巢功能衰竭鉴别诊断n眩晕、心悸、水肿n月经失调注意与妊娠性疾病相鉴别 n癥瘕 (子宫肌瘤、子宫内膜癌)，需结合B超、诊刮等辅助检查，明确诊断，以免贻误病情辨证论治n辩证要点 肾虚为本，注意肾的阴阳虚衰以及心
10、、肝、脾的失调n治则：平调肾中阴阳，涉及他脏者，则兼而治之n在诊治过程中，重视情志因素的关键性n清热不可过用苦寒，驱寒不宜过于温燥，不可妄用克伐辨证论治 肾阴虚证 主证：绝经前后，月经紊乱，月经提前量少或量多，或崩或漏，经色鲜红；头目晕眩，耳鸣，头部面颊阵发性烘热，汗出，五心烦热，腰膝酸疼，足跟疼痛，或皮肤干燥、瘙痒，口干便结 ，尿少色黄；舌红少苔，脉细数 治法：滋养肾阴，佐以潜阳辨证论治 方药：左归丸合二至丸+制首乌、龟板 熟地 山药 杞子 山茱萸 菟丝子 鹿角胶 龟甲胶 川牛膝 女贞子 旱莲草 制首乌 龟板 加减： 肝肾阴虚，滋肾养肝，平肝潜阳，用杞菊地黄丸加减 心肾不交，滋肾宁心安神，用
11、百合地黄汤合甘麦大枣汤合黄连阿胶汤加减 头晕目眩、耳鸣严重，加首乌、黄精、肉苁蓉辨证论治 肾阳虚证 主证：经断前后，经行量多，经色淡黯，或崩中漏下；精神萎靡，面色晦黯，腰脊冷痛，小便清长，夜尿频数，或面浮肢肿；舌淡，或胖嫩边有齿印，苔薄白，脉沉细治法：温肾扶阳辨证论治 方药：右归丸 熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、 当归、肉桂、制附子 加减： 月经量多或崩中漏下，加赤石脂、补骨脂，以增温肾固冲止崩之效 腰背冷痛，加川椒、鹿角片，以增补肾扶阳，温补督脉之效 胸闷痰多，加瓜蒌、丹参、法夏，化痰祛瘀 肌肤面目浮肿，加茯苓、泽泻、冬瓜皮辨证论治 肾阴阳俱虚证 主证：经断前后，月经紊乱，
12、量少或多；乍寒乍热，烘热汗出，头晕耳鸣，健忘，腰背冷痛；舌淡，苔薄，脉沉弱治法：阴阳双补辨证论治 方药：二仙汤合二至丸加菟丝子、何首乌、龙骨、牡蛎 仙茅 仙灵脾 巴戟天 知母 黄柏 当归 旱莲草 女贞子 菟丝子 何首乌 龙骨 牡蛎 加减： 便溏者，去当归，加茯苓、炒白术，以健脾止泻转归与预后 本病持续时间长短不一，短则几个月或2-3年，严重者可长达5-10年，该阶段若对肾气衰退，天癸渐竭，未能引起足够的重视，施以必要的改善措施，或因长期失治或误治等，易发生情志异常、心悸、心痛、贫血、骨质疏松症等疾患n预防：定期检查（体格检查、妇科检查、防癌检查、内分泌检查）n维持适度的性生活、调畅情志；适当参
13、加体育锻炼，增强体质；劳逸结合；饮食调节预防与调摄西医治疗n一般治疗n激素替代疗法(HRT)n其他治疗:补钙等nWHI是一项在美国进行的大规模、多中心、随机对照的临床试验，主要研究目的是评价在美国给绝经后妇女长期应用雌、孕激素连续联合补充治疗的受益/风险比。作为一项大样本的随机双盲对照试验，WHI的确提供了高级别的临床证据， 明确了绝经后妇女长期应用连续联合雌、孕激素补充治疗与乳腺癌、心血管病、栓塞、骨质疏松以及结肠癌等疾病的关系。 利 弊 缓解绝经期症状 治疗泌尿生殖道萎缩 防治绝经后骨质疏松 降低结肠癌风险 乳腺癌、血栓病 HRT的适应证 如何判断卵巢功能衰退？ 1 年龄 2 病史：月经史
14、、绝经史（自然或人工）、症状史、用药史3 体检：生殖道萎缩情况、宫颈粘液4 阴道涂片（酌情）5 盆腔B超：子宫内膜厚度、子宫和卵巢萎缩情况6 黄体酮撤退试验（酌情）7 BBT （酌情）8 性激素测定（酌情）9 其它 包括因雌激素缺乏所致各种症状，预防存在高危因素的骨质疏松及心血管疾病，并排除禁忌证HRT的禁忌证n性激素依赖性肿瘤：乳腺、子宫n原因不明阴道出血n血栓性疾病n严重的肝、肾疾病n结缔组织病n耳硬化症n血卟啉症n脑膜瘤HRT慎用n子宫肌瘤、子宫内膜异位症n严重高血压及糖尿病n血栓栓塞史及血栓形成倾向者n胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体泌乳素瘤n乳癌家族史小 结n绝经前后诸症是对女性生存质量及生殖健康影响较大的功能性疾病，不能单纯从生物医学模式上研究，应从生物-心理-社会医学模式进行探讨n肾虚是主要的病机n中医的辨证论治有特色、有优势，应重视心理疗法的重要性，HRT的使用应严格掌握适应症
