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1、双管齐下，控制哮喘合肥市第一人民医院儿科朱蓉 症状症状感冒病毒感冒病毒运动运动变应原变应原触发触发触发触发触发触发1. The Global Strategy for Asthma Management and Prevention (updated 2009).2.Kemp JP, Kemp JA. Management of asthma in children. Am Fam Physician, 2001, 63(7):1341-8, 1353-4.3.Claesson HE, Dahlen SE. Asthma and leukotrienes: antileukotrienes a
2、s novel anti-asthmatic drugs. J Intern Med, 1999, 245(3): 205-27.4.Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med2005;171:315322.气道炎症是导致哮喘症状的根本原因气道炎症气道炎症常见哮喘症状常见哮喘症状: 1,2喘息喘息 呼吸困难
3、呼吸困难咳嗽咳嗽 夜间觉醒夜间觉醒半胱氨酰白三烯是引起半胱氨酰白三烯是引起哮喘炎症和反复发作的哮喘炎症和反复发作的重要炎症介质重要炎症介质4 4阻断对激素敏感的介质阻断半胱氨酰白三烯的作用吸入激素吸入激素孟鲁司特孟鲁司特白三烯受体拮抗剂与皮质激素联合，作用于炎症反应的双通道The slide represents an artistic rendition.Adapted from Peters-Golden M, Sampson AP J Allergy Clin Immunol 2003;111(1 suppl):S37-S42; Bisgaard H Allergy 2001;56(su
4、ppl 66):7-11. 对类固醇敏感的介质对类固醇敏感的介质在哮喘炎症中扮演重要角色半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯在哮喘炎症中扮演重要角色类固醇不能抑制有症状的哮喘病人气道中的半胱氨酰白三烯的形成双通道双通道Peters-goden M,et J Allergy Clin Immunol 2003;111:S37-48糖皮质激素无法抑制白三烯的合成细胞细胞 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞 肥大细胞肥大细胞 中性粒细胞中性粒细胞 嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞 嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞 单核粒细胞单核粒细胞 白三烯的合成白三烯的合成 ：减少：减少 或或：增加：增加 ：无效：无效 每天吸入糖皮质激素的剂量每天吸入糖
5、皮质激素的剂量: 1444 g 933 gPavord ID et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1905-190902468101214对照组对照组 所有哮喘患所有哮喘患者者 持续哮喘患持续哮喘患者者 哮喘急性发作哮喘急性发作 48小时内小时内 P0.02*P0.05*P0.02*与正常对照组比较即使吸入高剂量糖皮质激素也不能 抑制白三烯痰痰液液中中白白三三烯烯浓浓度度（pg/ml)半胱氨酰白三烯在气道炎症中的作用GINA2009中指出： “半胱氨酰白三烯是有力的支气管收缩剂和促炎症反应介质，抑制其作用进而可增加肺功能及改善哮喘症状，它们是唯一的
6、此类介质”1.The Global Strategy for Asthma Management and Prevention (updated 2009).孟鲁司特钠：有效抑制气道中半胱氨酰白三烯的作用炎症细胞炎症细胞 释放半胱氨酰白三烯释放半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯 半胱氨酰白三半胱氨酰白三烯受体烯受体 支气管发炎支气管发炎正常的支气管正常的支气管半胱氨酰白三烯与受半胱氨酰白三烯与受体结合，导致：体结合，导致：嗜酸性粒细胞聚集嗜酸性粒细胞聚集水肿水肿支气管痉挛支气管痉挛粘液分泌增加粘液分泌增加孟鲁司特阻孟鲁司特阻断半胱氨酰断半胱氨酰白三烯与受白三烯与受体结合从而体结合从而抑
7、制了其作抑制了其作用用 孟鲁司特孟鲁司特孟鲁司特孟鲁司特孟鲁司特孟鲁司特孟鲁司特孟鲁司特 安慰剂安慰剂 痰痰中中嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞（%）白三烯受体拮抗剂和糖皮质激素均可减轻哮喘的气道炎症Palmqvist M, et al . Allergy 2005: 60: 6570氟替卡松氟替卡松 P = 0.02P = 0.031009080706050403020100痰痰中中嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞（%）白三烯受体拮抗剂可减轻哮喘的气道炎症Pizzichini E, et al . Eur Respir J 1999; 14: 1218.p=0.026孟鲁司特孟鲁司特安慰剂安慰剂a)90705030
8、20100d)治疗前治疗后治疗后治疗前治疗后治疗后白三烯受体拮抗剂可减轻哮喘的气道炎症外外周周血血嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞自自基基线线的的改改变变（109/L）p0.001Theodore FR, et al .Arch intern med 1998, 158(8): 1213-1220-0.12-0.09-0.06-0.030361215研究观察时间（周）研究观察时间（周）安安慰慰剂剂 孟鲁孟鲁司特司特 0患者基本信息及病史性别：男年龄：2岁9月身高：89cm体重：12Kg出生日期：2007年9月3日就诊日期：2010年6月9日主诉：咳嗽2天，喘息半天现病史：患儿2天前出现咳嗽，为阵发性连声咳
9、，痰不多，伴流涕、打喷嚏，无发热，无气促及呼吸困难，无呕吐，在家自服抗生素（达力芬）及易坦静，症状无缓解，今起出现喘息，无紫绀，为进一步治疗，急来我院门诊，收住入院。病程中患儿精神可，饮食正常，无异物吸入史。既往史：患儿自2009年6月起出现反复咳嗽及喘息，平均每月至少一次，多次在黄山市人民医院及省立儿童医院就诊，每次均需输液及雾化治疗一周以上。家族史：无哮喘家族史，幼时无湿疹，无药物及食物过敏史。体格检查及辅助检查体格检查：神志清楚，精神反应可，呼吸平稳，三凹征（-），说话成句，鼻翼无扇动，口周无紫绀，两肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，余（-）五官科专科体检：鼻甲水肿，呈苍白色，上盖有一薄层水
10、样粘液辅助检查：胸片：两肺纹理增粗，未见实质性病变；纤支镜（省立儿童医院）：未见异常；肺炎支原体抗体（-）；PPD试验（-）；肺功能：见下图诊断及疾病分级诊断：婴幼儿哮喘，过敏性鼻炎哮喘严重度分级（选择某项请标红加粗）：间歇状态轻度持续中度持续重度持续 治疗用药及调整沙丁胺醇气雾剂125ug/次，Bid7天哮喘教育氟替卡松气雾剂125ug/次，BID孟鲁司特钠4mgqn按需给予支气管舒张剂定期随访缓解治疗维持治疗治疗评估初始治疗评估后调整治疗第12周第24周第36周第48周症状(选填)喘息无无无无咳嗽2d/周2d/周2d/周 2d/周气促、胸闷无无无无夜间憋醒有无无无活动受限无无无无流涕、打喷嚏有无无无体征(选填)哮鸣音无无无无哮喘控制评估(完全控制、部 分 控 制或未控制)部分控制完全控制完全控制完全控制检查评估肺功能2治疗用药及调整维持治疗用药初始治疗评估后调整治疗第12周第24周第36周第48周用法用量吸入激素氟替卡松气雾剂125ug/次，BID）2天3喷白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特钠4mgqn停用茶碱抗胆碱药物其他l半胱氨酰白三烯和对类固醇敏感的介质是哮喘炎症反应中的两条通道l激素不能阻断半胱氨酰白三烯介导的炎症通路l同时作用哮喘病人气道炎症的两条通路，可以达到更好的炎症控制及哮喘控制治疗体会谢谢！
