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1、慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞白血病（脾脏）慢性粒细胞白血病（脾脏）临床表现临床表现多见于青壮年，起病较慢，可偶然发现。多见于青壮年，起病较慢，可偶然发现。常见症状：乏力、低热、多汗或盗汗等。常见症状：乏力、低热、多汗或盗汗等。少见症状：左季肋部或左上腹不适感，背或少见症状：左季肋部或左上腹不适感，背或四肢痛。四肢痛。体检可见贫血、胸骨压痛、脾肿大。体检可见贫血、胸骨压痛、脾肿大。白细胞淤滞综合征：表现为呼吸窘迫，头晕，白细胞淤滞综合征：表现为呼吸窘迫，头晕，语言不清，中枢神经系统出血，阴茎异常勃语言不清，中枢神经系统出血，阴茎异常勃起等。起等。上述为慢性期表现，约上述为慢性期
2、表现，约75病人于起病病人于起病1-3年年间均会发生急性变，表现如急性白血病。间均会发生急性变，表现如急性白血病。慢性粒细胞白血病（脾脏）慢性粒细胞白血病（脾脏）绿色瘤（绿色瘤（chloroma）: 少见，指在骨髓的粒细胞白血病出少见，指在骨髓的粒细胞白血病出现之前，在骨、眼眶、皮肤、淋巴结、现之前，在骨、眼眶、皮肤、淋巴结、胃肠道、前列腺、睾丸、乳腺等处出现胃肠道、前列腺、睾丸、乳腺等处出现局限性的原始粒细胞肿瘤，又称为粒细局限性的原始粒细胞肿瘤，又称为粒细胞肉瘤（胞肉瘤（granulocytic sarcoma）.慢性粒细胞白血病（肝脏）慢性粒细胞白血病（肝脏）实验室检查实验室检查血象：白
3、细胞计数增高，可达血象：白细胞计数增高，可达100109/L以以上，分类中以中幼粒、晚幼粒、杆核、分叶上，分类中以中幼粒、晚幼粒、杆核、分叶核为主，原核为主，原+早早10，嗜酸、嗜碱细胞增，嗜酸、嗜碱细胞增多。中性粒细胞性磷酸酶活性明显降低，晚多。中性粒细胞性磷酸酶活性明显降低，晚期可出现红细胞及血小板减少，期可出现红细胞及血小板减少，骨髓象：增生明显活跃至极度活跃，以粒系骨髓象：增生明显活跃至极度活跃，以粒系统为主，分类与血象相似。红系稍受抑，巨统为主，分类与血象相似。红系稍受抑，巨核系早期增生晚期减少，活检可见纤维组织核系早期增生晚期减少，活检可见纤维组织增生。增生。慢性粒细胞白血病（血涂
4、片）慢性粒细胞白血病（血涂片）大多数为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞大多数为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞大多数为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞大多数为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞慢性粒细胞白血病（血涂片）慢性粒细胞白血病（血涂片）细胞遗传学及分子生物学改变：细胞遗传学及分子生物学改变：90%的慢性的慢性白血病病人的血细胞中出现白血病病人的血细胞中出现Ph染色体即染色体即t（9；22）（）（q34；q11），因），因9号染色体长臂上号染色体长臂上cabl原癌基因易位至原癌基因易位至22号染色体长臂的断号染色体长臂的断裂点集中区（裂点集中区（bcr）形成）形成bcr/abl融合基因。融合基因。Ph染色
5、体可见于粒，红，单核，及巨核等细染色体可见于粒，红，单核，及巨核等细胞中。胞中。Ph1染色体染色体 原来位于原来位于原来位于原来位于9 9号染色体的号染色体的号染色体的号染色体的BCR BCR 基因和原来位于基因和原来位于基因和原来位于基因和原来位于2222号染色体号染色体号染色体号染色体ABLABL基基基基因拼接成新的融合基因因拼接成新的融合基因因拼接成新的融合基因因拼接成新的融合基因BCR-ABLBCR-ABL基因。新融合的基因基因。新融合的基因基因。新融合的基因基因。新融合的基因BCR-ABLBCR-ABL基因定位于变短了的基因定位于变短了的基因定位于变短了的基因定位于变短了的9 9号染
6、色体上，此染色体称为号染色体上，此染色体称为号染色体上，此染色体称为号染色体上，此染色体称为PhPh染色体染色体染色体染色体诊断诊断脾大伴白细胞数明显升高，血象中出脾大伴白细胞数明显升高，血象中出现粒系统的较晚期幼稚细胞，骨髓象现粒系统的较晚期幼稚细胞，骨髓象中以此为主。中以此为主。中性粒细胞碱性磷酸酶染色积分降低。中性粒细胞碱性磷酸酶染色积分降低。Ph染色体阳性和染色体阳性和/或或bcr/abl基因阳性。基因阳性。 鉴别诊断鉴别诊断Ph染色体阳性的其他白血病染色体阳性的其他白血病其他原因引起的脾大其他原因引起的脾大类白血病反应类白血病反应骨髓纤维化骨髓纤维化类白血病反应类白血病反应常见原因常
7、见原因常见原因常见原因严重感染严重感染严重感染严重感染某些恶性肿瘤、药物中毒某些恶性肿瘤、药物中毒某些恶性肿瘤、药物中毒某些恶性肿瘤、药物中毒造造造造血组织受刺激血组织受刺激血组织受刺激血组织受刺激而产生异常反应而产生异常反应而产生异常反应而产生异常反应大量出血和溶血大量出血和溶血大量出血和溶血大量出血和溶血 类白血病反应是一组临床血液症状群以周围血液内出现类白血病反应是一组临床血液症状群以周围血液内出现类白血病反应是一组临床血液症状群以周围血液内出现类白血病反应是一组临床血液症状群以周围血液内出现幼稚白细胞为特征，白细胞可增高、正常或减少幼稚白细胞为特征，白细胞可增高、正常或减少幼稚白细胞为
8、特征，白细胞可增高、正常或减少幼稚白细胞为特征，白细胞可增高、正常或减少常见类型常见类型常见类型常见类型粒细胞型、嗜酸性细胞型粒细胞型、嗜酸性细胞型粒细胞型、嗜酸性细胞型粒细胞型、嗜酸性细胞型淋巴细胞型、单核细胞型、其它淋巴细胞型、单核细胞型、其它淋巴细胞型、单核细胞型、其它淋巴细胞型、单核细胞型、其它白血病白血病(粒细胞性粒细胞性)与类白血病的区别与类白血病的区别 白血病白血病 类白血病反应类白血病反应白细胞数白细胞数白细胞数白细胞数 可高达可高达可高达可高达10100 010109 9/L/L 可达可达可达可达 50 50 10109 9/L/L 血小板量血小板量血小板量血小板量 减少减少
9、减少减少 无明显减少无明显减少无明显减少无明显减少贫贫贫贫 血血血血 有有有有 没有没有没有没有粒细胞特点粒细胞特点粒细胞特点粒细胞特点 无中毒性改变无中毒性改变无中毒性改变无中毒性改变 胞浆内有中毒颗粒及空泡胞浆内有中毒颗粒及空泡胞浆内有中毒颗粒及空泡胞浆内有中毒颗粒及空泡碱性磷酸酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶 积分降低或消失积分降低或消失积分降低或消失积分降低或消失 活性和糖原明显增高活性和糖原明显增高活性和糖原明显增高活性和糖原明显增高遗传学标记遗传学标记遗传学标记遗传学标记 PhPh染色体，染色体，染色体，染色体，t (9;22) t (9;22) 无特征性染色体无特征性染色体无特征
10、性染色体无特征性染色体转转转转 归归归归 特特特特 点点点点 发展迅速，易恶化发展迅速，易恶化发展迅速，易恶化发展迅速，易恶化 病因去除后，血象恢复病因去除后，血象恢复病因去除后，血象恢复病因去除后，血象恢复病程病程自然病程约自然病程约33个月，化疗后中个月，化疗后中数生存期数生存期3947个月。个月。5年年生存率生存率25%50%，个别可，个别可生存生存1020年。年。预后预后与预后有关的因素：与预后有关的因素：1、脾大小；、脾大小；1、血中原粒细胞数；血中原粒细胞数；3、嗜碱及嗜酸粒、嗜碱及嗜酸粒细胞数；细胞数；4、有无骨髓纤维化。、有无骨髓纤维化。治治 疗疗分子与靶向治疗：分子与靶向治疗
11、：Bcr/Abl基因融合蛋白具有基因融合蛋白具有酪氨酸激酶活性，在酪氨酸激酶活性，在CML发病机理中起主要发病机理中起主要作用，信号传导组滞剂作用，信号传导组滞剂ST571（格列卫（格列卫甲磺酸伊玛替尼）能竞争性抑制甲磺酸伊玛替尼）能竞争性抑制ATP与底与底物结合，阻止酪氨酸激酶活化，从而诱导物结合，阻止酪氨酸激酶活化，从而诱导CML细胞凋亡。发挥靶向治疗作用。对于慢细胞凋亡。发挥靶向治疗作用。对于慢性期、加速期、急变期细胞均有效。是人类性期、加速期、急变期细胞均有效。是人类第一个靶向治疗成功的药物。第一个靶向治疗成功的药物。治疗治疗 伊马替尼二代伊马替尼二代尼洛替尼和尼洛替尼和达沙替尼达沙替
12、尼 在格列卫（甲磺酸伊马替尼）的基础在格列卫（甲磺酸伊马替尼）的基础上有所改进，优化了与上有所改进，优化了与ATP结构域的结合，结构域的结合，可克服对格列卫耐药的基因突变。与格列卫可克服对格列卫耐药的基因突变。与格列卫相比，伊马替尼二代与相比，伊马替尼二代与Abl结构域结合更容结构域结合更容易、更紧密，可通过亲脂性相互作用，改善易、更紧密，可通过亲脂性相互作用，改善与辅助结合口袋的匹配性，使其对点突变的与辅助结合口袋的匹配性，使其对点突变的敏感性下降。格列卫二代达希纳能优先靶向敏感性下降。格列卫二代达希纳能优先靶向抑制抑制Bcr-Abl融合基因，诱导细胞凋亡。融合基因，诱导细胞凋亡。伊马替尼三
13、代伊马替尼三代Ponatinib Ponatinib能有效阻断由费城染色体产生能有效阻断由费城染色体产生的原始和所有突变形式的蛋白，用于的原始和所有突变形式的蛋白，用于imatinib、dasatinib和和nilotinib 无效的无效的CML患者。患者。化疗：化疗： 可用羟基脲可用羟基脲(Hu)、马利兰、马利兰4-6周周 Hu 1-3g/d ，P.O.2-4周起效。周起效。WBC下降，脾回缩。下降，脾回缩。 干扰素干扰素 ：适应于慢性期患者，：适应于慢性期患者，INF-a 3-9百万百万单位，单位，qd，或，或qod，皮下注射，疗程，皮下注射，疗程6个月，个月，可与化疗合用，或在控制白细胞
14、数后单用。可与化疗合用，或在控制白细胞数后单用。骨髓移植骨髓移植 ：异基因骨髓移植适用于：异基因骨髓移植适用于45岁以下岁以下慢性期患者，是目前治愈慢性期患者，是目前治愈CML的唯一方法。的唯一方法。尽量争取在治疗第一年内进行。尽量争取在治疗第一年内进行。 细胞单采术：当细胞单采术：当WBC200109/L，可行白细，可行白细胞去除术胞去除术 以缓解白细胞淤积症状，预防化疗以缓解白细胞淤积症状，预防化疗引起的细胞溶解综合症。引起的细胞溶解综合症。 疗效标准疗效标准 1.完全缓解：完全缓解：1) 血白细胞计数血白细胞计数10109/L，分类正，分类正常，无幼稚粒细胞常，无幼稚粒细胞(原、早、中、
15、晚幼原、早、中、晚幼粒细胞粒细胞)。2) 血小板计数正常或不超过血小板计数正常或不超过450109/L。3) 临床症状、体征消失临床症状、体征消失(如脾大消失如脾大消失)。4) 骨髓正常骨髓正常 2、部分缓解：、部分缓解：1) 白细胞计数降至治疗前的白细胞计数降至治疗前的50%以上，以上，至少至少20109/L。2) 白细胞计数正常，但仍存在幼稚粒白细胞计数正常，但仍存在幼稚粒细胞或细胞或/和脾大。和脾大。 3、无效，未达部分缓解者。、无效，未达部分缓解者。 4、细胞遗传学反应、细胞遗传学反应1) 无细胞遗传学反应，无细胞遗传学反应，Ph染色体持续在所有染色体持续在所有分裂相中存在。分裂相中存
16、在。2) 微小细胞遗传学反应，微小细胞遗传学反应，Ph染色体占分裂相染色体占分裂相的的35-95%。3) 部分细胞遗传学反应，部分细胞遗传学反应，Ph染色体占分裂相染色体占分裂相的的5-34%。4) 完全细胞遗传学反应，完全细胞遗传学反应，Ph染色体细胞消失。染色体细胞消失。注：目前尚难结合用标准注：目前尚难结合用标准4来判定疗效。来判定疗效。 慢性骨髓增生性疾病慢性骨髓增生性疾病 骨髓细胞肿瘤性增生，但瘤细胞有终末分化能骨髓细胞肿瘤性增生，但瘤细胞有终末分化能骨髓细胞肿瘤性增生，但瘤细胞有终末分化能骨髓细胞肿瘤性增生，但瘤细胞有终末分化能力，常浸润脾、肝、淋巴结等造血器官，造成受累力，常浸润脾、肝、淋巴结等造血器官，造成受累力，常浸润脾、肝、淋巴结等造血器官，造成受累力，常浸润脾、肝、淋巴结等造血器官，造成受累器官肿大。器官肿大。器官肿大。器官肿大。 分类：慢性髓性白血病；真性红细胞增多症；分类：慢性髓性白血病；真性红细胞增多症；分类：慢性髓性白血病；真性红细胞增多症；分类：慢性髓性白血病；真性红细胞增多症；骨髓化生并骨髓纤维化；原发性血小板增生症。骨髓化生并骨髓纤维化；原发性血小板增生症。骨髓化生并骨髓纤维化；原发性血小板增生症。骨髓化生并骨髓纤维化；原发性血小板增生症。
