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1、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）vv定义定义vv病因及发病机制病因及发病机制vv临床表现临床表现vv实验室检查实验室检查vv诊断诊断vv治疗治疗vv三大合并症及处理三大合并症及处理1定义定义v指脑表面血管指脑表面血管破裂后大量破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔血液直接流入蛛网膜下腔,称原发性称原发性(自发性自发性)蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血v脑实质出血破入蛛网膜下脑实质出血破入蛛网膜下腔称继发性蛛网膜下腔出腔称继发性蛛网膜下腔出血。血。占脑卒中占脑卒中10CTCT图示图示图示图示 SAHSAH动脉瘤破裂致动脉瘤破裂致SAHSAH2病因及发病
2、病因及发病机制机制vv动脉瘤动脉瘤动脉瘤动脉瘤(50%-80%)(50%-80%)最常见最常见最常见最常见 先天发育先天发育先天发育先天发育+ +后天因素后天因素后天因素后天因素(BP(BP等等等等) ) Willis Willis环前部多环前部多环前部多环前部多,10mm,10mm易破易破易破易破裂出血裂出血裂出血裂出血vv脑血管畸形脑血管畸形脑血管畸形脑血管畸形, ,占第二位占第二位占第二位占第二位vv发育缺陷发育缺陷发育缺陷发育缺陷: :MoyamoyaMoyamoya病；高病；高病；高病；高血压动脉硬化性梭形动脉瘤；血压动脉硬化性梭形动脉瘤；血压动脉硬化性梭形动脉瘤；血压动脉硬化性梭形
3、动脉瘤；左左VAVA瘤瘤右右ACAACA瘤瘤3病理及病理生理病理及病理生理vv血液入蛛网膜下腔，血液入蛛网膜下腔，血液入蛛网膜下腔，血液入蛛网膜下腔，CSFCSF染染染染血，血，血，血，部分及全脑呈紫红色部分及全脑呈紫红色部分及全脑呈紫红色部分及全脑呈紫红色，RBCRBC沉积于脑沟脑池使其沉积于脑沟脑池使其沉积于脑沟脑池使其沉积于脑沟脑池使其染色更深；染色更深；染色更深；染色更深；vv随病程延长，随病程延长，随病程延长，随病程延长，RBCRBC溶解释放溶解释放溶解释放溶解释放含铁血黄素，含铁血黄素，含铁血黄素，含铁血黄素，脑膜及脑皮质脑膜及脑皮质脑膜及脑皮质脑膜及脑皮质呈呈呈呈铁锈色铁锈色铁锈
4、色铁锈色，出现局部粘连，出现局部粘连，出现局部粘连，出现局部粘连背背侧侧面面腹腹侧侧面面4病理及病理生理病理及病理生理v血液刺激脑膜等结构血液刺激脑膜等结构,致致剧烈头痛及脑膜刺激征剧烈头痛及脑膜刺激征v血液渗出或涌入蛛网膜下腔血液渗出或涌入蛛网膜下腔,发生发生颅内压力增高颅内压力增高急性颅高压使脑血流急剧下降，出现一过性急性颅高压使脑血流急剧下降，出现一过性意意识丧失识丧失v血凝块和血液致血凝块和血液致蛛网膜粘连影响蛛网膜粘连影响CSF循环通路循环通路，致致脑积水脑积水v血管活性物质刺激血管和脑膜，致血管活性物质刺激血管和脑膜，致血管持久痉血管持久痉挛挛,会使脑组织发生严重缺血或引起会使脑组
5、织发生严重缺血或引起脑梗死脑梗死5临床表现临床表现 1任何年龄，任何年龄，青壮年多青壮年多 2突然突然剧烈头痛剧烈头痛,持续难缓解，持续难缓解，呕吐呕吐、昏迷昏迷 3除除脑膜刺激征脑膜刺激征外多无其他定位体征外多无其他定位体征 4腰穿腰穿均匀血性均匀血性CSF 5. 眼底可见眼底可见视乳头周围、视网膜前视乳头周围、视网膜前玻璃体下玻璃体下 出血（出血（20%左右）左右） 6. 60岁以上老年患者表现常不典型岁以上老年患者表现常不典型 6临床表现临床表现v前驱前驱(信号性信号性)出血出血前兆渗漏前兆渗漏(warning leak)或动脉或动脉瘤受牵拉：少数发病前瘤受牵拉：少数发病前2w有轻微头痛
6、、头晕等有轻微头痛、头晕等v其它症状其它症状：可有烦躁、谵妄等：可有烦躁、谵妄等精神精神症状症状,及及癫痫癫痫发作发作v定位体征定位体征：颈内：颈内A海绵窦段海绵窦段前额、眼痛、突眼及前额、眼痛、突眼及海绵窦综合征海绵窦综合征（、11）；颈内）；颈内A与后交与后交通通A连接连接可伴可伴眼球运动障碍眼球运动障碍;MCA运动及感觉障运动及感觉障碍；碍；ACA/前交通动脉前交通动脉下肢瘫痪、精神症状；下肢瘫痪、精神症状；78常见并发症常见并发症再出血再出血(主要急性并发症，死亡率增加主要急性并发症，死亡率增加一倍以上一倍以上)临床表现：临床表现：v病情突然加重，一度好转的体征又加病情突然加重，一度好
7、转的体征又加重或重现，重或重现，CT显示新的显示新的SAH部位部位 原因：原因：v病人本身：烦躁，未绝对卧床病人本身：烦躁，未绝对卧床v高血压等高血压等9常见并发症常见并发症脑血管痉挛脑血管痉挛 （CVS） 临床表现临床表现v好发于被血凝块包绕的血管好发于被血凝块包绕的血管v出血量越多，血红蛋白越多，出血量越多，血红蛋白越多，CVS就越常见，病就越常见，病情越重情越重v迟发性迟发性CVS高峰期天，死亡和致残高峰期天，死亡和致残v体检发现体检发现脑梗死体征时隐时现脑梗死体征时隐时现。TCD在在CVS早期早期进行监测可发现管径缩小、血速增快进行监测可发现管径缩小、血速增快 10常见并发症常见并发症
8、脑积水脑积水 动脉瘤性动脉瘤性SAH常见常见v分急性与亚急性分急性与亚急性,多为蛛网膜颗粒的阻塞或纤多为蛛网膜颗粒的阻塞或纤维化所致。维化所致。v急性脑积水急性脑积水(1周内周内)：轻者：轻者意识障碍加重意识障碍加重,严严重者颅高压症状明显重者颅高压症状明显:剧烈头痛剧烈头痛，频繁呕吐，频繁呕吐，脑膜刺激症（脑膜刺激症（+）v亚急性亚急性脑积水脑积水(数周数周)：表情淡漠，反应迟钝，：表情淡漠，反应迟钝，定向力和智力下降，步行障碍和尿失禁。定向力和智力下降，步行障碍和尿失禁。v CT示示各脑室普遍扩大各脑室普遍扩大，脑室周边低密度。，脑室周边低密度。11实验室检查实验室检查 头颅头颅 CT 早
9、期、首选，越早阳性率越高早期、首选，越早阳性率越高，7d7d后后5050。(一一)推测出血量和严重程度推测出血量和严重程度(二二)推测出血源推测出血源:一侧视交叉池出血一侧视交叉池出血颈内动脉瘤，后颈内动脉瘤，后交通动脉瘤交通动脉瘤(三三)再出血再出血vSAH再出血要与首次再出血要与首次CT对比，有新部位出血对比，有新部位出血v临床表现为原来好转又突然加重时临床表现为原来好转又突然加重时,应及时行应及时行CT(四四)急性脑积水：急性脑积水：各脑室普遍扩大各脑室普遍扩大,脑室周边低密度脑室周边低密度(五五)脑动脉痉挛脑动脉痉挛:根据根据出血程度、血块位置预测出血程度、血块位置预测脑动脉痉挛脑动脉
10、痉挛12实验室检查实验室检查 腰穿腰穿脑脊液检查脑脊液检查vCT已显示者可不作已显示者可不作v腰穿可见腰穿可见均匀一致血性脑脊液均匀一致血性脑脊液v714d CSF黄变黄变，镜下可见大，镜下可见大量皱缩量皱缩RBC，有助于判断出血，有助于判断出血时间时间13实验室检查实验室检查 脑血管造影脑血管造影、 TCDv应行数字减影血管造影应行数字减影血管造影(DSA) 寻找出血原因，寻找出血原因，指导治疗指导治疗。DSA的结果的价值最大的结果的价值最大 尤其适用于动脉瘤家族史及破裂先灶者尤其适用于动脉瘤家族史及破裂先灶者vTCD动态检测颅内主要动脉流速及局部脑血动态检测颅内主要动脉流速及局部脑血流量测
11、定流量测定,提示可能发生的提示可能发生的脑血管痉挛脑血管痉挛14蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血诊断诊断 起病形式、症状、体征、辅助检查起病形式、症状、体征、辅助检查vv突然起病突然起病,剧烈头痛剧烈头痛,脑膜刺激征阳性或动眼脑膜刺激征阳性或动眼神经麻痹，眼底检查可见玻璃体下出血是最神经麻痹，眼底检查可见玻璃体下出血是最重要特征之一重要特征之一vv早期早期CT检查所见或腰穿检查所见或腰穿均匀血性均匀血性CSF可确诊可确诊vv目前主要依据影像学来诊断目前主要依据影像学来诊断 15蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治疗治疗 内科对症治疗内科对症治疗内科对症治疗内科对症治疗 1.1.绝对卧床绝对卧床绝对卧床
12、绝对卧床4646周，避免用力周，避免用力周，避免用力周，避免用力, ,避免任何引避免任何引避免任何引避免任何引 起颅压和血压增高的因素起颅压和血压增高的因素起颅压和血压增高的因素起颅压和血压增高的因素 2.2.有脑水肿、颅高压应予脱水降颅压有脑水肿、颅高压应予脱水降颅压有脑水肿、颅高压应予脱水降颅压有脑水肿、颅高压应予脱水降颅压 3. 3. 止痛、镇静等对症治疗止痛、镇静等对症治疗止痛、镇静等对症治疗止痛、镇静等对症治疗针对性治疗针对性治疗针对性治疗针对性治疗 1.1.防治再出血防治再出血防治再出血防治再出血: : 止血药止血药止血药止血药(6-(6-氨基己酸氨基己酸氨基己酸氨基己酸 ,EACA) EACA) 2.2.防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛: :钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂( (尼莫地平尼莫地平尼莫地平尼莫地平 注射液注射液注射液注射液) ) 3. 3.防治脑积水：防治脑积水：防治脑积水：防治脑积水：脱水降颅压，手术脱水降颅压，手术外科手术或介入治疗外科手术或介入治疗外科手术或介入治疗外科手术或介入治疗根除病因根除病因根除病因根除病因, ,防止复发防止复发防止复发防止复发1617
