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1、病情观察及意义病情观察及意义1护理人员应具备的护理人员应具备的条件条件2病情观察的方法病情观察的方法3病情观察的内容病情观察的内容4目目 录录病情观察病情观察意义意义是对病人病情进行周是对病人病情进行周密的调查研究，以便密的调查研究，以便协助医生确诊，给予协助医生确诊，给予及时治疗及制定合适及时治疗及制定合适护理措施护理措施是护理工作的一项是护理工作的一项重要内容，是一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿系统工程，它贯穿于护理的全过程于护理的全过程病情观察及意义病情观察及意义护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件 通过观察，及时发现病人的病通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护情
2、变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复理措施，促进病人康复要求护士：具备广博的知识、要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力训练有素的观察力护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件 勤巡视勤巡视勤观察勤观察勤思考勤思考勤询问勤询问勤记录勤记录“五五勤勤”病情观察的方法病情观察的方法07思考思考05嗅觉嗅觉06询问询问04听诊听诊01视诊视诊02触诊触诊03叩诊叩诊视视 诊诊定义定义: :是用视觉是用视觉来观察病人的全来观察病人的全身或局部表现的身或局部表现的方法方法方法方法: :通过医务人通过医务人员的眼睛直接观员的眼睛直接观察，
3、特殊部位借察，特殊部位借助仪器进行助仪器进行内容内容: :病人的外观、病人的外观、行为、意识各系统行为、意识各系统的生理、病理变化的生理、病理变化用听觉听取身体各部发用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与出的声音而判断正常与否的一种方法否的一种方法 语声、呼吸声、咳嗽、肠鸣、语声、呼吸声、咳嗽、肠鸣、骨擦音、呻吟等身体所能发出骨擦音、呻吟等身体所能发出的任何声音的任何声音用耳或听诊器用耳或听诊器定义方法内容听诊听诊定义定义通过手的感觉进行判断的通过手的感觉进行判断的一种诊法一种诊法方法方法浅部触诊法、深部触诊法浅部触诊法、深部触诊法内容内容体表温湿度、脏器外形、体表温湿度、脏器外形、弹性、软
4、硬度、移动度弹性、软硬度、移动度触诊触诊定义方法内容用用手手指指叩叩击击身身体体表表面面某某部部，使使之之震震动动而而产产生生音音响响，根根据据震震动动和和音音响响的的特特点点来来判判断断被被检检查查部位的脏器状态有无异常部位的脏器状态有无异常间接叩诊法间接叩诊法 ，直接叩诊法，直接叩诊法常常用用于于对对胸胸腹腹部部做做评评估估，如心界大小、腹水检测等如心界大小、腹水检测等叩叩 诊诊嗅诊定义：定义：以嗅觉判断发自病以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关人的异常气味与疾病的关系的方法系的方法 方法：方法：将病人散发的气味扇将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判向自己的鼻部，然后仔细判断气味的
5、特点和性质断气味的特点和性质内容：皮肤、粘膜、呼吸道、内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物等分泌物等病情观察的内容病情观察的内容特殊检查特殊检查及药物及药物心理状态心理状态意识及瞳孔意识及瞳孔一般情况一般情况生命体征生命体征一般情况的观察一般情况的观察成人发育正常的判断成人发育正常的判断指标一般为：指标一般为： 胸围等胸围等于身高的一半，坐高于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等上肢展开的长度约等于身高于身高。某些疾病发展到一定程某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的度时，可出现特征性的面容与表情面容与表情。面容与
6、表情面容与表情急性病容：急性病容：表现为面色潮红，表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。炎、疟疾等病人。慢性病容：慢性病容：表现为面色苍白表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人核病等病人面容与表情病危面容：病危面容：表现为面肌消表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目或铅灰，表情淡漠，双目
7、无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人严重疾病的病人二尖瓣面容：二尖瓣面容：表现表现为双颊紫红，口唇为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性发绀，见于风湿性心脏病病人心脏病病人贫血面容：贫血面容：表现为表现为面色苍白，唇舌及面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种惫乏力，见于各种类型血病人。类型血病人。 方式方式性状性状中枢性呕吐中枢性呕吐呈喷射状呈喷射状反射性呕吐反射性呕吐消化道疾病消化道疾病幽门梗阻幽门梗阻宿食宿食高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁伴胆汁霍乱霍乱米泔米
8、泔时间时间清晨清晨妊娠呕吐妊娠呕吐夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽门梗阻幽门梗阻呕吐物呕吐物咖啡咖啡色色鲜红鲜红色色黄绿黄绿色色呕吐物呕吐物陈旧性出血或出血相对缓慢陈旧性出血或出血相对缓慢胆汁反流入胃胆汁反流入胃急性大出血时急性大出血时生命体征是生命体征是机体内在活机体内在活动的一种客动的一种客观反映，是观反映，是衡量机体健衡量机体健康状况指标康状况指标正常人正常人的的体体温、脉搏、温、脉搏、呼吸、血压呼吸、血压在一定范围在一定范围内相对内相对的的稳稳定定当病情危重当病情危重时，体温、时，体温、脉搏、呼吸、脉搏、呼吸、血压均可出血压均可出现不同况的现不同况的变化变化生命体征的观察生命体征的观察体体 温温
9、观察温度高观察温度高低、热型及低、热型及其伴随症状其伴随症状若体温低若体温低于于3535突然升高达突然升高达4040以上以上提示病情严重提示病情严重出出现现间间歇歇脉脉、脉脉搏短绌搏短绌。 脉脉搏搏，应应观观察察频频率、节律和强弱率、节律和强弱。脉脉搏搏少少于于6060次次/min/min或或 多多 于于 140140次次/min/min 病情有变化病情有变化脉脉 搏搏呼吸呼吸呼呼吸吸频频率率、节节律律、深深浅浅度度、呼呼吸吸声声音音以以及有无呼吸困难等及有无呼吸困难等呼呼吸吸严严重重抑抑制制时时，可可出出现现点点头头样样呼呼吸吸或或潮式呼吸潮式呼吸成成人人呼呼吸吸频频率率超超过过4040次次
10、/min/min或或少少于于8 8次次/min/min，都是病情严重的征象，都是病情严重的征象血压血压注注意意血血压压变变化化原原因因、不不同同部部位位血血压压差差异异、脉压等脉压等对对高高血血压压和和休休克克患患者者的的血血压压观观察察有有特特殊殊意义意义舒张压持续高于舒张压持续高于95mmHg 95mmHg 以上以上收收缩缩压压持持续续低低于于90mmHg90mmHg以以下下或或血血压压时时高高时低，均为异常的表现。时低，均为异常的表现。昏睡昏睡昏迷昏迷CD嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊AB意识状态的观察意识状态的观察意识障碍意识障碍是指个体对外界是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的环境刺激缺乏
11、正常反应的一种精神状态一种精神状态意识模糊意识模糊意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍点、人物的定向力完全或部分障碍嗜睡嗜睡病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡昏迷昏迷是严重的意识障碍，也是病情危急的信号是严重的意识障碍，也是病情危急的信号昏睡昏睡接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，接近不省人事的意识状态，病人处于
12、熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡且很快又入睡意识障碍分类意识障碍分类最轻意最轻意识障碍识障碍最重，分浅昏迷、最重，分浅昏迷、深昏迷深昏迷浅、深昏迷的临床表现浅、深昏迷的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺激外界刺激 对周围事物及声光刺激均无反应，对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌各种刺激均无反应，全身肌肉松弛肉松弛深浅反射深浅反射 各种反射均存在各种
13、反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体征生命体征 一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留瞳孔瞳孔对光反应灵敏，在自然对光反应灵敏，在自然光线下直径光线下直径2mm5mm2mm5mm，平均为，平均为3mm4mm3mm4mm两侧对称、相等、边缘两侧对称、相等、边缘整齐整齐正常人瞳孔呈圆形正常人瞳孔呈圆形应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大瞳孔直径瞳孔直径 5mm 5mm，称瞳孔散大，称瞳孔散大常见于颅脑损伤、药物中毒常见于颅脑损伤、药物中毒 及濒死状态及濒死状态 双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小瞳孔直径瞳孔直径 2mm 2mm，称瞳孔缩小，称瞳孔缩小常见于有机磷农药中毒、常见于有机磷农药中毒、 吗啡等药物中毒等吗啡等药物中毒等两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等: :两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者
