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1、外科病史采集及查体问诊的内容o（共40分钟）o1一般项目 3分钟o2主诉 主要症状、体征及持续时间。 5分钟 问诊的内容o3现病史 10分钟o（1）起病情况与患病时间；o（2）主要症状的特点、发展及演变，o（3）病因与诱因；o（4）病情的发展及演变；o（5）伴随症状的特点、发展及演变；o（6）具有重要鉴别诊断意义的阴性症状；o（7）诊治经过；o (8）病程中的一般情况问诊的内容o4既往史 5分钟o5系统回顾 6分钟o（1）呼吸系统： o（2）循环系统：o（3）消化系统： o（4）泌尿生殖系统o（5）造血系统o（6）内分泌及代谢o（7）神经系统o（8）肌肉与骨关节系统问诊的内容o6个人史 3分钟
2、o7婚姻史 3分钟o8月经史和生育史。 3分钟o9家族史 病史采集的重要性病史采集的重要性通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。问诊的内容问诊的内容: :一般项目一般项目o姓名姓名籍贯籍贯o性别性别入院日期入院日期o年龄年龄病史采集日期病史采集日期o婚姻婚姻病史陈述人及可靠性病史陈述人及可靠性o民族民族现住址现住址o职业职业工作单位工作单位问诊的内容问诊的内容: :主诉主诉o为患者感受最
3、主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间本次就诊最主要的原因及其持续时间。o主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明该症状及体主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明该症状及体征自发生到就诊的时间。征自发生到就诊的时间。o如：咽痛，高热天。如：咽痛，高热天。畏寒、发热、咳嗽天，加重伴右胸痛天。畏寒、发热、咳嗽天，加重伴右胸痛天。问诊的内容问诊的内容: :现病史现病史o起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间o主要症状的特点主要症状的特点o病因与诱因病因与诱因o病情的发展与演变病情的发展与演变o伴随症状伴随症
4、状o诊治经过诊治经过o病程中的一般情况病程中的一般情况问诊的内容问诊的内容: :既往史既往史o包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，（包括传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。问诊的内容问诊的内容: :系统回顾系统回顾o呼吸系统呼吸系统o循环系统循环系统o消化系统消化系统o泌尿系统泌尿系统o造血系统造血系统o内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢o神经精神系统神经精神系统o肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统问诊的内容问诊的内容: :个人史个人史o社会
5、经历社会经历o职业及工作条件职业及工作条件o习惯与嗜好习惯与嗜好o冶游史冶游史问诊的内容问诊的内容: :婚姻史婚姻史 o未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。问诊的内容问诊的内容: :月经史和生育史月经史和生育史o行经期（天）行经期（天）o初潮年龄末次月经时间（）或绝经年龄初潮年龄末次月经时间（）或绝经年龄o月经周期（天）月经周期（天）o妊娠与生育次数妊娠与生育次数问诊的内容问诊的内容: :家族史家族史o询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无
6、与遗传有关的疾病。疾病，有无与遗传有关的疾病。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧o自始至终体现鉴别诊断这一关键环节自始至终体现鉴别诊断这一关键环节o以时间顺序为主线以时间顺序为主线o恰当使用不同类型的提问恰当使用不同类型的提问o避免医学术语避免医学术语o注意礼节注意礼节普外科问诊的方法普外科问诊的方法急性胆囊炎急性胆囊炎问诊内容o主要症状：主要症状：突发右上腹阵发性绞痛o本次发病时间本次发病时间, ,持续时间：持续时间：持续疼痛并阵发性加剧o习惯发作时间：习惯发作时间：常在饱餐、进油质食物后或夜间o伴随症状伴随症状：疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部、轻度发热，或明显高热、黄疸o本次发作治疗情况：
7、本次发作治疗情况：有无用抗菌素、解痉药等o过去史：过去史：本病第一次发病时间,有无胆囊病史,病情进展情况：近年来尤其近1年来发作情况上消化道穿孔问诊内容o主要症状：突然上腹部刀割样疼痛o诱因：晚餐聚餐o进展：突然上腹部刀割样疼痛，迅速向全腹扩散o程度：疼痛剧烈，难以忍受o 伴随症状：面色苍白，出冷汗、恶心，呕吐o加重因素：运动腹部o有意义的阴性症状：疼痛无放射到腰背部、无发热，无腹泻o过去史：有10多年溃疡病史o家族史：家这无相类似病症肠梗阻问诊内容o主要症状：腹痛，腹胀，呕吐，便闭o持续时间：绞痛半小时后缓解10分钟o进展：阵发性绞痛渐加剧o程度：绞痛难忍，无法进食o伴随症状：发热T 38、
8、口干o治疗：昨晚急诊，静脉点滴，无效o加重因素：进食后腹痛腹胀加重o有意义的阴性症状：起病前大便正常、无黏液脓血便o过去史：同年因急性阑尾炎行阑尾切除术胃癌问诊内容o 主要症状：剑突下隐痛，加重并消瘦主要症状：剑突下隐痛，加重并消瘦o病因：不清楚病因：不清楚o进展：开始为饭后隐痛，近来疼痛渐加重，失规律进展：开始为饭后隐痛，近来疼痛渐加重，失规律o程度：疼痛较严重，难忍程度：疼痛较严重，难忍o伴随症状：恶心、呕吐、纳差，疲倦，乏力、体重下降约伴随症状：恶心、呕吐、纳差，疲倦，乏力、体重下降约5Kgo治疗：服用制酸药疼痛能缓解，但短期内症状反复发作治疗：服用制酸药疼痛能缓解，但短期内症状反复发作
9、o加重因素：进食刺激性食物加重因素：进食刺激性食物o有意义的阴性症状：无呕吐宿食、无腹泻，无排黏液血便有意义的阴性症状：无呕吐宿食、无腹泻，无排黏液血便o过去史：有过去史：有20多年的胃溃疡病史，家族史：其祖父死于胃癌多年的胃溃疡病史，家族史：其祖父死于胃癌普外科专科检查普外科专科检查 o 1甲状腺：甲状腺有无肿大，如肿大应甲状腺：甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节、描述其形态、大小、硬度，有无结节、震颤、压痛、杂音等。震颤、压痛、杂音等。o2乳腺：乳房情况（乳头位置，乳房大乳腺：乳房情况（乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样
10、外观、压痛、肿块等）。压痛、肿块等）。o3淋巴结淋巴结全身或局部表浅淋巴结有无全身或局部表浅淋巴结有无肿大：大小、数目、硬度、有无压痛及活肿大：大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。普外科专科检查普外科专科检查 o 1腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。情况。o2触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形
11、态、其程度，反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度硬度，触痛、活动度o3叩诊：肝、脾浊音界，肝、脾区有无叩击痛。移叩诊：肝、脾浊音界，肝、脾区有无叩击痛。移动性浊音。动性浊音。o4.听诊：肠蠕动音（音质与频率），胃区振水声，有听诊：肠蠕动音（音质与频率），胃区振水声，有无血管杂音。无血管杂音。普外科专科检查普外科专科检查 o肛门检查：有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣肛门检查：有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。o肝脏：肝脏：可否触及、硬度，有无压痛，肝肿大时注可否触及、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无
12、搏动、表面有无结节。意有无搏动、表面有无结节。o胆囊可否触及，大小，有无压痛。胆囊可否触及，大小，有无压痛。o脾脏可否触及脾脏可否触及泌尿外科问诊泌尿外科问诊泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状 o 1排尿异常排尿异常尿次增加尿次增加排尿困难排尿困难排尿疼痛排尿疼痛尿急、尿急、尿失禁尿失禁o2尿量异常尿量异常o3尿成分异常：血尿尿成分异常：血尿尿混浊尿混浊尿石尿石o4、疼痛、疼痛注意部位、程度、性质，牵涉性及放射痛注意部位、程度、性质，牵涉性及放射痛o5肿物肿物发现的时间、部位、性质发现的时间、部位、性质o6肾功能不全征象肾功能不全征象如尿少、尿闭、贫血等。如尿少、尿闭、贫血等。o7高血压症高血
13、压症o8肾上腺皮质功能亢进症的异常表现肾上腺皮质功能亢进症的异常表现o10畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。记录。泌尿外科专科体查泌尿外科专科体查o1肾区检查：（肾区检查：（1）视诊）视诊是否膨隆，有无肿物是否膨隆，有无肿物（2）触诊）触诊有无压痛，肾脏能否触及有无压痛，肾脏能否触及（3）叩诊肋脊角有无叩击痛。）叩诊肋脊角有无叩击痛。（4）听诊）听诊剑突下有无血管杂音剑突下有无血管杂音o2输尿管区检查输尿管区检查沿输尿管区有无肿物、压痛
14、。沿输尿管区有无肿物、压痛。o3膀胱区检查：膀胱区检查：（1）视诊）视诊下腹部有无肿物下腹部有无肿物（2）触诊）触诊耻骨上区有无压痛。耻骨上区有无压痛。（3）叩诊是否为实音。）叩诊是否为实音。o4外生殖器检查：阴毛、阴茎、尿道外口、阴囊内容物检查：两外生殖器检查：阴毛、阴茎、尿道外口、阴囊内容物检查：两侧阴囊、附睾、精索及输精管、腹股沟，会阴部。侧阴囊、附睾、精索及输精管、腹股沟，会阴部。o5前列腺及精囊检查前列腺及精囊检查：作直肠指诊。注意前列腺大小、硬度，：作直肠指诊。注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节或肿块有无压痛、结节或肿块骨外科问诊骨外科问诊 o1.起病起病起病时日、缓急，有何诱因
15、及其经过情况。起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。o2.外伤史：外伤史：受伤时间、原因、场所及详细经过，受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。有无伤口。o3.症状症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。骨外科体查骨外科体查 o1.视诊视诊患肢有无旋转、成角、内翻、外翻等畸形。患肢有无旋转、成角、内翻、外翻等畸形。o2.触诊触诊压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉或异常感觉o3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。o4.听诊听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。o5.测量：（测量：（1）肢体长度（）肢体长度（2）肢体周径）肢体周径o6.神经系统检查：感觉、肌力神经系统检查：感觉、肌力o各关节特殊检查各关节特殊检查o直腿抬高试验、直腿抬高试验、浮髌试验、浮髌试验、Dugas征、肘后三角征、肘后三角Thanks a Thanks a lot lot
