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1、剖宫产娩胎儿技巧剖宫产娩胎儿技巧1娩出胎儿是剖娩出胎儿是剖宫产术中最重要的步中最重要的步骤，顺利的将胎利的将胎儿娩出是剖儿娩出是剖宫产成功的关成功的关键，剖，剖宫产取出健康无取出健康无损伤的活的活婴是剖是剖宫产的目的，因此，的目的，因此，术中胎儿娩出困中胎儿娩出困难是是产科医生科医生所努力避免的，但所努力避免的，但术中中难免会遇到，免会遇到，现将将对剖剖宫产术中胎中胎儿娩出困儿娩出困难的影响因素及的影响因素及处理，以及理，以及经验总结出的胎儿娩出的胎儿娩出技巧和同仁出技巧和同仁们一起探一起探讨。2娩儿娩出困难对母儿的影响娩儿娩出困难对母儿的影响1.对胎儿胎儿新生儿窒息原因可能有以下几点：首先子
2、新生儿窒息原因可能有以下几点：首先子宫切开后外界切开后外界空气及空气及术者娩胎儿者娩胎儿对胎儿的刺激可引起胎儿被胎儿的刺激可引起胎儿被动呼吸，呼吸，时间越越长，吸入羊水越多，大量羊水吸入呼吸道可致吸入性肺炎；，吸入羊水越多，大量羊水吸入呼吸道可致吸入性肺炎；其次反复取胎儿，操作其次反复取胎儿，操作时间延延长可可压迫母体腹主迫母体腹主动脉、下腔脉、下腔静脉，减少子静脉，减少子宫胎胎盘血液灌注，血液灌注，导致新生儿窒息；此外胎致新生儿窒息；此外胎头反复反复挤压易易发生低氧和高碳酸血症，使新生儿生低氧和高碳酸血症，使新生儿Apgar评分降分降低。低。32.对产妇：可能可能发生子生子宫切口撕裂，切口撕
3、裂，纵向性撕裂可能造成向性撕裂可能造成阔韧带撕撕裂，出裂，出现严重出血，形成血重出血，形成血肿，止血不易，止血不易，严重者膀胱撕裂，重者膀胱撕裂，甚至甚至损伤输尿管；子尿管；子宫切口撕裂，可致切口切口撕裂，可致切口缝合困合困难，且影，且影响子响子宫切口愈合，出切口愈合，出现晚期晚期产后出血；手后出血；手术时间延延长均增加均增加产褥病率的褥病率的发生率。生率。 4因此采取适当的措施及因此采取适当的措施及时娩出胎儿，可降低剖娩出胎儿，可降低剖宫产儿的儿的窒息率和死亡率，同窒息率和死亡率，同时可降低可降低产妇的的术后病率及出血量，减后病率及出血量，减轻产妇的的损伤。5一、头位一、头位6选择适当的子适
4、当的子宫切口，一般切口，一般选取膀胱返折腹膜向下取膀胱返折腹膜向下1-2cm，切开子切开子宫见胎胎头枕骨枕骨结节或胎耳或胎耳为最佳位置，胎最佳位置，胎头以枕横位娩出以枕横位娩出为易，反而正枕前位不易娩出。易，反而正枕前位不易娩出。术者右手沿胎者右手沿胎头与子与子宫切口下切口下缘之之间伸入达胎伸入达胎头下方，以胎下方，以胎头耳后枕骨耳后枕骨为支撑点，将胎支撑点，将胎头向子向子宫切口切口处撬起，助手右手固定撬起，助手右手固定宫底并持底并持续向下推向下推压，同，同时左手将横左手将横切口上切口上缘向上向上牵起，以起，以扩大子大子宫切口周径，减少娩出的阻力。切口周径，减少娩出的阻力。7 在剖在剖宫产术中
5、娩中娩头困困难的有关因素主要有麻醉效果差、胎的有关因素主要有麻醉效果差、胎头深陷、胎深陷、胎头高浮、胎儿高浮、胎儿过大、大、还与孕与孕妇体重体重过大、腹壁脂肪大、腹壁脂肪过厚、腹壁切口小、厚、腹壁切口小、术者与助手不能者与助手不能协调配合等情况有关。配合等情况有关。术时应尽量避免胎儿娩出困尽量避免胎儿娩出困难的的发生，无生，无论何种原因致取何种原因致取头困困难，都都应根据具体情况，以最快的速度和最安全的方法娩出胎根据具体情况，以最快的速度和最安全的方法娩出胎头。81 1、麻醉效果差麻醉效果差麻醉是剖麻醉是剖宫产术的一个重要的一个重要环节。当麻醉效果。当麻醉效果较差，肌差，肌肉松弛差肉松弛差时需
6、需调整麻醉，必要整麻醉，必要时延延长切口，使之切口，使之够大。大。92 2、胎头深嵌、胎头深嵌胎胎头深陷骨盆往往是因深陷骨盆往往是因为经过一定一定时间试产后所致，后所致，多数是由于多数是由于产程中程中宫口已口已经扩张5cm以上，以上，头先露先露时颅骨的骨的最低点已下降到坐骨棘水平以下。最低点已下降到坐骨棘水平以下。10可采取以下方法处理：可采取以下方法处理：.注意子注意子宫宫切口不能太低，此切口不能太低，此时时切口下往往已切口下往往已见见胎儿胎儿颈颈部部，甚，甚者肩膀，一般者肩膀，一般选取膀胱返折腹膜向下取膀胱返折腹膜向下1-2cm。.上推胎肩法：此法适用于深陷的胎上推胎肩法：此法适用于深陷的
7、胎头与骨盆之与骨盆之间难以容下以容下术者四指者四指时。术者先用双手示指和中指分置左右胎肩，以持者先用双手示指和中指分置左右胎肩，以持续斜向上的力量上拉胎肩，使胎斜向上的力量上拉胎肩，使胎头从盆腔脱出至切口水平，再从盆腔脱出至切口水平，再娩出胎娩出胎头，同，同样持持续用力的用力的时间也可以达也可以达1分分钟以上，胎儿以上，胎儿多会在多会在宫缩间隙期向上松隙期向上松动，接着手指越，接着手指越过胎先露的最低点，胎先露的最低点，呈呈钩状，将胎状，将胎头向向宫底方向底方向缓慢上移，待移到子慢上移，待移到子宫切口下切口下时轻轻一撬，即可完成胎儿的娩出。一撬，即可完成胎儿的娩出。11.阴道内上推胎阴道内上推
8、胎头法：法：术前外阴阴道消毒，在切开子前外阴阴道消毒，在切开子宫前，台前，台下助手下助手应做好上推胎做好上推胎头的准的准备，切开子，切开子宫后，不要急于吸后，不要急于吸净羊水，台下助手用手指持羊水，台下助手用手指持续向上用力推向上用力推动胎胎头，胎，胎头松松动后后再由台上娩出胎儿。再由台上娩出胎儿。12切忌：切忌： 将子将子宫切口开的很低，然后手背靠在手切口开的很低，然后手背靠在手术切口下切口下缘，以它，以它为支点，撬出胎支点，撬出胎头，那，那样多半会多半会造成切口的撕裂，同造成切口的撕裂，同时由于子由于子宫切口位置低，容易切口位置低，容易合并膀胱合并膀胱损伤及下段收及下段收缩不良，不良，导致
9、致产后大出血。后大出血。133. 3. 胎头高浮胎头高浮胎胎头高浮者多没高浮者多没经过阴道阴道试产，胎，胎头没有没有变形，加形，加之子之子宫下段形成下段形成较差，差，给取取头带来一定的困来一定的困难。14可采取以下方法处理：可采取以下方法处理：对此此类患者，子患者，子宫切口相切口相对要大，切口位置也相要大，切口位置也相应要高一点。要高一点。切开子切开子宫破膜后不要急于娩破膜后不要急于娩头，先，先让助手下助手下压并固定好并固定好宫底，底，尤其注意在吸尽羊水、手入尤其注意在吸尽羊水、手入宫腔取腔取头前一定不要松开前一定不要松开宫底，底，然后然后术者再取者再取头，注意在向上用力，注意在向上用力时不能
10、不能过大大过猛，防止将猛，防止将胎胎头推向子推向子宫切口的上方，使胎先露没有支点，更加切口的上方，使胎先露没有支点，更加难以取以取出，甚至出，甚至变为横位，所以，助手在下横位，所以，助手在下压宫底的同底的同时，还要注要注意将胎意将胎头保持保持纵产式。式。术者可用手指者可用手指钩住胎儿下住胎儿下颌角向子角向子宫切口方向切口方向牵拉，适当拉，适当调整胎整胎头位置，枕横位最佳，必要位置，枕横位最佳，必要时可可用双叶用双叶产钳协助娩助娩头。15压肠板使用技巧：板使用技巧：将将压肠板中下段朝上弯成浅弧状，以板中下段朝上弯成浅弧状，以腹壁切口下腹壁切口下缘作作为支点，将弯成弧状的支点，将弯成弧状的压肠板沿
11、板沿术者掌者掌心放入与子心放入与子宫后壁之后壁之间，使，使压肠板成板成为胎胎头的滑板与的滑板与翘板，板，术者右手下者右手下压压肠板柄端板柄端翘起娩起娩头，使胎，使胎头仰伸，仰伸，助手推助手推压宫底，使胎底，使胎头顺着着压肠板板缓缓滑出即胎滑出即胎头娩出。娩出。16二、臀位二、臀位1.单臀先露：单臀先露：17.勾出法勾出法： 术者一手者一手顺胎背胎背进入入宫腔腔，到达胎臀的下后到达胎臀的下后方方，食指或中指的指端勾住胎儿屈曲的后腹股沟部食指或中指的指端勾住胎儿屈曲的后腹股沟部，另一手的食指或中指伸入另一手的食指或中指伸入宫腔，指端勾住胎儿屈曲腔，指端勾住胎儿屈曲的前腹股沟部，双手徐徐向子的前腹股
12、沟部，双手徐徐向子宫切口方向切口方向牵拉直至拉直至臀部娩出。臀部娩出。 18勾出法：勾出法：19.撬起法撬起法： 术者一手者一手顺胎背胎背侧进入入宫腔腔，到达胎臀的下到达胎臀的下后方后方，然后向子然后向子宫切口切口处上撬上撬，撬起的同撬起的同时另一手另一手持持续向下推向下推压子子宫底底（或由助手向下持或由助手向下持续推推压子子宫底底）助胎臀自子助胎臀自子宫切口娩出切口娩出 202.混合臀先露混合臀先露21提足法：提足法：术者一手进入宫腔夹持胎儿双足（中指放在两术者一手进入宫腔夹持胎儿双足（中指放在两足之间，食指和无名指分别放在两足外侧），顺着足之间，食指和无名指分别放在两足外侧），顺着水平略向
13、上的方向轻轻牵拉胎足，当胎儿臀部露出水平略向上的方向轻轻牵拉胎足，当胎儿臀部露出子宫切口后按分娩机制娩出胎儿子宫切口后按分娩机制娩出胎儿22注意：注意：勾臀法提拉胎儿腹股沟娩臀勾臀法提拉胎儿腹股沟娩臀过程注意不要粗爆勾大程注意不要粗爆勾大腿，也不能腿，也不能过度旋度旋转下肢，否下肢，否则可可导致胎儿股骨骨折。致胎儿股骨骨折。提足法娩胎足提足法娩胎足时不要助手按不要助手按压子子宫底，因此底，因此举有可有可能能导致子致子宫屈曲，胎儿下肢与子屈曲，胎儿下肢与子宫切口有切口有压力支点，造力支点，造成骨折。成骨折。233.臀位临产后臀位临产后当先露的胎足当先露的胎足进入阴道入阴道时：帮助胎儿屈膝和曲帮助
14、胎儿屈膝和曲髋，轻巧地把胎儿提出盆腔（食指置巧地把胎儿提出盆腔（食指置于胎儿于胎儿腘窝，拇指置于胎儿股骨下段的前方，二指捏，拇指置于胎儿股骨下段的前方，二指捏紧协助）助）24臀位在臀位在牵引引过程中程中应旋旋转成骶前位用成骶前位用纱垫包裹宝宝的身包裹宝宝的身体，娩出胎体，以洗体，娩出胎体，以洗脸式先后娩出肩及上肢，式先后娩出肩及上肢，术者将胎者将胎体体骑跨在右前臂上跨在右前臂上,同同时右手中指伸入胎儿口中右手中指伸入胎儿口中,上上顶上腭上腭,示指及无名指附于两示指及无名指附于两侧上上颌骨骨;先向上先向上牵拉拉,同同时助手在助手在子子宫底施以适当底施以适当压力力,使胎儿保持俯屈。当胎儿枕部抵于使
15、胎儿保持俯屈。当胎儿枕部抵于子子宫切口上切口上缘时,逐逐渐将胎体上将胎体上举,以枕部以枕部为支点支点,使胎儿使胎儿下下颌、口、鼻、眼、口、鼻、眼、额相相继娩出。从胎儿娩出。从胎儿脐部娩出到胎部娩出到胎头娩出娩出时间应严格控制在格控制在2min以内。以内。25三、横位三、横位26横位是最不利的胎横位是最不利的胎产式。式。术者需先手入者需先手入宫腔探腔探查胎胎头与与胎臀的位置，迅速胎臀的位置，迅速评估取估取头还是取足。如果胎是取足。如果胎头距离子距离子宫切口近，可以用左手在腹壁切口近，可以用左手在腹壁协助，小心的将胎儿助，小心的将胎儿转为头位，然后托位，然后托头娩出。如果胎娩出。如果胎头较高取高取
16、头困困难，就抓胎，就抓胎足，做臀位足，做臀位牵引娩出，注意关引娩出，注意关节的方向，的方向，动作要作要轻柔，柔，不能不能强拉。如果胎儿上肢已拉。如果胎儿上肢已进入阴道，入阴道，应先摸清胎手的先摸清胎手的方向和胎方向和胎头的位置，的位置，顺着胎着胎头向向宫底上推，先将上肢从底上推，先将上肢从阴道里取出来，注意肩、肘关阴道里取出来，注意肩、肘关节的屈曲方向。然后的屈曲方向。然后继续上推胎上推胎头，使胎，使胎头向向宫底移底移动，胎臀自然就下降到子，胎臀自然就下降到子宫切口，以臀切口，以臀牵引娩出胎儿。引娩出胎儿。术中既要注意不要中既要注意不要损伤胎儿，胎儿，还要尽量不使子要尽量不使子宫切口延裂，尤其在行倒切口延裂，尤其在行倒转胎儿的胎儿的过程程中，切忌使用蛮力。中，切忌使用蛮力。27横切口切口方向与腹直肌垂直，使空横切口切口方向与腹直肌垂直，使空间相相应缩小，切口小，切口上半部上半部压迫子迫子宫及胎儿，及胎儿，导致娩胎儿困致娩胎儿困难。术前前应充分充分估估计胎儿方位、大小，胎儿方位、大小，选择适当的切口！适当的切口！2829
