超声诊断学-第五节心脏H-5心肌和心包疾病课件

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1、第五节 心肌和心包疾病 【教学目的与要求】（一）掌 握1、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心包积液、缩窄性心包炎的超声诊断；（二）熟 悉1、限制型心肌病的超声诊断；2、心肌病、缩窄性心包炎的超声鉴别诊断；3、心肌病、心包疾病的超声检查方法；（三）了 解1、超声诊断在心肌和心包疾病中的临床价值；第五节 心肌和心包疾病 一、心 肌 病 心心肌肌病病是是指指除除风风湿湿性性心心脏脏病病、冠冠心心病病、高高血血压压性性心心脏脏病病、肺肺心心病病和和先先天天性性心心脏脏病病等等以以外外的的主主要要以以心心肌肌病病变变为为主主要要表表现现的的一一组组疾疾病病。按按照照病病因因学学分分类类，心心肌肌病病可可分分

2、为为原原发发性性和和继继发发性性两两种种；原原发发性性心心肌肌病病又又可可分为肥厚型、扩张型、限制型三种。分为肥厚型、扩张型、限制型三种。（一）扩张型心肌病 【超声检查】 1、 检查方法 ：超声心动图检查时，常选用左室长轴观、四腔观、五腔观，观察房室大小，瓣膜的开放及关闭功能，室壁活动幅度。利用多普勒技术测定瓣口血流速度及有无反流信号。 2、声像图表现 1）切面超声心动图 各房室腔径增大，以左室、左房为主，左室明显增大，形似球样。室间隔因左室扩大而向右室膨出，乳头肌向上向后移位，二尖瓣前后叶被牵拉向后贴近左室后壁，远离室间隔，因此左室及左室流出道扩大。 四个瓣膜开放幅度均减低，开放时间缩短，以

3、二尖瓣为著。二尖瓣口短轴观示二尖瓣开口变小，与扩大的左室相对应，形成大心腔小瓣口的特征性改变。 室间隔与左室后壁厚度正常，晚期可稍增厚，但与明显扩大的左室相比相对变薄。室壁运动幅度普遍减小。 少见病例心室腔内可见附壁血栓。 扩张型心肌病（2）M型超声心动图 心室内径扩大。 主动脉主波幅度减低，瓣口开放幅度变小。二尖瓣口开放幅度小，类似“钻石”样改变的波型曲线。E峰距室间隔的距离明显增大，大于15mm。 室间隔及室壁活动幅度普遍减低，但未见节段性室壁运动异常，室间隔收缩期增厚率小于30。 （3）多普勒超声心动图 因心功能减退，各瓣口血流速度减慢，心腔内血流显色暗淡。左、右心房内可出现多色斑点的二

4、尖瓣和三尖瓣反流束。左、右心室流出道内亦可见主动脉瓣或肺动脉瓣反流束。由于肺动脉高压，肺动脉的血流频谱曲线加速肢上升加快，近于三角形。另外也可记录到二尖瓣及三尖瓣收缩期反流信号。连续多普勒可记录到二尖瓣及三尖瓣反流的高速血流频谱曲线。 【诊断要点与鉴别诊断】 l l、 诊断要点诊断要点 1 1）全心扩大全心扩大，以左心为主，呈球样改变。，以左心为主，呈球样改变。 2 2）各各瓣瓣口口开开放放幅幅度度变变小小，二二尖尖瓣瓣口口与与左左室室形形成成“大大心心腔腔小小瓣瓣口口”的的特特征征。M M型型超超声声心心动动图图示示二二尖瓣尖瓣E E峰与室间隔距离增大。峰与室间隔距离增大。 3 3）室室间间

5、隔隔、左左室室后后壁壁与与明明显显扩扩大大的的左左室室相相比比相对变薄相对变薄，运动幅度普遍减小运动幅度普遍减小。 4 4）多多普普勒勒检检查查时时，各各瓣瓣口口血血流流速速度度减减慢慢，二二尖瓣和主动脉瓣常可记录到反流信号。尖瓣和主动脉瓣常可记录到反流信号。 2、鉴别诊断 冠心病合并心衰 冠心病时左心室也可增大，但一般不呈球形改变，可见节段性运动异常，二尖瓣后移不明显。 【临床价值】 扩张型心肌病缺乏特异性临床诊断方法，一般需排除其他心脏疾病而作出诊断。超声心动图可排除心包积液、瓣膜病等，可为本病提供诊断依据，但应注意与冠心病相鉴别。（二）肥厚型心肌病 肥厚型心肌病是以心室肌明显非对称肥厚，

6、心室腔变小为特征，伴左室高动力性收缩和左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病变的原因不明心肌病。 【超声检查】 1、检查方法 切面超声心动图主要检查左室长轴观、二尖瓣水平及乳头肌水平短轴观、四腔观，观察室壁增厚的部位和厚度，二尖瓣的活动。M型超声心动图检查时，应注意左室流出道的宽度以及二尖瓣前叶CD段收缩期有无前向运动（SAM）。多普勒超声心动图探测左室流出道内是否存在射流及左室内反流束，并记录最大射流及反流速度。 2、声像图表现 1）切面超声心动图 非对称性心肌肥厚是肥厚型心肌病的主要特征。正常情况下，室间隔和左室后壁厚度基本一致，一般小于12mm。两者厚度之比平均为1.030.06。而

7、肥厚型心肌病，其比值大于1.3。关于肥厚型心肌病室间隔增厚的标准尚不一致，一般认为室间隔厚度以大于15mm为宜。肥厚型心肌病室间隔显著肥厚，左室流出道狭窄，收缩期二尖瓣前叶向室间隔凸起。 Maron等把二尖瓣和乳头肌作横断面，分成五个部位，室间隔分为前部室间隔和后部室间隔二部分，左室壁分为前壁、侧壁和后壁三个部分，并根据肥厚型心肌病心肌肥厚的部位不同分为四型： I型：前部室间隔明显增厚，二尖瓣水平前部室间隔增厚更为多见，但也累及乳头肌水平以下的前部室间隔，而后部室间隔多数在正常范围，此型占肥厚型心肌病的14。 型：前部室间隔和后部室间隔均增厚，左室游离壁一般不受影响，此型占肥厚性心肌病的18。

8、 型：全部心室壁均增厚，但室间隔和左室后壁则更明显，此型占肥厚型心肌病的48。 型：主要在乳头肌以下室间隔和左室前、侧壁增厚。此型占肥厚性心肌病的20。心尖肥厚型：主要于心室壁下13明显肥厚，流出道无阻塞，二尖瓣无异常运动。心尖部心腔狭小，严重者心尖部心腔闭塞。 左室流出道狭窄，正常人左室流出道的宽度为2035mm，肥厚型梗阻型心肌病，由于增厚的室间隔凸向左室流出道以及二尖瓣前叶收缩期前向运动。常使左室流出道狭窄，一般小于20mm。 二尖瓣前叶收缩期前向运动与室间隔完全接触者为完全梗阻，不完全接触者为不完全梗阻，由于收缩期二尖瓣前叶前移，可显示二尖瓣关闭不全的直接征象。 （2）M型超声心动图

9、收缩期二尖瓣前叶CD段可以看到向前运动（SAM），与室间隔相贴近，完全梗阻型心肌病难以测出左室流出道宽度。SAM现象无特异性，凡左室流出道血流增快时即可出现，如主动脉瓣关闭不全，原发孔型房间隔缺损等。 室间隔非对称性肥厚；左窒流出道狭窄20mm20mm；二尖瓣前叶收缩期前向运动(SAM; (SAM; systolic systolic anterior anterior motion);motion); 因室间隔增厚，左室流出道变窄，常使E峰与室间隔相撞。由于左室顺应性降低，左室充盈受限，因而向后漂浮二尖瓣的力量减低，EF下降速度明显减慢。 主动脉瓣运动异常 收缩中期瓣膜提前半关闭，收缩晚期再

10、开放，于收缩末期再关闭。另外，收缩期左室流出道血流速度很快，常冲击主动脉瓣，引起主动脉瓣的扑动。 室间隔收缩速度及幅度明显降低，收缩速度平均为（12.500.98）mmS，室间隔收缩幅度平均为（3.75O.25）mm，而正常组收缩速度平均为（21.942.06）mm/s，幅度为 8.7mm。 （3）多普勒超声心动图： 彩色多普勒血流显像：可直接显示左室流出道的收缩期射流束，射流束向主动脉瓣口延伸。因收缩早期左室流出道血流速度较高，射流束一般为红色，在收缩中期，由于二尖瓣前叶前向运动，左室流出道变窄，流速显著增高，在左室流出道狭窄之上和主动脉瓣之下，可以见到红蓝镶嵌的涡流区。另外，左房内可见起自

11、二尖瓣口的收缩期的反流束。 脉冲多普勒检查：左室流出道内出现收缩期射流信号。流速较高，通常记录到双向充填的血流频谱曲线。射流信号通常起自二尖瓣的瓣尖水平，但也可出现于二尖瓣乳头肌与腱索交界处的水平。在室间隔基底部显著肥厚时，射流束可起始于左室流出道。主动脉血流频谱曲线成“尖峰圆顶状”的双峰状，第二峰明显小于第一峰。 连续多普勒检查：在左室流出道狭窄时，其特征性改变为射流频谱曲线呈单峰匕首状，占据收缩期。流速在收缩早期迅速上升后突然减慢，然后迅速上升，收缩晚期达峰值，其后迅速下降。窗口明显充填，在心尖部探测，射流频谱曲线是负向。收缩早期流速一般为2m/s左右，峰值流速多数超过4m/s。 【诊断要

12、点与鉴别诊断 】 1 诊断要点 （1)室间隔增厚，室壁也可增厚，厚度 15mm，多数呈非对称性局部心肌增厚。梗阻型心肌病，左室流出道变窄，二尖瓣前叶有SAM。 （2）主动脉瓣可见收缩期扑动和收缩中期半关闭现象。 （3）多普勒超声检查左室流出道可见射流，在SAM近主动脉瓣侧有湍流(梗阻型)。 （4）无其他导致左室壁肥厚的心脏疾病存在。 2、鉴别诊断 主要和高血压病、主动脉瓣狭窄所引起的室壁增厚相区别。肥厚型心肌病多为室间隔增厚为主的非对称性增厚，室间隔厚度多大于15mm。而高血压和主动脉瓣口狭窄，室间隔多小于15mm，左室后壁也增厚。利用多普勒记录的射流频谱曲线亦具不同，切面超声心动图显示局部狭

13、窄的部位，可资鉴别。 【临床价值】 超声心动图对肥厚型心肌病有决定性的诊断价值，不仅可根据切面超声心动图确定室壁的增厚部位和增厚程度，而且也可根据多普勒估测血流动力学的改变情况。Doi等报告，如室间隔和左室后壁厚度比1.3作为标准，诊断敏感性为91，特异性为56；如比值1.5作标准，则敏感性为90，特异性为94，多普勒超声测定的血流动力学改变有助于治疗方案的选择及疗效的判断。（三）限制型心肌病 限制型心肌病比较少见，约占心肌病限制型心肌病比较少见，约占心肌病的的3 3，其主要病理改变是，其主要病理改变是心内膜心内膜- -心肌的广心肌的广泛纤维化泛纤维化，心腔可由纤维化和血栓形成而部，心腔可由纤

14、维化和血栓形成而部分闭塞。心室腔中流入道为增生的纤维组织分闭塞。心室腔中流入道为增生的纤维组织限制心室充盈，导致心室舒张功能的障碍。限制心室充盈，导致心室舒张功能的障碍。回心血流发生障碍，类似缩窄性心包炎改变。回心血流发生障碍，类似缩窄性心包炎改变。 【超声检查】 1 检查方法 切面超声心动图主要检查左室长轴观、心尖四腔观，注意心内膜有无增厚，并注意心包改变，以便和缩窄性心包炎相鉴别。用多普勒超声检查各瓣口血流速度。 2 2 声像图表现声像图表现 （1 1）切切面面超超声声心心动动图图可可见见心心内内膜膜呈呈弥弥漫漫性性增增厚厚，在心室内膜表面显示致密的回声带，反射增高。在心室内膜表面显示致密

15、的回声带，反射增高。 （2 2）心心尖尖部部心心腔腔多多闭闭塞塞，整整个个心心腔腔长长径径缩缩短短，而而短短轴轴相相对对延延长长的的特特异异畸畸形形。左左、右右心心房房多多数数增增大大，下腔静脉和肝静脉增宽下腔静脉和肝静脉增宽。 （3 3）室室间间隔隔和和室室壁壁活活动动幅幅度度明明显显变变小小，收收缩缩期期增增厚厚率率小小于于3030。舒舒张张末末期期左左室室内内径径明明显显变变小小，舒舒张末期容量明显减低。张末期容量明显减低。 （4 4）射血分数及短轴缩短率明显减小。射血分数及短轴缩短率明显减小。 （5）多普勒检查：二尖瓣血流和三尖瓣血流的舒张早期最大流速均可高于正常。，限制型心肌病的肺动

16、脉收缩压通常超过 6.67kPa（50mmHg），而缩窄性心包炎的肺动脉收缩压通常小于 6.67kPa（50mmHg）。 【诊断和鉴别诊断】 1 诊断 根据室间隔和左室后壁均匀增厚，心内膜呈弥漫性增厚，反射增强，活动幅度变小，左室舒张末期内径变小可作出诊断。 2 鉴别诊断 主要与缩窄性心包炎相鉴别，后者主要是心包脏层及壁层增厚，而本病主要是心肌心内膜层增厚。 【临床价值】 超声诊断本病有一定价值，能够观察心内膜的变化情况，有利于和缩窄性心包炎相鉴别，有助于临床诊断。心导管检查和心内膜活检具有重要的诊断价值。目前限制型心肌病临床上缺乏一种特异性的诊断方法。二、心包积液 心包可因细菌、病毒、自身免

17、疫、物理、化学等因素而发生急性反应和心包粘连。缩窄等慢性病变。常见病因为结核、风湿、病毒、炎症、肿瘤等。超声心动图不仅可诊断心包积液，且可估测液量，目前已成为常规检查手段。心包正常超声影像 各各切切面面均均可可以以观观察察心心包包，但但常常用用胸胸骨骨旁旁左左室室长长轴轴及及短短轴轴观观、四四腔腔心心观观。正正常常心心脏脏的的心心包包脏脏、壁壁层层贴贴在在一一起起，超超声声图图象象仅仅显显示示一一条条较较强强的的回回声声光光带带附附于于心心室室壁壁上上，光光带带较较细细。部部分分正正常常人人在在左左室室后后壁壁房房室室沟沟处处可可见见心心包包脏脏、壁壁层层间间有有少少量量的的液液性性暗暗区区，

18、局局限限且且距距离离窄窄。M M型型超超声声心心动动图图左左室室后后壁壁运运动动曲曲线线亦亦示示一一较较强强回回声声的的光光带带，收收缩缩及及舒舒张张期期均均呈呈一一线线，与与左左室室壁壁运运动动一一致致。部部分分患患者者收收缩缩期期脏脏、壁壁层层可可稍稍分分离离约约2 23 3mmmm，舒舒张期则粘合呈一线。张期则粘合呈一线。 【超声检查】 （一）检查方法 心包积液时，主要检查左室长轴观、四腔观及由心尖至二尖瓣环的一系列短轴观。注意观察右室前壁、左室后壁心包腔之间有无液性暗区，估测液量多少。当体位变动时，低位处心包腔内液性暗区扩大，此对心包积液的诊断有重要意义。 （二）声像图表现 1 切面超

19、声心动图 1)少量心包积液时，胸骨旁左室长轴观于房室沟处及左心室后壁心包腔内可见液性暗区。心包积液增加时，右室前壁与胸壁之间、心尖部、心脏外侧、前及后方亦可见均匀分布的带状液性暗区。积液量少时略区较窄，量多则较宽，在多数患者因液体向下流动，一般心后的暗区较心前者为宽。大量心包积液时，心房后可出现液性暗区。 （2）少量心包积液时，心脏各腔室大小正常；大量积液时，心脏受压，心脏变小以右心室变小为著。而心房因血容量增加，故可出现增大。 （3）大量心包积液对，可见心脏摆动征，右室前壁、室间隔及左心室后壁呈同向运动，即收缩期向前、舒张期向后。右室前壁活动增强，呈波浪式运动。 （4）包裹性心包积液，积液部

20、位呈局限性液性暗区，暗区中可见絮状粘连带。无论在型或二维图像上均可见到心壁四周有液性暗区，而心腔不大，搏动略为增强。 大量心包积液时，可见心脏摇摆征(swing sign of heart)， 根据切面超声心动图也可估计心包积液量： 积液位于左室后下方在心前区及心外侧无液性暗区或仅有少量积液量一般在100ml以下； 积液均匀分布于心脏周围，则积液量可达100500ml； 液性暗区较宽，环包在心脏周围，心后最多，左房后也可见到时，积液量可达500ml以上。 【诊断要点和鉴别诊断】 （一）诊断要点 心包脏层和壁层之间可见液性暗区,且随体位变化而改变。 （二）鉴别诊断 1 心包积液时应与心包脂肪垫所

21、形成的暗区相鉴别,前者在体位改变时,液性暗区有变化，否则无改变时为心包膜脂肪垫形成。 2 与左侧胸腔积液的鉴别 心包积液时，胸壁和肺反射之间可见一液性暗区 但暗区内有心脏搏动反射，暗区也较稳定，则可鉴别。 【临床价值】 超声心动图对心包积液有肯定的诊断价值，诊断符合率在90%以上。50ml心包积液时，超声检查即可发现。超声检查也可估测心包积液量。为临床诊治提供信息。心包穿刺时超产检查可有助于准确定位选取穿刺点,提高成功率。另外，对于心脏扩大与心包积液的鉴别有重要的意义但目前仅靠超产检查难以正确判断心包积液的病因和性质。 三、缩窄性心包炎 缩 窄 性 心 包 炎 （ pericardial co

22、nstriction）是由急性心包炎发展而来，以炎症性、尤其是结核性最多见，心包脏层与壁层增厚，钙化，呈广泛粘连，形成坚硬的纤维外壳，附着于心脏外层、限制心肌的舒张功能，使回心血流受阻，心排血量下降，出现静脉瘀血征象。超声心动图表现：（1 1）心心包包增增厚厚：各各切切面面均均可可显显示示心心包包脏脏层层和和壁壁层层增增厚，回声增强。心包钙化时可见心包明显增强的光带。厚，回声增强。心包钙化时可见心包明显增强的光带。（2 2）心心脏脏外外形形改改变变：缩缩窄窄的的心心包包可可使使心心脏脏外外形形变变形形，如如缩缩窄窄部部位位位位于于房房室室环环处处，则则于于四四腔腔切切面面显显示示心心脏脏形形态

23、酷似态酷似“葫芦状葫芦状”。（3 3）房房室室大大小小改改变变：左左、右右心心房房增增大大，心心室室内内径径正正常常或或稍稍小小。左左室室长长轴轴切切面面上上因因左左房房增增大大，收收缩缩末末期期测测量左房与左室后壁连接处心包表面形成的夹角量左房与左室后壁连接处心包表面形成的夹角150150。 M型曲线示室间隔舒张早期突然向前,继之迅速向后反跳,心房收缩又使室间隔过度前向运动,而心室收缩时室间隔后向运动。因此，呈现心动周期中多次快速前后抖动的运动曲线，(类似橡皮筋的振动)。 （4）室壁活动受限：左室壁舒张中晚期运动受限，呈平直状，或向后运动消失。室间隔呈橡皮筋样运动,舒张期出现异常后向运动。

24、（5）下腔静脉、肝静脉扩张，剑突下长轴切面显示下腔静脉内径增宽，肝静脉内径亦增宽。第六节 冠状动脉疾病 冠冠状状动动脉脉疾疾病病中中常常见见的的冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化、动动脉脉痉痉挛挛，使使管管腔腔狭狭窄窄或或阻阻塞塞，导导致致冠冠状状动动脉脉血血流流量量减减少少，心心肌肌供供血血不不足足称称冠冠状状动动脉脉硬硬化化性性心心脏脏病病（简简称称冠冠心心病病）。在在我我国国冠冠心心病病的的发发病病率率近近年年有有增增长长趋趋势势，年年龄龄多多在在4040岁以上，男性多于女性，脑力劳动者多见。岁以上，男性多于女性，脑力劳动者多见。 【教学目的与要求】 （一）掌 握 1、正常冠状动脉声像图；

25、 2、室壁运动异常的划分； 3、急性、陈旧性心肌梗死的超声显像诊断； 4、室壁瘤声像图诊断； 5、川崎病超声诊断； （二）熟 悉 1、超声检查方法和注意事项； 2、超声左室壁节段划分法；（三）了 解1、冠心病常见临床类型；2、其他心肌梗死并发症超声诊断；3、急性心肌缺血、川崎病超声诊断临床价值；一、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化的基本病理改变，最早期为脂质沉着，继而斑块形成，内膜局部隆起，斑块出血或溃疡形成，伴血栓。冠状动脉粥样硬化受累依次为左前降支，右冠状动脉，左旋支及左冠状动脉主干，均以近心端的发生率高。冠状动脉病变分为局限型与弥漫型两种，按其管腔横断面狭窄程度分四级：病变使血

26、管径缩小25以下为I级；2650为级；7175为级；76以上及闭塞为IV级。 正常冠状动脉的特征 正常左冠状动脉开口呈漏斗状，起自主动脉短轴切面45点钟之间，为两条相距约4mm平行的线状回声，向外向肺动脉后壁下方走行约10mm后，分为向前外走行的左前降支及向后走行的左旋支，内壁光滑。 右冠状动脉开口在1011点钟处，呈两条平行的线状回声，在离开主动脉根部后，几乎呈直线向走行并向前呈一定的角度。冠状动脉的观测项目 观察左冠状动脉主干、左前降支、左旋支及右冠状动脉近端，了解其形态、特征。 1、确定左冠状动脉主干、右冠状动脉的起源及走行是否正常 一般左主干向肺动脉倾斜1530度，平直走行；左前降支顺

27、室间隔下行，左旋支向后行。 2、测量血管壁是否增厚 左主干与右冠状动脉壁厚1.42.0mm,左前降支与左旋支壁厚1.02.0mm,大于2mm 为增厚。 3、测量血管腔内径 左主干及右冠状动脉管腔为,平平均均3 35 5mmmm；左左前前降降支支近近端端及及左左旋旋支支近近端端3 35 5mmmm。管管腔腔小小于于3 3mmmm为为狭狭窄窄, ,大大于于6 6mmmm为为扩张扩张。 4、观测血管内膜 正常人内膜光滑，回声均匀，可见明确的管腔，无斑块。粥样硬化的冠状动脉多呈不完全或完全闭塞，血管下次行迂曲，管腔变窄，内膜增厚，回声增强而不均匀。 冠状动脉粥样硬化可分为三度：度仅为内膜增厚，回声均匀

28、一致，无突出的斑块；度为内膜增厚，回声不均匀并有突出管腔的斑块，管腔小于正常的1/2；度为内膜形态消失，为斑块替代，已无明确管腔，其内径小于正常的1/3。单纯痉挛的冠状动脉以管腔缩小为主，可不伴管壁增厚。 5 5、观观测测冠冠状状动动脉脉近近端端的的血血流流 冠冠状状动动脉脉的的血血流流受受主主动动脉脉血血流流心心室室肌肌收收缩缩状状态态和和主主动动脉脉瓣瓣启启闭闭的的影影响响。收收缩缩期期冠冠状状动动脉脉灌灌注注的的血血流流量量只只占占一一个个心心动动周周期期的的1/31/3，舒舒张张期期占占2/32/3。因因此此，多多普普勒勒超超声声所所获获得得的的血血流流频频谱谱以以舒舒张张期期为为主主

29、占占2/32/3，收收缩缩期期占占1/31/3，为为低低幅幅中中频频波波，不不受受呼呼吸吸影影响响。舒舒张张期期流流速速为为30308080cm/scm/s，收收缩缩期期为为12122020cm/scm/s，一一般般以以舒舒张张期期血血流流速速度度小小于于3030cm/scm/s或或大大于于8080cm/scm/s为为异异常常，前前者者为为狭狭窄窄近近端端、后后者者为为狭狭窄窄远端所测血流，为管腔狭窄的反映。远端所测血流，为管腔狭窄的反映。 （一）心肌梗死 【超声检查超声检查】 1 1超超声声检检查查方方法法及及注注意意事事项项 切切面面超超声声心心动动图图可显示心室各个切面观，全面评价室壁运

30、动。可显示心室各个切面观，全面评价室壁运动。 (1)(1)常常用用切切面面观观：冠冠心心病病经经常常受受累累的的为为乳乳头头肌肌水水平平以以下下部部位位，因因此此应应采采用用胸胸旁旁左左室室长长轴轴、各各短短轴轴、心心尖尖四四腔腔观观，心心尖尖二二腔腔观观，心心尖尖左左室室长长轴轴，可可充充分分显示心尖前、后壁及侧壁显示心尖前、后壁及侧壁。 左左室室短短轴轴观观包包括括二二尖尖瓣瓣水水平平、腱腱索索水水平平、乳乳头头肌肌水水平平及及心心尖尖部部位位，应应一一一一仔仔细细观观察察，室室壁壁运运动动是是否否协协调调，在在短短轴轴观观上上较较易易识识别别。中中老老年年人人，尤尤其其肥肥胖胖者者心心尖

31、尖常常向向前前翘翘，主主动动脉脉与与室室间间隔隔夹夹角角小小，获获得得标标准准短短轴轴观观有有一一定定困困难难，探探头头垂垂直直于于胸胸壁壁常常得得到到斜斜位位观观，应应在在显显示示二二尖尖瓣瓣后后，声声束束渐渐向向左下倾斜，才能显示标准短轴观。左下倾斜，才能显示标准短轴观。(2)左室壁节段分段与冠脉供血支的关系 各节段与冠脉供血支的关系如图5-51 所示，左前降支供前间隔、前壁及心尖；左旋支供左室侧壁；后间隔由右冠状动脉供血，后下壁由后降支（左旋支及右冠状动脉）供血。 (3) )节节段段性性室室壁壁运运动动异异常常的的观观察察与与测测量量：正正常常左左室室壁壁运运动动在在切切面面超超声声上上

32、显显示示，收收缩缩期期心心内内膜膜面面几几乎乎均均匀匀而而协协调调的的向向心心性性运运动动伴伴室室壁壁增增厚厚，舒舒张张期期柔柔顺顺地地离离心心性性后后退退伴伴室室壁壁变变薄薄。心心壁壁各各节节段段运运动动幅幅度度的的测测量量方方法法，用用仪仪器器电电影影回回放放，用用规规定定轴轴法法，取取同同一一心心动动周周期期的的收收缩缩末末期期及及舒舒张张末末期期停停帧帧图图像像重重叠叠，分分别别置置测测量量游游标标于于心心内内膜膜同同一一部部位位，两两个个光光标标间间距离即为该处心壁运动幅度；距离即为该处心壁运动幅度； 正常室壁各节段收缩期振幅略有差异，基底部心尖部中部。以M型心动图可记录心室前后壁运

33、动曲线，观察曲线形态并精确测量运动幅度，收缩及舒张速度；但侧壁不能记录M型曲线。室壁运动异常分为收缩期亢进，运动减弱（低于正常室壁运动幅度低限的 5075), 不运动及反向运动。 室壁收缩期增厚率（T)计算公式为： T（收缩末期室壁厚度一舒张末期室壁厚度)/舒张末期室壁厚度 X 100 为检测冠心病心肌收缩功能的敏感指标，正常参考值为 30以上。 室壁运动指数：各节段室壁运动记分，正常运动为0，减弱为1，不运动为2，反向（矛盾）运动为3，把全部节段得分相加并除以节段数，所得分数0为正常，分数越大表示心功能越差。 2超声心动图表现 (1)急性心肌梗死： l）节段性室壁运动异常：急性心肌缺血及或梗

34、死立即出现局部心肌运动异常，各有关切面上均可显示局部心内膜面无向心性运动，或其他部位收缩时，局部室壁向外膨出，其他部位舒张时局部心肌又回到原位即矛盾运动；同时不运动的局部受相邻部位的牵拉出现被动性扭动，该处原有的向心性运动消失，不运动心肌的周围常有室壁运动减弱区。正常心肌代偿性运动幅度增强，多见于节段性室壁运动异常区的对侧，幅度可超过正常高限。 2 2）室室壁壁收收缩缩期期增增厚厚率率异异常常：病病变变区区室室壁壁增增厚厚减减低低或或消消失失，甚甚至至收收缩缩期期室室壁壁厚厚度度比比舒舒张张期期薄薄，这对评价急性缺血具有特异性。这对评价急性缺血具有特异性。 3 3）局局部部室室壁壁回回声声异异

35、常常：急急性性心心肌肌梗梗死死，发发病病数数小小时时后后局局部部回回声声减减弱弱；以以后后随随胶胶原原沉沉着着及及疤疤痕痕形成回声逐渐增强形成回声逐渐增强。 4 4）左左室室功功能能减减低低：左左室室整整体体心心功功能能低低下下，EFEF，DD，及及二二尖尖瓣瓣口口脉脉冲冲多多普普勒勒频频谱谱显显示示E E峰峰速速度度A A峰峰速速度度，E/AE/A1 1，E E峰峰减减速速度度降降低低。或或E/AE/A1 1（假假性性正正常常) )。若若病病变变局局限限则则整整体体心心功功能能可可正正常常，节段性收缩功能均减低。节段性收缩功能均减低。 (2)陈旧性心肌梗死： l）病变区心室壁运动减弱或不运动

36、； 2）收缩期室壁增厚减低或不增厚； 3）病变区心肌回声增强伴室壁变薄，偶有室间隔病变区增厚； 4）心腔形态失常，多为乳头肌水平以下不同程度扩大，心尖圆钝，失去正常锥形； 5）左心功能减低：广泛性急性心肌梗死后常有整体心功能低下，EF常在50以下。较局限的心肌梗死，整体心功能多正常，病变区局限心功能有不同程度减低，脉冲多普勒 EAl。 (3）心肌病变的部位及范围的诊断：根据二维超声心动图室壁运动异常出现的节段，可确定病变部位，并了解受累冠状动脉支，与冠状动脉造影对照研究证明左前降支病变与左室前壁、前间壁及心尖病变有高度特异性。左旋支与右冠状动脉病变室壁运动的异常区常有重叠。若室壁运动异常区远达

37、梗塞区以外的部位，表明有多支病变。心肌病变的范围可根据异常节段算出左室异常面积。 【诊断标准与鉴别诊断】 1诊断标准 急性心肌梗死：局部心室壁运动异常（运动减弱、不运动、矛盾运动）伴不协调。室壁收缩期增厚率异常。正常心肌代偿性运动幅度增强。 陈旧性心肌梗死：局部室壁运动减弱或不运动伴运动不协调。局部室壁收缩期增厚率下降。局部室壁变薄，回声明显增强。 2鉴别诊断 (1)急性非特异性心包炎：心前区疼痛，于咳嗽、深呼吸时加重，常有发烧，气急，心包有摩擦音。切面超声心动图检查室壁无节段运动异常。 (2)急性肺动脉栓塞：胸痛伴咯血、呼吸困难，血压下降、紫绀、颈静脉怒张、两肺哮鸣音、胸部X线可出现浸润性阴

38、影、伴胸腔积液及同侧膈肌抬高，切面超声心动图检查右心腔可有内附壁血栓或有赘生物。 【心肌梗死的并发症】 1室壁瘤 心肌梗死后梗死局部纤维化，室壁变薄并向外膨出，收缩期运动消失或反常运动，称室壁瘤。瘤壁为心室壁全层，约占急性心肌梗死的12；左室前壁心尖部及左室后外侧壁为好发部位。部分病人室壁瘤内面有附壁血栓形成，血栓可机化或钙化。临床常有心悸、气短，逐渐发生充血性心力衰竭；心电图显示持久的ST段抬高，可长达半年以上。X线心血管造影及核素血池扫描可显示心室壁局部膨出及运动明显减低、消失或反常运动。 切面超声心动图表现：切面超声心动图表现： 心心肌肌梗梗死死后后局局部部心心室室壁壁收收缩缩期期和和舒

39、舒张张期期均均膨膨出出，有有明明显显的的左左室室形形态态失失常常，心心尖尖部部室室壁壁瘤瘤常常使使心心尖尖部部大大于于心心底底部部或或呈呈倒倒葫葫芦芦状状；膨膨出出处处室室壁壁变变薄薄，回回声声增增强强；局局部部室室壁壁不不运运动动或或反反常常运运动动；瘤瘤壁壁与与正正常常（运运动动）室室壁壁的的交交界界点点为为瘤瘤口口部部，其其直直径径为为瘤瘤的的最最大大径径；瘤瘤壁壁与与室室壁壁相相延延续续；测测量量并并计计算算剩剩余余心心肌肌指指数数：计计算算心心底底部部未未受受累累心心脏脏的的短短轴轴缩缩短短率率，或或定定量量测测定定整整体体心心室室腔腔大大小小及及有有功功能能心心（肌）腔大小，可预示

40、手术切除室壁瘤的可行性及其预后（肌）腔大小，可预示手术切除室壁瘤的可行性及其预后。室 壁 瘤LV 2 2心室壁破裂心室壁破裂 急急性性心心肌肌梗梗死死并并发发心心室室壁壁破破裂裂最最常常见见的的为为心心室室游游离离壁壁破破裂裂，多多数数发发生生在在急急性性心心肌肌梗梗死死后后1 1周周内内。患患者者突突然然意意识识丧丧失失，呼呼吸吸停停止止，无无脉脉搏搏及及血血压压，心心电电图图为为室室性性心心动动过过速速或或室室颤颤，有有心心包包填填塞塞征征，颈颈静静脉脉怒怒张张。切切面面超超声声心心动动图图检检查查可可发发现现心心脏脏周周围围心心包包腔腔内内液液性性暗暗区区及及心心壁壁破破裂裂处处回回声声

41、中中断断，彩彩色色多多普普勒勒立立即即显显示示由由心心壁壁破破裂裂处处向向心心包包腔腔喷喷射射多彩血流，可确定破裂口部位及大小多彩血流，可确定破裂口部位及大小。3 3室室间间隔隔穿穿孔孔 发发病病率率约约占占急急性性心心肌肌梗梗死死的的 1 12 2，多多发发生生在在急急性性心心肌肌梗梗死死后后 2 2周周内内，好好发发部部位位为为室室间间隔隔前前下下方方近近心心尖尖部部，常常合合并并前前壁壁心心肌肌梗梗死死。临临床床表表现现常常突突然然发发病病，心心前前区区痛痛、气气短短、迅迅速速发发生生心心力力衰衰竭竭及及心心源源性性休休克克，胸胸骨骨左左缘缘级级全全收收缩缩期期吹吹风风样样杂杂音音。切切

42、面面超超声声心心动动图图可可检检出出室室间间隔隔前前下下方方回回声声中中断断，并并测测量量缺缺损损大大小小，彩彩色色多多普普勒勒可可显显示示心心尖尖部部室室水水平平左左向向右右分分流流以以红红色色为为主主的的多多彩彩色色分分流流血血流流束束。伴伴有有其其周周围围室室壁壁运运动异常动异常。 【临床价值】【临床价值】 急急性性心心肌肌缺缺血血几几乎乎立立即即出出现现室室壁壁运运动动异异常常，早早于于心心电电图图及及酶酶学学改改变变，是是医医学学影影像像诊诊断断急急性性心心肌肌缺缺血血及及梗梗死死的的基基础础。切切面面超超声声心心动动图图检检查查不不需需注注射射任任何何药药物物。可可变变换换多多种种

43、切切面面，显显示示心心室室壁壁各各部部位位的的实实时时动动态态图图像像，对对于于检检出出收收缩缩期期室室壁壁运运动动异异常常（运运动动减减弱弱、不不运运动动及及反反常常运运动动）伴伴运运动动不不协协调调具具有有较较高高的的敏敏感感性性和和特特异异性性，并并能能检检出出各各种种并并发发症症，对对确确定定诊诊断断及及治治疗疗方方案案，判断预后均有价值。判断预后均有价值。 二、川 崎 病 川崎病（Kawasaki病）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种原因不明的急性婴幼儿发热性疾病，伴皮肤黏膜病变及颈部淋巴结肿大。发病年龄多在5岁以下，半数在2岁以下。 【超声检查】 （一）超声检查方法及注意事项 心底短

44、轴观是显示左冠状动脉主干及左前降支与回旋支近段的最佳切面，左室冠状动脉自左冠窦发出向左走行10mm左右，分叉为前降支及左旋支。右冠状动脉的显示应以非标准左室长轴观为主，心底短轴观为辅、探测时略转动探头，使右冠状动脉与主动脉前壁分离。可确切显示右冠状动脉径。经食道超声心动图可以显示更多、更长的冠脉支。 （二）超声心动图表现 切面超声心动图显示 1冠状动脉异常：5岁以下幼儿冠状动脉主干及其一级分支内径扩大（3mm）;冠状动脉内径主动脉根部内径0.16（正常0.16，比值0.20为扩张，0.30为动脉瘤);冠状动脉瘤及巨大瘤形成，冠状动脉内径 6mm呈纺锤状或球形：比值0.6或冠脉内径8mm者称巨大

45、冠状动脉瘤；冠状动脉定行迂曲呈“串珠状”，内膜面不光滑，管壁回声增厚、不均匀；冠状动脉腔内于扩张管腔口可见局限性低回声。恢复期后冠状动脉局限性狭窄伴回声增高。川 崎 病川 崎 病 2心包积液：少量至中等量积液出现于发病47天。 3房室腔扩大：房室腔扩大或心脏普遍扩大呈球形。 4室壁节段性运动异常：左室后壁运动幅度明显减低，心电图示典型急性心肌梗死表现。 【诊断标准及鉴别诊断诊断标准及鉴别诊断】 1 1诊诊断断标标准准婴婴幼幼儿儿发发热热。皮皮肤肤多多形形性性红红斑斑；切切面面超超声声心心动动图图表表现现冠冠状状动动脉脉扩扩大或伴冠状动脉瘤、心包积液及心腔扩大。大或伴冠状动脉瘤、心包积液及心腔扩大。 2 2鉴鉴别别诊诊断断 儿儿童童长长期期不不明明原原因因的的发发热热，应应注注意意本本病病的的可可能能，宜宜在在发发病病后后3 34 4周周行行超超声心动图检查，可及时发现川崎病。声心动图检查，可及时发现川崎病。 【临床价值】 本病急性期切面超声心动图检查冠状动脉主干近段的动脉瘤是常用的有效方法，对动脉瘤显示率达92。心电图、201TI心肌闪烁法等可用于急性期的观察。冠状动脉造影虽敏感性高，但急性期不宜使用。切面超声对左前降支、回旋支及右冠状动脉远端动脉瘤显示受限制，对冠状动脉轻度病变及狭窄、阻塞病变不敏感，急性期后需定期进行冠状动脉造影观察随访病情变化。