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1、早产的临床诊断与治疗 一、早产的定义 妊娠满28周至不足37周间分娩称为早产。自发性早产未足月胎膜早破及未足月分娩。治疗性早产妊娠并发症、合并症需提前终止妊娠。二、早产的诊断 早产：妊娠满37周前分娩；早产临产：妊娠晚期（37周）出现宫缩（每20分钟4次或60分钟8次），同时伴有宫颈的进行性改变（宫颈容受度80%，伴宫口扩张）。三、早产的预测两种方法： 超声检测 胎儿纤维连接蛋白（fFN） （一）超声检测 检测宫颈长度及宫颈内口有无开大 宫颈长度测量方法经阴道测量：首选，但可疑前置胎盘、胎膜早破、生殖道感染时禁忌。经会阴测量经腹测量 妊娠期宫颈长度正常值为：经阴道测量为3.24.8cm；经腹测
2、量为3.25.3cm；经会阴测量为2.93.5cm。对先兆早产孕妇或具有早产高危因素孕妇的早产预测认为：宫颈长度3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度。漏斗状宫颈内口，可能是暂时的，伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。（二）、胎儿纤维连接蛋白fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性改变，但妊娠2235周间应为阴性，孕36周以后可以为阳性。孕2435周有先兆早产症状者fFN阳性，预测早产的敏感度50%左右，特异性为8090%。1周内分娩的敏感度为71%，特异性为89%。fFN阴性，1周内不分
3、娩的阴性预测值为98%，2周内不分娩为95%。 fFN的的重要意义在于它的阴性预测值重要意义在于它的阴性预测值和近期预测意义。和近期预测意义。（三）、B超和fFN联合应用有先兆早产症状者，胎膜未破，宫颈长度3.0cm者可以进一步检测fFN，如果fFN阳性，则早产风险性增加。注意事项：fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止性交。 四、早产的高危因素（1）早产史；（2）晚期流产史；（3）年龄18岁或40岁；（4）患有全身疾病或妊娠并发症；（5）体重过轻（体重指数18kg/m2）；（6）无产前保健，经济状况差；（7）吸毒或酗酒者；（8）孕期长期站立，特别是每周站立超过40h；（9）
4、有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；（10）多胎妊娠；（11）助孕技术后妊娠；（12）生殖系统发育畸形。五、早产临产的治疗 早产临产的治疗包括卧床休息、糖皮质激素、宫缩抑制剂、广谱抗生素的应用及母胎监护等。 （一）、糖皮质激素的应用 糖皮质激素的作用是促胎肺成熟，同时也能促进胎儿其他组织发育。对于治疗性早产前及有早产风险的孕妇应用糖皮质激素可以降低新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、脑室内出血（IVH）、新生儿坏死性小肠炎等风险，降低新生儿死亡率，并不增加感染率。 应用指征：（1）妊娠未满34周、7d内有早产分娩可能者；（2）孕周34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；（3）妊娠
5、期糖尿病血糖控制不满意者。 应用方法：地塞米松：5mg，肌注，每12h1次，连续2天。倍他米松12mg，肌注，每天1次连续2天，羊膜腔内注射地塞米松10mg1次。适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠：地塞米松5mg肌注，每8小时1次，连续2d或倍他米松12mg肌注，每18小时1次，连续3次。副作用：孕妇血糖升高；降低母儿免疫力。多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的影响，所以，不推荐产前反复、多疗程应用。禁忌症：临床已有宫内感染证据者。 （二）、宫缩抑制剂 概述：宫缩抑制剂能使孕周延长27d，但并不降低早产率。有助于胎儿的宫内转运，并能保证产前糖皮质激素应用。所有宫缩抑制剂均有不同程度的副作
6、用而不宜长期使用。常用的宫缩抑制剂包括：硫酸镁、肾上腺素能受体激动剂、吲哚美辛、硝苯地平和缩宫素拮抗剂等。1、硫酸镁 钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。 用法：首次剂量为5g，半小时滴入，此后以2g/h的速度静滴，宫缩抑制后继续维持46小时后改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h。 监测呼吸、心率、尿量、膝反射。有条件者监测血镁浓度。血镁浓度1.52.5mmol/L可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。 硫酸镁禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期心梗和心肌病史。副作用：孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑
7、制、肺水肿、心跳停止。胎儿：NST无反应型增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少。新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀。应用硫酸镁时需准备10%葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用。2、肾上腺素能受体激动剂 利托君（安宝）：刺激子宫肾上腺素能受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑肌收缩。孕期用药属于B类。 用法：利托君100mg溶于500mlGS中，开始0.05mg/min（5滴/分左右），每隔1015分钟增加0.05mg，最快为0.35mg/min（35滴/分），至宫缩停止。继续维持12h，逐渐减量后改口服。如心率140次应停药。 肾上腺素能受体激动剂绝对禁忌证：心脏病
8、、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进、绒毛膜羊膜炎。相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。肾上腺素能受体激动剂副作用：孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿；胎儿：心动过速、心率失常、心肌缺血、高胰岛素血症；新生儿：心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿量，总液体量限制在2400ml/24h。3、硝苯地平 钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于C类。用法：首次
9、负荷量30mg口服或10mg舌下含，1次 20分 钟 ， 连 续 4次 。 90分 钟 后 改 为1020mg/46h口服，或10mg/46小时舌下含，应用不超过3d。副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、心率减慢。禁忌证：心脏病、低血压和肾脏病。4、吲哚美辛 为非甾体类抗炎药，前列腺素（PG）合成酶抑制剂，有使PG水平下降、减少宫缩的作用。孕期用药属于B/D类。用法：150300mg/d。首次负荷量为100200mg，直肠给药，吸收快；或50100mg口服，以后2550mg/46h，限于32周前短期内使用。 吲哚美辛副作用：孕妇：主要是消化道反应，恶心、呕吐和上腹部不适等，阴道出血时间延长，
10、分娩时出血增加；胎儿：34周后使用，PG水平下降使动脉导管收缩、狭窄，胎儿心衰和肢体水肿，肾血流减少，羊水过少等。（3）禁忌症：消化道溃疡、吲哚美辛过敏者、凝血功能障碍及肝肾疾病。 5、阿托西班 阿托西班为缩宫素衍生物，与缩宫素竞争缩宫素受体而抑制宫缩。其副反应发生率较低，在欧洲已作为子宫收缩抑制药物应用于临床，但其更广泛的应用有待于进一步评估。（三）抗生素 虽然早产的主要原因是感染所至，但研究显示，抗生素并不能延长孕周及降低早产率。（1）对于早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化的应用抗生素。（2）对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染。（四）胎儿的监测 主要监护胎儿状态：羊
11、水量脐动脉血流监测胎儿生物物理评分测量评价胎儿生长发育和估计胎儿体重。 （五）孕妇的监测 生命体征：体温和脉搏定期复查血、尿常规及C反应蛋白。（六）分娩时机的选择 对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时终止妊娠。妊娠34周时根据个体情况决定是否终止妊娠。如有明确的宫内感染则应尽快终止妊娠。对于妊娠34周的患者可以顺其自然。（七）分娩方式的选择 分娩方式应与患者及家属充分沟通。有剖宫产指征者可行剖宫产术结束分娩，但应在估计早产儿有存活可能性的基础上实施。阴道分娩应密切监测胎心、慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会阴侧切术。应用宫缩抑
12、制剂者，需防止产后出血。六、早产胎膜早破 1、定义：指在妊娠37周以前，未临产而发生的胎膜破裂，主要由感染引起。2、诊断：通过临床表现、病史和简单的试验来进行。（1）病史对诊断非常重要，不能忽视。（2）阴道分泌物的PH试纸检测，PH7。（3）取阴道穹隆液池内的液体置玻璃片，干燥后显微镜下观察有羊水结晶。上述试验均为阳性，其诊断早产胎膜早破的准确率为93.1%。3、宫内感染的诊断标准（有3项或3项以上者即可诊断）：（1）体温升高38，（2）脉搏110次，（3）胎心率160次或120次，（4）血白细胞升高达15109/L或有核左移，（5）C反应蛋白水平升高（6）羊水有异味（7）子宫有压痛。判断有无
13、绒毛膜羊膜炎主要依据临床诊断。分娩后胎盘、胎膜和脐带行病理检查，剖宫产术中行宫腔及新生儿耳拭子做细菌培养可以帮助诊断，并可作为选择抗生素的参考。4、处理：药物治疗前需要作阴道细菌培养。（1）抗生素：作用肯定，可以降低新生儿病率和病死率，以及产褥感染率。首选青霉素类药物，青霉素过敏者改用头孢类抗生素。（2）糖皮质激素：临床无明显宫内感染征象，即可应用，方法同早产。（3）宫缩抑制剂：如无宫缩不必应用，如有宫缩而妊娠34周，无临床感染征象可以短期应用。（4）终止妊娠：妊娠34周，无临床感染征象应期待，如发现感染，立即终止妊娠。妊娠34周，顺其自然。对于无NICU的医院，如患者短期内无分娩可能，应尽早转至有NICU的医院。
