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1、脓毒症的早期集束化治疗脓毒症的早期集束化治疗The Early Bundle Therapy of Sepsis淮北矿工总医院ICU聂保忠1. 概述概述 脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的重要原因。其来势凶、进展速、病死高，早期均表现为心率增快，体温升高，血压偏低，血象高，呼吸频率加快，尿量减少等，易被临床忽视，延误治疗时机，使病情加重而死亡。我院最多见于：重症感染 (尤其肺部)，严重创伤(重度颅脑损伤和多发伤)，各种外科急症等。2.关注和重视脓毒症关注和重视脓毒症2.1 2.1 发病率高发病率高 全球全球18001800
2、万万/Y, /Y, 发病率发病率33。占。占ICUICU病人的病人的10-10-30%30%。每年增长。每年增长1.5-9.0%1.5-9.0%（国外）；原因：人口老龄化及（国外）；原因：人口老龄化及新生儿新生儿 ；有创操作；有创操作 ；生命支持技术提高；高危手术；生命支持技术提高；高危手术 ；抗生素耐药菌抗生素耐药菌 ；免疫缺陷患者；免疫缺陷患者 ；社区和医院获得性感染；社区和医院获得性感染 ；对该病认识提高。；对该病认识提高。2.2 2.2 死亡率高死亡率高 30-70%,30-70%,常发展为常发展为MODSMOFMODSMOF死亡，高于死亡，高于AMIAMI及某些癌症等。及某些癌症等。
3、2.3 2.3 治疗难度大治疗难度大 脓毒症休克治疗的国际性指南虽经脓毒症休克治疗的国际性指南虽经20012001、20042004、20082008三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共识，三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共识，有效的手段和药物较少。有效的手段和药物较少。2.4 2.4 治疗费用高治疗费用高 美国：平均美国：平均$22100/$22100/人；中国：人；中国：$502-11390/$502-11390/人。人。3. 几个概念几个概念3.1 SIRS3.1 SIRS：T T38or38or36;36;HRHR90bpm;90bpm;RRRR20/m,orPaCO220/m,
4、orPaCO232mmHg,orMV;32mmHg,orMV;WBC countWBC count121012109 9/L or/L or4104109 9/L. 2/L. 2项即可诊断。项即可诊断。3.2 3.2 脓毒症：脓毒症： 早期的概念：是致病微生物或其毒素侵入血液或组织引起早期的概念：是致病微生物或其毒素侵入血液或组织引起 的中毒；的中毒； 现代的概念：感染所诱发的大量炎性介质释放引起的全身现代的概念：感染所诱发的大量炎性介质释放引起的全身 性炎症反应，并不需要血培养阳性或局部感染灶。性炎症反应，并不需要血培养阳性或局部感染灶。 即：感染即：感染SIRSSIRS。感染：微生物学证实
5、。感染：微生物学证实oror临床推测存在感临床推测存在感染。染。3.3 3.3 严重脓毒症：感染器官灌注不足严重脓毒症：感染器官灌注不足oror功能障碍，功能障碍， 灌注不足表现：血灌注不足表现：血LACLAC、少尿、外周循环障碍、少尿、外周循环障碍、 意识状态改变；意识状态改变；3.4 3.4 脓毒症休克：适当液体复苏仍有脓毒症诱发的低血压脓毒症休克：适当液体复苏仍有脓毒症诱发的低血压(SBP(SBP90mmHg, or MAP90mmHg, or MAP70mmHg,or SBP70mmHg,or SBP40mmHg)40mmHg)，or or 需使用血管活性药物需使用血管活性药物。3.5
6、 严重感染：全身性感染合并器官功能障碍；=严重脓毒症。3.6 感染性休克：全身性感染合并循环功能衰竭；=脓毒症休克。4. 早期集束化治疗的概念早期集束化治疗的概念 根据SSC 指南，在脓毒症确诊后立即开始并在短期内(6-24h)迅速完成的一组治疗套餐(sepsis bundle)。5.早期集束化治疗的意义早期集束化治疗的意义5.1 将SSC指南中具有明确降低病死率的几 项核心内容和治疗措施组合在一起，简化了步骤，便于临床实施，体现了金时银天 (golden hour and silver day)的理念； 5.2 规范了脓毒症的治疗行为，降低了死亡率。6. 实施步骤和方法实施步骤和方法 分两个
7、阶段n n6小时复苏集束化治疗；n n24小时管理集束化治疗。7. 6h复苏集束化治疗复苏集束化治疗n n血乳酸测定；n n抗生素使用前留取病原学标本；n n急诊3h内，ICU1小时内开始广谱的抗生素治疗；n nEGDT (early goal-directed therapy),2001年由 River 提出，大大降低了脓毒症的病死率。 血乳酸(LAC)发生在常规血液动力学改变之前，提示组织已有低灌注和缺氧，LAC与APACHE 评分密切相关，能反映严重度和预后， LAC4mmol/L,病死率80%；现认为乳酸清除率更有意义，（初始乳酸 治疗后乳酸）/ 初始乳酸 100% ，治疗后乳酸为复苏
8、治疗至少2h后测定结果，若乳酸清除率 10% 需继续接受治疗。 n n SSC指南建议：在抗生素应用前留取合格的血标本送培养，外周血一份，经深静脉置管抽血一份(置管48h)，血量10ml；其它分泌物或体液培养亦同。但不能因为留取标本延迟抗生素使用时间。n n脓毒症确诊后，急诊应在脓毒症确诊后，急诊应在3h3h内，内，ICUICU在在1h1h内使用抗内使用抗生素，抗生素每延迟生素，抗生素每延迟1h1h使用，存活率降低使用，存活率降低7.6%7.6%；n n早期经验性选用抗生素，结合患者病史、基础疾早期经验性选用抗生素，结合患者病史、基础疾病、临床症状体征、可能的感染部位、是社区还病、临床症状体征
9、、可能的感染部位、是社区还是医院获得的感染等，原则：选用强效、广谱抗是医院获得的感染等，原则：选用强效、广谱抗菌素，联合应用，甚至抗真菌药，以覆盖所有可菌素，联合应用，甚至抗真菌药，以覆盖所有可能的致病菌；能的致病菌；n n4872h4872h后评价：培养后评价：培养( (血培养阴性血培养阴性50%)50%)：根：根据药敏更换敏感窄谱抗生素；有效：继续使用；据药敏更换敏感窄谱抗生素；有效：继续使用；无效：更换抗生素。无效：更换抗生素。n n疗程疗程710d710d。EDGT的实施的实施n n为早期集束化治疗的重点和核心；n n时间点：1. 补液2040ml/kg仍有低血压； or 2. LAC
10、4mmol/L(不论血压如何)n n6h达到液体复苏目标包括： CVP 812cmH2O , 机械通气: 1215cmH2O MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO270% or SvO265%EDGT三个步骤三个步骤n n每30晶体1000ml or 胶体300500ml输入，观察CVP, 直至达标；n n仍有低血压，应用升压药使MAP65mmHg,也可补液同时使用升压药，维持MAP 65mmHg，直至CVP达标；n n评估ScvO2，了解氧合，如ScvO270%, 输RBC使Hct30%，and/or 多巴酚丁胺220g/kg/m，以使携氧能力和CO。 关于复苏液体关于复苏
11、液体n n天然天然( (人工人工) )胶体或晶体液，两者无优劣之分，但胶体或晶体液，两者无优劣之分，但晶体所需量胶体晶体所需量胶体1 12 2倍；倍；n n动态观察动态观察CVPCVP，CVPCVP对液体的反应性比其单一测对液体的反应性比其单一测值更重要；值更重要；n n新一代的低取代级羟乙基淀粉新一代的低取代级羟乙基淀粉(200/0.5(200/0.5和和130/0.3)130/0.3)作为人工胶体，有其独特的优势：不影响凝血功作为人工胶体，有其独特的优势：不影响凝血功能，扩容作用时间适中，有堵毛细血管漏功能，能，扩容作用时间适中，有堵毛细血管漏功能，肾损害轻，过敏反应少，建议使用；肾损害轻
12、，过敏反应少，建议使用；n n除非为了补充凝血因子，不建议应用或尽量少用除非为了补充凝血因子，不建议应用或尽量少用血浆进行液体复苏。血浆进行液体复苏。关于血管升压药关于血管升压药n n首选去甲肾上腺素或多巴胺，NE 220g/kg/m，多巴胺520g/kg/m；n n对NE和多巴胺反应不良时首选肾上腺素作为最后治疗手段，110g/kg/m，缺点：有损内脏循环和增加乳酸产生；n n不建议应用小剂量多巴胺保护肾脏，现有资料不支持此作用；n n最好行有创动脉压连续监测。关于正性肌力药物关于正性肌力药物n n正性肌力药首选多巴酚丁胺，但正性肌力药首选多巴酚丁胺，但HR120bpmHR120bpm不宜；
13、不宜；n nCVPCVP、MAPMAP、H ct H ct 达标后达标后, ScvO2, ScvO270%, 70%, 应用多应用多巴酚丁胺，巴酚丁胺，2 228g/kg/m28g/kg/m；n n无监测无监测COCO，需要升压及增强心肌收缩：多巴胺；，需要升压及增强心肌收缩：多巴胺；n n监测监测COCO，分别使用升压药和正性肌力药使，分别使用升压药和正性肌力药使MAPMAP和和COCO达标；达标；n n不提倡使用正性肌力药物使不提倡使用正性肌力药物使COCO超过正常水平。超过正常水平。8. 24h管理集束化治疗管理集束化治疗n n脓毒症诊断后脓毒症诊断后24h24h完成的治疗，包括：完成的
14、治疗，包括：n n小剂量糖皮质激素应用小剂量糖皮质激素应用,HC200,HC200300mg/d7d,300mg/d7d,应用应用于液体复苏后仍需升压的患者；于液体复苏后仍需升压的患者；n n强化胰岛素治疗，控制血糖强化胰岛素治疗，控制血糖 8.33mmol/L(150mg/dl)8.33mmol/L(150mg/dl)；n n重组人活化蛋白重组人活化蛋白C (r h APC)C (r h APC)的应用，为内源性抗凝的应用，为内源性抗凝物质，可促纤溶，抗栓，抗炎，物质，可促纤溶，抗栓，抗炎，48h48h内应用，持续内应用，持续96h96h，缺点为价昂，出血；，缺点为价昂，出血；n nMVMV
15、者限制平台压，者限制平台压，ARDSARDS通气三大策略：小潮气通气三大策略：小潮气量量(6ml/kg(6ml/kg、限制气道压力、限制气道压力 30cmH2O)30cmH2O)，允许高碳，允许高碳酸血症酸血症(pH(pH 7.2)7.2)，肺复张。，肺复张。n n国内多家报道血必净和乌司他丁用于脓毒症疗效较国内多家报道血必净和乌司他丁用于脓毒症疗效较好。好。9. 实施中的问题实施中的问题4.1 4.1 医生对脓毒症的认识不足，未能及时诊断；或医生对脓毒症的认识不足，未能及时诊断；或顾虑输入大量液体影响心功能；或缺乏时间概念，顾虑输入大量液体影响心功能；或缺乏时间概念，不能在不能在6 6小时内
16、完成，或过分依赖升压药维持血压；小时内完成，或过分依赖升压药维持血压；4.2 4.2 技术设备条件限制：如不能及时完成深静脉置技术设备条件限制：如不能及时完成深静脉置管，不能床边检测血气、血乳酸等；管，不能床边检测血气、血乳酸等；4.3 4.3 人力限制，重病人多，医生护士工作繁忙，无人力限制，重病人多，医生护士工作繁忙，无暇专门为一病人集中救治，医嘱不能尽快执行；暇专门为一病人集中救治，医嘱不能尽快执行；4.4 4.4 制度上的缺陷：如缺少药品，有药不能随时取制度上的缺陷：如缺少药品，有药不能随时取用，尤其是非大班时间；医保的限制，如仅按药用，尤其是非大班时间；医保的限制，如仅按药品说明书限制剂量，不尊重临床专科医生的意见。品说明书限制剂量，不尊重临床专科医生的意见。10. 建议建议 加强和学习SSC指南，熟知脓毒症的诊断和治疗流程，提高医生对脓毒症的认知性和依从性，包括ICU，急诊，内外各科医生； 加强团队协作和部门合作，一旦诊断确立，大家一起协力完成集束治疗，相关科室要能积极配合，尊重临床医生用药和治疗。13
