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1、术前评估与准备术前评估与准备1术前评估与准备的几个方面术前评估与准备的几个方面患者病情患者病情 手手 术术 麻麻 醉醉2术前评估与准备目的术前评估与准备目的p降低手术死亡率降低手术死亡率术前优化患者的健康状况术前优化患者的健康状况p提高生存质量提高生存质量 制定最恰当的围术期管理实施方案制定最恰当的围术期管理实施方案p尽快恢复功能尽快恢复功能改善围术期及远期预后改善围术期及远期预后p降低围术期费用降低围术期费用3调整风险的机会术前评估与准备术前评估与准备 提供一个机会提供一个机会p比如：降低心动过速患者的心率比如：降低心动过速患者的心率 降低斑块紧张性降低斑块紧张性 控制高血压控制高血压 围术
2、期戒烟围术期戒烟 强化营养强化营养 增强免疫力增强免疫力 减轻血管炎症减轻血管炎症 训练增强患者的耐力训练增强患者的耐力/ /体能体能 4术前评估与准备术前评估与准备 ASA ASA评分评分5术前评估与准备术前评估与准备 呼吸系统呼吸系统术后肺部并发症危险因素慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸腹部手术慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸腹部手术PaO245mmHgPaO245mmHg吸烟史吸烟史哮喘史，支气管肺部并发症哮喘史，支气管肺部并发症肺活量肺活量60%60%，通气储备，通气储备70%70%，(FEV1.0/FVC%)60%(FEV1.0/FVC%)60%或或50%FVC15ml/
3、kg50%FVC15ml/kgMVVMVV小于预计值小于预计值30%30%，手术禁忌，手术禁忌6术前需行肺功能测定术前评估与准备术前评估与准备 呼吸系统呼吸系统u年龄年龄7070岁岁u病态肥胖病态肥胖u胸外科手术胸外科手术u上腹部手术上腹部手术u吸烟、咳嗽史吸烟、咳嗽史u任何肺部疾病任何肺部疾病7u屏气试验平静呼吸后屏气时间15秒，或深呼吸数次，再深呼吸后屏气时间5秒，阻塞性通气功能障碍。u吹火柴试验火柴点燃举于距病人口部15cm处，让病人吹灭，如不能被吹灭，可以估计病人的FEV1.0/FVC%55次分次分慢性肾功能不全慢性肾功能不全BUN50mg/dl BUN50mg/dl 或血钾或血钾3.
4、0mg/dl3.0mg/dl术前可纠正术前评估与准备术前评估与准备 循环系统循环系统15术前无法改变衰老衰老主动脉严重狭窄主动脉严重狭窄急诊手术急诊手术心脏扩大心脏扩大心力衰竭病史心力衰竭病史ECGECG提示的心绞痛（或心绞痛、心肌缺血史）提示的心绞痛（或心绞痛、心肌缺血史）ECGECG显示显示STST段改变或者段改变或者T T波低平倒置、异常波低平倒置、异常QRSQRS波形波形明显的二尖瓣杂音明显的二尖瓣杂音术前评估与准备术前评估与准备 循环系统循环系统16u不必要的使用升压药u低血压u低体温u红细胞压积过高或过低u手术时间过长术前评估与准备术前评估与准备 循环系统循环系统可以避免和调整的术
5、中因素17u未经控制的高血压加剧术中血流动力学波动，后果可能相当严重u关键是看有无重要脏器损害u当血压低于180/110mmHg时，一般不延期手术u充分镇静镇痛：手术前晚或手术日晨应予以口服安定类药物镇静术前评估与准备术前评估与准备 循环系统循环系统高血压1819术前评估与准备术前评估与准备 循环系统循环系统冠心病病人能否手术20术前评估与准备术前评估与准备 循环系统循环系统决策图21u增加心肌氧供的途径：保持收缩压、血红蛋白含量、血氧饱和度增加心肌氧供的途径：保持收缩压、血红蛋白含量、血氧饱和度u目标：减少心肌氧耗、降低心率、室壁张力和心肌收缩力目标：减少心肌氧耗、降低心率、室壁张力和心肌收
6、缩力u主要方法主要方法-受体阻滞剂受体阻滞剂降低心肌收缩力和心率降低心肌收缩力和心率血管扩张剂血管扩张剂降低室壁张力降低室壁张力钙通道阻断剂钙通道阻断剂阿斯匹林、他汀类药物阿斯匹林、他汀类药物 术前评估与准备术前评估与准备 循环系统循环系统冠心病术前准备22u免疫力下降：白细胞、粒细胞功能受损u脑缺血损伤程度的决定性因素u代谢紊乱u血管损伤，特别是冠脉病变u应激反应受损和自主运动神经功能异常u抑制心肌收缩力u手术时机：空腹血糖维持在6.1-7.2mmol/L，最高不超过11.2mmol/L，无酮血症，尿酮体阴性。术前评估与准备术前评估与准备 内分泌系统内分泌系统糖尿病231、术前午夜开始禁食水
7、，放一杯橙汁备急用。2、术晨6点开始静脉输注5%GS，速度125ml/h/70Kg。3、开始输液后，皮下注射半平日清晨剂量胰岛素。4、术中继续输注5%GS，速度不小于125ml/h/70Kg。5、患者回到恢复室后监测血糖浓度，调整治疗方案。术前评估与准备术前评估与准备 内分泌系统内分泌系统糖尿病术前血糖控制 A计划24术前评估与准备术前评估与准备 内分泌系统内分泌系统糖尿病术前血糖控制 B计划1、术前晚间测定餐前血糖浓度，备好15ml50%葡萄糖。2、静脉输注5%GS，速度为50ml/h/70Kg。3、输液泵持续泵入正规胰岛素（50U入250mlNS）。4、输液泵速度：胰岛素（U/h）=血糖浓
8、度（mg/dl）/150。5、每4小时测一次血糖，控制血糖浓度在100200mg/dl。6、术中输注不含糖的液体。25v最重要防止甲亢危象v药物治疗至症状控制，情绪稳定。v基础代谢率控制在20%范围内；v心率控制正常，80bpm左右；vT3、T4正常？v体重增加，恢复正常。术前评估与准备术前评估与准备 内分泌系统内分泌系统甲状腺功能亢进 手术机会26v一般不延迟或取消手术术前评估与准备术前评估与准备 肝功能异常肝功能异常术前评估27增加营养改善凝血功能纠正低蛋白血症纠正贫血消除腹腔积液，改善呼吸功能术前12d予抗生素治疗纠正水、电解质平衡紊乱与酸碱失衡。术前评估与准备术前评估与准备 肝功能异常
9、肝功能异常术前准备28术前评估与准备术前评估与准备 血液系统血液系统红细胞压积29手术禁忌v最低血小板计数为50109/Lv延长时间：PT3秒，APTT10秒准备v血小板：10U提高36109/L，一般23U/10Kgv新鲜冰冻血浆：包含所有凝血因子v血浆凝血因子制剂：冷沉淀，凝血酶原复合物等术前评估与准备术前评估与准备 血液系统血液系统凝血功能30慢性的低钠、低钾v钠：130150mmol/Lv钾：3.05.7mmol/L急性的电解质异常，伴有心血管、神经系统症状，即使是轻度的，也需纠正术前评估与准备术前评估与准备 电解质电解质31v热度并不是延期手术的理由，关键是原因疾病病理变化？呼吸道感
10、染的先兆？天气和药物关系？隐匿性感染灶？恶性高热？术前评估与准备术前评估与准备 发热发热32v抗高血压药持续服用至手术日晨v利尿药持续服用至手术日晨v地高辛持续服用至手术日晨v抗抑郁药、精神病治疗药持续服用至手术日晨v甲状腺用药持续服用至手术日晨v避孕药持续服用至手术日晨v滴眼药持续服用至手术日晨v治疗烧心或反酸药持续服用至手术日晨v麻醉性镇痛药持续服用至手术日晨v抗癫痫药持续服用至手术日晨术前用药指南术前用药指南33v哮喘用药持续服用至手术日晨v激素（口服或吸入）持续服用至手术日晨v他汀类药物持续服用至手术日晨v阿司匹林通常继续，整形手术和视网膜手术前停7天vCOX-2抑制剂持续服用至手术日
11、晨vNSAIDS通常继续，整形手术和视网膜手术前停7天v维生素、铁剂、雌激素手术当日停药v外用药手术当日停药v口服降糖药手术当日停药v万艾可或类似药物术前36小时停用术前用药指南术前用药指南34v华法林术前停药4天v波立维术前7天停药v草药和非维生素类补品术前7天停用v单胺氧化酶抑制剂术前停药3周术前用药指南术前用药指南35（1）成人择期性手术：麻醉前12小时开始禁食，在4小时内禁饮，如末餐进食为脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小时，禁饮2小时。（2）严重创伤病人、急腹症病人、产妇：由于其胃排空延迟，应按“饱胃”病人对待。（3）小儿：研究认为，术前2小时进清液并不增加误吸的危险，建议：36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮23小时。36个月者禁食8小时，禁饮23小时 术前评估与准备术前评估与准备 禁食时间禁食时间36v患者病情v手术种类：肿瘤？择期OR限期？急诊？时间与创伤？v麻醉医师水平v硬件和软件条件v手术室利用率v全麻和区域麻醉？v复合麻醉？术前评估与准备术前评估与准备 麻醉方法麻醉方法手术是个系统工程37v知己知彼，百战不殆v患者安全的重要保证v麻醉科医生水平的体现v问题：麻醉科医生是否需要提前介入术前准备？术前评估与准备术前评估与准备 总结总结38Thank you39
