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1、 重要器官麻醉前评估与围术期安全重要器官麻醉前评估与围术期安全四川大学华西医院四川大学华西医院 麻醉科麻醉科 王泉云王泉云 规范的术前麻醉评估规范的术前麻醉评估 保证围麻醉期安全保证围麻醉期安全 麻醉前充分准备（预案、急救措施麻醉前充分准备（预案、急救措施.） 规范的术前麻醉评估规范的术前麻醉评估 有助于选择最佳手术时机有助于选择最佳手术时机 病员在相对最佳状态下手术病员在相对最佳状态下手术 外科治疗学的重要环节之一外科治疗学的重要环节之一 规范的麻醉前评估（规范的麻醉前评估（择期手术择期手术）一般情况、特殊病情一般情况、特殊病情（病史、体格、化验）（病史、体格、化验） ASA分级分级（麻醉手
2、术耐受性）（麻醉手术耐受性）重要器官功能不全重要器官功能不全（心、肝、肾（心、肝、肾.)相对最佳麻醉方案相对最佳麻醉方案危险性、发生并发症？危险性、发生并发症？ 重要器官疾病的麻醉前评估重要器官疾病的麻醉前评估 ？ 麻醉危险性麻醉危险性与并存的主要生命器官疾病而明显增加！与并存的主要生命器官疾病而明显增加！ 重要器官疾病未达到相对最佳状态重要器官疾病未达到相对最佳状态 围术期安全？围术期安全？ 临时停手术（入手术室后）临时停手术（入手术室后） 与外科医师与外科医师产生矛盾产生矛盾、病人不理解、病人不理解 一一. 心血管病病人的麻醉心血管病病人的麻醉 耐受力估计耐受力估计（一）先心病（一）先心病
3、 房室缺：无心衰史，心功房室缺：无心衰史，心功1-2级，级，手术手术无特别危险无特别危险； 有肺动脉高压，手术有肺动脉高压，手术应推迟或暂缓；应推迟或暂缓； 有有PDA或主动脉狭窄，或主动脉狭窄，先纠正畸形；先纠正畸形； 肺动脉狭窄：轻度肺动脉狭窄：轻度-择期手术择期手术非禁忌非禁忌； 重度重度-择期手术择期手术属禁忌属禁忌（易右心衰）；（易右心衰）； 法乐式四联症：易术后法乐式四联症：易术后CO锐减和严重低氧血症锐减和严重低氧血症 择期手术择期手术属禁忌属禁忌 （二）高血压（二）高血压 危险性取决于有无重要脏器损害及其损害程度危险性取决于有无重要脏器损害及其损害程度 有心肌肥厚或心电图异常：
4、有心肌肥厚或心电图异常：常见常见 术前充分准备，恰当麻醉处理：术前充分准备，恰当麻醉处理： 耐受性仍属良好；耐受性仍属良好； 术前准备术前准备重点重点是：用抗高血压药治疗是：用抗高血压药治疗 利于术中、术后血压平稳！利于术中、术后血压平稳！ 多次测血压：舒张压超过多次测血压：舒张压超过90mmHg 应该用抗高血压药物应该用抗高血压药物 收缩压超过收缩压超过140mmHg 舒张压超过舒张压超过110mmHg或收缩压超过或收缩压超过180mmHg 休息后或用镇静药（休息后或用镇静药（1mg 咪唑安定）不降低咪唑安定）不降低 停手术停手术（包括已入手术室）！术前准备（包括已入手术室）！术前准备 长期
5、服用降压药必须延续到手术日晨！长期服用降压药必须延续到手术日晨！（三）缺血性心脏病（三）缺血性心脏病 最大危险是最大危险是围术期发生心肌梗塞，死亡率高！围术期发生心肌梗塞，死亡率高！ （1） 对合并对合并有：糖尿病、高血压、肥胖、嗜酒、有：糖尿病、高血压、肥胖、嗜酒、 高血脂、左室肥厚、动脉硬化、易疲劳高血脂、左室肥厚、动脉硬化、易疲劳 或心动过速或心动过速-高度怀疑；有典型征象。高度怀疑；有典型征象。 （2）明确三个问题：心绞痛？）明确三个问题：心绞痛？ 心肌梗塞？心肌梗塞？ 心脏功能？心脏功能？ （3）择期手术：心梗）择期手术：心梗6 月后；月后； 心绞痛消失；心绞痛消失； 心衰基本控制；
6、无房早或室早少；心衰基本控制；无房早或室早少； BUN、 K基本接近正常范围。基本接近正常范围。 （四）心瓣膜病（四）心瓣膜病 以风湿为多见，危险性决定于以风湿为多见，危险性决定于病变性质和心功能病变性质和心功能 （1）狭窄性比闭锁不全危险为大：）狭窄性比闭锁不全危险为大：择期禁忌择期禁忌 易发生严重心肌缺血、心律失常、易发生严重心肌缺血、心律失常、 左心衰竭、血栓形成和脱落；左心衰竭、血栓形成和脱落； （2） 闭锁不全耐受力一般尚可。闭锁不全耐受力一般尚可。（五）心律失常（五）心律失常 （1）房颤或房扑：控制心室率在）房颤或房扑：控制心室率在80次次/分以下；分以下； （2）2度以上或双束支
7、传导阻滞：备心脏度以上或双束支传导阻滞：备心脏起搏器；起搏器； （3）房早或室早：偶发）房早或室早：偶发-多属功能性，多属功能性， 频发或多源：药控制，频发或多源：药控制，手术延迟；手术延迟； （4）预激综合症：术中避免使交感兴奋、易控制；）预激综合症：术中避免使交感兴奋、易控制； 术前持续发作，可能有心肌病，术前持续发作，可能有心肌病， 手术应推迟。手术应推迟。 二二.呼吸系统病人的麻醉呼吸系统病人的麻醉 耐受力估计耐受力估计 （一）呼吸困难（一）呼吸困难 呼吸困难分五级。若有呼吸困难：呼吸困难分五级。若有呼吸困难： 超过超过2级（步行距离已有限制）；级（步行距离已有限制）； 有明显咳嗽、哮
8、踹、吸烟、咯血、有明显咳嗽、哮踹、吸烟、咯血、 有长期接触化学物、有长期接触化学物、高龄高龄 、过度、过度 肥胖、气管受压、胸部活动、肺听诊等肥胖、气管受压、胸部活动、肺听诊等 术前必须查肺功能和胸部术前必须查肺功能和胸部X片！片！ 术前经过内科治疗，术前经过内科治疗，一般不列为手术禁忌症一般不列为手术禁忌症 （二）急性呼吸系统感染（二）急性呼吸系统感染 有感冒、咽炎、扁桃体炎、有感冒、咽炎、扁桃体炎、 气管支气管炎、肺炎气管支气管炎、肺炎 术后极易并发肺不张或肺炎术后极易并发肺不张或肺炎择期手术必须择期手术必须推迟推迟完全治愈后完全治愈后1 2周！周！急症手术避免吸入全麻、抗菌素！急症手术避
9、免吸入全麻、抗菌素！ 三三.内分泌系统病人的麻醉内分泌系统病人的麻醉 耐受力估计耐受力估计（一）血压与血容量减少（一）血压与血容量减少 （1）嗜鉻细胞瘤：血压高，容量少（）嗜鉻细胞瘤：血压高，容量少（有效的有效的） 术前扩容（术前扩容（3天）、天）、受体阻滞剂受体阻滞剂7 10天；天； （2）肾上腺功能不全）肾上腺功能不全 : 水、钠排出水、钠排出 术前术前2天天输生理盐水，输生理盐水，口服激素口服激素 、 手手术当日再补充激素；术当日再补充激素； （3）尿崩症：尿）尿崩症：尿 术前肌注抗利尿素术前肌注抗利尿素(q4h),5%葡萄糖液，葡萄糖液， 以改善血浆渗透压正常，方可施术！以改善血浆渗透
10、压正常，方可施术！ （二）循环虚脱（二）循环虚脱 肾上腺皮质功能不全、脑垂体功能不全、肾上腺皮质功能不全、脑垂体功能不全、 垂体促肾上腺皮质激素分泌不足（未经治疗）垂体促肾上腺皮质激素分泌不足（未经治疗） 应激反应消失或接近消失应激反应消失或接近消失 循环易发生循环虚脱（血管扩张药）循环易发生循环虚脱（血管扩张药） 怀疑病人应预防给予激素怀疑病人应预防给予激素 （三）呼吸通气影响（三）呼吸通气影响 甲状腺功能低下（粘液性水肿）；甲状腺功能低下（粘液性水肿）； 内分泌疾病合并肥胖者内分泌疾病合并肥胖者 呼吸通气量明显减少呼吸通气量明显减少 手术应手术应推迟推迟、术中和术后加强呼吸支持、术中和术后
11、加强呼吸支持 （四）渗血和感染（柯兴综合征）（四）渗血和感染（柯兴综合征） 较大血管收缩功能严重丧失；较大血管收缩功能严重丧失； 糖肾上腺皮质激素分泌过多、糖肾上腺皮质激素分泌过多、 吞噬细胞作用和抗体形成不完全；吞噬细胞作用和抗体形成不完全； 易渗血和感染易渗血和感染 注意止血和抗感染注意止血和抗感染（五）镇静镇痛药的耐受（五）镇静镇痛药的耐受柯兴综合症（焦虑和惊醒）：镇静药柯兴综合症（焦虑和惊醒）：镇静药阿狄森病人（镇静药极敏感）：镇静药阿狄森病人（镇静药极敏感）：镇静药甲旁腺机能低下病人甲旁腺机能低下病人（神经肌肉应激性增加）（神经肌肉应激性增加）：镇静镇痛药：镇静镇痛药甲状腺功能低下：
12、甲状腺功能低下：（基础代谢率低）：镇静镇痛药（基础代谢率低）：镇静镇痛药甲状腺功能亢进：（基础代谢率高）：镇静镇痛药甲状腺功能亢进：（基础代谢率高）：镇静镇痛药 四四.肾脏病病人的麻醉肾脏病病人的麻醉 耐受力估计耐受力估计 （1） 慢性肾功能衰竭或急性肾病：原则是择期禁忌；慢性肾功能衰竭或急性肾病：原则是择期禁忌； 人工透析开展：人工透析开展：不再是不再是绝对禁忌；绝对禁忌； （2）慢性肾病常并存：高血压或动脉硬化、心包炎）慢性肾病常并存：高血压或动脉硬化、心包炎 、 凝血机制异常、代谢和内分泌紊乱。凝血机制异常、代谢和内分泌紊乱。 （3）尿液分析（血、糖、蛋白）、血尿素氮（）尿液分析（血、糖
13、、蛋白）、血尿素氮（BUN）、）、 血清肌酐值（血清肌酐值（crea），），是临床较有价值的肾功能测定是临床较有价值的肾功能测定。 （4）24h内生肌酐清除率和内生肌酐清除率和BUN：将肾功分轻、中、重：将肾功分轻、中、重。 五五.肝脏病病人的麻醉肝脏病病人的麻醉 耐受力估计耐受力估计（1）绝大多数麻醉药（全麻药和局麻药）：）绝大多数麻醉药（全麻药和局麻药）： 对肝功能都有对肝功能都有暂时影响暂时影响，原有肝病，影响更明显；，原有肝病，影响更明显；（2）肝功能试验：大多数属）肝功能试验：大多数属非特异性非特异性，但重点是：，但重点是： 血清胆红质、血清白蛋白、凝血酶原时间和血清胆红质、血清白蛋
14、白、凝血酶原时间和 脑病分级脑病分级-得出轻、中、重肝功能损害；得出轻、中、重肝功能损害； （3）轻度轻度肝损害：麻醉手术耐受力影响小；肝损害：麻醉手术耐受力影响小； 中度中度或近失代偿：较长时间准备，方可实施择期手术；或近失代偿：较长时间准备，方可实施择期手术； 重度重度肝损害：危险性极高，禁忌施行任何手术；肝损害：危险性极高，禁忌施行任何手术； 急性急性肝炎（除抢救）：一律肝炎（除抢救）：一律手术手术禁忌。禁忌。 六六.血液病病人的麻醉血液病病人的麻醉 耐受力估计耐受力估计（1）慢性贫血：原因很多；）慢性贫血：原因很多； 纠正无困难，纠正无困难，不增加不增加麻醉风险；麻醉风险； （2）巨母
15、细胞贫血：需补叶酸和）巨母细胞贫血：需补叶酸和VitB12，1 2周；周； 未纠正应手术未纠正应手术延迟延迟； （3）镰刀状细胞贫血：手术麻醉相当危险（易发生肺栓塞）镰刀状细胞贫血：手术麻醉相当危险（易发生肺栓塞） 术前术前输全血输全血； （4）血小板减少（特发性紫癜）或非血小板减少紫癜：）血小板减少（特发性紫癜）或非血小板减少紫癜： 术前可给术前可给激素激素； （5）恶性血液病：主要危险是术中出血、渗血不止、血栓；）恶性血液病：主要危险是术中出血、渗血不止、血栓； 真性红细胞增多症：真性红细胞增多症：细胞总数正常方可施术细胞总数正常方可施术 缓解期缓解期-麻醉相对安全。麻醉相对安全。 重视重要器官疾病的麻醉前评估重视重要器官疾病的麻醉前评估 增加围术期安全性增加围术期安全性
