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1、外科病人体液代谢紊乱的处外科病人体液代谢紊乱的处理讲座理讲座 第三间歇效应、液体第三间歇效应、液体“扣留扣留”： 禁食、呕吐、腹泻、失血、出汗等禁食、呕吐、腹泻、失血、出汗等各种显性液体丧失：各种显性液体丧失： A ：炎性介质、细胞因子：炎性介质、细胞因子 炎性渗出炎性渗出 B ：低灌注和缺氧：低灌注和缺氧细胞膜钠钾离子泵活性细胞膜钠钾离子泵活性 下降，间质液进入细胞内下降，间质液进入细胞内病因广泛病因广泛A.渗透压的变化 丘脑 垂体后叶 ADH肾脏肾脏Na+的重吸收C.肾脏对水、钠具有强大的调节作用，对钠的调节可达到“多进多排，少进少排，不进不排”，而肾保钾作用不明显，呈“多进多排，不进也排
2、”。机体调节功能及差异机体调节功能及差异水的重吸收B.血容量的变化 肾小球旁细胞 肾素 醛固酮系统一一、体液代谢紊乱的体液代谢紊乱的诊断诊断（1）明确原发病因及其特点; （病因的特点往往提示体液紊乱的特点）（2）症状和体征； （不具特异性、常被原发病的症状、体征掩盖）（3）实验室检查。 （检查结果影响因素多、血中电解质浓度不能代 表总体紊乱情况）(一)水和钠代谢紊乱的诊断 (介绍脱水Dehydration）1.等渗性脱水（isotonic dehydration） A、定义 水和钠呈比例丢失，血清Na+浓度无改变。 B、病因 体液的急性丢失。 C、病生 细胞外液渗透压无改变,细胞外液量迅速减少
3、。 D、症状 既有失钠，又有失水表现。丢失量体重5%以上 则有明显的循环血量不足表现。 E、诊断 病因特点+临床表现、血Na+正常。2.低渗性脱水低渗性脱水（hypotonic dehydration） A、定义 失钠多于失水，血Na+低于正常。 B、病因 主要为体液的慢性、持续丢失。 C、病生 细胞外液渗透压降低，细胞内水肿、细胞 外液减少，易出现低钠性休克、循环衰竭。 D、症状 以失钠症状为突出。 E、诊断 病史特点+临床表现、血Na+低于正常。3、高渗性脱水：（hypertonic dehydration） A、定义 失水多于失钠，血Na+高于正常值。 B、病因 主要是水分大量丧失和摄入
4、不足，如出汗。 C、病生 细胞外液渗透压升高，细胞内外液均减少， 严重时脑细胞脱水。 D、症状 以脱水症状为突出，口渴为代表。 E、诊断 病史特点+以口渴为代表的脱水症状、 血Na+ 高于正常值。（二）钾离子紊乱的诊断（二）钾离子紊乱的诊断 体内钾总量的98%存在于细胞内,细胞外液的含钾量仅是总量的2%,但它具有重要的意义。1.低钾血症:（hypokalemia）（1）定义 血k+3.5mmol/L。（2）原因 A：摄入不足； B：丢失过多包括从消化道和尿中的丢失； C：k+细胞内转移。 A、骨骼肌：肌无力为最早表现。 B、胃肠道：厌食、恶心、肠麻痹等。 C、心脏：传导阻滞和节律异常、ECG
5、改变（S-T降低，U波出现）。（4）诊断 病因、血k+3.5mmol/L。（3）症状）症状2.高钾血症（hyperkalemia）（1）定义 血k+5.5mmol/L。（2）原因 A、 k+进入血中太多； B、肾排出k+ 功能减退；C、细胞内k+外移。（3）临床表现 无特异性。危险的是可致心跳骤停，ECG 有特征性（T波高尖，QT间期延长）。（4）诊断 病因、血k+5.5mmol/L ,ECG可辅助诊断。（三）代谢性酸中毒的诊断 1.定义 HCO3原发性减少 PH下降 2.原因 （1）碱性物质丢失过多； （2）酸性物质酸产生过多； （3）肾功能不全。 3.表现 （1）呼吸改变：呼吸深大、快，呼
6、出气带酮味。 （2）中枢神经系统：抑制表现，严重者可嗜睡、昏迷。 （3）心血管系统：毛细血管扩张，血压下降，面颊潮 红，心率增快，甚至心律失常，心功能减退。 4.诊断 病因+HCO3 、PH 、CO2CP（四）代谢性碱中毒的诊断代谢性碱中毒的诊断 1.定义定义 HCO3原发性增多 PH 2.原因原因 （1）酸性物质丢失过多，如幽门梗阻； （2）碱性物质摄入过多； （3）缺钾和利尿剤的应用导致低钾低氯血症。 3.表现表现 无明显而特异的表现，常被低钾血症和脱水的症状掩盖。4.诊断诊断 病因+HCO3 、PH 、CO2CP 一一.原则原则 治疗和纠正中，应分轻重缓急，依次予以调整。 消除病因补充血
7、容量、纠正脱水 纠正严 重的酸碱失调调整和补充电解质（二）（二）体液代谢紊乱的体液代谢紊乱的治疗治疗二二. 液体疗法液体疗法（一）定量和定量和定性定性(质质) 量：量：当日的水和电解质的补充总量应包括生理需要 量+额外丧失量+已丢失量（1/23/2）三个部份。 质：质：首先给予水、钠的补充，根据不同情况选用等 渗、低渗、高渗盐水或平衡液，恢复血容量；应用碱性药物纠正严重的酸中毒；尿量增加后再给予钾离子等的补充。第一部分：生理需要量 1.成人 水:2000-2500ml 氯化钠:4-5g 氯化钾:3-4g 2.儿童 水:第一个10Kg,需100mlKg.d;第二个10Kg,需 50mlKg.d;
8、第三个10Kg,需20-30mlKg.d。 钠：生理盐水20ml 100ml水 钾：10%氯化钾1.5ml 100ml水 即100ml包含(5%GS80ml+NS20ml+10%KCL1.5ml） 第二部分：已丢失量 1.等渗性脱水 量:一般以丧失体重的百分比计算 。轻度：2-4%，中度： 5%，重度：6-7%。 质:补充等渗盐水或平衡盐溶液。 平衡盐溶液：电解质含量和血浆内含量相 仿的盐溶液。 常用有1:2乳酸钠和复方氯化钠与1:2碳酸 氢钠和等渗盐水两种。2.低渗性脱水低渗性脱水 量: 钠量（mmol）:（血Na+正常值mmol/L 测得值mmol/L ）体重（kg） 儿童:每公斤体重输入
9、4ml所需的等渗液, 可提高电解质1mmol/L 水: 根据脱水程度而定。 质: 输注含钠等渗溶液或高渗盐水。3、高渗性脱水 补水量（ml): 血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值 （mmol/L） 体重（kg） 4 。 或按每丧失体重的1%,需补液400-500ml计算。 质: 补充糖水或低渗盐水（0.45%） 。 4.低钾血症 A、原则：分次连续补充10%氯化钾。 B、静脉补钾的注意事项： a、浓度：3 b、速度：20mmol/h c、总量：100200mmol/d d、时机：尿量40ml/h e、在续补充3-5天。5.代谢性酸中毒 1.轻度： （HCO3为16-18mmol/L）常可经
10、补充液体. 纠正缺水,消除 病因而自行纠正,不必额外应用碱性药物。 2.重度： （HCO310mmol/L） 需迅速补液并用碱 性药物进行治疗。常选用5%NaHCO3溶液,首次剂量100-250ml。边治疗边观察，逐步纠正，宁酸勿碱。 3.儿童：每公斤体重输入4ml等渗乳酸钠或碳酸氢钠，可提高CO2结合力1mmol/L碱性液体的补充 所有含钠液体的1/3均用等渗碱性液替代（慢性幽门梗阻代碱除外），有明显代酸者酌情额外补碱。6.代谢性碱中毒代谢性碱中毒1.轻度： 输入等渗盐水（0.9%Nacl溶液）同时纠正低 血钾低血氯，必要时输用盐酸精氨酸。2.重度： （HCO345mmol/L） 需迅速中和
11、HCO3 ， 常选用0.10.2mmol/L的稀盐酸。第三部分：额外丧失量一一.消化液的每日分泌量和电解质浓度消化液的每日分泌量和电解质浓度 量（ml/24h） Na+ （mmol/L） K+ （mmol/L） Cl （mmol/L） HCO3 （mmol/L）唾液 1500（500-2000） 1 0 （2-10） 26 （20-30） 10 （8-18） 30胃液 1500（100-4000） 60 （9-116） 10 （0-32） 130 （8-154）十二指肠液 100-2000 140 5 80小肠液 3000（100-9000） 140 （80-150） 5 （2-8） 104
12、（43-137） 30结肠液 60 30 40胰液 100-800 140 （113-185） 5 （3-7） 75 （54-95） 115胆汁 50-800 145 （131-164） 5 （3-12） 100 （89-180） 35胃肠道丧失液体补充参考表 丧失液体100毫升补充液量（毫升）5%葡萄糖溶液生理盐水M/6乳酸钠溶液10%氯化钾溶液胃液 40 60 0.61.5小肠液 20 70 10 0.31.5胆瘘 67 33 0.41.5胰瘘 50 50 0.41.5肠瘘 20 50 30 0.31.5胃肠减压液 25 75 0.41.5消化液的额外补充 所有丧失的消化液体均可等量等渗含
13、钠液补充，外加10%KCL1.5ml/100ml。若为胆汁、胰液丢失，其中1/3可为等渗碱性液。 1.发热时按体温每升高1。C，补给低渗液3-5ml， 出汗时中等补充500-1000ml，大量出汗补充 1000-1500ml。 2.儿童体温每升高1。C需水量增加10ml/Kg.d。 二二. 出汗以及皮肤和呼吸道蒸发出汗以及皮肤和呼吸道蒸发 丢失体液为低渗液（含NaCl约0.25%）即 （5%葡萄糖溶液：生理盐水=3：1）（二）定速定速 一般原则： 先快后慢，先浓后淡，头68小时补全天量 的1/2，后1618小时补充其余1/2，使血容量不足在46小时得到明显改善。 儿童： 以6-9mlkg.h为宜，在抢救重度脱水和休克时可以20 mlkg.h，但不能持续太久，以1小时为限。（三）观察与调整（三）观察与调整 纠正任何一种体液失调不可能一步到纠正任何一种体液失调不可能一步到位位,用药量的计算也缺少理想的公式可依据用药量的计算也缺少理想的公式可依据,每个病人自身代偿能力不尽相同。在补液的每个病人自身代偿能力不尽相同。在补液的过程中，必需边治疗边观察边调整方案。过程中，必需边治疗边观察边调整方案。谢谢
