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1、糖尿病病人术前评估糖尿病病人术前评估 据估计我国目前糖尿病（据估计我国目前糖尿病（DMDM）病人约）病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的三千万，糖尿病的发病率已由原来的1%1%增加至增加至3%3%2 210%10%外科手术病人合并有糖尿病，并外科手术病人合并有糖尿病，并且有近且有近1/31/3病人是在手术前检查时才发病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病现患上糖尿病糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）
2、和神经损伤（神经病变）病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。会给麻醉医生带来意想不到的问题。如何正确完成糖尿病病人术如何正确完成糖尿病病人术前访视及评估前访视及评估? ?一、血糖控制是否稳定？一、血糖控制是否稳定？空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L）尿酮体阴性糖化血红蛋白（GHb）小于8%二、是否存在糖尿病急性并发症？二、是否存在糖尿病急性并发症？低血糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒低血糖低血糖(1) 低血糖
3、是低血糖是2 2型糖尿病治疗中可能发生的型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非非SUSU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。间低血糖。 低血糖低血糖(2)诊断诊断静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖 50mg/dl(2.8mmol/L)50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有，伴有，伴有，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精
4、神或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等症状等症状等症状等老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。型症状。型症状。型症状。 低血糖低血糖(3)原因原因胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量进食量少，延迟或遗忘进食进食量少，延迟或遗忘进食进食量少，延迟或遗忘进食进食量少，延迟或遗忘进食强体力活动强体力活
5、动强体力活动强体力活动过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒联合使用降糖药联合使用降糖药联合使用降糖药联合使用降糖药肝、肾功能不全肝、肾功能不全肝、肾功能不全肝、肾功能不全 低血糖低血糖(4)治疗治疗静脉推注静脉推注静脉推注静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖20ml20ml肌注胰升糖素肌注胰升糖素肌注胰升糖素肌注胰升糖素0.50.51.0mg1.0mg静脉输入静脉输入静脉输入静脉输入5%5%10%10%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖血糖水平监测须追踪至少血糖水平监测须追踪至少血糖水平监测须追踪至少血糖水平监测须追踪至少2424484
6、8小时小时小时小时 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(1) 糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生。常见于妊娠或分娩等诱因下发生。常见于1型糖尿型糖尿病患者。病患者。2型糖尿病在上述因素下也可发生。型糖尿病在上述因素下也可发生。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(2)诊断诊断原有的糖尿病症状加重原有的糖尿病症状加重原有的糖尿病症状加重原有的糖尿病症状加重出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表
7、现出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血糖多数在性；血糖多数在性；血糖多数在性；血糖多数在16.616.627.7mmol/L27.7mmol/L；血酮常；血酮常；血酮常；血酮常50mg/dl(50mg/dl(即即即即5mmol/L)5mmol/L)；血；血；血；血pHpH7.357.35、血、血、血、血HCOHCO3-3-10mmol/L10mmol/L或血或血或血或血COCO2 2CPCP20mmol/L20mmol/L应与
8、其他疾病引起的昏迷相鉴别应与其他疾病引起的昏迷相鉴别应与其他疾病引起的昏迷相鉴别应与其他疾病引起的昏迷相鉴别糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(3)治疗治疗治疗治疗 暂缓手术暂缓手术暂缓手术暂缓手术 胰岛素：常用剂量每小时胰岛素：常用剂量每小时胰岛素：常用剂量每小时胰岛素：常用剂量每小时5 510u10u（平均（平均（平均（平均5u5u），），），），当血糖降至当血糖降至当血糖降至当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予以下时，可给予以下时，可给予以下时，可给予5%5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（葡萄糖生理盐水溶液
9、静脉滴注，但仍需使用胰岛素（葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（3 34/14/1） 补液：如无心、肾功能障碍，开始补液：如无心、肾功能障碍，开始补液：如无心、肾功能障碍，开始补液：如无心、肾功能障碍，开始3 34 4小时内静脉滴小时内静脉滴小时内静脉滴小时内静脉滴注生理盐水注生理盐水注生理盐水注生理盐水200020003000ml3000ml，以后可根据心血管状况和，以后可根据心血管状况和，以后可根据心血管状况和，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在每小时排尿
10、量来决定补液量，第一日总量据病情约在每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在300030005000ml5000ml糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(4)治疗治疗治疗治疗 补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每500ml500ml补液中加补液中加补液中加补液中加10%10%氯化钾溶液氯化钾溶液氯化钾溶液氯化钾溶液101015ml15ml静滴。如最静滴。如最静滴。如最静滴。如最初钾的水平高于正常，应在观察初钾的水平高于正常，应在观察初钾的水平高于
11、正常，应在观察初钾的水平高于正常，应在观察1 12 2小时后再作决定。小时后再作决定。小时后再作决定。小时后再作决定。每小时排尿量在每小时排尿量在每小时排尿量在每小时排尿量在30ml30ml以下者切忌补钾以下者切忌补钾以下者切忌补钾以下者切忌补钾 纠正酸中毒：血纠正酸中毒：血纠正酸中毒：血纠正酸中毒：血pHpH7.17.1才予以补充碳酸氢钠。应配才予以补充碳酸氢钠。应配才予以补充碳酸氢钠。应配才予以补充碳酸氢钠。应配成成成成1.3%1.3%的等渗液，可用的等渗液，可用的等渗液，可用的等渗液，可用5%NaHCO5%NaHCO3 3以注射用水稀释成以注射用水稀释成以注射用水稀释成以注射用水稀释成1
12、.25%1.25%溶液。当血溶液。当血溶液。当血溶液。当血pHpH7.27.2时应停止补充碳酸氢钠时应停止补充碳酸氢钠时应停止补充碳酸氢钠时应停止补充碳酸氢钠 对症处理及去除诱因对症处理及去除诱因对症处理及去除诱因对症处理及去除诱因糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1) 糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是糖尿病者，特别是糖尿病者，特别是糖尿病者，特别是60606060岁以上的病例岁以上的病例岁以上的病例岁以上的病例 糖尿病高渗性非
13、酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2)诊断诊断诊断诊断 常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素
14、，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发 起病缓慢，以意识障碍为主起病缓慢，以意识障碍为主起病缓慢，以意识障碍为主起病缓慢，以意识障碍为主 早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)诊断诊断脱水极为严重脱水极为严重脱水极为严重脱水极为严重可出现中枢性高热，体温高达可出现中枢性高热，体温高达可出现中枢性高热，体温高
15、达可出现中枢性高热，体温高达4040以上以上以上以上酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微血糖血糖血糖血糖33.3mmol/L33.3mmol/L；血钠；血钠；血钠；血钠145mmol/L145mmol/L；血；血；血；血浆渗透压浆渗透压浆渗透压浆渗透压350mOsm/L350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮；尿糖强阳性；尿酮；尿糖强阳性；尿酮；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血体阴性或弱阳性；血体阴性或弱阳性；血体阴性或弱阳性；血pHpH基本正常基本正常基本正常基本正常糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性
16、非酮症性昏迷(4)治疗治疗补液：无休克而渗透压明显增高者可给予补液：无休克而渗透压明显增高者可给予补液：无休克而渗透压明显增高者可给予补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右右右右如无心、贤功能障碍，于第如无心、贤功能障碍，于第如无心、贤功能障碍，于第如无心、贤功能障碍，于第1 12 2小时内可快速小时内可快速小时内可快速小时内可快速补液，继以补液，继以补液，继以补液，继以2 24 4小时小时小时小时1000ml1000m
17、l的速度静滴的速度静滴的速度静滴的速度静滴糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5)治疗应观察心、肾功能应观察心、肾功能应观察心、肾功能应观察心、肾功能胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同一般不需补碱一般不需补碱一般不需补碱一般不需补碱积极去除诱因及治疗并发症积极去除诱因及治疗并发症积极去除诱因及治疗并发症积极去除诱因及治疗并发症糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(1) 临床上乳酸血浓度临床上乳酸血浓度临床上乳酸血浓度临床上乳酸血浓度2mmol/L2mmol/L，血，血，血，血pH
18、pH7.377.37，HCOHCO3-3-浓度浓度浓度浓度 10mmol/L10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，而无其他酸中毒原因时，而无其他酸中毒原因时，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症称为高乳酸性血症称为高乳酸性血症称为高乳酸性血症糖尿病患者血乳酸糖尿病患者血乳酸糖尿病患者血乳酸糖尿病患者血乳酸 5mmol/L5mmol/L，pHpH7.357.35（动脉（动脉（动脉（动脉血）称为糖尿病乳酸性酸中毒血）称为糖尿病乳酸性酸中毒血）称为糖尿病乳酸性酸中毒血）称为糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(2)诊断诊断有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类有糖尿病史、休
19、克、缺氧和（或）应用双胍类有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药物史药物史药物史药物史起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、偶有腹泻，体温可下降。
20、缺氧者常伴有紫绀、休克等症状休克等症状休克等症状休克等症状糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(3)诊断诊断血血血血pHpH7.357.35，血碳酸氢根，血碳酸氢根，血碳酸氢根，血碳酸氢根20mmol/L20mmol/L，阴离，阴离，阴离，阴离子间隙（子间隙（子间隙（子间隙（AGAG）18mmol/L18mmol/L如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能酸性酸中毒的可能酸性酸中毒的可能酸性酸中毒的可能血乳酸水平升高：血乳酸水平在血乳酸水平升高：血乳酸水平在血
21、乳酸水平升高：血乳酸水平在血乳酸水平升高：血乳酸水平在2 25mmol/L5mmol/L时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平5mmol/L5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒可确诊乳酸性酸中毒可确诊乳酸性酸中毒可确诊乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(4)治疗治疗尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药积极纠正休克和缺氧积极纠正休克和缺氧积极纠正休克和缺氧积极纠正休克和缺氧
22、合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于气浓度不低于气浓度不低于气浓度不低于30%30%禁用血管收缩药及含乳酸制剂禁用血管收缩药及含乳酸制剂禁用血管收缩药及含乳酸制剂禁用血管收缩药及含乳酸制剂糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(5)治疗治疗合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗应予以小剂量（每小时应予以小剂量（每小时应予以小剂量（每小时应予以
23、小剂量（每小时0.1u/kg0.1u/kg）普通胰岛素静）普通胰岛素静）普通胰岛素静）普通胰岛素静脉滴注，血糖脉滴注，血糖脉滴注，血糖脉滴注，血糖13.9mmol/L(250mg/dl)13.9mmol/L(250mg/dl)时，在时，在时，在时，在滴注胰岛素时应同时给滴注胰岛素时应同时给滴注胰岛素时应同时给滴注胰岛素时应同时给5%5%葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物除体内乳酸和相关药物除体内乳酸和相关药物除体内乳酸
24、和相关药物 三、是否存在糖尿病慢性并发症？三、是否存在糖尿病慢性并发症？心血管系统心血管系统肾脏肾脏呼吸系统呼吸系统气道气道胃肠道胃肠道眼睛眼睛心血管系统心血管系统高血压高血压糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变糖尿病冠心病糖尿病冠心病糖尿病心肌病变糖尿病心肌病变糖尿病心脏植物神经病变糖尿病心脏植物神经病变高血压高血压(1)研究发现，在研究发现，在45岁左右的岁左右的2型糖尿病患者中型糖尿病患者中40伴有高血压，而在伴有高血压，而在75岁左右的患者中岁左右的患者中高血压患病率更上升至高血压患病率更上升至 60新诊断的新诊断的2型糖尿病型糖尿病38合并高血压合并高血压高血压高血压(2)与正常人群相比
25、，糖尿病患者心血管病变与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是前者的危险性是前者的2倍，而在同时存在高血压倍，而在同时存在高血压的病人中则增加至的病人中则增加至4倍，心血管急性事件的倍，心血管急性事件的发生率也明显增加发生率也明显增加在在2型糖尿病合并高血压的患者中中风的危型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增加险性增加2倍，急性心梗的危险性增加倍，急性心梗的危险性增加1倍。倍。 糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变在在在在2 2 型糖尿病中型糖尿病中型糖尿病中型糖尿病中, ,估计大约估计大约估计大约估计大约15 %15 %死于脑卒中死于脑卒中死于脑卒中死于脑卒中, ,因脑血因脑血因脑血因脑
26、血管疾病死亡的危险性增加管疾病死亡的危险性增加管疾病死亡的危险性增加管疾病死亡的危险性增加2 24 4 倍倍倍倍糖尿病患者还常常发生无症状性糖尿病患者还常常发生无症状性糖尿病患者还常常发生无症状性糖尿病患者还常常发生无症状性( (寂静性寂静性寂静性寂静性) ) 腔隙性腔隙性腔隙性腔隙性脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死高血压高血压高血压高血压, ,血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独立危险因子独立危险因子独立危险因子独立危险因子糖尿病冠心病糖尿病冠心病(1)与非糖尿病患者相比与非糖尿病患者相比与
27、非糖尿病患者相比与非糖尿病患者相比, , , ,男性糖尿病患者中男性糖尿病患者中男性糖尿病患者中男性糖尿病患者中CAD CAD CAD CAD 的病的病的病的病死率增加了两倍死率增加了两倍死率增加了两倍死率增加了两倍, , , ,而在女性中则增加了四倍而在女性中则增加了四倍而在女性中则增加了四倍而在女性中则增加了四倍在糖尿病病程超过在糖尿病病程超过在糖尿病病程超过在糖尿病病程超过30303030年、诊断时年龄大于年、诊断时年龄大于年、诊断时年龄大于年、诊断时年龄大于40 40 40 40 岁的岁的岁的岁的患者中患者中患者中患者中, , , ,由心血管疾病造成的死亡极为突出由心血管疾病造成的死亡
28、极为突出由心血管疾病造成的死亡极为突出由心血管疾病造成的死亡极为突出在糖尿病患者中在糖尿病患者中在糖尿病患者中在糖尿病患者中, , , ,总死亡病例的总死亡病例的总死亡病例的总死亡病例的50%50%50%50%60%60%60%60%是由心血是由心血是由心血是由心血管疾病所致管疾病所致管疾病所致管疾病所致糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的两倍。两倍。两倍。两倍。糖尿病冠心病糖尿病冠心病(2)糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高糖尿
29、病患者发生心肌梗死的危险性很高糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高, ,由于常常由于常常由于常常由于常常合并心脏植物神经病变合并心脏植物神经病变合并心脏植物神经病变合并心脏植物神经病变, ,一些患者可以只有轻微的一些患者可以只有轻微的一些患者可以只有轻微的一些患者可以只有轻微的胸痛或者没有胸痛胸痛或者没有胸痛胸痛或者没有胸痛胸痛或者没有胸痛, ,即所谓寂静性心肌梗死。因此即所谓寂静性心肌梗死。因此即所谓寂静性心肌梗死。因此即所谓寂静性心肌梗死。因此, ,对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状对于有无法解释的心
30、力衰竭、恶心、虚脱等症状的患者的患者的患者的患者, ,应及时进行应及时进行应及时进行应及时进行12 12 导联的心电图检查导联的心电图检查导联的心电图检查导联的心电图检查糖尿病冠心病糖尿病冠心病(3)急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性性由于由于由于由于ATP ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性依赖性钾离子通道活性降低使内源性依赖性钾离子通道活性降低使内源性依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损保护信号传导途径受损保护信号传导途径受损保护信号传导途径受损微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧微循
31、环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损增加时的血管扩张反应受损增加时的血管扩张反应受损增加时的血管扩张反应受损内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损糖尿病冠心病糖尿病冠心病(4)急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性性生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧
32、化氮的有效性降低氧化氮的有效性降低氧化氮的有效性降低氧化氮的有效性降低冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧支血管的增生受抑制流减少，侧支血管的增生受抑制流减少，侧支血管的增生受抑制流减少，侧支血管的增生受抑制冠状血管的舒张储备降低冠状血管的舒张储备降低冠状血管的舒张储备降低冠状血管的舒张储备降低糖尿病冠心病糖尿病冠心病(5)诊断诊断确诊为糖尿病者确诊为糖尿病者确诊为糖尿病者确诊为糖尿病者曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者曾出现心
33、绞痛、心肌梗死或心力衰竭者曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者心电图心电图心电图心电图S-TS-T段呈水平型或下斜型降低，且段呈水平型或下斜型降低，且段呈水平型或下斜型降低，且段呈水平型或下斜型降低，且 0.05mV0.05mV，T T波呈低平、双相或倒置型波呈低平、双相或倒置型波呈低平、双相或倒置型波呈低平、双相或倒置型糖尿病冠心病糖尿病冠心病(6)诊断诊断冠脉造影显示确定有冠心病存在冠脉造影显示确定有冠心病存在冠脉造影显示确定有冠心病存在冠脉造影显示确定有冠心病存在应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早应用放射
34、性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断期诊断期诊断期诊断MRIMRI提示心脏大血管病变和心肌梗死部位提示心脏大血管病变和心肌梗死部位提示心脏大血管病变和心肌梗死部位提示心脏大血管病变和心肌梗死部位排除其他器质性心脏病。排除其他器质性心脏病。排除其他器质性心脏病。排除其他器质性心脏病。糖尿病心肌病变糖尿病心肌病变(1)糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变糖尿病心肌病理改变糖尿病心肌病理改变糖尿病心肌病理改变糖尿病心肌病理改变 心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可心肌细胞内
35、大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可有局灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞有局灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞有局灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞有局灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞外间质有不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌外间质有不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌外间质有不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌外间质有不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁壁内小血管病变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁壁内小血管病
36、变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁壁内小血管病变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁增厚，以及微血管瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减增厚，以及微血管瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减增厚，以及微血管瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减增厚，以及微血管瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减少，肌浆网横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒少，肌浆网横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒少，肌浆网横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒少，肌浆网横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒体肿胀，闰盘处细胞间隙增宽等改变体肿胀，闰盘处细胞间隙增宽等改变体肿胀，闰盘处细胞间隙增宽等改变体肿胀，闰盘处细胞间隙增宽等改变糖尿病心肌病变糖尿病心肌
37、病变(2)诊断诊断诊断诊断 确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病 有心绞痛、心律失常（如奔马律）、心脏扩大、心力有心绞痛、心律失常（如奔马律）、心脏扩大、心力有心绞痛、心律失常（如奔马律）、心脏扩大、心力有心绞痛、心律失常（如奔马律）、心脏扩大、心力衰竭存在衰竭存在衰竭存在衰竭存在 经放射性核素和经放射性核素和经放射性核素和经放射性核素和MRIMRI检查提示心肌病的存在检查提示心肌病的存在检查提示心肌病的存在检查提示心肌病的存在 心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差心动超声图示左心室舒张
38、功能减退，心肌顺应性差心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差 冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠状动脉和广泛微血管病变状动脉和广泛微血管病变状动脉和广泛微血管病变状动脉和广泛微血管病变 活检活检活检活检糖尿病心脏植物神经病变糖尿病心脏植物神经病变(1)糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神糖尿病对支配心脏和血管
39、的神经的损害（自主神经病变）可导致突发心动过速、心动过缓和体位经病变）可导致突发心动过速、心动过缓和体位经病变）可导致突发心动过速、心动过缓和体位经病变）可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压性低血压性低血压性低血压麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失常，胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险常，胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险常，胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险常，胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险糖尿病心脏植物神经病变糖尿病心脏植物神经病变(2)诊
40、断诊断诊断诊断确诊为糖尿病确诊为糖尿病确诊为糖尿病确诊为糖尿病休息时心率每分钟休息时心率每分钟休息时心率每分钟休息时心率每分钟90909090次，或心率快而固定，且不受次，或心率快而固定，且不受次，或心率快而固定，且不受次，或心率快而固定，且不受各种条件反射所影响各种条件反射所影响各种条件反射所影响各种条件反射所影响直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于4kPa(30mmHg)4kPa(30mmHg)4kPa(30mmHg)4kPa(30mmHg)和舒张压降低大于和舒张压降低大于和
41、舒张压降低大于和舒张压降低大于2.67kPa (20mmHg)2.67kPa (20mmHg)2.67kPa (20mmHg)2.67kPa (20mmHg)约约约约1/31/31/31/3易发生无痛性心肌梗死易发生无痛性心肌梗死易发生无痛性心肌梗死易发生无痛性心肌梗死深呼吸时每分钟心率差深呼吸时每分钟心率差深呼吸时每分钟心率差深呼吸时每分钟心率差10101010次；立卧位每分钟心率差次；立卧位每分钟心率差次；立卧位每分钟心率差次；立卧位每分钟心率差10101010次；乏氏动作反应指数次；乏氏动作反应指数次；乏氏动作反应指数次；乏氏动作反应指数1.1 1.1 1.1 1.1 肾脏肾脏糖尿病病人
42、可能已经发生肾脏损害糖尿病病人可能已经发生肾脏损害糖尿病病人可能已经发生肾脏损害糖尿病病人可能已经发生肾脏损害糖尿病肾病在糖尿病肾病在糖尿病肾病在糖尿病肾病在1 1型糖尿病患者发生率为型糖尿病患者发生率为型糖尿病患者发生率为型糖尿病患者发生率为20%20%40%40%；在；在；在；在2 2型型型型糖尿病患者中，发生率为糖尿病患者中，发生率为糖尿病患者中，发生率为糖尿病患者中，发生率为10%10%30%30%临床表现临床表现临床表现临床表现 通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白）通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白）通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白）通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白） 尿路感染尿路感染尿路感染尿
43、路感染 血尿素和肌酐上升血尿素和肌酐上升血尿素和肌酐上升血尿素和肌酐上升糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险, ,糖尿糖尿糖尿糖尿病患者死于肾功能衰竭者约占病患者死于肾功能衰竭者约占病患者死于肾功能衰竭者约占病患者死于肾功能衰竭者约占5%5%10%10%呼吸系统呼吸系统糖尿病病人容易并发肺部感染糖尿病病人容易并发肺部感染糖尿病病人容易并发肺部感染糖尿病病人容易并发肺部感染术前术前术前术前X X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺线胸片、血气分析和
44、肺功能检测是判断肺线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准部功能的金标准部功能的金标准部功能的金标准应在纠正不良状况后再行择期手术应在纠正不良状况后再行择期手术应在纠正不良状况后再行择期手术应在纠正不良状况后再行择期手术气道气道长期长期长期长期1 1 1 1型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管颞颌关节、寰枕关节
45、以及颈椎关节而造成气道管理的困难理的困难理的困难理的困难插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难道困难道困难道困难 “祈祷征祈祷征祈祷征祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标长期长期长
46、期长期1 1 1 1型糖尿病患者大约有型糖尿病患者大约有型糖尿病患者大约有型糖尿病患者大约有1/31/31/31/3者有（喉镜下）气者有（喉镜下）气者有（喉镜下）气者有（喉镜下）气道困难道困难道困难道困难胃肠道胃肠道糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的反流误吸的危险的反流误吸的危险的反流误吸的危险的反流误
47、吸的危险如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状软骨。术前用药最好采用环状软骨。术前用药最好采用环状软骨。术前用药最好采用环状软骨。术前用药最好采用H H2 2 受体拮抗剂和胃受体拮抗剂和胃受体拮抗剂和胃受体拮抗剂和胃复安复安复安复安眼睛眼睛由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常（视网膜由于糖尿病可以导
48、致眼内血管生长异常（视网膜由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常（视网膜由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常（视网膜病变），糖尿病病人白内障很常见病变），糖尿病病人白内障很常见病变），糖尿病病人白内障很常见病变），糖尿病病人白内障很常见眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免术中术中术中术中( ( ( (尤其是在麻醉诱导时尤其是在麻醉诱导时尤其是在麻醉诱导时尤其是在麻醉诱导时) ) ) )应该维持适当的麻醉应该维持适当的麻醉应该维持适当的麻醉应该维持适当的麻醉深度深度深度深度小结小
49、结糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急慢性并发症，与非糖尿病患者相比更需要精细慢性并发症，与非糖尿病患者相比更需要精细慢性并发症，与非糖尿病患者相比更需要精细慢性并发症，与非糖尿病患者相比更需要精细的围手术期管理的围手术期管理的围手术期管理的围手术期管理合理正确的术前评估可为糖尿病病人安全渡过合理正确的术前评估可为糖尿病病人安全渡过合理正确的术前评估可为糖尿病病人安全渡过合理正确的术前评估可为糖尿病病人安全渡过围手术期提供有力的保障围手术期提供有力的保障围手术期提供有力的保障围手术期提供有力的保障
